WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
-- [ Страница 1 ] --

КРИТИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Книга подготовлена при участии:

Книга подготовлена при участии:

Emily Ratner, M.D.

Assistant Professor Department of Anesthesia Stanford University School of Medicine Stanford, California

Robert S. Hoizman, M.D.

Assistant Professor Department of Anesthesia Harvard Medical School Senior Associate in Anesthesia Department of Anesthesia Boston Children'sHospital Boston, Massachusetts

CRISIS MANAGEMENT IN ANESTHESIOIOGY

David M* Gaba, M.D.

Associate Professor

Department of Anesthesia

Stanford University School of Medicine

Stanford, California

Staff Anesthesiologist

Anesthesiology Service

Palo Alto Department of Veterans Affairs

Medical Center Palo Alto, California

Kevin J. Fish, M.Sc., M.B., Ch.B., F.R.C.A., F.R.C.P.(C)

Professor

Department of Anesthesia

Stanford University School of Medicine

Stanford, California

Staff Anesthesiologist

Anesthesiology Service

Palo Alto Department of Veterans Affairs

Medical Center Palo Alto, California

Steven K. Howard, M.D*

Assistant Professor

Department of Anesthesia

Stanford University School of Medicine

Stanford, California

Staff Anesthesiologist

Anesthesiology Service

Palo Alto Department of Veterans Affairs

Medical Center Palo Alto, California

Churchill Livingstone

New York, Edinburgh, London, Melbourne, Madrid, Tokyo

ДЭВИД M. ГАБА, КЕВИН ДЖ. ФИШ, СТИВЕН К. ХАУАРД

КРИТИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Перевод с английского А. А. Митрохина

Под редакцией

академика РАМН, профессора А. А. Бунятяна,

д-ра мед. наук, профессора Е. А. Дамир •

Москва "Медицина" 2000

УДК 617-089.5-06(035.3) ББК 54.4 Г12

Издание рекомендовано для перевода академиком РАМН, проф. А.А. Бунятяном, руководителем отдела анестезиологии Научного центра хирургии РАМН

Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауард С. К.

Г12 Критические ситуации в анестезиологии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 2000. — 440 с.: ил.

ISBN 5-225-00641-8

ISBN 0-443-08910-8

Книга предназначена для анестезиологов и представляет собой справочное руководство по дифференциальной диагностике и действиям анестезиолога при критических состояниях пациента, возникающих во время анестезии. Авторы излагают общий подход к выходу из крити­ческих ситуаций.

Приводятся определения, этиология, типичные случаи, меры профилактики, проявления, описания схожих ситуаций, рекомендуемые действия и осложнения, касающиеся сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем, метаболических нарушений, поражений нервной систе­мы, состояний, обусловленных неисправностью оборудования, прак­тики кардиоанестезиологии, акушерства и педиатрии.

Руководство отличает практическая направленность, четкость и удобство построения.

ББК 54.5

ISBN 5-225-00641-8 ISBN 0-443-08910-8

© Churchill Livingstone Inc., 1994

© А. А. Митрохин, перевод на русский язык, 2000

Перевод книги «Crisis Management in Anesthesia logy» публикуется по соглашению с фирмой Churchill Livingstone Inc. (Нью-Йорк).

Оглавление

Введение VIII
Предисловие XI
Для кого эта книга XI
О чем эта книга XI
Чего нет в этой книге XIII
Кто написал эту книгу XIV
Благодарность XVI
Раздел 1. Основные принципы выхода из кри­тических ситуаций в анестезиологии 1
Глава 1. Теория принятия динамических решений и выхода из кризисов 6
Глава 2. Принципы мобилизации ресурсов при возник­новении кризисов в условиях анестезии 44
Приложение 73
Раздел 11. Перечень критических ситуаций в анестезиологии 79
Глава 3. Обобщенные ситуации 85
1. Острое кровотечение 85
2. Остановка сердца 90
3. Трудная интубация трахеи 95
4. Интубация пищевода 100
5. Высокое пиковое давление вдоха 103
6. Гипертензия 108
7. Гипотензия 112
8. Гипоксемия 117
9. Пожар в операционной 121
10. Изменения сегмента ST 124
Глава 4. Сердечно-сосудистые ситуации 129
11. Анафилаксия и анафилактоидные реакции 129
12. Автономная дисрефлексия 134
13. Синусовая брадикардия 137
14. Инфаркт миокарда 141
15. Нелетальные желудочковые аритмии 146
16. Тампонада перикарда 151
17. Отек легких 155
18. Легочная эмболия 159
19. Наджелудочковые аритмии 164
20. Венозная воздушная или газовая эмболия 169
Глава 5. Критические ситуации, связанные с легкими 173
21. Ожог дыхательных путей 176
22. Разрывы дыхательных путей 176
23. Аспирация желудочного содержимого 181
24. Бронхоспазм 186
25. Эндобронхиальная интубация 190
26 Массивное легочное кровотечение 193
27. Гиперкапния 198
28. Пневмоторакс 198
29. Послеоперационный стридор 206
30. Незапланированная экстубация 210
Глава 6 Метаболические ситуации
31. Аддисонический криз 214
32. Диабетический кетоацидоз 216
33. Гиперкалиемия 220
34. Гипогликемия 223
35. Гипокалиемия 226
36. Гипонатриемия и гипоосмоляльность 230
37. Гипотермия 234
38. Злокачественная гипертермия 237
39. Метаболический ацидоз 242
40. Олигурия 246
41. Посттрансфузионная реакция 250
Глава 7 Неврологические ситуации
42. Повреждения центральной нервной системы 255
43. Токсичность местных анестетиков 260
44. Повреждения периферических нервов 264
45. Послеоперационные изменения сознания 268
46. Задержка восстановления дыхания после операции 273
47. Судороги 277
Глава 8 Ситуации, связанные с оборудованием
48. Закрытие дыхательного контура залипшим клапаном выдоха 283
49. Закрытие дыхательного контура залипшим клапаном вдоха 286
50. Залипание клапана дыхательной системы в положении «открыто» 288
51. Неисправность в общем выпускном отвер­стии газового потока 291
52. Отключение электроснабжения 294
53. Неполадки в кислородоснабжении 298
54. Неисправность флоуметра 301
55. Выход из строя системы внутривенного вливания 304
56. Падение давления в центральной системе подачи кислорода 307
57. Значительная утечка из наркозно-дыхательного контура 310
58. Неисправность предохранительного клапана 316
59. Неисправность в системе отвода отрабо­танных газов 321
60. Случайная подмена шприца или ампулы 324
61. Неисправность респиратора 328
62. Передозировка ингаляционных анестетиков 332
Глава 9. Ситуации в кардиоанестезиологии 336
63. Разрыв сердца 336
64. Гипотензия во время искусственного кровообращения 339
65. Коагулопатия после применения искусствен­ного кровообращения 343
66. Синдром низкого сердечного выброса после отключения АИК 348
67. Массивная системная воздушная эмболия 351
Глава 10. Акушерские ситуации 357
68. Эмболия околоплодными водами 357
69. Остановка сердца у роженицы 361
70. Экстренное кесарево сечение 364
71. Гипотензия после проводниковой блокады 368
72. Акушерское кровотечение 372
73. Преэклампсия и эклампсия 376
74. Тотальная спинальная анестезия 382
Глава 11. Ситуации в педиатрической практике 385
75. Аспирация инородного тела 385
76. Эпиглоттит (супраглоттит) 388
77. Невозможность вентиляции пациента с объемным процессом средостения 392
78. Младенческий стридор 397
79. Ларингоспазм 400
80. Латексная анафилаксия 403
81. Спазм жевательной мускулатуры 407
82. Асфиксия новорожденного 410
83. Постэкстубационный круп 415

