КРИТИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Книга подготовлена при участии:
Книга подготовлена при участии:
Emily Ratner, M.D.
Assistant Professor Department of Anesthesia Stanford University School of Medicine Stanford, California
Robert S. Hoizman, M.D.
Assistant Professor Department of Anesthesia Harvard Medical School Senior Associate in Anesthesia Department of Anesthesia Boston Children'sHospital Boston, Massachusetts
CRISIS MANAGEMENT IN ANESTHESIOIOGY
David M* Gaba, M.D.
Associate Professor
Department of Anesthesia
Stanford University School of Medicine
Stanford, California
Staff Anesthesiologist
Anesthesiology Service
Palo Alto Department of Veterans Affairs
Medical Center Palo Alto, California
Kevin J. Fish, M.Sc., M.B., Ch.B., F.R.C.A., F.R.C.P.(C)
Professor
Department of Anesthesia
Stanford University School of Medicine
Stanford, California
Staff Anesthesiologist
Anesthesiology Service
Palo Alto Department of Veterans Affairs
Medical Center Palo Alto, California
Steven K. Howard, M.D*
Assistant Professor
Department of Anesthesia
Stanford University School of Medicine
Stanford, California
Staff Anesthesiologist
Anesthesiology Service
Palo Alto Department of Veterans Affairs
Medical Center Palo Alto, California
Churchill Livingstone
New York, Edinburgh, London, Melbourne, Madrid, Tokyo
ДЭВИД M. ГАБА, КЕВИН ДЖ. ФИШ, СТИВЕН К. ХАУАРД
КРИТИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Перевод с английского А. А. Митрохина
Под редакцией
академика РАМН, профессора А. А. Бунятяна,
д-ра мед. наук, профессора Е. А. Дамир •
Москва "Медицина" 2000
УДК 617-089.5-06(035.3) ББК 54.4 Г12
Издание рекомендовано для перевода академиком РАМН, проф. А.А. Бунятяном, руководителем отдела анестезиологии Научного центра хирургии РАМН
Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауард С. К.
Г12 Критические ситуации в анестезиологии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 2000. — 440 с.: ил.
ISBN 5-225-00641-8
ISBN 0-443-08910-8
Книга предназначена для анестезиологов и представляет собой справочное руководство по дифференциальной диагностике и действиям анестезиолога при критических состояниях пациента, возникающих во время анестезии. Авторы излагают общий подход к выходу из критических ситуаций.
Приводятся определения, этиология, типичные случаи, меры профилактики, проявления, описания схожих ситуаций, рекомендуемые действия и осложнения, касающиеся сердечно-сосудистой и дыхательной систем, метаболических нарушений, поражений нервной системы, состояний, обусловленных неисправностью оборудования, практики кардиоанестезиологии, акушерства и педиатрии.
Руководство отличает практическая направленность, четкость и удобство построения.
ББК 54.5
ISBN 5-225-00641-8 ISBN 0-443-08910-8
© Churchill Livingstone Inc., 1994
© А. А. Митрохин, перевод на русский язык, 2000
Перевод книги «Crisis Management in Anesthesia logy» публикуется по соглашению с фирмой Churchill Livingstone Inc. (Нью-Йорк).
Оглавление
Введение | VIII | |
Предисловие | XI | |
Для кого эта книга | XI | |
О чем эта книга | XI | |
Чего нет в этой книге | XIII | |
Кто написал эту книгу | XIV | |
Благодарность | XVI | |
Раздел 1. | Основные принципы выхода из критических ситуаций в анестезиологии | 1 |
Глава 1. | Теория принятия динамических решений и выхода из кризисов | 6 |
Глава 2. | Принципы мобилизации ресурсов при возникновении кризисов в условиях анестезии | 44 |
Приложение | 73 | |
Раздел 11. | Перечень критических ситуаций в анестезиологии | 79 |
Глава 3. | Обобщенные ситуации | 85 |
1. | Острое кровотечение | 85 |
2. | Остановка сердца | 90 |
3. | Трудная интубация трахеи | 95 |
4. | Интубация пищевода | 100 |
5. | Высокое пиковое давление вдоха | 103 |
6. | Гипертензия | 108 |
7. | Гипотензия | 112 |
8. | Гипоксемия | 117 |
9. | Пожар в операционной | 121 |
10. | Изменения сегмента ST | 124 |
Глава 4. | Сердечно-сосудистые ситуации | 129 |
11. | Анафилаксия и анафилактоидные реакции | 129 |
12. | Автономная дисрефлексия | 134 |
13. | Синусовая брадикардия | 137 |
14. | Инфаркт миокарда | 141 |
15. | Нелетальные желудочковые аритмии | 146 |
16. | Тампонада перикарда | 151 |
17. | Отек легких | 155 |
18. | Легочная эмболия | 159 |
19. | Наджелудочковые аритмии | 164 |
20. | Венозная воздушная или газовая эмболия | 169 |
Глава 5. | Критические ситуации, связанные с легкими | 173 |
21. | Ожог дыхательных путей | 176 |
22. | Разрывы дыхательных путей | 176 |
23. | Аспирация желудочного содержимого | 181 |
24. | Бронхоспазм | 186 |
25. | Эндобронхиальная интубация | 190 |
26 | Массивное легочное кровотечение | 193 |
27. | Гиперкапния | 198 |
28. | Пневмоторакс | 198 |
29. | Послеоперационный стридор | 206 |
30. | Незапланированная экстубация | 210 |
Глава 6 | Метаболические ситуации | |
31. | Аддисонический криз | 214 |
32. | Диабетический кетоацидоз | 216 |
33. | Гиперкалиемия | 220 |
34. | Гипогликемия | 223 |
35. | Гипокалиемия | 226 |
36. | Гипонатриемия и гипоосмоляльность | 230 |
37. | Гипотермия | 234 |
38. | Злокачественная гипертермия | 237 |
39. | Метаболический ацидоз | 242 |
40. | Олигурия | 246 |
41. | Посттрансфузионная реакция | 250 |
Глава 7 | Неврологические ситуации | |
42. | Повреждения центральной нервной системы | 255 |
43. | Токсичность местных анестетиков | 260 |
44. | Повреждения периферических нервов | 264 |
45. | Послеоперационные изменения сознания | 268 |
46. | Задержка восстановления дыхания после операции | 273 |
47. | Судороги | 277 |
Глава 8 | Ситуации, связанные с оборудованием | |
48. | Закрытие дыхательного контура залипшим клапаном выдоха | 283 |
49. | Закрытие дыхательного контура залипшим клапаном вдоха | 286 |
50. | Залипание клапана дыхательной системы в положении «открыто» | 288 |
51. | Неисправность в общем выпускном отверстии газового потока | 291 |
52. | Отключение электроснабжения | 294 |
53. | Неполадки в кислородоснабжении | 298 |
54. | Неисправность флоуметра | 301 |
55. | Выход из строя системы внутривенного вливания | 304 |
56. | Падение давления в центральной системе подачи кислорода | 307 |
57. | Значительная утечка из наркозно-дыхательного контура | 310 |
58. | Неисправность предохранительного клапана | 316 |
59. | Неисправность в системе отвода отработанных газов | 321 |
60. | Случайная подмена шприца или ампулы | 324 |
61. | Неисправность респиратора | 328 |
62. | Передозировка ингаляционных анестетиков | 332 |
Глава 9. | Ситуации в кардиоанестезиологии | 336 |
63. | Разрыв сердца | 336 |
64. | Гипотензия во время искусственного кровообращения | 339 |
65. | Коагулопатия после применения искусственного кровообращения | 343 |
66. | Синдром низкого сердечного выброса после отключения АИК | 348 |
67. | Массивная системная воздушная эмболия | 351 |
Глава 10. | Акушерские ситуации | 357 |
68. | Эмболия околоплодными водами | 357 |
69. | Остановка сердца у роженицы | 361 |
70. | Экстренное кесарево сечение | 364 |
71. | Гипотензия после проводниковой блокады | 368 |
72. | Акушерское кровотечение | 372 |
73. | Преэклампсия и эклампсия | 376 |
74. | Тотальная спинальная анестезия | 382 |
