БОГОСЛОВСКО-ЭТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫХ АКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ БИОМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.
А) Актуальность темы диссертационного исследования.
Б) Степень научной разработанности проблемы.
В) Объект, предмет, цели и задачи исследования.
Г) Теоретическая и методологическая основа исследования.
Д) Научная новизна диссертационного исследования
Е) Основные положения, выносимые на защиту
Глава I. Православное богословие и биоэтика.
Предпосылки.
Богословские принципы православной биоэтики
а) Человек есть творение Бога.
б) Человек – образ и подобие Бога.
г) Вочеловечение Христа как основа православной этики.
г) Понимание греха.
д) Христианская любовь как основа этического учения.
е) Жизнь человека самоценна.
Христианское вероучение и светское право. Перспективы взаимодействия.
Глава II. Биомедицинские технологии как предмет этического и правового регулирования в РФ
2.1 Биоэтика и право. Проблемы взаимоотношения в современном российском законотворчестве.
2.2 Общий обзор законодательных актов РФ в сфере биомедицинских технологий
2.3. Международные соглашения в области регулирования биомедицинских технологий.
ГЛАВА III. Богословско-этическая оценка нормативно-правовых актов Российской Федерации в области трансплантологии
3.1 Краткий экскурс в историю трансплантации органов.
3.2 Основные биоэтические проблемы трансплантации органов, тканей и клеток человека
3.3 Правовое регулирование трансплантологии в Российской Федрации.
3.4 Этико-правовые проблемы трансплантации органов от живого донора
Условие добровольности.
Условие информированного согласия.
Условие исключения коммерческих сделок.
Условие социальной защиты донора.
3.5 Этико-правовая проблематика забора органов у трупного донора.
Констатации смерти в контексте смерти мозга
Вопрос согласия
Проблемы реципиента
Запрет трансплантации органов, способных повлиять на идентичность реципиента
Проблематика справедливого распределения органов.
ГЛАВА IV. Богословско-этическая оценка нормативно-правовых актов Российской Федерации по запрету эвтаназии.
4.1 Краткий экскурс в историю эвтаназии.
4.2 Понятие и виды эвтаназии.
Определение эватаназии.
Виды эвтаназии.
4.3 Богословско-этическая оценка эвтаназии
А) Витализм
Б) Апология различных форм эвтаназии
В) Принцип избирательного нелечения
О смысле и ценности страданий.
4.4 Этико-правовая оценка эвтаназии.
Глава V. Богословско-этическая оценка нормативно-правовых актов Российской Федерации в области применения современных репродуктивных технологий.
5.1 Краткая история развития вспомогательных репродуктивных технологий.
5.2 Общий христианско-этический взгляд на проблему бесплодия.
5.3 Методы искусственного оплодотворения и их морально-этическая оценка.
А) Интракорпоральная инсеменация
Б) Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
1. Проблема нравственной оценки практики ЭКО.
2. Условие сохранности эмбрионов.
3. Оценка практики криоконсервации.
4. Оценка феномена «посмертного зачатия».
5. Условие применения ЭКО исключительно в рамках супружеских отношений.
6. Суррогатное материнство.
5.4. Этико-правовая оценка нормативно-правовых актов РФ в сфере применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Глава VI. Богословско-этическая оценка нормативно-правовых актов Российской Федерации в отношении генной инженерии, клеточной терапии и клонирования.
6.1. Терминология.
6.2 Краткая история развития евгенических идей и практик генной инженерии.
- Основные этапы развития генной инженерии.
6.3. Методы генной инженерии и их морально-этическая оценка.
Общая церковно-этическая оценка генных исследований.
Методы генной инженерии.
Этическая оценка диагностической генетики.
Этическая оценка пренатальной диагностики.
Этическая оценка генной терапии.
Производственная геноинженерия.
Этическая оценка перестроечной геноинженерии.
Перестроечная геноинженерия животных и растений.
Этическая оценка клонирования.
Репродуктивное клонирование.
Терапевтическое клонирование и проблематика применения стволовых клеток.
6.4. Этико-правовая оценка нормативно-правовых актов РФ в сфере генно-инженерной деятельности, клеточных технологий и клонирования.
Международно-правовые акты в области генно-инженерной деятельности.
Нормативно-правовые акты Российской Федерации в области регулирования генно-инженерной деятельности.
Правовые акты Российской Федерации в области регулирования клеточных технологий.
VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
VIII. БИБЛИОГРАФИЯ.
8.1 ИСТОЧНИКИ:
Официальные церковные документы:
Российское законодательство:
Международное законодательство:
8.2 ИССЛЕДОВАНИЯ:
8.3 ПУБЛИКАЦИИ:
ВВЕДЕНИЕ.
А) Актуальность темы диссертационного исследования.
Современное научное биомедицинское знание позволяет глубоко проникнуть в человеческую природу. Особенно ярко это проявляется в сфере применения биомедицинских технологий, позволяющих контролировать и направлять глубинные процессы зарождения, течения или прекращения жизни человека. Необдуманное использование биотехнологий может негативно отражаться не только на физическом и духовном здоровье людей, к которым их применяют, но и в целом влиять на общественные отношения. Условия и возможные последствия применения биотехнологий выходят далеко за пределы только лишь научных исследований, медицинской практики или их промышленного использования.
По этой причине остро встает проблема нормативно-правового регулирования данной сферы. Одно из пониманий происхождения права, вполне оправданно истолковывает его как юридическое оформлением морали, этики и идеологии. Поскольку современная биомедицина есть новое явление в нашей жизни, то возникает еще один серьезный вопрос: какие этические, моральные и идеологические основания могут быть фундаментом для разработки норм правового регулирования биомедицинских технологий? Очевидно, создание таких законодательных норм становится теперь областью своеобразной конкуренции различных идеологических, философских, религиозных, и этических концепций.
Наибольший градус такого противостояния проявляется в столкновении традиционных христианских ценностей с ценностями современного секулярного либерализма. Либерально-секулярная идеология стремится упразднить моральные границы, обусловленные христианским взглядом на природу и жизнь человека, а также теорией естественного права. Вместе с этими набирающими силу тенденциями возникает все большая опасность утилитарного отношения к человеку и попрания его достоинства, как сотворенного по образу и подобию Творца.
Необходимость защиты христианских ценностей и богоподобного достоинства человеческой личности вынуждает Церковь активно вступить в общественную дискуссию по вопросам применения биомедицинских технологий, в целом, и их юридического регулирования, в частности. Этим, в первую очередь, обуславливается актуальность темы данного исследования.
На постсоветском пространстве Российская Федерация занимает ведущее место в разработке и внедрении биомедицинских технологий. Соответственно этому развитию формируется и нормативно-правовая база, призванная регулировать их применение. Российское законодательство в данной сфере представляет своего рода образец для создания правовых основ в области использования биотехнологий в других странах постсоветского пространства и те этические проблемы, которые активно обсуждались / обсуждаются в России, вероятно рано или поздно возникнут или уже возникли в странах, составляющих каноническую территорию Русской Православной Церкви. Поэтому, опыт христианско-этической оценки практики применения и правового регулирования биотехнологий в России, может быть востребованным в церковно-общественном диалоге соседних с Российской Федерацией государств.
Актуальность данной темы обусловлена также необходимостью реагировать не только на отдельные вызовы, но анализируя актуальную информацию, отслеживать общие тенденции и формулировать общую богословско-этическую оценку юридического регулирования и практического применения биомедицинских технологий.
Б) Степень научной разработанности проблемы.
За последние два десятилетия проблемы биоэтики привлекли к себе широкое внимание исследователей: медиков, филососфов, юристов, богословов. В контексте темы исследования необходимо упомянуть следующие направления:
- во-првых, труды и публикации, касающиеся религиозно-этической оценки применения биомедицинских технологий: (И. В. Силуянова, протопр. И. Брек, Л.Б. Ляуш, Э. Сгречча, В. Трамбоне, иером. Дмитрий (Першин), прот. М. Обухов, прот. С. Лепин, прот. Георгий Рой, прот. С. Коровинский).