Введение

Умение находить выход в критических ситуациях является наиболее сложным и важным требованием к анестезиологу. Так почему же до сих пор никто не написал книги о том, как это делается? Ведь суще­ствует множество книг, статей, программ обучения, аудио- и видеокассет о том, как безопасно выпол­нить все мыслимые виды анестезии, и о том, что, с медицинской точки зрения, следует предпринять в ответ на возникновение критической ситуации. Обратите внимание — с медицинской точки зрения. Можно найти массу рекомендаций, что считать в медицинском отношении обоснованным, а что — нет, но практически нет учебных материалов, рас­сматривающих теоретически человеческий фактор в стабилизации критических условий. Каковы основ­ные принципы действий в таких условиях? Каковы наиболее общие подходы, «ментальная модель» для осмысления и противодействия тем исключитель­ным ситуациям, которые не хотелось бы иметь в своей практике никому из анестезиологов? Пусть они редки, но именно они — та причина, по которой анестезиолог так долго обучается, прежде чем по­лучить разрешение занять свое место у операцион­ного стола.

В настоящей книге схвачена суть того, что, как хотелось бы надеяться, войдет в плоть и кровь ане­стезиолога за время его подготовки. Каждый, кто так или иначе участвует в выполнении анестезии, должен прочитать то, что здесь написано.

Почему этот материал так важен? Анестезиоло­гия продолжает оставаться уникальной специально­стью, требующей от практика чуть ли не совершен­ства. Здесь профессиональная подготовка по суще­ству является периодом ученичества, когда человек, находясь под контролем старших, сталкивается с неожиданно возникающими проблемами. Скорее всего их встретится очень мало и, вероятно, будет не так уж много действительно «волнующих» воз­можностей реализовать опыт разрешения критичес­ких ситуаций. Когда что-то на самом деле случает­ся — накопление навыков, конечно же, происхо­дит, однако это не позволяет сформулировать теоретические принципы, которые можно было бы при­менить при повторении подобной ситуации. Мало­вероятно, однако, что некая ситуация будет иметь те же самые специфические особенности, что и пре­дыдущая, равно как и любая другая, имевшая ме­сто в практике данного анестезиолога раньше. Вот почему обобщенный подход к ведению критических ситуаций с использованием навыков и приемов, общих для большого количества случаев, должен стать новым важным компонентом в подготовке ане­стезиолога.

Данная публикация берет начало среди дисцип­лин, не имеющих прямого отношения к анестези­ологии и не являющихся центром исследовательс­кого спектра. Такой междисциплинарный подход чреват большими трудностями для ученого, так как его работу могут не признать представители любой из привлекаемых им отраслей науки. Журнальные обозреватели испытывают растерянность — ведь перед ними не та «научность», с которой они обыч­но имеют дело. Следует приветствовать тот факт, что авторы данной монографии пошли на риск — дело того стоит.

Недостаточно просто читать о выходах из крити­ческих ситуаций. Чтение дает только основу, а учи­телем является опыт. Это одна из задач курсов, использующих разного рода тренажеры, моделиро­вание ситуаций. «Критические ситуации в анестези­ологии» являются учебником, который должен стать непременным атрибутом такого уровня. Только со временем можно будет судить, достигает ли цели применение моделирования и других подобных ме­тодик в медицинском образовании. Даже если по ма­териальным причинам придется ограничить их ис­пользование, эта книга сама по себе останется источником для обучения и подготовки к тому, что хотел бы испытать лишь редкий, трепетно жажду­щий познать все анестезиолог, испытывает же — каждый. Эта книга, а также ее медико-теоретичес­кие основы сделают успешный опыт в анестезиоло­гической практике значительно более вероятным.

Jeffrey В. Cooper, д-р философии, адъюнкт-профессор кафедры анестезиологии Гарвардской медицинской школы, руководитель отделения анестезиологии в Больнице New England Daeconess, Бостон, Массачусетс.

Ellison, С. Pierce, мл. д-р медицины, адъюнкт-профессор кафедры анестезиологии Гарвардской медицинской школы и Гарвардского отделения по медико-санитарным наукам и технологии здравоохранения, руководитель отдела медико-биологической технологии и технологии анестезии, Массачусетская больница общего типа, Бостон, Массачусетс.

Предисловие

Для кого эта книга

Эта книга написана для всех, кто занимается обезболивани­ем. Хотя нам не безразличны политические и экономические противоречия между врачами-анестезиологами и средним анес­тезиологическим персоналом, они не имеют никакого отноше­ния к задачам этой книги. Центральным принципом нашего обучения является осознание того, что любой медик, находя­щийся с пациентом во время анестезии, должен обладать выс­шей степенью готовности действовать в критической ситуации — как индивидуально, так и в составе медицинской бригады. Многое из того, чему мы учим в отношении руководства хирургической бригадой, может быть чрезвычайно полезно для анестезиолога, номинально возглавляющего анестезиологическую бригаду. В то же время следует подчеркнуть, что оптимальное ведение кри­зисной ситуации требует координированных действий от всех членов бригады. В этой книге мы пользуемся общим понятием анестезист, имея в виду как анестезиологов, так и специально подготовленный средний персонал.

Книга «Критические ситуации в анестезиологии» адресована и тем, кто имеет определенный опыт работы, и тем, кто еще только обучается. Можно с уверенностью утверждать, что пред­ставленные здесь концепции раньше достаточно полно не пре­подавались и нелегко постигаются в повседневной практике. Начинающие будут стремиться изучить их как можно раньше, чтобы взять на вооружение в своей работе, а специалистам они потребуются, чтобы постоянно пересматривать и совершенство­вать существующий порядок, подобно тому, как летчики дол­жны непрерывно укреплять навыки решения критических про­блем независимо от своего летнего стажа.

О чем эта книга

Книга «Критические ситуации в анестезиологии» концентри­руется на темах, которые не найти в традиционных учебниках по медицине или анестезиологии. В то время как другие работы по анестезиологии рассматривают в первую очередь физиологию или патофизиологию пациента или клинические и технические характеристики медикаментов или оборудования, эта книга сфокусирована в первую очередь на мышлении анестезиста. Как фармакологи пытаются синтезировать «совершенный» препарат, а инженеры — создать «абсолютно бесперебойный» прибор, так и мы стремимся помочь анестезистам оптимизировать их дей­ствия, ибо они являются наиболее важным звеном в цепи об­стоятельств, обеспечивающих безопасность пациента.

Эта книга рассказывает о том, как вести себя в критических ситуациях, возникающих при анестезии. Первые две главы анализируют этапы принятия решения идеальным анестезистом. Идеальный анестезист использует происходящий под адаптив­ным «внутренним контролем» процесс повторяющихся раз за разом наблюдений, принятых по ним решений и предпринятых вслед за этим действий. Кроме собственной работы, специалист обязан организовать также и действия бригады, работающей вместе с ним в интересах пациента. Материал этих глав анало­гичен учебным компонентам программ по управлению ресурса­ми экипажа, являющихся в настоящее время неотъемлемой частью профессиональной подготовки у пилотов авиалиний.