Глава 11. | Ситуации в педиатрической практике | 385 |
75. | Аспирация инородного тела | 385 |
76. | Эпиглоттит (супраглоттит) | 388 |
77. | Невозможность вентиляции пациента с объемным процессом средостения | 392 |
78. | Младенческий стридор | 397 |
79. | Ларингоспазм | 400 |
80. | Латексная анафилаксия | 403 |
81. | Спазм жевательной мускулатуры | 407 |
82. | Асфиксия новорожденного | 410 |
83. | Постэкстубационный круп | 415 |
Введение
Умение находить выход в критических ситуациях является наиболее сложным и важным требованием к анестезиологу. Так почему же до сих пор никто не написал книги о том, как это делается? Ведь существует множество книг, статей, программ обучения, аудио- и видеокассет о том, как безопасно выполнить все мыслимые виды анестезии, и о том, что, с медицинской точки зрения, следует предпринять в ответ на возникновение критической ситуации. Обратите внимание — с медицинской точки зрения. Можно найти массу рекомендаций, что считать в медицинском отношении обоснованным, а что — нет, но практически нет учебных материалов, рассматривающих теоретически человеческий фактор в стабилизации критических условий. Каковы основные принципы действий в таких условиях? Каковы наиболее общие подходы, «ментальная модель» для осмысления и противодействия тем исключительным ситуациям, которые не хотелось бы иметь в своей практике никому из анестезиологов? Пусть они редки, но именно они — та причина, по которой анестезиолог так долго обучается, прежде чем получить разрешение занять свое место у операционного стола.
В настоящей книге схвачена суть того, что, как хотелось бы надеяться, войдет в плоть и кровь анестезиолога за время его подготовки. Каждый, кто так или иначе участвует в выполнении анестезии, должен прочитать то, что здесь написано.
Почему этот материал так важен? Анестезиология продолжает оставаться уникальной специальностью, требующей от практика чуть ли не совершенства. Здесь профессиональная подготовка по существу является периодом ученичества, когда человек, находясь под контролем старших, сталкивается с неожиданно возникающими проблемами. Скорее всего их встретится очень мало и, вероятно, будет не так уж много действительно «волнующих» возможностей реализовать опыт разрешения критических ситуаций. Когда что-то на самом деле случается — накопление навыков, конечно же, происходит, однако это не позволяет сформулировать теоретические принципы, которые можно было бы применить при повторении подобной ситуации. Маловероятно, однако, что некая ситуация будет иметь те же самые специфические особенности, что и предыдущая, равно как и любая другая, имевшая место в практике данного анестезиолога раньше. Вот почему обобщенный подход к ведению критических ситуаций с использованием навыков и приемов, общих для большого количества случаев, должен стать новым важным компонентом в подготовке анестезиолога.
Данная публикация берет начало среди дисциплин, не имеющих прямого отношения к анестезиологии и не являющихся центром исследовательского спектра. Такой междисциплинарный подход чреват большими трудностями для ученого, так как его работу могут не признать представители любой из привлекаемых им отраслей науки. Журнальные обозреватели испытывают растерянность — ведь перед ними не та «научность», с которой они обычно имеют дело. Следует приветствовать тот факт, что авторы данной монографии пошли на риск — дело того стоит.
Недостаточно просто читать о выходах из критических ситуаций. Чтение дает только основу, а учителем является опыт. Это одна из задач курсов, использующих разного рода тренажеры, моделирование ситуаций. «Критические ситуации в анестезиологии» являются учебником, который должен стать непременным атрибутом такого уровня. Только со временем можно будет судить, достигает ли цели применение моделирования и других подобных методик в медицинском образовании. Даже если по материальным причинам придется ограничить их использование, эта книга сама по себе останется источником для обучения и подготовки к тому, что хотел бы испытать лишь редкий, трепетно жаждущий познать все анестезиолог, испытывает же — каждый. Эта книга, а также ее медико-теоретические основы сделают успешный опыт в анестезиологической практике значительно более вероятным.
Jeffrey В. Cooper, д-р философии, адъюнкт-профессор кафедры анестезиологии Гарвардской медицинской школы, руководитель отделения анестезиологии в Больнице New England Daeconess, Бостон, Массачусетс.
Ellison, С. Pierce, мл. д-р медицины, адъюнкт-профессор кафедры анестезиологии Гарвардской медицинской школы и Гарвардского отделения по медико-санитарным наукам и технологии здравоохранения, руководитель отдела медико-биологической технологии и технологии анестезии, Массачусетская больница общего типа, Бостон, Массачусетс.
Предисловие
Для кого эта книга
Эта книга написана для всех, кто занимается обезболиванием. Хотя нам не безразличны политические и экономические противоречия между врачами-анестезиологами и средним анестезиологическим персоналом, они не имеют никакого отношения к задачам этой книги. Центральным принципом нашего обучения является осознание того, что любой медик, находящийся с пациентом во время анестезии, должен обладать высшей степенью готовности действовать в критической ситуации — как индивидуально, так и в составе медицинской бригады. Многое из того, чему мы учим в отношении руководства хирургической бригадой, может быть чрезвычайно полезно для анестезиолога, номинально возглавляющего анестезиологическую бригаду. В то же время следует подчеркнуть, что оптимальное ведение кризисной ситуации требует координированных действий от всех членов бригады. В этой книге мы пользуемся общим понятием анестезист, имея в виду как анестезиологов, так и специально подготовленный средний персонал.
Книга «Критические ситуации в анестезиологии» адресована и тем, кто имеет определенный опыт работы, и тем, кто еще только обучается. Можно с уверенностью утверждать, что представленные здесь концепции раньше достаточно полно не преподавались и нелегко постигаются в повседневной практике. Начинающие будут стремиться изучить их как можно раньше, чтобы взять на вооружение в своей работе, а специалистам они потребуются, чтобы постоянно пересматривать и совершенствовать существующий порядок, подобно тому, как летчики должны непрерывно укреплять навыки решения критических проблем независимо от своего летнего стажа.
О чем эта книга
Книга «Критические ситуации в анестезиологии» концентрируется на темах, которые не найти в традиционных учебниках по медицине или анестезиологии. В то время как другие работы по анестезиологии рассматривают в первую очередь физиологию или патофизиологию пациента или клинические и технические характеристики медикаментов или оборудования, эта книга сфокусирована в первую очередь на мышлении анестезиста. Как фармакологи пытаются синтезировать «совершенный» препарат, а инженеры — создать «абсолютно бесперебойный» прибор, так и мы стремимся помочь анестезистам оптимизировать их действия, ибо они являются наиболее важным звеном в цепи обстоятельств, обеспечивающих безопасность пациента.