- во-вторых, труды и публикации светских авторов по вопросам биомедицинской этики: эвтаназии, трансплантации человеческих органов, прерывания беременности, изменения биологического пола (В.М. Димов, А.И. Коновалов, Ю.А. Конюшкина, Н.Е. Крылов, Н.Е. Порфирьев, С.Г. Стеценко, С.И. Тасаков, Е.Д. Хомская, Р.Э. Шарапов и др.);
- в третьих, труды о проблемах правового регулирования сферы здравоохранения, квалификации преступлений против личности в контексте применения новых медицинских технологий (С.И. Абельцев, И.А. Аверичев, И. Алихаджиева, С.И. Бояров, Е.И. Грибова, О.С. Дмитриев, Е.С. Клементьева, А.И. Кузнецов, В.И. Кухарук, Е.В. Логинова, Е.О. Маляева, М.Н. Малеина, Д.Ю. Мамонтов, М.А. Махмудова, А.А. Мохов, Т. Нуркаева, С.И. Расторопов, А.А. Рёрихт, А.М. Рожнов, В.П. Сальников, Н.И. Святенюк, С.Г. Стеценко, Д.И. Степанов, И.С. Федотов, С.И. Щерба, А.С. Якименко и др.);
В целом богословско-этическая оценка светского законодательства в области применения современных биомедицинских технологий создает солидную базу для проведения исследования. В последнее время те или иные законодательные проекты становились предметом религиозно-этического анализа. Но, вместе с тем, следует еще раз подчеркнуть, что комплексного исследования данной проблемы еще не проводилось.
В) Объект, предмет, цели и задачи исследования.
Объектом диссертационного исследования выступает корпус нормативно-правовых актов Российской Федерации регулирующих применение биомедицинских технологий, а предметом – соотношение и взаимодействие религиозно-этических и правовых норм в процессе социально-нормативной регуляции общественных отношений в сфере биомедицинских технологий.
Целью диссертационного исследования является богословско-этический анализ принципов и форм соотношения и взаимодействия норм светского права и христианской биоэтики как одного из способов нормативной регуляции общественных отношений.
Реализация цели диссертационного исследования предполагает решение следующих задач:
– выделить основные христианские антропологические идеи, необходимые для концептуального богословско-этического анализа норм светского права в сфере применения биотехнологий;
- определить спектр морально-этических, медицинских и юридических проблем, возникающих в данном контексте;
- прогнозировать развитие ситуации с применением биотехнологий и практикой их юридического оформления в РФ и на постсоветском пространстве;
- способствовать выработке общей церковной позиции по проблемам применения биотехнологий;
- обобщить аргументацию и в целом опыт защиты христианских этических норм в контексте развития биотехнологий;
– представить христианско-этическую и юридическую оценку основных нарушений норм и оснований христианской этики и нравственности при использовании современных биомедицинских технологий;
- выявить границы конфликтного поля между христианскими вероучительными и морально-этическими нормами и декларациями либерального секуляризма при обсуждении проблематики применения биотехнологий;
– определить этическую роль и значение юридических запретов в нормативной регуляции медицинских технологий.
Г) Теоретическая и методологическая основа исследования.
В диссертации автор опирался на библейскую, святоотеческую богословско-антропологическую традицию, как на основу для этической оценки нормативно-правовых актов РФ в сфере регулирования биомедицинских технологий. Кроме того, автор в своем анализе и выводах сообразовался с официальными документами РПЦ, с результатами исследований и богословско-этических оценок современных православных богословов и исследователей в области биоэтики. Большую роль при этом играла сформированная методология богословско-этического анализа юридических актов российского законодательства. Концептуально-методологической основой работы стали системный подход, а также методы, научного, аналитического, сравнительного, исторического анализа. В ходе диссертационного исследования использовались также метод экспертных оценок.
Д) Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
– определены основные христианские богословско-этические принципы, на основании которых может осуществляться приемлемое с христианской точки зрения нормативно-правовое регулирование общественных отношений в ходе использования биомедицинских технологий;
– систематизированы основные принципы богословско-этического анализа в соотношении христианских этических норм и норм светского права РФ в сфере современной биомедицины;
– дана оценка основных расхождений практики юридического регулирования современных биомедицинских технологий в РФ с основаниями православного вероучения и нормами христианской этики;
- разработана методология богословско-этического анализа юридических актов, регулирующих практику применения биомедицинских технологий;
- показана необходимость активного участия Церкви в формировании нормативно-правовых норм, призванных обеспечить правильное с точки зрения христианской этики юридическое регулирование и практическое применение биомедицинских технологий.
Е) Основные положения, выносимые на защиту:
1.Православная антропология представляет собой главную основу для религиозно-этической оценки развития, применения и правового регулирования современных биотехнологий.
2. Православная Церковь находится в принципиально новых обстоятельствах общественной жизни и это ставит ее перед необходимостью научиться отстаивать христианскую позицию, а также актуализировать для современного общества христианскую этику. Церковь призвана выработать такую систему отношений со светским миром, которая позволит предложить обществу христианское видение решения тех или иных общественных проблем, в том числе и проблем касающихся развития биотехнологий, как убедительную альтернативу решениям, обусловленным иными мировоззренческими предпосылками.
3. Критерий смерти мозга может быть признан Церковью как критерий наступившей смерти человека. Признание этого критерия возможно на основании богословско-антропологических доводов и необходимо для положительной этической оценки практики изъятия органов от трупного донора.
4. Определяющим для религиозно этического взгляда на проблему эвтаназии становятся мотивационные и субъективные критерии. Эвтаназия, как таковая, предполагает преднамеренное ускорение смерти больного действием или бездействием. Если такого намерения нет, то отказ от того или иного вида жизнеподдерживающих мероприятий не может считаться эвтаназией.
При правовом регулировании проблемы эвтаназии с христианско-этической точки зрения необходимо избегать двух крайностей: а) допустимости убийства бездействием или так называемой «пассивной эвтаназии»; б) расширенного толкования запрета на эвтаназию, как абсолютной недопустимости прекращения жизнеподдерживающих медицинских мероприятий.
5. Признается допустимой практика ЭКО при соблюдении обязательного требования сохранения жизни всех эмбрионов, при условии неиспользования «донорского» генетического материала, при применении этой методики в контексте супружеских отношений. Целесообразность такой позиции обуславливается перспективой общественного диалога: полное отвержение практики ЭКО делает диалог со советским обществом и законодателями по вопросу применения ВРТ малоперспективным, данная же позиция, не игнорируя принципов христианской этики и антропологии, позволяет утвердить, и на законодательном уровне в том числе, разумный христианский взгляд на проблему ЭКО.
6. Практика донорства эмбрионов не может считаться нравственно оправданной. Но в перспективе того, что неиспользованные эмбрионы могут быть уничтожены, такая практика представляется меньшим злом. С этической точки зрения важно, чтобы донорство осуществлялась безвозмездно.
7. Некоторые тенденции в современном развитии генной инженерии имеют непосредственную связь с дискредитировавшими себя евгеническими идеями 20-х – 40-х гг. XX века, приведшими к преступлениям против человечества.
8. Впервые за всю историю нашей цивилизации осуществление евгенических идей с помощью генной инженерии попадает в сферу технически осуществимого. Такие перспективы обретают неизвестную доселе общественную актуальность. Все это придает христианско-этическому анализу генно-инженерных биотехнологий и общественно-государственному контролю их развития первостепенную важность.
Глава I.
Православное богословие и биоэтика.
1.1 Предпосылки.
При изучении любого предмета в первую очередь необходимо найти и принять определенные начальные точки отсчета. В контексте данной темы важно определить богословскую основу для этических выводов и оценок современной практики применения и правового регулирования биомедицинских технологий в Российской Федерации.
Тот или иной взгляд на проблемы применения и правового регулирования современных биомедицинских технологий зависит от конкретного мировоззрения. Мировоззрение, на котором основана православная биоэтика, – это православная христианская вера. В православии нет формального разделения между богословием и этикой. Этическое учение Православной Церкви есть практическая реализация ее догматического вероучения. Соответственно, православное вероучение есть первое и главное основание для этических выводов и оценок. Православная этика находит источник своего вдохновения в Духе Святом «сообщающем всем, приобщенным к телу Христову, - как пишет В. Н. Лосский, - способность слышать, воспринимать, знать истину саму по себе, всю полноту которой нельзя охватить, полагаясь только на природные возможности человеческого разумения».
Таким образом, в своих этических выводах и оценках мы исходим из нашей веры, а не из соображений интересов науки, общества, государства, некоей целесообразности или выгоды.
Этические оценки и выводы относительно биомедицинских технологий мы основываем прежде всего на православной антропологии. «Всякое размышление, о морально-этических факторах человеческой жизни, - пишет признанный авторитет в области православной биоэтики протопресвитер Иоанн Брек, - должно учитывать антропологическую перспективу, верную Преданию Церкви». Кроме того, важную роль в контексте рассматриваемой темы имеют такие направления православного богословия как сотериология и эсхатология.