Второй раздел «Перечень критических ситуаций в анестези­ологии» предназначен для того, чтобы помочь анестезисту в применении другой стратегии, используемой в авиации. «Пере­чень» представляет собой систематизированную подборку экст­ренных мероприятий, принимаемых при тех кризисах, которые случаются в клинической практике. Анестезисты, подобно лет­чикам, должны научиться распознавать множество экстренных ситуаций и соответствующим образом на них реагировать. «Пе­речень» представляет ситуации, которые могут интересовать анестезистов в сжатой, унифицированной форме, что облегчает процесс распознавания и возможность с ними справиться. Им можно пользоваться как руководством, позволяющим заблагов­ременно подготовиться к распознаванию и разрешению проблем такого рода либо обратиться к нему при разборе реального случая в качестве напоминания о том, что можно было учесть или сделать в этом случае. Наконец, «Перечень» послужит инстру­ментом в профессиональной подготовке, когда прибегают к вербальному или реальному моделированию ситуаций либо к ролевым моделям.

Чего нет в этой книге

Хотя ведение кризисных ситуаций в анестезиологии основа­но на базовых знаниях и соответствующих технических навы­ках, «Кризисные ситуации в анестезиологии» исходят из того, что читатель либо уже знаком с медицинской информацией, необходимой практическому анестезисту, и овладел определен­ными профессиональными навыками, либо находится в процес­се изучения этой науки. Это не справочник по анестезиологии, патофизиологии пациента хирургического профиля или специ­фической предоперационной оценке и лечению. Эти темы под­робно рассмотрены в других многочисленных учебниках и спра­вочных изданиях.

Главное, это — не «поваренная книга» по анестезии. Вы не найдете в ней рецептов выполнения идеальных анестезий. «Перечень критических ситуаций» — не более чем общее руководство. Раздел под названием «Как действовать в каж­дой описанной ситуации» не представляет собой древа реше­ния или алгоритма. Мы полагаем, что ведение пациента во время анестезии слишком сложная задача, чтобы пытаться давать схематичные варианты решения. Такие схемы, кроме того, в силу их разветвленной структуры трудно запомнить. Таким образом, наши рекомендации представляют собой список того, что следует проверить или что сделать, при­мерно в том порядке, в каком действовал бы опытный специалист.

Мы не утверждаем, что выполнение практических реко­мендаций гарантирует выход из всех перечисленных клини­ческих ситуаций или предотвращает нежелательный для паци­ента исход. Книга не претендует на что либо большее, чем руководство по обучению анестезистов. Стараясь сделать ма­териал всесторонним, мы не утверждаем в то же время, что он носит исчерпывающий характер. Перечень проявлений каждой ситуации содержит только наиболее важные, с нашей точки зрения, симптомы, и никакие практические рекомен­дации не могут учесть всего многообразия комбинаций, ха­рактеризующих состояние пациента и нестандартные обстоятельства.

Мы решительно приветствуем отклонения от практичес­ких рекомендаций, изложенных в «Перечне», во всех случаях, когда у анестезистов возникает любая необходи­мость справиться с особой ситуацией. Мы так же насто­ятельно рекомендуем анестезистам адаптировать настоящий «Перечень» к условиям их конкретной практики, основы­ваясь на их собственном опыте, с учетом в различиях медикаментов и оборудования.

Кто написал эту книгу

Возможно, у читателя возникает вопрос, почему мы взялись писать такую необычную книгу. Все мы — штатные препода­ватели анестезиологии в Медицинской школе Станфордского университета и Медицинском центре при Департаменте по делам ветеранов в Пало-Альто. David M.Gaba закончил Станфорд и занимается практической анестезиологией 12 лет. Он всегда интересовался авиацией, космонавтикой и имеет лицензию пилота-любителя. Kevin J.Fish учился в Британии и Канаде, работает в практической анестезиологии 22 года. Steven К. Howard также закончил Станфордский университет и занимается ане­стезиологией четыре года.

Кроме клинического обучения, мы провели немало исследо­ваний по проблеме человеческого фактора в анестезиологии, рассматривая особенности мышления тех людей, которые вы­полняют анестезию (см. список рекомендуемой литературы к гл. 1). При написании значительной части этой работы была исполь­зована практическая, доступная анестезиологическая модель, изобретенная в нашей лаборатории — комплексное моделирова­ние условий анестезии (CASE). Источником для создания «Кри­тических ситуаций в анестезиологии» послужил специальный курс «Ресурсы для разрешения критических ситуаций в анестезиоло­гии», разработанный нами для занятий с моделью CASE. В настоящее время этот курс прослушали 120 ординаторов-ане­стезиологов, преподавателей, частных практиков и медицин­ских сестер-анестезистов. Их замечания и критика были учтены в этой книге.

Учитывая специфический опыт Robert Hoizman в педиатри­ческой анестезиологии, a Emily Ratner — в акушерской, мы обратились к ним с просьбой о написании соответствующих глав. На ранних стадиях составления «Перечня критических ситуаций в анестезиологии» мы обратились также к помощи доктора медицины Frank Sarnquist, преподавателя анестезиоло­гии в Станфордском университете, имеющего за плечами 23 года педагогической работы и частной практики.

David M. Gaba

Kevin J. Fish

Steven К. Howard

Благодарность

Книга «Критические ситуации в анестезиологии» не увидела бы свет без поддержки Фонда безопасности пациентов при анестезии (APSF). Мы признательны APSF, изначально финан­сировавшему «Комплексное моделирование условий анестезии», а позднее — создание курса «Ресурсы для разрешения кризис­ных ситуаций в анестезиологии (ACRM)».

Мы хотели бы отдать должное вкладу многих резидентов анестезиологического факультета Станфордского университета, которые в рамках своей профессиональной подготовки состави­ли первые варианты некоторых позиций «Перечня». Эти коллек­тивные усилия дали нам отправную точку для составления «Пе­речня», и их вклад существенно облегчил нашу редакторскую работу.

Хотелось бы выразить благодарность целому ряду исследова­телей в области познавательных наук и человеческого фактора, чьи работы обсуждаются в этой книге. Хотя они упоминаются в тексте, простые академические цитирования не могут выра­зить глубину нашего уважения к опубликованным ими работам и значения их личной поддержки наших усилий по применению их идей в области анестезиологии. Jens Rasmussen, вероятно, является одним из первых в своих попытках изучить реальное познание мира отдельными людьми и коллективами, работаю­щими в сложных обстоятельствах. Мы многим обязаны его описаниям разных уровней мыслительной деятельности, вклю­чающихся при динамически меняющихся обстоятельствах.

James Reason изложил свое глубокое понимание первопри­чин, возникающих порой ошибок и осложнений. Эти данные суммированы в его книге «Человеческая ошибка» (Human error, Cambridge University Press, Cambridge, UK, 1990). Поскольку эти темы очень сложны и в основном находятся вне контроля конкретного анестезиста, наша книга не раскрывает полностью этих вопросов, хотя до некоторой степени они затронуты в разделах по «давлению обстоятельств». По существу этим проблемам следовало посвятить специальную книгу для анестезистов.

David Woods не только помог нам понять, в чем анестезия схожа с другими, сложными и динамическими областями че­ловеческой деятельности и какие бывают ошибки, но и обогатил нас другими концепциями, тонко воздействовавшими на формирование наших взглядов.

Из всех моделей принятия динамического решения, пред­ставленных в литературе, ближе всего к нашим формулировкам «Принятие решения на основании распознавания» (Recognition-Primed Decision Making) Gary Klein, хотя в процессе своей работы мы не знали о существовании этого труда. Последняя книга Klein, Orasanu и Calderwood «Процесс принятия решения: модели и методы» (Decision Making in Action: Models and Met­hods) — Ablex Publishing, Norwood, NJ, 1993) дает новое оп­ределение принятия решения, подчеркивая естественность этого процесса у людей, находящихся в сложных, динамичных реа­лиях, в условиях недостаточно четкой организации. Вариант RPD получает в настоящее время все большее применение в авиации, в военном командовании и контроле.