Эта книга рассказывает о том, как вести себя в критических ситуациях, возникающих при анестезии. Первые две главы анализируют этапы принятия решения идеальным анестезистом. Идеальный анестезист использует происходящий под адаптивным «внутренним контролем» процесс повторяющихся раз за разом наблюдений, принятых по ним решений и предпринятых вслед за этим действий. Кроме собственной работы, специалист обязан организовать также и действия бригады, работающей вместе с ним в интересах пациента. Материал этих глав аналогичен учебным компонентам программ по управлению ресурсами экипажа, являющихся в настоящее время неотъемлемой частью профессиональной подготовки у пилотов авиалиний.
Второй раздел «Перечень критических ситуаций в анестезиологии» предназначен для того, чтобы помочь анестезисту в применении другой стратегии, используемой в авиации. «Перечень» представляет собой систематизированную подборку экстренных мероприятий, принимаемых при тех кризисах, которые случаются в клинической практике. Анестезисты, подобно летчикам, должны научиться распознавать множество экстренных ситуаций и соответствующим образом на них реагировать. «Перечень» представляет ситуации, которые могут интересовать анестезистов в сжатой, унифицированной форме, что облегчает процесс распознавания и возможность с ними справиться. Им можно пользоваться как руководством, позволяющим заблаговременно подготовиться к распознаванию и разрешению проблем такого рода либо обратиться к нему при разборе реального случая в качестве напоминания о том, что можно было учесть или сделать в этом случае. Наконец, «Перечень» послужит инструментом в профессиональной подготовке, когда прибегают к вербальному или реальному моделированию ситуаций либо к ролевым моделям.
Чего нет в этой книге
Хотя ведение кризисных ситуаций в анестезиологии основано на базовых знаниях и соответствующих технических навыках, «Кризисные ситуации в анестезиологии» исходят из того, что читатель либо уже знаком с медицинской информацией, необходимой практическому анестезисту, и овладел определенными профессиональными навыками, либо находится в процессе изучения этой науки. Это не справочник по анестезиологии, патофизиологии пациента хирургического профиля или специфической предоперационной оценке и лечению. Эти темы подробно рассмотрены в других многочисленных учебниках и справочных изданиях.
Главное, это — не «поваренная книга» по анестезии. Вы не найдете в ней рецептов выполнения идеальных анестезий. «Перечень критических ситуаций» — не более чем общее руководство. Раздел под названием «Как действовать в каждой описанной ситуации» не представляет собой древа решения или алгоритма. Мы полагаем, что ведение пациента во время анестезии слишком сложная задача, чтобы пытаться давать схематичные варианты решения. Такие схемы, кроме того, в силу их разветвленной структуры трудно запомнить. Таким образом, наши рекомендации представляют собой список того, что следует проверить или что сделать, примерно в том порядке, в каком действовал бы опытный специалист.
Мы не утверждаем, что выполнение практических рекомендаций гарантирует выход из всех перечисленных клинических ситуаций или предотвращает нежелательный для пациента исход. Книга не претендует на что либо большее, чем руководство по обучению анестезистов. Стараясь сделать материал всесторонним, мы не утверждаем в то же время, что он носит исчерпывающий характер. Перечень проявлений каждой ситуации содержит только наиболее важные, с нашей точки зрения, симптомы, и никакие практические рекомендации не могут учесть всего многообразия комбинаций, характеризующих состояние пациента и нестандартные обстоятельства.
Мы решительно приветствуем отклонения от практических рекомендаций, изложенных в «Перечне», во всех случаях, когда у анестезистов возникает любая необходимость справиться с особой ситуацией. Мы так же настоятельно рекомендуем анестезистам адаптировать настоящий «Перечень» к условиям их конкретной практики, основываясь на их собственном опыте, с учетом в различиях медикаментов и оборудования.
Кто написал эту книгу
Возможно, у читателя возникает вопрос, почему мы взялись писать такую необычную книгу. Все мы — штатные преподаватели анестезиологии в Медицинской школе Станфордского университета и Медицинском центре при Департаменте по делам ветеранов в Пало-Альто. David M.Gaba закончил Станфорд и занимается практической анестезиологией 12 лет. Он всегда интересовался авиацией, космонавтикой и имеет лицензию пилота-любителя. Kevin J.Fish учился в Британии и Канаде, работает в практической анестезиологии 22 года. Steven К. Howard также закончил Станфордский университет и занимается анестезиологией четыре года.
Кроме клинического обучения, мы провели немало исследований по проблеме человеческого фактора в анестезиологии, рассматривая особенности мышления тех людей, которые выполняют анестезию (см. список рекомендуемой литературы к гл. 1). При написании значительной части этой работы была использована практическая, доступная анестезиологическая модель, изобретенная в нашей лаборатории — комплексное моделирование условий анестезии (CASE). Источником для создания «Критических ситуаций в анестезиологии» послужил специальный курс «Ресурсы для разрешения критических ситуаций в анестезиологии», разработанный нами для занятий с моделью CASE. В настоящее время этот курс прослушали 120 ординаторов-анестезиологов, преподавателей, частных практиков и медицинских сестер-анестезистов. Их замечания и критика были учтены в этой книге.
Учитывая специфический опыт Robert Hoizman в педиатрической анестезиологии, a Emily Ratner — в акушерской, мы обратились к ним с просьбой о написании соответствующих глав. На ранних стадиях составления «Перечня критических ситуаций в анестезиологии» мы обратились также к помощи доктора медицины Frank Sarnquist, преподавателя анестезиологии в Станфордском университете, имеющего за плечами 23 года педагогической работы и частной практики.
David M. Gaba
Kevin J. Fish
Steven К. Howard
Благодарность
Книга «Критические ситуации в анестезиологии» не увидела бы свет без поддержки Фонда безопасности пациентов при анестезии (APSF). Мы признательны APSF, изначально финансировавшему «Комплексное моделирование условий анестезии», а позднее — создание курса «Ресурсы для разрешения кризисных ситуаций в анестезиологии (ACRM)».
Мы хотели бы отдать должное вкладу многих резидентов анестезиологического факультета Станфордского университета, которые в рамках своей профессиональной подготовки составили первые варианты некоторых позиций «Перечня». Эти коллективные усилия дали нам отправную точку для составления «Перечня», и их вклад существенно облегчил нашу редакторскую работу.
Хотелось бы выразить благодарность целому ряду исследователей в области познавательных наук и человеческого фактора, чьи работы обсуждаются в этой книге. Хотя они упоминаются в тексте, простые академические цитирования не могут выразить глубину нашего уважения к опубликованным ими работам и значения их личной поддержки наших усилий по применению их идей в области анестезиологии. Jens Rasmussen, вероятно, является одним из первых в своих попытках изучить реальное познание мира отдельными людьми и коллективами, работающими в сложных обстоятельствах. Мы многим обязаны его описаниям разных уровней мыслительной деятельности, включающихся при динамически меняющихся обстоятельствах.
James Reason изложил свое глубокое понимание первопричин, возникающих порой ошибок и осложнений. Эти данные суммированы в его книге «Человеческая ошибка» (Human error, Cambridge University Press, Cambridge, UK, 1990). Поскольку эти темы очень сложны и в основном находятся вне контроля конкретного анестезиста, наша книга не раскрывает полностью этих вопросов, хотя до некоторой степени они затронуты в разделах по «давлению обстоятельств». По существу этим проблемам следовало посвятить специальную книгу для анестезистов.