Вместе с тем, необходимо отметить, что развитие науки в целом и биомедицины в частности создают ситуации неизвестные в предыдущие тысячелетия формирования христианской вероучительной и этической традиции. Соответственно здесь не может быть прямого заимствования святоотеческого опыта или некоей адаптации к современным нуждам научно-богословского наследия предыдущих столетий. Известного призыва богословия XX века: «Вперед к Отцам», в применении к современной ситуации будет уже недостаточно. Бесспорно, необходимо глубокое изучение святоотеческого опыта, но осмысление этого наследия должно осуществляться в контексте проблем современного мира.
Беря за основу для этических оценок Священное Предание нашей Церкви, мы, с другой стороны, не должны ограничиваться лишь собственно «церковным» измерением проблемы. Для адекватной христианско-этичекой оценки недостаточно лишь богословского знания. Недостаточно и лишь поверхностного ознакомления с проблемами современности. Здесь необходимо глубокое проникновение в суть явлений и процессов, которым Церковь призвана дать оценку. Такое углубление не возможно без взаимной открытости и диалога. Церковь не диктует обществу свое видение, но предлагает христианскую истину, как основу для нравственных решений в научной и общественной жизни.
1.2 Богословские принципы православной биоэтики
В основе православной биоэтики лежат следующие богословские принципы:
а) Человек есть творение Бога.
Каждый человек есть чадо Божье, призванное Всевышним Творцом к жизни. Соответственно, только Бог может считаться полноправным распорядителем человеческой жизни от момента ее возникновения и до самого последнего момента ее существования. Основываясь на этом, мы можем утверждать, что жизнь каждого человека священна, и как таковая требует к себе должного отношения. По этой же причине православное богословие однозначно утверждает – все люди равны по ценности и обладают одинаковыми привилегиями.
Будучи полновластным распорядителем жизни человека, Бог направляет каждую человеческую личность к определенной цели (t1lo~) и ничто не должно мешать человеку, как чаду Божьему, достигнуть своего высшего предназначения. Все, что нарушает суверенитет Бога в отношении жизни человека, есть не только деяния направленные против самого человека, но и против его Творца.
Эти богословские положения имеют принципиальное значение для оценки всего комплекса вопросов, связанных с применением биомедицинских технологий и, особенно, для оценки практик генной инженерии, репродуктивных технологий и эвтаназии. Любые формы евгеники и вторжение в процесс раннего эмбрионального развития, генетические манипуляции и эксперименты над человеком, вмешательство в процесс умирания, с целью умерщвления человека – все это нарушает суверенитет Бога в отношении человеческой жизни и унижает ее священность.
При этом возникает трудный вопрос о границах допустимого вмешательства науки и биомедицины в процессы зарождения, течения и окончания жизни человека. Утилитарный подход в биомедицине и в практике правового регулирования, не видя в человеке трансцендентного начала, исходит, как правило, из перспектив научных открытий, из имеющихся научных возможностей или потенциальных выгод от применения биотехнологий, не оглядываясь при этом на выводы философии, этики и, тем более, на этические ограничения исходящие от предпосылок христианской веры. В этой связи возникает важный вопрос об основаниях для диалога и возможного взаимодействия между Церковью и светским обществом в сфере практического применения, этического и правового регулирования биомедицинских технологий.
Необходимо отметить, что вопрос о границах научного биомедицинского вмешательства не менее проблематичен и для православного богословия. На сегодняшний день мы можем констатировать, что по целому ряду спорных вопросов, вызванных практикой применения биомедицинских технологий, православное богословие не дает четких ответов. В частности, не сформулирована четкая общецерковная позиция в отношении практики ЭКО и в целом по проблемам современных репродуктивных технологий. В дискуссиях о трансплантации органов от трупных доноров и в дискуссиях об эвтаназии не определена позиция нашей Церкви относительно смерти мозга, как критерия для констатации смерти человека. Не выяснен целый ряд вопросов касающихся т.н. пассивной эвтаназии и др.
б) Человек – образ и подобие Бога.
«Верующие люди, - пишет Святейший Патриарх Кирилл, - не устают напоминать миру о человеческом достоинстве, почему они видят в нем непреходящую богоданную ценность. В основе этого — постоянное памятование о том, что, согласно Библии, человек создан по образу и по подобию Божию. Это означает, что природа человека заключает в себе отображение Божественной природы Абсолюта и в силу этого обладает непреходящей абсолютной ценностью».
Проблематика применения биотехнологий напрямую связана с вопросом достоинства человеческой личности. С точки зрения христианского богословия достоинство человека зиждется на библейском факте его творения по образу и подобию Божию, а также на учении о Святой Троице. «Человек, - пишет протопресвитер Иоанн Брек, - есть личность постольку, поскольку несет в себе причастность всем Лицам Святой Троицы… Индивидуальные качества отличают нас друг от друга, подлинная же «личностность» связует союзом причастности Богу и друг другу. Мы в праве именоваться личностями лишь в той степени, в какой воплощаем в себе и сообщаем друг другу красоту, истину и любовь, связующие Отца, Сына и Духа в вечном триединстве. Поэтому Триединый Бог – мерило и одновременно источник и конечное исполнение всего, что есть в человеческом опыте истинно личностного».
Вне трансцендентного религиозного измерения природы человеческой личности, едва ли возможно найти прочные основы для утверждения человеческого достоинства. Соответственно, общество, отказавшееся от христианских основ своего мировоззрения, при внешнем декларировании прав и свобод индивидуума, неизбежно будет склоняться к утилитарному и даже тоталитарному отношению к личности человека, к его жизни и к его телесной природе. «Удивительно то обстоятельство, - пишет Святейший Патриарх Кирилл, - что правозащитники, призванные отстаивать от внешних посягательств неотъемлемые права индивидуума и утверждать достоинство личности, не слишком громко высказываются по проблеме угрозы человеческому достоинству со стороны новейших технологий… Почему в случаях нарушения прав человека, связанных со свободой слова и самовыражения, наблюдается очень острая реакция? И почему подобной реакции нет, когда нарушается презумпция человеческого достоинства в ходе медицинских экспериментов?».
Отметим также, что в современном секулярном сознании происходит смешение понятий личности и индивидуальности. То, что теперь называют борьбой за права личности, есть ни что иное, как борьба за возможность для индивидуума утверждать свою самость вплоть до упразднения естественных нравственных начал.
Отказ от христианского видения достоинства человеческой личности чреват печальными последствиями: «Потускнение образа Божьего, - пишет В. Гуроян, - приводит к полному распаду человеческой личности на ее составные элементы, коими являются тело и душа. Доказательством служит склонность человека к двум крайностям, одна из которых – анархия, представляющая собой постоянное противостояние независимых друг от друга самостей, а другая – тоталитаризм, когда человек низводится до уровня простого индивидуума и становится «винтиком» социального организма».
Поэтому только утверждение богообразия человеческой личности и ее богоподобного назначения способно сохранить и защитить достоинство человека как такового. Утверждение индивидуализма открывает для человека путь к нравственному произволу, приводящему в конечном итоге к порабощению человеческой личности.
г) Вочеловечение Христа как основа православной этики.
Одна из фундаментальных основ христианской этики – Боговоплощение. Движимое любовью Божественное Слово онтологически приобщилось к нашей плоти. Таким образом, все что касается природы человека, касается и Самого Христа. Боговоплощение связывает Божественную и человеческую природы воедино. Христос – Новый Адам, соответственно каждый человек сопричастен Ему, и Он, в силу своего вочеловечения, сопричастен каждому человеку. Святитель Иларий Пиктавийский объясняет: «Сам Иисус Христос являет нам природу нашей жизни в Нем, приобщая нас к таинству плоти и крови». Во Хриcте человеческая природа исцелена, обожена и вознесена одесную престола Всевышняго. Само тело человека стало «храмом Духа Святого» (1 Кор. 6, 19-20). Достоинство человеческой личности, данное в творении человека по образу и подобию Бога, еще более утверждается вочеловечением Бога Слова.
Все это с христианской точки зрения имеет далеко идущие этические последствия. Все манипуляции над человеческой духовно-телесной природой, угрожающие достоинству личности человека, затрагивают не только самого человека, но и Нового Адама – Богочеловека Христа. По этой же причине Церковь не может быть равнодушной к попыткам унизить духовно-телесную природу человека.
г) Понимание греха.