Daniel Gopher объяснил, как важно анестезисту правильно распределять внимание и выбрать верную стратегию для того, чтобы контролировать свою рабочую нагрузку.

Не случайно профессора Rasmussen, Reason, Woods и Gopher приняли участие в Конференции по ошибкам в анестезии, обусловленным человеком (февраль, 1991), организованной двумя из нас (Gaba и Howard) в качестве экспертного совещания по важнейшим вопросам человеческого фактора в нашей специаль­ности. Эта конференция стала дополнительным стимулом для завершения «Критических ситуаций в анестезиологии».

Мы хотели бы выразить признательность известному коли­честву людей, работающих по проблеме человеческого фактора в авиации, чьи работы прямо или косвенно помогали сформи­ровать наш подход к ведению кризисных ситуаций в анестези­ологии. Это John Lauber, д-р философии, Национальный ко­митет по безопасности на транспорте; Н. Clayton Foushe, д-р философии, Федеральное управление авиации; Robert Helmreich д-р философии, Национальная администрация аэронавтики и космических исследований (Проект Техасского университета по работе космических экипажей); Judith Orasanu, д-р философии, Национальная администрация аэронавтики и космических ис­следований, Отделение по исследованию человеческого фактора в авиации и космонавтике и Rand McNally, д-р медицины, Американские авиалинии.

Мы благодарны тем многочисленным студентам и сотрудникам, чья работа в нашей лаборатории способствовала появлению этой книги, в частности д-ру медицины Abe DeAnda, мл. д-ру медицины John Williams, Thomas Lee и George Yang, а также Clarita Domingo, за техническую помощь в подготовке нашего курса и «Перечня критических ситуаций в анестезиологии».

И наконец, мы хотели бы подчеркнуть, что возможностью завершить эту книгу мы обязаны чрезвычайно существенной помощи сплоченного коллектива исследователей и преподавате­лей Анестезиологической службы медицинского центра при Департаменте по делам ветеранов в Пало Альто, тесному со­трудничеству факультета Медицинской школы Станфордского университета.

Мы в долгу перед Департаментом по делам ветеранов, ко­торый создал необходимые условия для написания этой книги.

David M. Gaba, M.D.

Kevin J. Fish, M.D.

Steven K. Howard, M.D.

РАЗДЕЛ I

Основные принципы выхода из критических ситуаций в анестезиологии

«Часы скуки и мгновения ужаса». Для большинства врачей эта формула отражает суть работы, выполняемой анестезистами. Нашу роль в операционной и менталитет, необходимый для успеш­ного выполнения нашего долга, определяют именно эти мгно­вения ужаса, напряжения, а не часы скучной рутины. Это — один аспект анестезии, благодаря которому поле нашей деятель­ности (как и область интенсивной терапии или неотложной помощи) стоит особняком по отношению к большинству дру­гих областей медицины и прежде всего по отношению к пер­вичной помощи и лечению хронических состояний. Другим аспектом является прямое вовлечение анестезиста в дело лече­ния больного, в частности в выполнение инвазивных процедур, назначение быстродействующих, потенциально смертельно опас­ных медикаментов и управление сложными приборами. По всей вероятности, именно необходимость непосредственного действия и атмосфера опасности, которая притаилась где-то рядом, и привлекают многих из нас к этой профессии.

Как ни странно, но, кроме излюбленного девиза Американ­ского общества анестезиологов — «Бдительность», мало что говорит о том, как действуют или должны бы действовать анестезисты, если «мгновение ужаса» наступает на самом деле. В практике анестезии нужен скорее сложный комплекс мысли­тельной и физической деятельности, направленной на эффек­тивную помощь в рутинных случаях, чем на устранение угро­жающих жизни кризисов. Только сейчас начинает выясняться, что такое «компетентность» в анестезиологии. Каким образом новичок в анестезии становится опытным специалистом, по существу неясно. Системы образования и подготовки как ане­стезиологов, так и дипломированных медсестер-анестезисток предполагают, что в этой области специализируются умные и заинтересованные люди, следовательно, их мыслительные способности обязательно сделают из них идеальных анестезистов просто с помощью абстрактной научной подготовки и рутин­ных повседневных задач операционной. Считается, что умение предупреждать и стабилизировать кризисные ситуации образу­ется само по себе в процессе изучения основ анестезии, фар­макологии и физиологии или при повторном обращении к клиническому опыту («осмотически»). Возлагают также надежды на поверхностные знания, почерпнутые на клинико-анатомических конференциях или случайных лекциях в процессе последипломного образования.

Мало кто подвергает сомнению бытующее представление о том, что каждый анестезист, успешно завершающий курс под­готовки, способен справиться с критической ситуацией. Сейчас, однако, мы начинаем понимать, что в этом смысле первона­чальная подготовка и последующее образование анестезистов оставляют существенные пробелы. В момент непосредственного развития кризиса — произошла ли у пациента неожиданная остановка сердца или разразились хирургическая катастрофа — каждому из присутствующих в операционной становится ясно, что некоторые анестезисты справляются лучше других. Эти анестезисты стремятся всеми силами предупредить кризисы, и они лучше к ним подготовлены. Именно они способны навести порядок там, где возник хаос. Они берут руководство на себя, знают, что делать и как добиться того, чтобы это было сделано. Это — люди, которых большинство из нас выбрали бы для проведения анестезии, случись нам оперироваться. Мастерство, выделяющее этих специалистов по выходу из кризисов, про­стирается за рамки традиционных аспектов медицинских, науч­ных и технических знаний. Почему некоторые анестезисты луч­ше других справляются с «мгновениями ужаса», составляющи­ми столь значительную часть окружающего нас мира? Является ли этот аспект человеческой индивидуальности совершенно непознаваемым? И, напротив, если кто-то справляется с кри­зисами не лучшим образом, в чем причина?

ЗАКЛАДКА

В этой книге мы утверждаем, что ведение кризисов включает навыки, которые можно определить и которым можно обучить. Почему же анестезиологическое сообщество так медленно осоз­нает этот факт? Медицина в основном рассматривает врача как вдумчивого представителя искусства врачевания, опирающегося на личный опыт и, в последнее столетие, на научные данные. Эта точка зрения подходит к относительно статичным областям медицины, в которых тщательное размышление и тесные вза­имоотношения врача и больного являются доминирующими аспектами помощи, однако мы полагаем, что она мешает ори­ентировать процесс обучения анестезистов на реалии нашей работы: изменчивость условий, цейтнот, интенсивность, сложность, неопределенность ситуации и риск. Скорее всего в этом случае надо отказаться от исследования процессов обучения и принятия решения в медицине и обратиться к опыту других областей человеческой деятельности, по ключевым аспектам близким к нашей специфике.

Изменчивость условий, цейтнот, сложность, неопределенность ситуации и риск присутствуют в авиации, космических поле­тах, управлении технологическими процессами (ядерная энер­гетика, химическое производство), на флоте, при командова­нии войсками и в борьбе с огнем. Авиация предлагает вполне определенные параллели с анестезиологией, и по существу летчики разделяют наш афоризм «часы скуки и мгновения ужаса». В частности, в авиации специалисты по человеческому фактору и психологии познания активно пытаются определить элемен­ты оптимального функционирования персонала и создать ра­бочие стандарты и планы для повышения квалификации как новичков, так и более опытного персонала. Есть несколько способов обеспечить безопасность и усовершенствовать деятель­ность летного персонала, которые применяются в медицине. Среди них:

1. Составление перечней мер, позволяющих предотвратить воз­никновение кризисов.