David Woods не только помог нам понять, в чем анестезия схожа с другими, сложными и динамическими областями человеческой деятельности и какие бывают ошибки, но и обогатил нас другими концепциями, тонко воздействовавшими на формирование наших взглядов.
Из всех моделей принятия динамического решения, представленных в литературе, ближе всего к нашим формулировкам «Принятие решения на основании распознавания» (Recognition-Primed Decision Making) Gary Klein, хотя в процессе своей работы мы не знали о существовании этого труда. Последняя книга Klein, Orasanu и Calderwood «Процесс принятия решения: модели и методы» (Decision Making in Action: Models and Methods) — Ablex Publishing, Norwood, NJ, 1993) дает новое определение принятия решения, подчеркивая естественность этого процесса у людей, находящихся в сложных, динамичных реалиях, в условиях недостаточно четкой организации. Вариант RPD получает в настоящее время все большее применение в авиации, в военном командовании и контроле.
Daniel Gopher объяснил, как важно анестезисту правильно распределять внимание и выбрать верную стратегию для того, чтобы контролировать свою рабочую нагрузку.
Не случайно профессора Rasmussen, Reason, Woods и Gopher приняли участие в Конференции по ошибкам в анестезии, обусловленным человеком (февраль, 1991), организованной двумя из нас (Gaba и Howard) в качестве экспертного совещания по важнейшим вопросам человеческого фактора в нашей специальности. Эта конференция стала дополнительным стимулом для завершения «Критических ситуаций в анестезиологии».
Мы хотели бы выразить признательность известному количеству людей, работающих по проблеме человеческого фактора в авиации, чьи работы прямо или косвенно помогали сформировать наш подход к ведению кризисных ситуаций в анестезиологии. Это John Lauber, д-р философии, Национальный комитет по безопасности на транспорте; Н. Clayton Foushe, д-р философии, Федеральное управление авиации; Robert Helmreich д-р философии, Национальная администрация аэронавтики и космических исследований (Проект Техасского университета по работе космических экипажей); Judith Orasanu, д-р философии, Национальная администрация аэронавтики и космических исследований, Отделение по исследованию человеческого фактора в авиации и космонавтике и Rand McNally, д-р медицины, Американские авиалинии.
Мы благодарны тем многочисленным студентам и сотрудникам, чья работа в нашей лаборатории способствовала появлению этой книги, в частности д-ру медицины Abe DeAnda, мл. д-ру медицины John Williams, Thomas Lee и George Yang, а также Clarita Domingo, за техническую помощь в подготовке нашего курса и «Перечня критических ситуаций в анестезиологии».
И наконец, мы хотели бы подчеркнуть, что возможностью завершить эту книгу мы обязаны чрезвычайно существенной помощи сплоченного коллектива исследователей и преподавателей Анестезиологической службы медицинского центра при Департаменте по делам ветеранов в Пало Альто, тесному сотрудничеству факультета Медицинской школы Станфордского университета.
Мы в долгу перед Департаментом по делам ветеранов, который создал необходимые условия для написания этой книги.
David M. Gaba, M.D.
Kevin J. Fish, M.D.
Steven K. Howard, M.D.
РАЗДЕЛ I
Основные принципы выхода из критических ситуаций в анестезиологии
«Часы скуки и мгновения ужаса». Для большинства врачей эта формула отражает суть работы, выполняемой анестезистами. Нашу роль в операционной и менталитет, необходимый для успешного выполнения нашего долга, определяют именно эти мгновения ужаса, напряжения, а не часы скучной рутины. Это — один аспект анестезии, благодаря которому поле нашей деятельности (как и область интенсивной терапии или неотложной помощи) стоит особняком по отношению к большинству других областей медицины и прежде всего по отношению к первичной помощи и лечению хронических состояний. Другим аспектом является прямое вовлечение анестезиста в дело лечения больного, в частности в выполнение инвазивных процедур, назначение быстродействующих, потенциально смертельно опасных медикаментов и управление сложными приборами. По всей вероятности, именно необходимость непосредственного действия и атмосфера опасности, которая притаилась где-то рядом, и привлекают многих из нас к этой профессии.
Как ни странно, но, кроме излюбленного девиза Американского общества анестезиологов — «Бдительность», мало что говорит о том, как действуют или должны бы действовать анестезисты, если «мгновение ужаса» наступает на самом деле. В практике анестезии нужен скорее сложный комплекс мыслительной и физической деятельности, направленной на эффективную помощь в рутинных случаях, чем на устранение угрожающих жизни кризисов. Только сейчас начинает выясняться, что такое «компетентность» в анестезиологии. Каким образом новичок в анестезии становится опытным специалистом, по существу неясно. Системы образования и подготовки как анестезиологов, так и дипломированных медсестер-анестезисток предполагают, что в этой области специализируются умные и заинтересованные люди, следовательно, их мыслительные способности обязательно сделают из них идеальных анестезистов просто с помощью абстрактной научной подготовки и рутинных повседневных задач операционной. Считается, что умение предупреждать и стабилизировать кризисные ситуации образуется само по себе в процессе изучения основ анестезии, фармакологии и физиологии или при повторном обращении к клиническому опыту («осмотически»). Возлагают также надежды на поверхностные знания, почерпнутые на клинико-анатомических конференциях или случайных лекциях в процессе последипломного образования.
Мало кто подвергает сомнению бытующее представление о том, что каждый анестезист, успешно завершающий курс подготовки, способен справиться с критической ситуацией. Сейчас, однако, мы начинаем понимать, что в этом смысле первоначальная подготовка и последующее образование анестезистов оставляют существенные пробелы. В момент непосредственного развития кризиса — произошла ли у пациента неожиданная остановка сердца или разразились хирургическая катастрофа — каждому из присутствующих в операционной становится ясно, что некоторые анестезисты справляются лучше других. Эти анестезисты стремятся всеми силами предупредить кризисы, и они лучше к ним подготовлены. Именно они способны навести порядок там, где возник хаос. Они берут руководство на себя, знают, что делать и как добиться того, чтобы это было сделано. Это — люди, которых большинство из нас выбрали бы для проведения анестезии, случись нам оперироваться. Мастерство, выделяющее этих специалистов по выходу из кризисов, простирается за рамки традиционных аспектов медицинских, научных и технических знаний. Почему некоторые анестезисты лучше других справляются с «мгновениями ужаса», составляющими столь значительную часть окружающего нас мира? Является ли этот аспект человеческой индивидуальности совершенно непознаваемым? И, напротив, если кто-то справляется с кризисами не лучшим образом, в чем причина?
ЗАКЛАДКА
В этой книге мы утверждаем, что ведение кризисов включает навыки, которые можно определить и которым можно обучить. Почему же анестезиологическое сообщество так медленно осознает этот факт? Медицина в основном рассматривает врача как вдумчивого представителя искусства врачевания, опирающегося на личный опыт и, в последнее столетие, на научные данные. Эта точка зрения подходит к относительно статичным областям медицины, в которых тщательное размышление и тесные взаимоотношения врача и больного являются доминирующими аспектами помощи, однако мы полагаем, что она мешает ориентировать процесс обучения анестезистов на реалии нашей работы: изменчивость условий, цейтнот, интенсивность, сложность, неопределенность ситуации и риск. Скорее всего в этом случае надо отказаться от исследования процессов обучения и принятия решения в медицине и обратиться к опыту других областей человеческой деятельности, по ключевым аспектам близким к нашей специфике.