В контексте обсуждаемой темы очень важно выяснить категорию греха, как ложного ошибочного пути. Этика призвана определить, что в жизни общества правильно и что неправильно, и обосновать свои выводы, исходя из критериев истины. Своеобразие христианской этики в том, что она в своих суждениях исходит из двух основных предпосылок: во-первых, из истины христианской веры; и, во-вторых, из реальности греха, вызываемого действием в мире силы зла, стремящейся отвратить человека от истины и противопоставить его Богу.
Грех не есть только лишь нарушение установленного Богом ограничения. В своей глубинной основе грех - есть своеволие и противопоставление воли человека Божьей воле, признание независимости своего существования по отношению к Богу, в восприятии собственной жизни, как абсолютного центра существования. Только отказавшийся от своеволия человек предает себя в руки Господа, обретая способность распознавать волю Божью и отличать добро от зла.
В сфере разработки и применения биомедицинских технологий такое своеволие человека как по отношению к своей телесной природе, так и по отношению к Богу проявляется наиболее ярко. Человек претендует едва ли не на роль творца или, по крайней мере, производителя человеческой природы, бесцеремонно вмешиваясь в самые сокровенные ее процессы без какой-либо оглядки на Бога. Все это в конечном итоге расширяет горизонт действия зла в нашем мире и Церковь Христова, выполняя свою миссию в этом мире, призвана противостоять таким тенденциям.
д) Христианская любовь как основа этического учения.
Божественная Любовь к человеческому роду есть «внутренний закон» жизни христианской Церкви и суть ее существования. Христианская любовь – одна из первооснов православной этики. Отличительной чертой подлинной любви и христианской направленности личности есть способность распознавания добра и зла. Не что иное, как Богом заповеданная любовь к роду человеческому в целом, и к каждому человеку в отдельности, побуждает Церковь выступать на защиту истинного достоинства человека против всех угроз, откуда бы они ни исходили. Одну из таких угроз в современном мире представляет бесконтрольное, не ограниченное этикой и здравым смыслом развитие биотехнологий. Отсутствие чувства любви к людям при разработке и внедрении биотехнологий способно породить новую форму тоталитаризма.
Но с другой стороны, ради той же любви, мы, как христиане, не имеем права отвергать развитие тех направлений науки, которые действительно способны помочь человеку в решении его проблем.
е) Жизнь человека самоценна.
Кантовское положение, интегрированное в правовые системы многих стран, согласно которому человек может быть только целью тех или иных благ, но не средством их достижения, вполне соответствует и христианскому взгляду на человека. Человек как чадо Божье не должен становиться объектом манипуляций. Его жизнь, выражаемая в духовно-телесном двуединстве человеческой природы, обладает ценностью сама по себе, как дарованная Богом. Ценность жизни человека не может определяться степенью его функциональных возможностей. В связи с бурным прогрессом современной генетики следует отметить, что требование защиты целостности человека распространяется и на его генетические структуры: воздействовать на них можно, во-первых, лишь во имя его собственного блага и, во- вторых, с его добровольного и осознанного согласия
1.3 Христианское вероучение и светское право. Перспективы взаимодействия.
В «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви» о взаимоотношении христианского вероучения и светского права говорится следующее: «Право призвано быть проявлением единого божественного закона мироздания в социальной и политической сфере. Вместе с тем всякая система права, создаваемая человеческим сообществом, являясь продуктом исторического развития, несет на себе печать ограниченности и несовершенства…. в тех случаях, когда человеческий закон совершенно отвергает абсолютную божественную норму, заменяя ее противоположной, он перестает быть законом, становясь беззаконием» (IV.2).
Эта исчерпывающая оценка, данная в общецерковном документе и закрепленная соборным авторитетом, имеет основополагающий характер для рассматриваемой нами темы и во многом обусловливает задачу исследования: определить какие нормы современного российского законодательства, призванные регулировать применения биомедицинских технологий, соответствуют или не соответствуют «божественной норме».
Однако исследовательского анализа и констатации имеющихся расхождений было бы не достаточно. Гораздо острее стоит вопрос о дальнейших перспективах. Очевидно, современный мир, и Россия здесь не исключение, стремительно идут по пути секуляризации, что естественно находит свое отражение во всех сферах жизни общества, в том числе и в правотворчестве.
Церковь оказывается в принципиально новых условиях и нам важно определиться с нашей позицией. Это может быть или позиция противостояния или позиция диалога. При этом необходимо отдавать отчет в том, что христиане в нашем обществе теперь в меньшинстве. Стоит задача воссоздать христианскую этику в новых условиях и предложить христианское видение как рационально оправданную альтернативу, найти убедительные аргументы, научиться отстаивать христианскую позицию, не слишком увлекаясь мечтой о христианизации мира. Кроме того, необходимо выработать такую систему отношений со светским обществом, которая позволит и на теории и на практике вести эффективный церковно-общественный диалог. Современный мир развивается стремительно. По этой причине и Церковь, в особенности православное богословие, призваны оперативно и конкретно реагировать на новые вызовы времени.
Таким образом, православная биоэтика должна ответить на вопрос: как Православие может взаимодействовать с научно-медицинскими и политическими институтами, которые сложились в нашем обществе, с тем, чтобы, во-первых, аргументировано представить свое видение проблем развития биотехнологий, во-вторых, убедительно предостеречь ученых, медиков, законодателей, и в целом общество, от этически неверных суждений и действий.
Глава II.
Биомедицинские технологии как предмет этического и правового регулирования в РФ
2.1 Биоэтика и право. Проблемы взаимоотношения в современном российском законотворчестве.
Главным регулятором медицинской деятельности на протяжении долгих столетий была внутренняя мораль доктора и мораль общественного сознания. В XX и особенно в XXI в. возникла необходимость регулировать медицинскую деятельность правом. При этом нормы права призваны были стать отражением норм морали. Но по причине нравственного кризиса такая взаимосвязь стала не очевидной. Отказ секулярного общества от христианских ценностей серьезно поставил вопрос об основах морали и нравственных ценностях. «Этический плюрализм», - пишет И.В. Силуянова, - становится основанием претензий современного либерального права определять поведение людей, т. е. выполнять функции морали, а в перспективе выйти на уровень создания «новой» общечеловеческой морали». Вследствие такого разрыва мораль, как внутренний регулятор медицинской деятельности, отступила на второй план, уступив свое место правовому регулированию и соображениям экономической выгоды. Поэтому вопрос о взаимоотношении и взаимовлиянии права и морали остается одним из самых острых вопросов современной биоэтики.
В последние два десятилетия в России активно происходит процесс становления медицинского права. Это касается всех сфер медицины, не исключая и сферы современных биомедицинских технологий. Разработка и утверждение той или иной правовой нормы в области биотехнологий напрямую связано с вопросами биоэтики. Именно биоэтическая проблематика составляет основное содержание дискуссий, предшествующих принятию соответствующих нормативно-правовых актов. «Зависимость моральной и правовой регуляции, - пишет Н.Н. Седова, - здесь выступает не просто проявлением общих закономерностей взаимоотношения права и нравственности, но и фактором сохранения здоровья и жизни человека. Поэтому реализация моральных требований должна быть соотнесена с нормой закона».
Но, все же, взаимосвязь этики и права в Российской Федерации на современном этапе остается достаточно проблематичной, поскольку и правовая система, и система здравоохранения находятся на стадии реформирования. Кроме того, само медицинское право и биоэтика, в том числе и православная, пока только формируется как самостоятельные направления права и науки. По мнению Седовой Н.Н., законотворчество в указанной сфере не может осуществляться успешно, поскольку не проработана методология взаимоотношений этики и права в медицине. По мнению Золотаревой Е.А., указанные проблемы могут быть обусловлены также быстрым прогрессом медицинской науки и новой социально-политической парадигмой, предполагающей утверждение либеральных ценностей и проведение радикальных рыночных реформ в сфере здравоохранения.
Какова же роль и участие Русской Православной Церкви в обсуждении и принятии правовых норм, призванных регулировать применение современных биотехнологий в Российской Федерации? Во-первых, нужно отметить, что сама постановка проблемных вопросов в биоэтике, а соответственно и в сфере их нормативно-правового регулирования, во многом обусловлена принципами христианской веры и нравственности. По этой причине проблемы этического и правового регулирования биомедицинских технологий не чуждая для Церкви тема, а напрямую касается ее вероучения. «Стремительное развитие биотехнологий, - говорит Святейший Патриарх Кирилл, - объективно бросает вызов фундаментальным основам и базовым принципам христианской веры».