2. Отработка процедур (как устно, так и письменно) реа­гирования на возникновение кризиса.

3. Обучение членов экипажа принятию решений и коорди­нации действий.

4. Систематическая тренировка по отработке критических си­туаций, включая действия под руководством наставника и использование полномасштабных, максимально прибли­женных к реальности моделей таких ситуаций.

Мы полагаем, что анестезистам стоит освоить многие из этих методик для повышения безопасности пациента и собственного профессионального уровня.

И, наконец, мы хотели бы поделиться с вами нашими представлениями об анестезиологической практике, которые легли в основу этой книги. За обеспечение оптимальной помощи вашим пациентам ответственны вы. И хотя добиться совершенства невозможно, к нему надо стремиться. Жизненно важным шагом в этом направлении является постоянное оттачивание вашего понимания медицины, физиологии и анестезиологических ме­тодик. Следующий шаг — совершенствование вашего диагнос­тического и технического опыта. Следует, однако, понять, что окружающий нас реальный мир наверняка затруднит реализа­цию этого опыта при попытках обеспечить оптимальную по­мощь. Опыт сам по себе не гарантирует высокого качества работы или иммунитета от ошибок, характерных для любого человека, оказавшегося в сложных, динамичных условиях работы. Давле­ние обстоятельств, отвлекающие факторы, тяжесть ситуаций будуг препятствовать вашим лучшим намерениям. Важно исходить из осознания того, что кризисная ситуация, несмотря ни на что, обязательно возникнет, иногда вследствие ваших же собствен­ных стараний ее избежать. Подходите к каждому случаю как к потенциально чреватому катастрофой и максимально скрупулез­но планируйте пути ее предотвращения. Тщательно предусмот­рите возможность срыва каких-либо анестезиологических и хи­рургических планов. Приготовьтесь распознать и корригировать все кризисные ситуации, с которыми вы можете столкнуться, независимо от того, чем они вызваны. Учтите в своей работе установленную в вашем учреждении систему обеспечения каче­ства, основываясь при этом на своем опыте и опыте ваших коллег. Анализируя собственные действия и поведение окружа­ющих, постарайтесь не фиксировать внимание исключительно на медицинских или технических аспектах стабилизации кри­зисной ситуации; продумайте факторы коллективной работы и роль всей системы помощи больному в облегчении или ослож­нении критического положения. Стремитесь изменить то, что мешало достижению оптимального результата.

Изучать литературу о том, как справляются с экстремаль­ными ситуациями, недостаточно. Как летчикам и военным, спорт­сменам и музыкантам, анестезиологам важно постоянно поддер­живать практические навыки. Наш курс «Ресурсы для разреше­ния критических ситуаций в анестезиологии» содержит соответ­ствующие инструкции, которые перекликаются с материалами этой книги, однако его центральной частью является примене­ние «Комплексного моделирования условий анестезии» (CASE). В процессе моделирования анестезисты сталкиваются с различ­ными сценариями нестандартных ситуаций в реальной операци­онной с настоящим клиническим оборудованием, укомплекто­ванной штатом медсестер и хирургов, с которыми анестезист должен взаимодействовать. Действия всей бригады в моделиру­емых сценариях снимаются на видеопленку, после чего во время двухчасового обсуждения их анализирует и комментирует спе­циалист-инструктор. Моделирование ситуаций и их разбор яв­ляются очень ценным средством обучения [1|, и по мере того, как этот способ будет получать широкое распространение, больше анестезистов смогут подготовиться к работе в ситуациях кри­зиса.

Даже если у вас нет возможности прибегнуть к моделиро­ванию, вы можете совершенствовать свои навыки с помощью ролевых игр или вербальных инсценировок. В каждом устном экзамене американского комитета анестезиологов присутствует ситуационная задача по ведению конкретного случая, включа­ющая обычно одно или несколько критических положений. Подобные упражнения анестезиологи могут выполнять попарно. Наконец, можно тренироваться самостоятельно, посредством систематических упражнений, во время которых вы вслух из­лагаете ваши предположительные действия в различных про­блемных ситуациях. Многие летчики и космонавты описывают, как они проделывали это дома, иногда с использованием на­рисованной на бумаге панели управления пилотской кабины, готовясь к занятиям на тренажере либо к реальным полетам, которые на самом деле должны стать для них испытанием. Ответственность перед вашими пациентами требует таких же усилий.

Главы 1 и 2 начинаются с всестороннего рассмотрения теории принятия решений и выходов из кризиса в анестезиологической практике. Глава 1 дает теоретический анализ психологии анес-тезиста в процессе рутинной работы с пациентом и в процессе стабилизации кризиса. Глава 2 содержит конкретные рекомен­дации о том, как предупредить кризисные ситуации и как с ними справиться в случае их возникновения. Материалы этих глав аналогичны учебным компонентам программ по управле­нию ресурсами экипажа, которые в настоящее время являются неотъемлемой частью подготовки летчиков. Этот материал носит общий характер и может применяться практически в любых ситуациях, связанных с хирургическим вмешательством.

Рекомендуемая литература

Howard S. К., Gaba D. M., Fish К. J. et al.: Anesthesia crisis resource management training: teaching anesthesiologists to handle critical incidents. Aviat Space Environ Med 63:763, 1992.

Глава 1

Теория принятия динамических решений и выхода из кризисов

Принятие решений и выход из кризиса

Эта книга — о принятии решений и овладении ситуацией кризиса в анестезиологии. Что такое кризис? Это «период по­вышенной опасности или тревоги, исход которого определяет вероятность возникновения тяжелых последствий» [I]. В нашем случае период повышенной опасности обычно представляет собой кратковременное значительное событие (или цепь событий), чреватое несомненной и острой угрозой для пациента. Почти по определению кризис требует активного реагирования, которое предотвратило бы вред для пациента; сам по себе кризис обыч­но не разрешается.

В умении справляться с кризисом в условиях анестезии нет ничего таинственного. Просто анестезист, находящийся под действием стресса и цейтнота, должен оптимально применить стандартные методики диагностики и лечения пациента. Безус­ловно, медицинские знания и навыки играют существенную роль в решениях и поступках в критической ситуации, но этого мало. Чтобы оперативно и без опасных последствий стабилизи­ровать кризис, анестезист должен владеть всей ситуацией в целом, включая обстановку и оснащение в операционной и возможно­сти всей медицинской бригады. Здесь нужно знание когнитив­ной и социальной психологии, а иногда даже социологии и антропологических законов. Эти области могут показаться чуже­родными для анестезиста, но они — ключ к искусству опытного специалиста, обеспечивающий понимание ошибок новичков и ловушек, поджидающих каждого анестезиста. В этой главе мы описываем концептуальные основы выхода из кризисов в ка­честве своеобразного пролога ко второй главе («Принципы мобилизации ресурсов при возникновении кризисов в условиях анестезии»), предполагающие практические рекомендации, как развить свои способности к овладению критическими ситуаци­ями и к остальной части этой книги (Раздел II: «Перечень кри­тических ситуаций в анестезиологии»), дающей конкретные на­ставления по распознаванию и исправлению разнообразных критических ситуаций.