Изменчивость условий, цейтнот, сложность, неопределенность ситуации и риск присутствуют в авиации, космических полетах, управлении технологическими процессами (ядерная энергетика, химическое производство), на флоте, при командовании войсками и в борьбе с огнем. Авиация предлагает вполне определенные параллели с анестезиологией, и по существу летчики разделяют наш афоризм «часы скуки и мгновения ужаса». В частности, в авиации специалисты по человеческому фактору и психологии познания активно пытаются определить элементы оптимального функционирования персонала и создать рабочие стандарты и планы для повышения квалификации как новичков, так и более опытного персонала. Есть несколько способов обеспечить безопасность и усовершенствовать деятельность летного персонала, которые применяются в медицине. Среди них:
1. Составление перечней мер, позволяющих предотвратить возникновение кризисов.
2. Отработка процедур (как устно, так и письменно) реагирования на возникновение кризиса.
3. Обучение членов экипажа принятию решений и координации действий.
4. Систематическая тренировка по отработке критических ситуаций, включая действия под руководством наставника и использование полномасштабных, максимально приближенных к реальности моделей таких ситуаций.
Мы полагаем, что анестезистам стоит освоить многие из этих методик для повышения безопасности пациента и собственного профессионального уровня.
И, наконец, мы хотели бы поделиться с вами нашими представлениями об анестезиологической практике, которые легли в основу этой книги. За обеспечение оптимальной помощи вашим пациентам ответственны вы. И хотя добиться совершенства невозможно, к нему надо стремиться. Жизненно важным шагом в этом направлении является постоянное оттачивание вашего понимания медицины, физиологии и анестезиологических методик. Следующий шаг — совершенствование вашего диагностического и технического опыта. Следует, однако, понять, что окружающий нас реальный мир наверняка затруднит реализацию этого опыта при попытках обеспечить оптимальную помощь. Опыт сам по себе не гарантирует высокого качества работы или иммунитета от ошибок, характерных для любого человека, оказавшегося в сложных, динамичных условиях работы. Давление обстоятельств, отвлекающие факторы, тяжесть ситуаций будуг препятствовать вашим лучшим намерениям. Важно исходить из осознания того, что кризисная ситуация, несмотря ни на что, обязательно возникнет, иногда вследствие ваших же собственных стараний ее избежать. Подходите к каждому случаю как к потенциально чреватому катастрофой и максимально скрупулезно планируйте пути ее предотвращения. Тщательно предусмотрите возможность срыва каких-либо анестезиологических и хирургических планов. Приготовьтесь распознать и корригировать все кризисные ситуации, с которыми вы можете столкнуться, независимо от того, чем они вызваны. Учтите в своей работе установленную в вашем учреждении систему обеспечения качества, основываясь при этом на своем опыте и опыте ваших коллег. Анализируя собственные действия и поведение окружающих, постарайтесь не фиксировать внимание исключительно на медицинских или технических аспектах стабилизации кризисной ситуации; продумайте факторы коллективной работы и роль всей системы помощи больному в облегчении или осложнении критического положения. Стремитесь изменить то, что мешало достижению оптимального результата.
Изучать литературу о том, как справляются с экстремальными ситуациями, недостаточно. Как летчикам и военным, спортсменам и музыкантам, анестезиологам важно постоянно поддерживать практические навыки. Наш курс «Ресурсы для разрешения критических ситуаций в анестезиологии» содержит соответствующие инструкции, которые перекликаются с материалами этой книги, однако его центральной частью является применение «Комплексного моделирования условий анестезии» (CASE). В процессе моделирования анестезисты сталкиваются с различными сценариями нестандартных ситуаций в реальной операционной с настоящим клиническим оборудованием, укомплектованной штатом медсестер и хирургов, с которыми анестезист должен взаимодействовать. Действия всей бригады в моделируемых сценариях снимаются на видеопленку, после чего во время двухчасового обсуждения их анализирует и комментирует специалист-инструктор. Моделирование ситуаций и их разбор являются очень ценным средством обучения [1|, и по мере того, как этот способ будет получать широкое распространение, больше анестезистов смогут подготовиться к работе в ситуациях кризиса.
Даже если у вас нет возможности прибегнуть к моделированию, вы можете совершенствовать свои навыки с помощью ролевых игр или вербальных инсценировок. В каждом устном экзамене американского комитета анестезиологов присутствует ситуационная задача по ведению конкретного случая, включающая обычно одно или несколько критических положений. Подобные упражнения анестезиологи могут выполнять попарно. Наконец, можно тренироваться самостоятельно, посредством систематических упражнений, во время которых вы вслух излагаете ваши предположительные действия в различных проблемных ситуациях. Многие летчики и космонавты описывают, как они проделывали это дома, иногда с использованием нарисованной на бумаге панели управления пилотской кабины, готовясь к занятиям на тренажере либо к реальным полетам, которые на самом деле должны стать для них испытанием. Ответственность перед вашими пациентами требует таких же усилий.
Главы 1 и 2 начинаются с всестороннего рассмотрения теории принятия решений и выходов из кризиса в анестезиологической практике. Глава 1 дает теоретический анализ психологии анес-тезиста в процессе рутинной работы с пациентом и в процессе стабилизации кризиса. Глава 2 содержит конкретные рекомендации о том, как предупредить кризисные ситуации и как с ними справиться в случае их возникновения. Материалы этих глав аналогичны учебным компонентам программ по управлению ресурсами экипажа, которые в настоящее время являются неотъемлемой частью подготовки летчиков. Этот материал носит общий характер и может применяться практически в любых ситуациях, связанных с хирургическим вмешательством.
Рекомендуемая литература
Howard S. К., Gaba D. M., Fish К. J. et al.: Anesthesia crisis resource management training: teaching anesthesiologists to handle critical incidents. Aviat Space Environ Med 63:763, 1992.
Глава 1
Теория принятия динамических решений и выхода из кризисов
Принятие решений и выход из кризиса
Эта книга — о принятии решений и овладении ситуацией кризиса в анестезиологии. Что такое кризис? Это «период повышенной опасности или тревоги, исход которого определяет вероятность возникновения тяжелых последствий» [I]. В нашем случае период повышенной опасности обычно представляет собой кратковременное значительное событие (или цепь событий), чреватое несомненной и острой угрозой для пациента. Почти по определению кризис требует активного реагирования, которое предотвратило бы вред для пациента; сам по себе кризис обычно не разрешается.
В умении справляться с кризисом в условиях анестезии нет ничего таинственного. Просто анестезист, находящийся под действием стресса и цейтнота, должен оптимально применить стандартные методики диагностики и лечения пациента. Безусловно, медицинские знания и навыки играют существенную роль в решениях и поступках в критической ситуации, но этого мало. Чтобы оперативно и без опасных последствий стабилизировать кризис, анестезист должен владеть всей ситуацией в целом, включая обстановку и оснащение в операционной и возможности всей медицинской бригады. Здесь нужно знание когнитивной и социальной психологии, а иногда даже социологии и антропологических законов. Эти области могут показаться чужеродными для анестезиста, но они — ключ к искусству опытного специалиста, обеспечивающий понимание ошибок новичков и ловушек, поджидающих каждого анестезиста. В этой главе мы описываем концептуальные основы выхода из кризисов в качестве своеобразного пролога ко второй главе («Принципы мобилизации ресурсов при возникновении кризисов в условиях анестезии»), предполагающие практические рекомендации, как развить свои способности к овладению критическими ситуациями и к остальной части этой книги (Раздел II: «Перечень критических ситуаций в анестезиологии»), дающей конкретные наставления по распознаванию и исправлению разнообразных критических ситуаций.