При этом, однако, взаимоотношения права и христианской биоэтики еще более сложны, чем отношения светских права и этики. В данном случае, следуя зачастую ложно понимаемому принципу отделения Церкви от государства, христианские принципы отвергаются лишь потому, что они исходят из религиозных предпосылок. Перед Церковью стоит задача выработки такой модели взаимоотношения с общественными и государственными структурами, которая бы позволяла вести эффективный диалог и отстаивать принципы христианской биоэтики с той целью, чтобы и современное медицинское право в России отражало христианские нравственные ценности. К сожалению, пока нельзя сказать, что наша Церковь в этом преуспела. Повышение эффективности такого диалога со светским обществом и медицинской наукой необходимо еще и потому, что развитие биомедицины стремительно продолжается и, вероятно, в ближайшие десятилетия возникнет еще не одна острая биоэтическая тема, а проблема защиты достоинства человека, как сотворенного по образу и подобию Бога, будет ставиться все острее.
2.2 Общий обзор законодательных актов РФ в сфере биомедицинских технологий
За последние 15 лет в России был принят целый ряд федеральных законов и подзаконных актов, регламентирующих правоотношения в сфере охраны здоровья граждан. В настоящее время такая законотворческая работа продолжается. В контексте рассматриваемой нами темы особенно важными нормативно-правовыми документами являются следующие федеральные законы и подзаконные акты:
• Конституция Российской Федерации.
• Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
• Федеральный закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
• Федеральный закон «О погребении и похоронном деле».
• Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».
• Федеральный закон «Об актах гражданского состояния».
• Федеральный закон «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности».
• Федеральный закон РФ от 20.05.2002 N 54-ФЗ (ред. от 29.03.2010) "О временном запрете на клонирование человека".
• Федеральный закон от 17 февраля 1995 года № 16-ФЗ «О ратификации Конвенции о биологическом разнообразии».
• Федеральный закон от 09.06.1993 № 5142-1 “О донорстве крови и ее компонентов”.
• Уголовный кодекс РФ.
• Гражданский кодекс РФ.
• Семейный кодекс РФ.
• Комплексная программа развития биотехнологий в Российской Федерации на период до 2020 года.
• Приказ Минздрава РФ от 25.07.2003 N 325 "О развитии клеточных технологий в Российской Федерации".
• Приказ Минздрава РФ от 26.02.03. № 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия».
• Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности”.
• Проект Федерального Закона от 6 декабря 2010 г. "О биомедицинских клеточных технологиях".
2.3. Международные соглашения в области регулирования биомедицинских технологий.
На сегодняшний день в международном праве действует множество соглашений регулирующих те или иные вопросы развития и применения современных биомедицинских технологий. Но для Российской Федерации большая часть из них не имеет обязательного характера. Так, в частности, Россия не ратифицировала главный европейский документ, регламентирующий использование биомедицинских технологий. Речь идет о «Конвенции о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины» (Конвенция о правах человека и биомедицине), принятой Советом Европы в 1996 г. В связи с этим Российская Федерация не может присоединиться и к Дополнительным протоколам к указанной Конвенции (о клонировании человека, о трансплантации органов или тканей человека, о биомедицинских исследованиях и др.).
Документы Всемирной медицинской ассоциации (BMA) имеют рекомендательный характер и издаются в форме деклараций, рекомендаций, заявлений, хотя и пользуются большим авторитетом. Круг международно-правовых актов, обязательных для России, ограничивается самыми общими документами, в которых названы лишь отдельные права и свободы, которые Российская Федерация обязана гарантировать каждому, в том числе при проведении биомедицинских исследований. К числу таких документов относятся Всеобщая декларация прав человека 1948 г., Конвенция Совета Европы о защите прав человека и основных свобод 1950 г., Конвенция СНГ о правах и основных свободах человека 1995 г. и некоторые другие.
Важное значение имеет также так называемая Хельсинкская декларация 1964 г., принятая 18-й ассамблеей BMA и впоследствии четырежды дополнявшаяся в 1975, 1983,1989 и 2000 г. В Российской Федерации на рекомендациях Хельсинкской декларации основан целый ряд законов и подзаконных актов ведомственного характера, регулирующих порядок проведения биомедицинских исследований и экспериментов на человеке.
Хотя основные международные документы в области биомедицинских исследований и не обязательны для исполнения в Российской Федерации, тем не менее, как замечает Н.Е. Крылова, «их невозможно игнорировать, поскольку российские врачи и ученые-биологи тесным образом сотрудничают со своими зарубежными коллегами, проводя совместные исследования в различных областях биологии и медицины, а также осуществляют собственные научные изыскания, результаты которых могут получить признание в мировом научном сообществе только при их соответствии определенным этико-правовым требованиям». Очевидно, что при создании норм российского законодательства в сфере биомедицинских исследований наиболее важные требования и рекомендации основополагающих документов международного права все же учитываются.
ГЛАВА III.
Богословско-этическая оценка нормативно-правовых актов Российской Федерации в области трансплантологии
3.1 Краткий экскурс в историю трансплантации органов.
Долгое время в христианских обществах было господствующим убеждение, что тело умершего человека священно и неприкосновенно и оно не должно становиться предметом исследования. Однако со времени позднего средневековья начинает все больше и больше распространяется представление о человеческом организме, как о некоем механизме. Приняв это представление ученые сделали и следующий шаг – попытку заменить вышедшую из строя «деталь-орган» новым органом, изъятым у умершего, который очевидно в нем более не нуждался. Эти первые попытки предпринимались с большой надеждой на то, что механизм-организм человека, путем замены больных органов здоровыми органами, сможет максимально долго сохраняться в рабочем состоянии. В возможности постоянной замены органов человек как бы приближается к осуществлению заветного желания – продления своей жизни. Эти чаяния сыграли существенную роль в развитии трансплантологии.
Попытки произвести пересадку органов стали предприниматься на медицинских факультетах западных университетов после официального разрешения вскрытия и исследования тел умерших. Но все эти опыты оканчивались неудачей, до тех пор, пока медицина не научились преодолевать реакцию отторжения организмом реципиента чужеродного органа. Только после открытия иммуноподавляющих медикаментов, техника трансполонталогии органов усовершенствовалась и в некоторых случаях превратилась в рутину медицинской практики.
Вехи в развитии трансплантационной медицины:
Первая транспланстация почек у близнецов 1954
Открытие веществ, заглушающих отторжение
организмом реципиента донорского органа 1958
Первая трансплантация печени 1963
Первая трансплантация поджелудочной железы 1966
Первая трансплантация сердца 1967
Первая трансплантация
сердца и легких в комплексе 1981
Если не учитывать переливания крови и пересадку костного мозга, кожи и тканей, то на сегодняшний день относительно успешно проводиться трансплантация почки, печени, части печени, сердца, легких, сердца и легких в комплексе, поджелудочной железы или ее части, тонкой кишки, роговицы, кости и части костей, вплоть до сенсационного приживления донорских рук.
При этической оценке трансплантационной практики важным представляется вопрос о происхождении донорского органа. Здесь можно различать:
• Автотрансплантация (донор и реципиент один и тот же человек), например кожа из одного участка тела переносится на другой. Кроме того, современная медицина открывает возможности из части ткани развивать соответствующую клеточную культуру, которая в последствии также может быть имплантирована. Одним из самых перспективных направлений – исследование стволовых клеток человека, с возможной перспективой выращивания из них запасных органов.
• Изотрансплантация (донор и реципиент имеют одинаковые генетические характеристики, например однояйцовые близнецы)
• Гомотрансплантация (донор и реципиент обладают различными генетическими характеристиками, но относятся к одному биологическому виду, в нашем случае человек). При этом возникает необходимость различить забор органов у живого человека, который абсолютно свободно жертвует ткани или один из парных органов, и забор органов у трупного донора.
• Ксенотрансплантация (когда донор и реципиент относятся к разным видам, например, человек и животное. Примеры – пересадка сердечных клапанов от свиньи человеку, или, возможная перспектива пересадки сердца трансгенной свиньи или обезьяны человеку).
3.2 Основные биоэтические проблемы трансплантации органов, тканей и клеток человека
Круг этических вопросов, возникающих на сегодняшний день в связи с трансплантацией органов, концентрируется на таких проблемах как:
1) Донорство органов живым человеком;
2) Забор органов у трупного донора;
а) Проблема констатации момента смерти;
б) Вопрос согласия;
в) Почтение к телу усопшего;
г) Психические проблемы персонала, которому доверен уход за органами умершего.
3) Запрет всяческих форм торговли органами и криминальных действий, связанных с их приобретением;
4) Специфические проблемы реципиента
5) Эксперименты в области трансплантации (например, допустимость трансплантации органов, определяющих идентичность человека),
6) Проблема справедливого распределения донорских органов
7) Вопрос ксенотрансплантации (пересадка органов от животного человеку).