Анестезиология по своей природе сопряжена с кризисами

Почему книга о медицинских кризисах адресована анестези-стам? Что отличает анестезиологию и некоторые другие области медицины (в частности, интенсивную терапию и хирургию) от большинства других, среди которых вся терапия и педиатрия? Ответ в значительной степени определяется тем, что клиничес­кая среда анестезиологии чрезвычайно динамична и представ­ляет собой клубок тесно взаимодействующих факторов [2]. Сочетание сложности этих факторов и их динамизма делают возникновение кризисов еще более вероятным, а выход из них особенно трудным; следовательно, специалист-анестезиолог дол­жен уметь с ними справляться. Следуя заключению Woods [З], мы адресуем читателя к тем аспектам анестезиологии, которые делают ее «сложным и динамичным миром», а эти аспекты — давление и динамичность обстоятельств, многофакторность и тесная взаимосвязь факторов, неопределенность и риск.

Давление и динамичность обстоятельств

Состояние анестезированного пациента меняется постоянно. За некоторыми исключениями (индукция в анестезию, напри­мер), происходящее во время анестезии очень часто определя­ется обстоятельствами, не контролируемыми анестезистом. Хотя превентивные меры могут снизить вероятность возникновения некоторых обстоятельств, других невозможно избежать в прин­ципе, поскольку они неизбежно сопутствуют процедурам, обус­ловленным действиями, медицински необходимыми (например, интраоперационная кровопотеря). Эти непредсказуемые динами­ческие обстоятельства являются объектом внимания анестезио­лога в неменьшей степени, чем запланированный, прогнозиру­емый ход событий.

Многофакторность и тесная взаимосвязь

Сложность технологических систем объясняется большим количеством взаимосвязанных компонентов. Пациент — это именно та «система», которая интересует анестезиста, от при­роды очень сложная, содержащая множество компонентов и не до конца распознанных функций. В отличие от систем промышленных и авиационных пациент не является конструкцией, созданной руками человека и им апробированной, и не имеет при себе инструкции по эксплуатации и ремонту.

Некоторые физиологические системы относительно защище­ны от влияния изменений, происходящих на других участках организма, тогда как ряд основных систем, таких как транспорт кислорода и кровоток, тесно взаимосвязаны друг с другом и интенсивно взаимодействуют [4, 51. Анестезия размывает неко­торые компенсаторные и защитные физиологические механиз­мы, принуждая системы организма взаимодействовать еще более тесно. Физиология пациента может также оказаться тесно связан­ной с внешними факторами, такими как респиратор или инфу-зия гемодинамически активных препаратов.

Хотя медицинские приборы, обслуживающие пациента, не так сложны, как авиационное или космическое оборудование, они все чаще представляют собой отдельные устройства с многочисленны­ми и нестандартизованными соединениями. Они зачастую конст­руируются независимо друг от друга, в результате на стадии раз­работки весьма непросто учесть все варианты взаимодействия при­боров между собой или приборов и управляющего ими человека. Эти факторы еще более усложняют обсуждаемую область.

Неопределенность

Пациент — система, содержащая ряд неопределенностей. Медицина не слишком много знает о первопричинах конкрет­ных физиологических процессов, хотя наиболее общие из прин­ципов, в них вовлеченных, можно объяснить. Обычно оценить истинное состояние пациента напрямую невозможно, приходит­ся полагаться на неоднозначные толкования клинических на­блюдений и показателей электронных мониторов. Эти данные несовершенны потому, что в отличие от промышленных систем (в которых установлены датчики для наблюдения за ключевыми изменениями) здесь для определения переменных факторов используют преимущественно неинвазивные методики, стараясь вести наблюдение за теми изменениями, которые легче всего зафиксировать. Большинство физиологических функций конт­ролируется посредством фиксации слабых электрических сигна­лов, поступающих с поверхности тела и подверженных различ­ным электрическим и механическим искажениям. Даже инвазивные методики несвободны от артефактов и неопределенности трактовки.

Но если бы анестезист и обладал точной информацией о состоянии больного, реакция на вмешательство может быть очень разной. Даже у «нормальных» людей бывают врожденные либо приобретенные различия в рефлекторной чувствительности, фармакокинетике или фармакодинамике, и реакции на одну и ту же введенную дозу медикамента либо вполне обычное вмеша­тельство (например, ларингоскопию) широко варьируются. У лю­дей, больных или травмированных либо имеющих острые откло­нения от нормы другого рода, реактивность иногда существенно меняется, и пациент отвечает «гиперреактивно» или «i ипореак-тивно» на, казалось бы, вполне адекватные процедуры.

Риск

Решения, принятые анестезистом, равно как и предпринятые им действия, могут серьезно влиять на результат лечения паци­ента. Даже в плановой хирургии риск катастрофы присутствует постоянно. Смерть, поражения мозга и другие стойкие повреж­дения могут наступить под влиянием на первый взгляд безобид­ных процессов. Каждое вмешательство, даже тщательно взвешен­ное, потенциально связано с возникновением побочных эффек­тов, порой катастрофических. Кроме того, иногда риска избежать невозможно. В отличие от коммерческой авиации, где при необ­ходимости можно отложить или отменить полет, в медицине срочное хирургическое вмешательство может потребоваться по жизненным показаниям. Выбор между риском, которым чреваты анестезия и хирургическое вмешательство, и опасностью, кото­рой грозит пациенту само заболевание, часто крайне труден.

Модели выхода из кризисов надо заимствовать из немедицинской практики

Где анестезисты должны искать примеры выхода из крити­ческих ситуаций? Этому не научишься в институте или у представителей других медицинских специальностей. Кризисные ситуации случаются в хирургии, интенсивной терапии, в отде­лениях неотложной помощи (например, в травматологии) и инвазивной кардиологии, однако ни одна из этих отраслей не практикует систематического обучения персонала поведению в условиях кризиса. В поисках примеров мы вынуждены обратить­ся к другим сложным и динамичным областям человеческой деятельности, таким как авиация и ядерная энергетика, где непосредственно занимаются оптимальными действиями челове­ка, «попавшего в западню». В военной авиации необходимость систематической оптимизации человеческого фактора стала оче­видной со времен второй мировой войны и подкрепляется естественным желанием пилотов остаться в живых. Коммерчес­кая авиация многому научилась у военной и за последние 15 лет предпринимала собственные активные усилия, направлен­ные на совершенствование действий летных экипажей и диспет­черов. В ядерной энергетике сначала инцидент на Трехмильном острове, а позднее — Чернобыльская катастрофа продемонстри­ровали важность человеческого фактора в безопасности управ­ления. За более чем десятилетие в этих отраслях промышленно­сти наступило осознание того, что максимизация безопасности и продуктивности требует знания индивидуальной и групповой когнитивной психологии и изменения существующих организа­ционных структур, оборудования, методов управления и про­фессиональной подготовки персонала. Например, в 1979 г. ана­лиз [6] 60 происшествий на авиалиниях, включая записи пе­реговоров экипажа и данные «черных ящиков», продемонстри­ровал роковые решения, принятые в результате индивидуаль­ных ошибок либо неадекватных коллективных действий. Эти открытия были подтверждены в процессе детального моделиро­вания условий полета [7]. В результате изучения поведения эки­пажей авиационная промышленность приняла концепцию уп­равления ресурсами экипажа (CRM — Crew Resource Management) [6, 8, 9]. В процессе подготовки этого типа экипажам не просто «на пальцах» объясняют, что делать, скажем, при возгорании двигателя, но также указывают пути использования их инди­видуальных и коллективных возможностей для оптимизации работы экипажа как единого целого. Хотя нет достоверных подтверждений того, что данный подход действительно повы­шает безопасность полетов, в настоящее время он принят в большинстве коммерческих авиакомпаний США (и не только США). Данная книга представляет аналогичный обзор поведе­ния в условиях кризисов для анестезистов.