Анестезиология по своей природе сопряжена с кризисами
Почему книга о медицинских кризисах адресована анестези-стам? Что отличает анестезиологию и некоторые другие области медицины (в частности, интенсивную терапию и хирургию) от большинства других, среди которых вся терапия и педиатрия? Ответ в значительной степени определяется тем, что клиническая среда анестезиологии чрезвычайно динамична и представляет собой клубок тесно взаимодействующих факторов [2]. Сочетание сложности этих факторов и их динамизма делают возникновение кризисов еще более вероятным, а выход из них особенно трудным; следовательно, специалист-анестезиолог должен уметь с ними справляться. Следуя заключению Woods [З], мы адресуем читателя к тем аспектам анестезиологии, которые делают ее «сложным и динамичным миром», а эти аспекты — давление и динамичность обстоятельств, многофакторность и тесная взаимосвязь факторов, неопределенность и риск.
Давление и динамичность обстоятельств
Состояние анестезированного пациента меняется постоянно. За некоторыми исключениями (индукция в анестезию, например), происходящее во время анестезии очень часто определяется обстоятельствами, не контролируемыми анестезистом. Хотя превентивные меры могут снизить вероятность возникновения некоторых обстоятельств, других невозможно избежать в принципе, поскольку они неизбежно сопутствуют процедурам, обусловленным действиями, медицински необходимыми (например, интраоперационная кровопотеря). Эти непредсказуемые динамические обстоятельства являются объектом внимания анестезиолога в неменьшей степени, чем запланированный, прогнозируемый ход событий.
Многофакторность и тесная взаимосвязь
Сложность технологических систем объясняется большим количеством взаимосвязанных компонентов. Пациент — это именно та «система», которая интересует анестезиста, от природы очень сложная, содержащая множество компонентов и не до конца распознанных функций. В отличие от систем промышленных и авиационных пациент не является конструкцией, созданной руками человека и им апробированной, и не имеет при себе инструкции по эксплуатации и ремонту.
Некоторые физиологические системы относительно защищены от влияния изменений, происходящих на других участках организма, тогда как ряд основных систем, таких как транспорт кислорода и кровоток, тесно взаимосвязаны друг с другом и интенсивно взаимодействуют [4, 51. Анестезия размывает некоторые компенсаторные и защитные физиологические механизмы, принуждая системы организма взаимодействовать еще более тесно. Физиология пациента может также оказаться тесно связанной с внешними факторами, такими как респиратор или инфу-зия гемодинамически активных препаратов.
Хотя медицинские приборы, обслуживающие пациента, не так сложны, как авиационное или космическое оборудование, они все чаще представляют собой отдельные устройства с многочисленными и нестандартизованными соединениями. Они зачастую конструируются независимо друг от друга, в результате на стадии разработки весьма непросто учесть все варианты взаимодействия приборов между собой или приборов и управляющего ими человека. Эти факторы еще более усложняют обсуждаемую область.
Неопределенность
Пациент — система, содержащая ряд неопределенностей. Медицина не слишком много знает о первопричинах конкретных физиологических процессов, хотя наиболее общие из принципов, в них вовлеченных, можно объяснить. Обычно оценить истинное состояние пациента напрямую невозможно, приходится полагаться на неоднозначные толкования клинических наблюдений и показателей электронных мониторов. Эти данные несовершенны потому, что в отличие от промышленных систем (в которых установлены датчики для наблюдения за ключевыми изменениями) здесь для определения переменных факторов используют преимущественно неинвазивные методики, стараясь вести наблюдение за теми изменениями, которые легче всего зафиксировать. Большинство физиологических функций контролируется посредством фиксации слабых электрических сигналов, поступающих с поверхности тела и подверженных различным электрическим и механическим искажениям. Даже инвазивные методики несвободны от артефактов и неопределенности трактовки.
Но если бы анестезист и обладал точной информацией о состоянии больного, реакция на вмешательство может быть очень разной. Даже у «нормальных» людей бывают врожденные либо приобретенные различия в рефлекторной чувствительности, фармакокинетике или фармакодинамике, и реакции на одну и ту же введенную дозу медикамента либо вполне обычное вмешательство (например, ларингоскопию) широко варьируются. У людей, больных или травмированных либо имеющих острые отклонения от нормы другого рода, реактивность иногда существенно меняется, и пациент отвечает «гиперреактивно» или «i ипореак-тивно» на, казалось бы, вполне адекватные процедуры.
Риск
Решения, принятые анестезистом, равно как и предпринятые им действия, могут серьезно влиять на результат лечения пациента. Даже в плановой хирургии риск катастрофы присутствует постоянно. Смерть, поражения мозга и другие стойкие повреждения могут наступить под влиянием на первый взгляд безобидных процессов. Каждое вмешательство, даже тщательно взвешенное, потенциально связано с возникновением побочных эффектов, порой катастрофических. Кроме того, иногда риска избежать невозможно. В отличие от коммерческой авиации, где при необходимости можно отложить или отменить полет, в медицине срочное хирургическое вмешательство может потребоваться по жизненным показаниям. Выбор между риском, которым чреваты анестезия и хирургическое вмешательство, и опасностью, которой грозит пациенту само заболевание, часто крайне труден.
Модели выхода из кризисов надо заимствовать из немедицинской практики
Где анестезисты должны искать примеры выхода из критических ситуаций? Этому не научишься в институте или у представителей других медицинских специальностей. Кризисные ситуации случаются в хирургии, интенсивной терапии, в отделениях неотложной помощи (например, в травматологии) и инвазивной кардиологии, однако ни одна из этих отраслей не практикует систематического обучения персонала поведению в условиях кризиса. В поисках примеров мы вынуждены обратиться к другим сложным и динамичным областям человеческой деятельности, таким как авиация и ядерная энергетика, где непосредственно занимаются оптимальными действиями человека, «попавшего в западню». В военной авиации необходимость систематической оптимизации человеческого фактора стала очевидной со времен второй мировой войны и подкрепляется естественным желанием пилотов остаться в живых. Коммерческая авиация многому научилась у военной и за последние 15 лет предпринимала собственные активные усилия, направленные на совершенствование действий летных экипажей и диспетчеров. В ядерной энергетике сначала инцидент на Трехмильном острове, а позднее — Чернобыльская катастрофа продемонстрировали важность человеческого фактора в безопасности управления. За более чем десятилетие в этих отраслях промышленности наступило осознание того, что максимизация безопасности и продуктивности требует знания индивидуальной и групповой когнитивной психологии и изменения существующих организационных структур, оборудования, методов управления и профессиональной подготовки персонала. Например, в 1979 г. анализ [6] 60 происшествий на авиалиниях, включая записи переговоров экипажа и данные «черных ящиков», продемонстрировал роковые решения, принятые в результате индивидуальных ошибок либо неадекватных коллективных действий. Эти открытия были подтверждены в процессе детального моделирования условий полета [7]. В результате изучения поведения экипажей авиационная промышленность приняла концепцию управления ресурсами экипажа (CRM — Crew Resource Management) [6, 8, 9]. В процессе подготовки этого типа экипажам не просто «на пальцах» объясняют, что делать, скажем, при возгорании двигателя, но также указывают пути использования их индивидуальных и коллективных возможностей для оптимизации работы экипажа как единого целого. Хотя нет достоверных подтверждений того, что данный подход действительно повышает безопасность полетов, в настоящее время он принят в большинстве коммерческих авиакомпаний США (и не только США). Данная книга представляет аналогичный обзор поведения в условиях кризисов для анестезистов.