С позиции христианского богословия также необходимо указать на ряд проблем:
a) Христианское видение человеческой жизни и смерти и правильное понимание грядущего воскресения человечества;
б) религиозно-нравственное обоснование христианской любви к ближнему и жертвенности;
в) и, наконец, роль Церкви в преодолении псевдомедицинских идеологий и иллюзий (например, фантазии всемогущества человека в устранении и замене всех недостатков человеческого организма).
3.3 Правовое регулирование трансплантологии в Российской Федрации.
Правовое регулирование практики трансплантологии в Российской Федерации берет свое начало в законодательстве СССР. Собственно первый законодательный акт РФ, регулирующий трансплантологическую деятельность в России, был принят 1992 году и получил название: «Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека».
На сегодняшний день транспланталогическая деятельность в Российской Федерации регулируется целым рядом законодательных актов. Основным нормативно-правовым документом, регулирующим практику трансплантации является закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». К операциям по трансплантации органов и тканей человека имеют непосредственное отношение также 47 (Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)) и 66 (Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий) статьи Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 1.11.2011.
Кроме того, определенное значение имеют и международные документы рекомендательного характера. На международном уровне действуют принятые Всемирной медицинской ассоциацией (BMA) документы: Заявление о торговле живыми органами 1985 г., Декларация о трансплантации человеческих органов 1987 г., Резолюция по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов 1994 г. и др.
3.4 Этико-правовые проблемы трансплантации органов от живого донора
Условие добровольности.
С точки зрения Церкви, никто не имеет права принуждать жертвовать своими органами во имя каких бы то ни было общих интересов, идеалов или религиозных убеждений. Общество не вправе распоряжаться органами человека. Нет, и не может быть такой правовой нормы или нравственной обязанности отдавать свои органы для общего блага. Донорство возможно оправдать лишь в свете и смысле жертвенной евангельской любви к ближнему. Такое видение донорства находится в согласии с положениями нормативно-правовых актов РФ, регулирующих практику эксплантации органов от живых доноров. Об этом в частности говорится в преамбуле и в статье 1 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
Когда в медицине стал практиковаться забор органов у умершего и были найдены препараты, подавляющие отторжение организмом донорского органа, проблема донорства у здоровых людей отошла, казалось бы, на второй план. Нет, казалось бы, необходимости подвергать опасности здоровье человека, если есть возможность забора органов от умершего. Но, как показала практика, органов умерших доноров оказалось слишком мало. Готовность здорового человека, чаще всего родственника или близкого, быть донором дает больному надежду и возможность быть прооперированным вне, как правило, длинной очереди, ожидающих операции. Кроме того, органы здорового донора дают при пересадке в организм реципиента лучший медицинский результат, чем органы умершего.
Таким образом, главная проблема состоит в готовности донора рисковать своим здоровьем как при изъятии органа, так и при возможном возникновении различных осложнений после операции. Особенно остро эта проблема стоит для тех доноров, чье состояние здоровья по каким-либо причинам не является оптимальным. Здесь возникает больший риск для здоровья самого донора при операции и после нее. С этической точки зрения, улучшение состояния здоровья одного человека не должно решаться за счет здоровья другого человека. Решение должен принимать сам донор после обстоятельного разъяснения всех возможных негативных последствий. В статье 1 Закона РФ о трансплантации такая этическая позиция находит свое законодательное подтверждение: «Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред. Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора».
Условие информированного согласия.
Многое зависит здесь от личного контакта потенциального донора и доктора. С одной стороны, нельзя исключать возможность отказа доктора от операции, которая ему кажется слишком рискованной. С другой стороны, необходимо проявлять уважение к автономии осознанного решения человека подвергнуть себя риску, ради благополучия ближнего. Донор имеет право идти на определенный риск, не граничащий, конечно же, с самоубийством. Решение о донорстве внутренних органов должно приниматься осознанно после компетентных и объективных разъяснений специалистов-медиков. В статье 47 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» записано: «Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается у живого донора при наличии его информированного добровольного согласия». Готовность пожертвовать своими органами ради благополучия ближнего должна быть ясно и однозначно выражена донором и с уважением воспринята доктором.
Одной из главных этических проблем при пересадке органов от живого донора является принципиальное условие абсолютной добровольности такого решения. Но возможно ли вообще в этом случае говорить об автономии и добровольности решения донора? Отвечая на этот вопрос, важно понимать, что добровольно не значит легко. К примеру, родители, ребенок которых тяжело болен и остро нуждается в пересадке органа, оказываются под влиянием сильного внутреннего переживания, которое не оставляет порой иной альтернативы как дать согласие на пересадку своего органа. Но переживание материнства и отцовства столь глубоки, что такое решение кажется совершенно естественным и оправданным. Подобные решения могут приниматься и в других жизненно важных ситуациях, к примеру, спасение жизни любимого человека. Добровольность решения не значит свободу от сильной мотивации, от личных чувств и привязанностей, от нравственного долга.
С другой стороны необходимо также добровольное согласие реципиента. Эта норма также нашла отражение в российском законодательстве: ст. 6 закона РФ о трансплантации.
Условие исключения коммерческих сделок.
Христианское видение духовно-телесной природы человека исходит из того, что тело человека ни при каких обстоятельствах не может быть предметом купли или продажи. Эта этическая норма нашла свое однозначное подтверждение в нормативно-правовых актах РФ. Запрет на куплю-продажу органов, а также на рекламу этих действий выражен в законе РФ о трансплантации статье 1. Однако, по замечанию Крыловой Н.Е., в Уголовном кодексе РФ до сих пор нет ни одной статьи, предусматривающей уголовную ответственность за подобного рода деяния. Как результат - граждане Российской Федерации и иные лица, проживающие на ее территории, до внесения изменений и дополнений в УК РФ оставлены без необходимой защиты от преступлений, связанных с изъятием органов и (или) тканей у человека и их пересадкой.
В контексте проблематики донорства от живого человека необходимо рассмотреть и еще один вопрос, а именно, нужно ли вознаграждать донора. В последнее время развернулась дискуссия относительно того, что введение экономических критериев в область донорства могло бы решить такие проблемы как острая нехватка органов, проблема нелегальной торговли органами и проблему похищения людей с целью изъятия органов. Чисто прагматические рассуждения о благотворности создания рынка органов наталкиваются, однако, на принцип – человеческое тело является выражением его личности и Образа Божия и поэтому оно не может не при каких условиях становиться предметом купли и продажи. Нарушение этого принципа неизбежно влечет за собой попрание достоинства человеческой личности.
Положительно с этической точки зрения можно было бы оценить законодательное ограничение круга возможных доноров. Но в российском законе о трансплантации это ограничение недостаточно и распространяется только на лиц недееспособных или страдающим болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента, а также на лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента (статья 3). К сожалению, такое ограничение не гарантирует исключения возможности тайных коммерческих сделок или принуждения. Законодатели ФРГ, например, ограничили круг возможных доноров только теми лицами, которые состоят в близком родстве или особенной близости, потом как только в этом случае, можно надеяться на бескорыстные и искренние мотивы донорства.
Условие социальной защиты донора.
Безусловно, донор являет собой весьма положительный пример и он имеет право на определенные социальные гарантии и медицинскую помощь. Статья 12 Закона РФ о трансплантации предусматривает, что «Донор, изъявивший согласие на пересадку своих органов и (или) тканей, вправе: получать бесплатное лечение, в том числе медикаментозное, в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией». Но при законодательном регулировании этих вопросов, важно не преступить той грани, когда донорами будут становиться люди, которые решаться на этот шаг ради вознаграждения, пожелают обеспечить себе те или иные социальные гарантии или бесплатную медицинскую помощь, ввиду их тяжелого социального или материального положения. Решение о донорстве, подчеркнем это еще раз, должно приниматься, во-первых, совершенно свободно, и, во-вторых, только из бескорыстного желания помочь больному.
3.5 Этико-правовая проблематика забора органов у трупного донора.
Порядок и условия забора органов у трупных доноров регулируются в российском законодательстве следующими нормативно-правовыми актами:
- Раздел II Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
- Статья 47 Закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», пункты: 8, 9, 10, 11, 12.
- Статья 66 Закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий). Пункты: 1, 2, 3, 6.