Как возникают кризисы

Кризисы часто воспринимаются как нечто, неожиданно возникающее и быстро разворачивающееся, но по крайней мере ретроспективно в большинстве кризисов можно выявить пред шествующие им пусковые события. Этот процесс проиллюстри­рован на рис. 1.1. В данной модели можно проследить, как внут­ренние факторы ведут к специфическим пусковым событиям, инициирующим проблему. Проблема определяется как ненормаль­ная ситуация, требующая внимания анестезиста, но сама по себе вряд ли представляющая угрозу пациенту, однако вовремя нераспознанная и нескорригированная анестезистом, она может стать причиной неблагоприятного исхода для пациента. Мы рассмотрим этот процесс детально.

Рис. 1.1. Процесс инициирования и развития проблем во время анес­тезии. Прекращения этого процесса можно достигнуть превентивными мерами либо динамичным распознаванием и коррекцией развиваю­щихся событий.

Причиной проблем часто являются скрытые изначальные факторы

События, вызывающие проблему, возникают не случайно. Они обусловливаются тремя группами изначальных условий: 1) скры­тые ошибки; 2) предрасполагающие факторы; 3) психологические предвестники.

 Рис. 1.2. Схема причинности инцидента по -3

Рис. 1.2. Схема причинности инцидента по Reason. Инциденты (неже­лательные исходы) возникают под влиянием комбинации скрытых не­достатков, психологических предпосылок, инициирующих пусковых механизмов и «пробивания» нескольких уровней в системе внутрен­ней защиты. Эта модель функционально эквивалентна показанной на рис. 1.1 (по Reason [10], с разрешения).

Скрытые ошибки

Скрытыми ошибками, как их описывает Reason [10], явля­ются:

«...ошибки, неблагоприятные последствия которых могут долгое время таиться внутри системы, проявляясь только в комбинации с другими факторами, нарушающими защиту этой системы. Чаще всего их порождают те, чьи действия в простран­стве и времени не связаны с уровнем непосредственного управ­ления ситуацией, — конструкторы, ответственные работники, инженеры, менеджеры и обслуживающий персонал».

Такие скрытые ошибки встречаются во всех сложных систе­мах. Reason называет их «патогены-резиденты». Подобно микро­организмам в человеческом теле, они остаются под контролем до тех пор, пока комплекс местных обстоятельств «в сочетании с этими патогенами-резидентами неуловимым и часто малове­роятным образом не нарушает защиту системы и не приводит ее к катастрофе» [10] (рис. 1.2).

В анестезии скрытые ошибки могут быть результатом адми­нистративных решений, вмешивающихся в расписание опера­ций и расстановку персонала, а также приоритетного внимания к таким моментам, как быстрота работы операционных. Они могут быть и следствием конструктивных особенностей обору­дования и взаимодействия пользователей. Производственные дефекты и недостатки технического обслуживания также явля­ются скрытыми ошибками.

Предрасполагающие факторы

Предрасполагающие факторы формирует окружающая среда. В авиации таким фактором являются прежде всего погодные условия, в анестезии — суть основного заболевания и характер хирургического вмешательства. И то и другое влияет на веро­ятность проблем, возникающих как по отдельности, так и в сочетании с действиями анестезиста и хирурга. Основное забо­левание часто поддается контролю, а его воздействие прогно­зируемо, однако в большинстве случаев его нельзя устранить до начала анестезии.

Психологические предпосылки

Окончательный набор основных черт состоит из скрытых психологических предпосылок, побуждающих анестезиста или хирурга к небезопасным действиям, способным инициировать возникновение проблемы. Первичные психологические предпо­сылки традиционно определяются как факторы, формирующие рабочие действия, и включают такие обстоятельства, как уста­лость, однообразие, нездоровье, медикаментозные воздействия (как диктуемые состоянием здоровья, так и являющиеся объек­том злоупотреблений), а также факторы внешней среды, такие как шум и освещение. Эти обстоятельства подробно рассматри­ваются в немалом количестве обзорных статей [11—14], а не­которые особенности общей тактики воздействия на них обсуж­даются в главе 2.

Пусковые механизмы

Каждая проблема независимо от наличия скрытых обуслов­ливающих ее обстоятельств «запускается» тем или иным событием. Исторически сложилось так, что анестезист больше всего озабочен теми событиями, которые он сам создал, такими как интубация пищевода или ошибка при введении лекарств, од­нако таковых мало по сравнению с событиями, инициируемы­ми другими путями. Их источниками могут служить: 1) паци­ент, 2) само хирургическое вмешательство, 3) анестезия и 4) обо­рудование.

Пациент

Многие проблемы возникают вследствие характера медицин­ской патологии пациента независимо от каких-либо действий. Например, исследования ишемии миокарда во время операции [15—17] продемонстрировали, что ишемия часто возникает без каких-либо заметных изменений гемодинамического статуса.

Хирургическое вмешательство

Хирургическая стимуляция сама по себе является мощным инициатором многих физиологических реакций, в частности гипертензии, тахикардии, ларингоспазма и бронхоспазма. Про­блемы, связанные с медицинской патологией пациента, могут усугубляться под влиянием обычных действий хирурга. Неза­планированные события, такие как сдавление органов во время операции или случайное пересечение жизненно важных струк­тур, могут быстро перерасти в серьезную проблему.

Анестезия

Индукция и поддержание анестезии могут усугубить пробле­мы пациента даже при отсутствии сколько-нибудь значительных заболеваний. Правильные или ошибочные действия анестезиста могут подвергнуть пациента прямому риску, как, например, бывает при катетеризации центральной вены, что несет в себе риск пневмоторакса. По ходу операции проблемы могут быть спровоцированы сложными, но вполне обычными процедура­ми, такими как поворот больного в положение лицом вниз. У больных в состоянии наркоза и нейромышечного блока за­щитные механизмы притуплены или ограничены, что делает их организм особенно уязвимым.

Оборудование

Поддержание наркоза и мониторинг витальных функций пациента осуществляются с помощью электромеханического оборудования. В случае выхода из строя этого оборудования па­циенту может быть причинен непоправимый вред. Однако весь­ма редко сама по себе поломка оборудования может сразу же навредить пациенту. Примерами такого рода может служить электроожог, пожар, ситуации с превышением допустимого давления в дыхательных путях. Значительно чаще поломка обо­рудования прекращает поддержание витальных функций либо их мониторинг, что теоретически при своевременном распозна­вании и наличии функционирующих резервных систем может быть осуществлено и другими средствами. Неполадки с обору­дованием часто обостряют другие трудности, отвлекая внимание анестезиста либо требуя для починки приборов, которые в свою очередь вышли из строя.

Предупреждение проблем

Казалось бы, устранение скрытых факторов, предрасполагаю­щих к возникновению проблем, должно быть эффективной мерой, повышающей безопасность пациента [10]. Однако, поскольку большинство скрытых обстоятельств, влияющих на анестезию, являются результатом сложной эволюции медико-экономических и историке-политических факторов, процесс их изменения тру­доемок, медлен и не всегда успешен. Кроме скрытых предпосы­лок, существует немало неконтролируемых внешних влияний. Таким образом, наиболее эффективная тактика предупреждения про­блем заключается в ориентации на индивидуальные особенности каждого конкретного случая. Анестезист осуществляет контроль за факторами риска и при необходимости вносит соответствующие коррективы. Этот контроль распространяется на пациента, хирур­га и самого анестезиста, а также на оборудование.