Как возникают кризисы
Кризисы часто воспринимаются как нечто, неожиданно возникающее и быстро разворачивающееся, но по крайней мере ретроспективно в большинстве кризисов можно выявить пред шествующие им пусковые события. Этот процесс проиллюстрирован на рис. 1.1. В данной модели можно проследить, как внутренние факторы ведут к специфическим пусковым событиям, инициирующим проблему. Проблема определяется как ненормальная ситуация, требующая внимания анестезиста, но сама по себе вряд ли представляющая угрозу пациенту, однако вовремя нераспознанная и нескорригированная анестезистом, она может стать причиной неблагоприятного исхода для пациента. Мы рассмотрим этот процесс детально.
Рис. 1.1. Процесс инициирования и развития проблем во время анестезии. Прекращения этого процесса можно достигнуть превентивными мерами либо динамичным распознаванием и коррекцией развивающихся событий.
Причиной проблем часто являются скрытые изначальные факторы
События, вызывающие проблему, возникают не случайно. Они обусловливаются тремя группами изначальных условий: 1) скрытые ошибки; 2) предрасполагающие факторы; 3) психологические предвестники.
Рис. 1.2. Схема причинности инцидента по Reason. Инциденты (нежелательные исходы) возникают под влиянием комбинации скрытых недостатков, психологических предпосылок, инициирующих пусковых механизмов и «пробивания» нескольких уровней в системе внутренней защиты. Эта модель функционально эквивалентна показанной на рис. 1.1 (по Reason [10], с разрешения).
Скрытые ошибки
Скрытыми ошибками, как их описывает Reason [10], являются:
«...ошибки, неблагоприятные последствия которых могут долгое время таиться внутри системы, проявляясь только в комбинации с другими факторами, нарушающими защиту этой системы. Чаще всего их порождают те, чьи действия в пространстве и времени не связаны с уровнем непосредственного управления ситуацией, — конструкторы, ответственные работники, инженеры, менеджеры и обслуживающий персонал».
Такие скрытые ошибки встречаются во всех сложных системах. Reason называет их «патогены-резиденты». Подобно микроорганизмам в человеческом теле, они остаются под контролем до тех пор, пока комплекс местных обстоятельств «в сочетании с этими патогенами-резидентами неуловимым и часто маловероятным образом не нарушает защиту системы и не приводит ее к катастрофе» [10] (рис. 1.2).
В анестезии скрытые ошибки могут быть результатом административных решений, вмешивающихся в расписание операций и расстановку персонала, а также приоритетного внимания к таким моментам, как быстрота работы операционных. Они могут быть и следствием конструктивных особенностей оборудования и взаимодействия пользователей. Производственные дефекты и недостатки технического обслуживания также являются скрытыми ошибками.
Предрасполагающие факторы
Предрасполагающие факторы формирует окружающая среда. В авиации таким фактором являются прежде всего погодные условия, в анестезии — суть основного заболевания и характер хирургического вмешательства. И то и другое влияет на вероятность проблем, возникающих как по отдельности, так и в сочетании с действиями анестезиста и хирурга. Основное заболевание часто поддается контролю, а его воздействие прогнозируемо, однако в большинстве случаев его нельзя устранить до начала анестезии.
Психологические предпосылки
Окончательный набор основных черт состоит из скрытых психологических предпосылок, побуждающих анестезиста или хирурга к небезопасным действиям, способным инициировать возникновение проблемы. Первичные психологические предпосылки традиционно определяются как факторы, формирующие рабочие действия, и включают такие обстоятельства, как усталость, однообразие, нездоровье, медикаментозные воздействия (как диктуемые состоянием здоровья, так и являющиеся объектом злоупотреблений), а также факторы внешней среды, такие как шум и освещение. Эти обстоятельства подробно рассматриваются в немалом количестве обзорных статей [11—14], а некоторые особенности общей тактики воздействия на них обсуждаются в главе 2.
Пусковые механизмы
Каждая проблема независимо от наличия скрытых обусловливающих ее обстоятельств «запускается» тем или иным событием. Исторически сложилось так, что анестезист больше всего озабочен теми событиями, которые он сам создал, такими как интубация пищевода или ошибка при введении лекарств, однако таковых мало по сравнению с событиями, инициируемыми другими путями. Их источниками могут служить: 1) пациент, 2) само хирургическое вмешательство, 3) анестезия и 4) оборудование.
Пациент
Многие проблемы возникают вследствие характера медицинской патологии пациента независимо от каких-либо действий. Например, исследования ишемии миокарда во время операции [15—17] продемонстрировали, что ишемия часто возникает без каких-либо заметных изменений гемодинамического статуса.
Хирургическое вмешательство
Хирургическая стимуляция сама по себе является мощным инициатором многих физиологических реакций, в частности гипертензии, тахикардии, ларингоспазма и бронхоспазма. Проблемы, связанные с медицинской патологией пациента, могут усугубляться под влиянием обычных действий хирурга. Незапланированные события, такие как сдавление органов во время операции или случайное пересечение жизненно важных структур, могут быстро перерасти в серьезную проблему.
Анестезия
Индукция и поддержание анестезии могут усугубить проблемы пациента даже при отсутствии сколько-нибудь значительных заболеваний. Правильные или ошибочные действия анестезиста могут подвергнуть пациента прямому риску, как, например, бывает при катетеризации центральной вены, что несет в себе риск пневмоторакса. По ходу операции проблемы могут быть спровоцированы сложными, но вполне обычными процедурами, такими как поворот больного в положение лицом вниз. У больных в состоянии наркоза и нейромышечного блока защитные механизмы притуплены или ограничены, что делает их организм особенно уязвимым.
Оборудование
Поддержание наркоза и мониторинг витальных функций пациента осуществляются с помощью электромеханического оборудования. В случае выхода из строя этого оборудования пациенту может быть причинен непоправимый вред. Однако весьма редко сама по себе поломка оборудования может сразу же навредить пациенту. Примерами такого рода может служить электроожог, пожар, ситуации с превышением допустимого давления в дыхательных путях. Значительно чаще поломка оборудования прекращает поддержание витальных функций либо их мониторинг, что теоретически при своевременном распознавании и наличии функционирующих резервных систем может быть осуществлено и другими средствами. Неполадки с оборудованием часто обостряют другие трудности, отвлекая внимание анестезиста либо требуя для починки приборов, которые в свою очередь вышли из строя.