К важнейшим этическим проблемам, связанным с забором органов у трупного донора, относятся следующие вопросы:
а) констатации смерти в контексте смерти мозга;
б) согласие на изъятие и процедура его получения;
в) проблемы реципиента;
г) запрет трансплантации органов, способных повлиять на идентичность реципиента
д) Проблематика справедливого распределения органов.
Констатации смерти в контексте смерти мозга
Вопрос о констатации смерти в контексте смерти мозга вызывает множество дискуссий. Христианская этика и мировой законодательный опыт под смертью мозга подразумевают так называемую «полную смерть мозга», которая констатируется как полное, необратимое и окончательное прекращение функционирования большого мозга, мозгового ствола и мозжечка, наступившего и установленного во время проведения интенсивной терапии и искусственного дыхания, единственно посредством чего поддерживается сердцебиение и кровообращение в теле. Полная мозговая смерть, как в медицине, так и в законодательстве должна четко отличаться от частичной смерти мозга, когда отмирает кора больших полушарий мозга, что имеет своим следствием перманентную потерю сознания. В законодательных актах РФ также закреплен принцип констатации смерти человека на основании смерти мозга. «Заключение о смерти, - говориться в 9 статье закона о трансплантации, - дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга)».
При решении этических вопросов, связанных с проблемой констатации смерти, проблему составляет запутанность и противоречивость терминологии: остановка сердца, смерть мозга, смерть органа, клиническая смерть, биологическая смерть и т.д. В действительности же есть только одна человеческая смерть. Не правильно было бы говорить и о возвращении к жизни, оживлении, как будто человек был мертв и путем медицинского воздействия был возвращен к жизни. Здесь мы сталкиваемся, с неточностью определений, многие понятия берутся из разных контекстов и в каких-то моментах могут совпадать, а в каких-то различаться.
Собственно медицина не может говорить об определении смерти, поскольку наличие определения предполагает точное знание сущности смерти. Но это невозможно, потому как никто из живущих не испытал смерть, и никто из умерших не мог рассказать об этом. Биология и медицина, могут определять лишь критерии, на основании которых может констатироваться смерть.
Церковь, исследуя этическую проблематику современной медицины, воздерживается от чисто научного медицинского определения критериев смерти человека. Определение критериев наступившей смерти относится исключительно к сфере компетенции медицины и биологии. Церковь признает, что у современной медицины имеются достоверные методы для установления биологических признаков наступившей смерти. И одним из основных признаков смерти можно признать полное и окончательное прекращение деятельности мозга.
Но есть ли моральная достоверность в том, что со смертью мозга действительно наступила смерть человека? Такая достоверность принципиально важна. Пациент, из которого эксплантируется жизненноважный орган должен быть мертв, иначе изъятие органа было бы убийством. Если предположить, что при наступившей смерти мозга человек еще не умер, а лишь находится в процессе умирания, правильным и нравственно обоснованным было бы потребовать, вовсе не производить забор органов. Если смерть мозга не есть окончательный признак смерти человека, то даже прижизненное согласие донора не дает оснований вмешаться в процесс умирания и производить забор органов. Такое вмешательство было бы одним из видов активной эвтаназии, когда смерть человека ускоряется с его согласия. Благая цель спасения жизни путем пересадки органа в этом случае не получает своего нравственного оправдания, так как не возможно оправдать лишение жизни одно человека ради спасения другого.
Кроме того, фактически констатируемая смерть мозга у пациента противоречит привычному восприятию мертвого человека. Пациент с умершим мозгом не выглядит как мертвец. Его тело не похолодело, сердце продолжает биться, хотя и с помощью аппарата, он дышит. Создается обманчивое впечатление, что человек жив и со временем может выйти из этого состояния. Близкие сталкиваются с ситуацией, когда, не смотря на видимую жизнедеятельность организма, им приходится соглашаться с объективными данными медицины. Когда же выясняется, что признанный мертвым человек способен производить телодвижения, и когда слышат, что для эксплантации необходимо прибегнуть к своего рода наркозу, то поверить в смерть человека становится еще тяжелее. Конечно же, эти движения являются следствием спинальных рефлексов, а вводимый наркоз необходим для их преодоления. Но, тем не менее, как показывает медицинская практика, всегда возникают упреки, что критерий смерти мозга был введен из чисто прагматических соображений, чтобы узаконить и оправдать эксплантацию. Такой точки зрения, в частности, придерживается И. В. Силуянова, ведущий специалист в области православной биоэтики.
На чем же основывается христианская этика, когда принимает критерий смерти мозга, как действительное свидетельство смерти человека?
Смерть человека наступает тогда, когда организм прекращает свою деятельность как единое целое, как двуединство душевного и телесного начал. Соответственно, организм умирает, когда отдельные органы и системы органов перестают функционировать как органическое единство. Это и есть собственно святоотеческий взгляд на сущность смерти. В человеке именно мозг отвечает за телесно-душевную целостность организма. Если мозг полностью и необратимо перестал выполнять эту функцию, человек умер. После наступления смерти мозга исчезает базис для человеческого сознания и всего духовного в человеческом теле, объективно не остается никаких шансов на возвращение к жизни. Для сравнения: при частичной смерти мозга, следствием чего является перманентная потеря сознания и отсутствие фундаментальных психических реакций, в человеческом организме еще остается базис для душевно-телесного единства, и поэтому нет оснований говорить о смерти человека как такового. Естественно смерть человека не определяется как смерть мозга. Смерть, в своем антропологическом измерении, гораздо значительнее, и, в конечном счете, не доступна человеческому сознанию. Однако мы можем сказать, что смерть мозга является выражением и реальным знаком смерти индивидуума. Смерть зависит от смерти мозга.
Резюмируя все ранее сказанное, необходимо отметить, что критерий полной смерти мозга является своего рода золотой серединой между двумя неприемлемыми с христианской точки зрения позициями. Согласно одной точке зрения, смерть мозга является лишь одним из этапов в процессе умирания и человек с умершим мозгом не рассматривается как полностью умерший, т. е. он еще каким-то образом жив. Придерживаться этой позиции и принимать практику изъятия органов, значило бы поддерживать одну из форм т. н. активной эвтаназии.
Вторая позиция довольствуется даже частичной смертью мозга, т.е. прекращением функционирования большого мозга или коры больших полушарий мозга, так как при перманентной потере сознания человек, якобы, перестает быть человеком. Такая точка зрения имеет связь с философской традицией утилитаризма, которая связывает личностное бытие человека с обладанием определенными способностями и возможностью исполнять определенные жизненные функции. И, прежде всего, человек, с этой точки зрения, может считаться человеком, пока он обладает способностью самосознания. Поэтому люди в бессознательном состоянии, люди с тяжелыми формами душевных заболеваний, люди с синдромом Дауна и даже впавшие в летаргический сон сторонники утилитарной философии не признают личностями в полном смысле этого слова и отказывают им в праве претендовать на полную защиту своей жизни. Такая позиция крайне опасна, потому как появляется возможность в угоду определенным интересам, в том числе и интересам коммерческим, отодвигать границу, определяющую достоинство человеческой личности. Эта позиция представляет явное противоречие христианской антропологии.
С этической точки зрения вполне оправдан законодательный запрет на участия врачей-трансплантологов в процессе констатации смерти человека, поскольку они могут быть заинтересованы в получении необходимых для их работы органов (статья 9 закона РФ о трансплантации).
Вопрос согласия
В вопросе эксплантации органов у трупного донора встает вопрос о согласии. Если речь идет о эксплантации органов живого донора, то здесь как из этических, так и из практических соображений требуется во-первых обстоятельное информирование донора о возможных рисках, и, во-вторых, его письменное согласие. Но как быть с согласием трупного донора, чьи органы, если они в короткое время не будут эксплантированы, подвергнутся разложению? Какого рода согласие здесь необходимо? Законодательство разных стран предлагают различные альтернативы:
1) Однозначное прижизненное согласие донора (прямое решение вопроса о согласии)
2) В случае отсутствия согласия донора, требуется получение согласия родственников, которые, однако, обязуются принять решение согласно выраженной или предполагаемой воли почившего (расширенное решение вопроса о согласии ).
3) Уважение отказа донора, в случае отсутствия отказа уважение отказа родственников, которое, в конечном счете, является решающим.
4) Выраженное или молчаливое прижизненное согласие донора, при условии, что он обстоятельно информирован и не заявил о своем отказе. (Расширенное решение вопроса о несогласии).
5) Простое информирование всех возможных доноров, без выяснения их согласия или несогласия (прямое решение вопроса о несогласии).