Пациент

Анестезист начинает работу с традиционных форм принятия медицинского решения во время предварительного осмотра па­циента и планирования анестезии. В процессе осмотра он учи­тывает общий статус пациента, срочность хирургического вмешательства и возможность снижения риска анестезии при по­мощи каких-либо дополнительньк лечебных или диагностичес­ких мероприятий. Это решающая возможность для анестезиста предотвратить нежелательный исход. Если операция может быть начата, остается немало дополнительных превентивных мер, которые следует предпринять при особых ситуациях (например, прием Селлика у пациента с полным желудком) или при подготовке к конкретному хирургическому вмешательству (на­пример, использование двухпросветной интубационной трубки при торакальных операциях). В главе 2 мы подчеркиваем необ­ходимость выработки подробных планов ведения анестезии, с тем чтобы не упустить ни одной из возможных превентивных мер. Во многих случаях, к сожалению, задачи могут противо­речить друг другу, что не позволяет, как правило, реализовать полностью даже самые удачные планы. Оптимальный план в ситуациях такого рода должен быть компромиссом между всеми опасностями и преимуществами предпринимаемых мер.

Хирург и анестезист

Хирург и анестезист обязаны выполнять свой долг с надле­жащими тщательностью и квалификацией. Они должны честно определить, достаточны ли их способность, форма и подготов­ленность для планируемой операции. В главе 2 детально рассмат­ривается, что может сделать анестезист для безопасности паци­ента, если он чувствует, что ему не хватает профессионального навыка.

Оборудование

Тщательная проверка всего оборудования для поддержания жизненно важных функций должна рассматриваться как абсо­лютно обязательная мера перед каждой анестезией. Кроме того, анестезист должен убедиться в наличии запасного оборудования для поддержания всех жизненно важных функций.

Давление обстоятельств

Давлением обстоятельств [4, 5, 12, 14] называется внутрен­нее или внешнее давление на анестезиста, принуждающее его быстро осуществлять план операций с минимумом отмен и максимальным сокращением времени между операциями. Если анестезист уступает этому давлению, его предоперационная оценка пациента или проверка оборудования может оказаться неадек­ватной. Даже если предоперационный осмотр выполнен, под открытым или скрытым нажимом хирургов (или кого-то еще), убеждающих его действовать, несмотря на наличие серьезных и неконтролируемых медицинских проблем, анестезист иногда со­глашается на риск.

Недавно мы предприняли рандомизированное исследование личного опыта калифорнийских анестезиологов относительно испытываемого ими давления обстоятельств. Около 49% респон­дентов были свидетелями ситуаций, когда безопасность паци­ента оказывалась под угрозой вследствие давления, оказывае­мого на анестезиолога. Более того, 32% сами испытали мощное давление со стороны хирурга при попытке отменить операцию;

36% указывают на сильный или интенсивный внутренний импульс «следовать настоянию хирурга» и 45% сообщают, что их настойчиво уговаривали избегать откладывания операции. При­мечательно, что 20% согласились с утверждением: «Если я откажусь от участия в операции, я рискую своими дальнейши­ми взаимоотношениями с хирургом». Очевидно, что играют роль экономические механизмы давления.

Давление обстоятельств приводит анестезиста к спешке, что является еще одной психологической предпосылкой небезопас­ных действий. В вышеупомянутом обзоре на предложенное ут­верждение «для ускорения начала операции я изменял свою обычную тактику» 20% респондентов ответила «иногда»; 4% — «часто», а 20% оценили как сильное или интенсивное давление хирургов, заставляющее спешить при подготовке больного или индукции наркоза.

Проблемы неизбежны, несмотря на попытки предупредить их

Несмотря на попытки предупредить проблемы в процессе анестезии, опыт показывает, что большей частью они все же возникают, отличаясь только степенью тяжести. Насколько часто это бывает, сказать трудно. В существующих исследованиях, вероятно, недооценивается количественная сторона проблемы, так как они опираются на письменные отчеты анестезистов о происшедшем во время анестезии, а не на объективную реги­страцию событий в реальных временных рамках. Несколько исследовательских групп (включая и нашу) ведут в настоящее время видеозаписи клинической помощи, которые, возможно, позволят оценить ситуацию более точно. Два исследования, правда, не лишенные недостатков, предлагают данные, касаю­щиеся частоты возникновения проблемных ситуаций.

В ходе многоцентрового исследования общей анестезии [18] 17201 пациент получил общую анестезию по специальным про­токолам с рандомизированной стратификацией, предусматри­вающей применение одной из четырех методик (каждый из трех обычных ингаляционных анестетиков или наркотики в со­четании с закисью азота). Анестезисты фиксировали возник­новение у пациентов разнообразных тщательно охарактеризо­ванных послеоперационных исходов — от минимальных неже­лательных последствий типа раздражения в горле или гипотен-зии (например, снижение кровяного давления более чем на 20% по сравнению с исходным) до самых тяжелых, таких как инфаркт миокарда или смерть. Основываясь на нашем опреде­лении, большинство исходов, рассмотренных в данном иссле­довании, можно расценивать как интраоперационную пробле­му, способную перерасти в угрозу пациенту. В указанной выборке больных наблюдали 34926 разных исходов. Понятно, что у некоторых пациентов проследили несколько последствий, тог­да как у других нежелательных эффектов не было. Однако 86% пациентов имели по крайней мере одно осложнение. В боль­шинстве случаев они не причинили повреждений больному, однако более 5% пациентов потребовалась «значительная тера­пия, обеспечившая или не обеспечившая полное выздоровле­ние». Здесь, по-видимому, отражен нижний количественный предел тяжелых проблем, так как в исследование не включа­ли пациентов в критическом состоянии или ургентные слу­чаи, при которых значительно выше вероятность их возник­новения.

В исследовании Cooper и соавт. [19] «последствия», которые были «нежелательными, неожиданными и могли стать причи­ной хотя бы небольших осложнений», наблюдались у 18% пациентов как в операционной, так и в блоке посленаркозного пробуждения, а в 3% всех случаев отмечались «серьезные» про­блемы. Эти две цифры также являются, по-видимому, нижни­ми пределами, так как по техническим причинам из исследо­вания исключены пациенты, выборочно переведенные из опе-рацонной в блок интенсивной терапии.

По выводам этих двух исследований можно предположить, что по крайней мере 20% случаев сопровождаются проблемами, требующими вмешательства анестезиолога, тогда как около 5% чреваты потенциально катастрофическими событиями. Реальная частота возникновения проблем на практике может оказаться большей, если сложность случаев будет выше среднего. Приме­чательно, что серьезные проблемы в анестезии встречаются значительно чаще, чем в авиации, по крайней мере на несколь­ко порядков, так как в день выполняется около 28000 коммер­ческих полетов (Aircraft Owners and Pilots Association 1993 Fact Card, Frederick, MD), и, хотя точное количество серьезных инцидентов неизвестно, они очень редки. Общее количество происшествий, обусловленных всеми причинами в коммерчес­кой авиации, составляет 1,2 на 100 000 полетов; авиакатастрофы хотя бы с одной жертвой происходят с частотой 0,36 на 100 000 полетов.

Как проблемы перерастают в неблагоприятные исходы



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.