Предупреждение проблем
Казалось бы, устранение скрытых факторов, предрасполагающих к возникновению проблем, должно быть эффективной мерой, повышающей безопасность пациента [10]. Однако, поскольку большинство скрытых обстоятельств, влияющих на анестезию, являются результатом сложной эволюции медико-экономических и историке-политических факторов, процесс их изменения трудоемок, медлен и не всегда успешен. Кроме скрытых предпосылок, существует немало неконтролируемых внешних влияний. Таким образом, наиболее эффективная тактика предупреждения проблем заключается в ориентации на индивидуальные особенности каждого конкретного случая. Анестезист осуществляет контроль за факторами риска и при необходимости вносит соответствующие коррективы. Этот контроль распространяется на пациента, хирурга и самого анестезиста, а также на оборудование.
Пациент
Анестезист начинает работу с традиционных форм принятия медицинского решения во время предварительного осмотра пациента и планирования анестезии. В процессе осмотра он учитывает общий статус пациента, срочность хирургического вмешательства и возможность снижения риска анестезии при помощи каких-либо дополнительньк лечебных или диагностических мероприятий. Это решающая возможность для анестезиста предотвратить нежелательный исход. Если операция может быть начата, остается немало дополнительных превентивных мер, которые следует предпринять при особых ситуациях (например, прием Селлика у пациента с полным желудком) или при подготовке к конкретному хирургическому вмешательству (например, использование двухпросветной интубационной трубки при торакальных операциях). В главе 2 мы подчеркиваем необходимость выработки подробных планов ведения анестезии, с тем чтобы не упустить ни одной из возможных превентивных мер. Во многих случаях, к сожалению, задачи могут противоречить друг другу, что не позволяет, как правило, реализовать полностью даже самые удачные планы. Оптимальный план в ситуациях такого рода должен быть компромиссом между всеми опасностями и преимуществами предпринимаемых мер.
Хирург и анестезист
Хирург и анестезист обязаны выполнять свой долг с надлежащими тщательностью и квалификацией. Они должны честно определить, достаточны ли их способность, форма и подготовленность для планируемой операции. В главе 2 детально рассматривается, что может сделать анестезист для безопасности пациента, если он чувствует, что ему не хватает профессионального навыка.
Оборудование
Тщательная проверка всего оборудования для поддержания жизненно важных функций должна рассматриваться как абсолютно обязательная мера перед каждой анестезией. Кроме того, анестезист должен убедиться в наличии запасного оборудования для поддержания всех жизненно важных функций.
Давление обстоятельств
Давлением обстоятельств [4, 5, 12, 14] называется внутреннее или внешнее давление на анестезиста, принуждающее его быстро осуществлять план операций с минимумом отмен и максимальным сокращением времени между операциями. Если анестезист уступает этому давлению, его предоперационная оценка пациента или проверка оборудования может оказаться неадекватной. Даже если предоперационный осмотр выполнен, под открытым или скрытым нажимом хирургов (или кого-то еще), убеждающих его действовать, несмотря на наличие серьезных и неконтролируемых медицинских проблем, анестезист иногда соглашается на риск.
Недавно мы предприняли рандомизированное исследование личного опыта калифорнийских анестезиологов относительно испытываемого ими давления обстоятельств. Около 49% респондентов были свидетелями ситуаций, когда безопасность пациента оказывалась под угрозой вследствие давления, оказываемого на анестезиолога. Более того, 32% сами испытали мощное давление со стороны хирурга при попытке отменить операцию;
36% указывают на сильный или интенсивный внутренний импульс «следовать настоянию хирурга» и 45% сообщают, что их настойчиво уговаривали избегать откладывания операции. Примечательно, что 20% согласились с утверждением: «Если я откажусь от участия в операции, я рискую своими дальнейшими взаимоотношениями с хирургом». Очевидно, что играют роль экономические механизмы давления.
Давление обстоятельств приводит анестезиста к спешке, что является еще одной психологической предпосылкой небезопасных действий. В вышеупомянутом обзоре на предложенное утверждение «для ускорения начала операции я изменял свою обычную тактику» 20% респондентов ответила «иногда»; 4% — «часто», а 20% оценили как сильное или интенсивное давление хирургов, заставляющее спешить при подготовке больного или индукции наркоза.
Проблемы неизбежны, несмотря на попытки предупредить их
Несмотря на попытки предупредить проблемы в процессе анестезии, опыт показывает, что большей частью они все же возникают, отличаясь только степенью тяжести. Насколько часто это бывает, сказать трудно. В существующих исследованиях, вероятно, недооценивается количественная сторона проблемы, так как они опираются на письменные отчеты анестезистов о происшедшем во время анестезии, а не на объективную регистрацию событий в реальных временных рамках. Несколько исследовательских групп (включая и нашу) ведут в настоящее время видеозаписи клинической помощи, которые, возможно, позволят оценить ситуацию более точно. Два исследования, правда, не лишенные недостатков, предлагают данные, касающиеся частоты возникновения проблемных ситуаций.
В ходе многоцентрового исследования общей анестезии [18] 17201 пациент получил общую анестезию по специальным протоколам с рандомизированной стратификацией, предусматривающей применение одной из четырех методик (каждый из трех обычных ингаляционных анестетиков или наркотики в сочетании с закисью азота). Анестезисты фиксировали возникновение у пациентов разнообразных тщательно охарактеризованных послеоперационных исходов — от минимальных нежелательных последствий типа раздражения в горле или гипотен-зии (например, снижение кровяного давления более чем на 20% по сравнению с исходным) до самых тяжелых, таких как инфаркт миокарда или смерть. Основываясь на нашем определении, большинство исходов, рассмотренных в данном исследовании, можно расценивать как интраоперационную проблему, способную перерасти в угрозу пациенту. В указанной выборке больных наблюдали 34926 разных исходов. Понятно, что у некоторых пациентов проследили несколько последствий, тогда как у других нежелательных эффектов не было. Однако 86% пациентов имели по крайней мере одно осложнение. В большинстве случаев они не причинили повреждений больному, однако более 5% пациентов потребовалась «значительная терапия, обеспечившая или не обеспечившая полное выздоровление». Здесь, по-видимому, отражен нижний количественный предел тяжелых проблем, так как в исследование не включали пациентов в критическом состоянии или ургентные случаи, при которых значительно выше вероятность их возникновения.
В исследовании Cooper и соавт. [19] «последствия», которые были «нежелательными, неожиданными и могли стать причиной хотя бы небольших осложнений», наблюдались у 18% пациентов как в операционной, так и в блоке посленаркозного пробуждения, а в 3% всех случаев отмечались «серьезные» проблемы. Эти две цифры также являются, по-видимому, нижними пределами, так как по техническим причинам из исследования исключены пациенты, выборочно переведенные из опе-рацонной в блок интенсивной терапии.
По выводам этих двух исследований можно предположить, что по крайней мере 20% случаев сопровождаются проблемами, требующими вмешательства анестезиолога, тогда как около 5% чреваты потенциально катастрофическими событиями. Реальная частота возникновения проблем на практике может оказаться большей, если сложность случаев будет выше среднего. Примечательно, что серьезные проблемы в анестезии встречаются значительно чаще, чем в авиации, по крайней мере на несколько порядков, так как в день выполняется около 28000 коммерческих полетов (Aircraft Owners and Pilots Association 1993 Fact Card, Frederick, MD), и, хотя точное количество серьезных инцидентов неизвестно, они очень редки. Общее количество происшествий, обусловленных всеми причинами в коммерческой авиации, составляет 1,2 на 100 000 полетов; авиакатастрофы хотя бы с одной жертвой происходят с частотой 0,36 на 100 000 полетов.
Как проблемы перерастают в неблагоприятные исходы