Российское законодательство исходит при решении этого этического вопроса из презумпции согласия. В 8 статье Закона РФ о трансплантации говорится следующее: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Таким образом, если на момент констатации смерти не стало известно о несогласии человека быть посмертным донором, он таковым станет без своей на то воли. Этот подход в решении проблемы согласия однозначно противоречит принципу добровольности, основанном на христианском видении природы и достоинства человека. В Основах социальной концепции Русской Православной церкви дается однозначно негативная оценка практики неиспрошенного согласия. В законодательстве РФ предусматривается порядок исполнения волеизъявления (или его отсутствия) о достойном отношении к своему телу после смерти, в том числе относительно трансплантации органов и тканей. Эти вопросы регулируются статьями 5 и 6 Федерального закона РФ «О погребении и похоронном деле». Согласно статье 5 п. 3 указанного закона, в случае если волеизъявление умершего неизвестно, право на разрешение на трансплантацию органов имеют близкие родственники. Такое положение этого закона вступает в противоречие с положением закона РФ о трансплантации, где решение о эксплантации может принимать главврач медучреждения (статья 10 закона РФ о трансплантации).
Кроме того, порядок волеизъявления гражданина относительно согласия или несогласия на эксплантацию внутренних органов в случае смерти регулирует также 47 статья Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (пункты 6-10). Информация о волеизъявлении гражданина об эксплантации органов согласно этому закону должна вноситься в его медицинские документы. Но, увы, эта норма не устраняет возможности изъятия у человека органов даже при выраженном на то несогласии.
Проблемы реципиента
При обсуждении этических вопросов трансплантологии важно обращать внимание и на специфические физиологические и психологические проблемы реципиента. Особенно это касается тех случаев, когда речь идет о имплантации органа умершего донора. Во всяком случае, не допустимо игнорировать несогласия реципиента на имплантацию донорского органа. Согласно российскому законодательству реципиент ставится в известность относительно возможных осложнений его здоровья вследствие трансплантации и письменно выражает свое согласие на такого рода хирургическое вмешательство.
Если речь идет о жизненноважном органе, то реципиент нуждается в серьезной психологической поддержке и помощи в преодолении симптомов физического и психического характера. При пересадке, например, сердца наблюдаются такие психологические проблемы, как комплекс вины реципиента по отношению к донору, проблема идентичности, поскольку сердце является не просто насосом, но и определенным символом человеческого бытия. Иногда после имплантации сердца у человека наблюдаются новые предпочтения в еде, новые стереотипы поведения. Эти симптомы действительно трудно объяснить.
В любом случае, лучше не сообщать реципиенту о личности донора во избежание дополнительных психологических проблем. Здесь важен принцип анонимности, который позволяет избежать дополнительных психических проблем у реципиента. В Российской Федерации такой запрет закреплен законодательно.
Запрет трансплантации органов, способных повлиять на идентичность реципиента
С этической точки зрения недопустима трансплантация органов, способных повлиять на самоидентификацию человека. Именно поэтому, законодательство многих стран запрещает трансплантацию половых органов, желез и яичников. В Законе РФ о трансплантации такой запрет не выражен. В статье 2 говориться лишь о том, что «действие Закона не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы)».
Особой темой является этическая оценка попыткам трансплантации конечностей от умершего донора. В мире уже было предпринято несколько попыток трансплантации конечностей, в частности рук, которые, как правило, заканчивались серьезными психологическими проблемами реципиента. Во Франции, например, реципиент потребовал удалить трансплантированные ему руки. Но есть и положительные примеры, когда реципиент воспринимал донорские конечности без особых психологических проблем.
Проблематика справедливого распределения органов.
В России, как и во всем мире наблюдается недостаток органов для трансплантации. В каждой стране немало тех, кто долгое время ожидает пересадки донорского органа, и умирает, не дождавшись операции. Несомненно, самым главным принципом при распределении донорских органов должна быть справедливость, которая в этом случае неизбежно является компромиссом между различными критериями. По каким принципам должна быть организована очередь реципиентов на пересадку порой критически недостающих донорских органов? Допустимо ли вне очереди оперировать тех, у кого медицинские показания требуют срочной трансплантации? Допустимо ли отдавать предпочтение детям, матерям, молодым людям? Могут ли исключатся из числа возможных реципиентов, те кто сам виноват в своей болезни, например алкоголики?
При решении вопросов связанных с распределением донорских органов остается пожелать приложить все усилия для создания и законодательного закрепления справедливо и правильно функционирующей системы ожидания пересадки внутреннего органа. Порядок формирования листа ожидания в Российской Федерации, к сожалению, законодательно не закреплен.
ГЛАВА IV.
Богословско-этическая оценка нормативно-правовых актов
Российской Федерации по запрету эвтаназии.
4.1 Краткий экскурс в историю эвтаназии.
То, что в современном нам обществе называется «эвтаназия», как явление, известно на протяжении всей истории человечества. Для многих древних обществ было нормой умерщвлять стариков и больных. Многие древнегреческие философы, в частности Сократ, Платон и философы-стоики оправдывали умерщвление очень слабых и тяжелобольных людей, даже без их согласия. Сократ и Платон, кроме того, считали, что если человек по причине своей слабости становится обузой для общества, то покончить с собой - его моральный долг. Так, например, Платон в «Государстве» однозначно пишет, что не следует оставлять в живых калек и «ограниченных», так как они являются лишь обузой для общества. Но Аристотель, а особенно пифагорейцы, были противниками умерщвления тяжелобольных. Именно воззрения пифагорейцев нашли отражение в "Клятве" Гиппократа, в которой говориться: «Я не дам просимого смертельного средства и не укажу пути к такой цели».
Начиная с 19 века, проблема эвтаназии начала вызывать вспышки дебатов в Северной Америке и Европе. О необходимости умерщвлять больных говорил Ницше. В 1888 году в книге «Сумерки идолов» он написал: «Больной — паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить». «Создать новую ответственность, ответственность врача для всех случаев, где высший интерес к жизни, восходящей жизни, требует беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни».
Во время Второй мировой войны, нацисты осуществляли программу недобровольной эвтаназии. Согласно этой программе, запланированной еще до войны, но введенной в действие декретом от 1 сентября 1939 г., почти 275 тыс. людей были отправлены в газовые камеры. В Германии уничтожению подлежали умственно отсталые, психически больные (в том числе шизофреники), эпилептики, пациенты, страдающие от старческой немощи и различных органических неврологических расстройств, таких, как паралич, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и опухоли мозга. По сути, все, кто не мог работать и считался непригодным, могли быть уничтожены. Разработанная нацистами практика эвтаназии стала первой политической программой эвтаназии, которая была реализована.
Проблема эвтаназии широко стала обсуждаться с середины 50-х годов, когда американский доктор Джек Кеворкян опубликовал в печати ряд статей, в которых призывал безболезненно лишать жизни преступников, приговоренных к смертной казни, а их тела использовать для научных опытов, отдельные органы для пересадочных операций. Позднее Кеворкян пришел к мысли, что отчаявшимся, безнадежно больным людям, решившим покончить с жизнью, необходима в этом помощь. За четверть века с помощью изобретенного им «суицидального» аппарата (пациент сам включает устройство, которое приводит его к быстрой и безболезненной смерти) Джек Кеворкян остановил жизнь 130 больных. Многолетняя тяжба его с судами штата Мичиган, несколько раз его оправдывавшими, закончилась тем, что в 1999 году доктор был приговорен к многолетнему заключению. Умер «доктор смерть» в 2011 году сам к эвтаназии не прибегнув.
В настоящее время эвтаназия законодательно разрешена в Бельгии, двух штатах США и Северной территории Австралии. В штатах Орегона, Калифорния, Нью-Йорк и некоторых других законодательными актами врачу разрешается выписывать пациенту, но не давать самому, препараты, вызывающие смерть. В Швейцарии с 1999 г. легально действует благотворительная организация «Dignitas», которая содействует тяжело больным совершить эвтаназию.
4.2 Понятие и виды эвтаназии.
Определение эватаназии.
Эвтаназия буквально означает «хорошая смерть» (греч. – «хорошо» и – «смерть»).
Одно из наиболее точных определений эвтаназии предложил американский философ Ф. Фут: эвтаназия – действие или бездействие врача, осуществляемое по просьбе пациента, страдающего от неизлечимого заболевания и испытывающего невыносимые страдания, результатом которого является смерть пациента.
Еще одно определение эвтаназии дает И. В. Силуянова: «Эвтаназия - сознательное действие, приводящее к смерти безнадежно больного человека относительно быстрым и безболезненным путем с целью прекращения страданий».
Виды эвтаназии.