WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Б.И. Отараева, Т.М. Бутаев, Н.И. Отараева.



Ботулизм

в республике Северная Осетия-Алания.


Владикавказ, 2010.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию.

Б.И. Отараева, Т.М. Бутаев, Н.И. Отараева. Ботулизм в республике Северная Осетия-Алания. Монография. ГОУ ВПО СОГМА Росздрава. Владикавказ, 2010, 110 с.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, засл. врач Российской Федерации, д.м.н., профессор Сологуб Т.В.

Заведующий кафедрой инфекционных болезней Кабардино-Балкарского гос. университета, засл. врач РФ, д.м.н., профессор Нагоев Б.С.

Монография предназначена врачам-инфекционистам, врачам практического здравоохранения, эпидемиологам, клиническим ординатора, интернам.

Монография содержит сведения о клинико-эпидемиологических особенностях ботулизма на основании многолетнего наблюдения у пациентов в республике Северная Осетия-Алания. Имеется описания стертых форм заболевания, представлены дифференциально-диагностические критерии ботулизма и отравления грибами, энцефалитами, полиневритами, токсическим веществами. Описаны методики лечения больных и способы профилактики.

ВВЕДЕНИЕ

Сложный период социально-экономических преобразований оказывает существенное воздействие на состояние здоровья населения РФ и требует определения путей выхода из создавшегося положения (Дмитриева Т.Б., 1997г.).

Масштабность социально-экономического ущерба, наносимого массовыми заболеваниями, ставит задачу разработки эффективных мер профилактики, с возможным положительным эффектом в последующие годы, в связи с чем возникает необходимость регионального подхода к оценке тенденций социально-экономического развития субъектов РФ в условиях становления рыночных отношений и возможности использования средств региональных бюджетов для выполнения программ по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия.

В инфектологии указанные проблемы распространяются на эпидемические вспышки, а в последние годы, и на спорадическую заболеваемость такой серьезной проблемы, как ботулизм, которая составляет особую категорию нозологий, определяющих значительное число тяжелых форм, и соответственно высокую летальность по данным исследователей от 20% до 65% (Михайлов В.В., 1980г., Никифоров В.В., 1985г., Лобзин Ю.В., Зубик Т.М.,2003г., Пак С.Г, Кокарева Л.Н., Шуба Л.И., 2005).

Согласно данным литературы, имеется прямая связь между показателями заболеваемости ботулизмом и частотой обнаружения возбудителя в почве и пищевых продуктах, возможность инфицирования консервированных продуктов при их изготовлении и хранении (Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 1999г., Бабенко О.В., Авхименко М.М., 2004г.).

О токсико-инфекционной природе заболевания имеются сообщения Arnon S (1991), обнаружившего токсин типа В на 30 день болезни в сыворотке крови больного, а вегетативные формы и токсин – в фекалиях на 22 день. Этот феномен автор объяснил размножением Сl. botulinum в кишечнике с последующей выработкой токсина in vivo (Отараева Б.И., 2007).

Диагностика ботулизма ввиду полиморфизма клинических проявлений, особенно в начальном периоде болезни, достаточно сложна, в связи с чем поздна госпитализация и, соответственно, лечение.

Следует отметить, что высок процент диагностических ошибок на догоспитальном этапе (78,1% случаев, а в лечебных учреждениях - врачами приемного отделения и ординаторами соответственно – 90,2%-60,6% (Клинина Е.И., Амбалов Ю.М., 2006г). Чаще устанавливаются диагнозы: отравление грибами, отравление неизвестным ядом, энцефалит неясной этиологии, пищевая токсикоинфекция и др.

Несмотря на определенный прогресс в изучении ботулизма и в разработке методов лечения, болезнь часто приобретает тяжелое течение, летальность остается высокой (В.В. Михайлов, 1980, В.В. Никифоров, 1981). Известно, что в патогенезе заболевания основную роль играют микробные токсины. С.Г. Пак и соавт. (1980) считают, что одни из актуальных научных направлений является расшифровка механизмов развития синдромов интоксикации при инфекционных заболеваниях и изыскания средств и методов терапевтического воздействия, способных частично или полностью купировать клинические проявления интоксикации. По мнению авторов, патогенетическую основу развития синдрома интоксикации составляет ответная реакция микроорганизма на действия патогенных микроорганизмов и их токсинов.

Тактика лечения ботулизма требует коррекции, различные авторы приводят сообщения о региональных способах в соответствии с обнаружением различных серотипов возбудителей.

Изложенное позволило поставить задачи:

  1. Изучить вопросы эпидемиологической ситуации ботулизма на примере групповых заболеваний и спорадических случаев в РСО-Алания, при этом обратив внимание на продукты, способствующие возникновению заболевания, их изготовления и сроки хранения, и возможности выявления серотипов Сl. botulinum, обнаруживаемых на территории республики.
  2. Провести анализ клинического течения болезни, обратив внимание на симптомокомплекс ботулизма в инкубационном, начальном периодах и разгаре заболевания, для установления диагноза и своевременной адекватной терапии с корректировкой доз противоботулинической антитоксической сыворотки в соответствии с обнаружением различных типов ботулотоксинов в почвах различных районов РСО-Алания.
  3. Обеспечить оптимальные варианты введения специфической противоботулической сыворотки разных типов в соответствии с тяжестью болезни для практического использования в инфектологии на уровне региональной проблемы в РСО-Алания.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители ботулизма - Сl. botulinum, несколько микробов, очень близких по морфологическим и культуральным свойствам и физиологическому действию их токсинов.

Все типы – А, В, С (1-2), Д, Е, F и G различаются по антигенным свойствам вырабатываемых ими токсинов. В.Н. Никифоров, В.В. Никифоров (1985г.) установили, что роль типов возбудителя в развитии болезни неодинакова: вспышки у людей связаны с микробами типов А, В, Е, F, а наиболее высокая летальность – с типами А и Е. Случаи заболеваний, вызванных типами С и Д – редки, а токсином типа G – единичные. Соответственно 7 типам возбудителей различают 7 типов токсина с наличием антигенного родства. Токсигенность имеет приспособительное значение для сохранения в природе вида возбудителя и его жизнедеятельности. Биологическое значение токсина обусловлено формированием источника репродукции и накопления возбудителя. Возбудители ботулизма – анаэробные подвижные грамположительные палочки, имеющие жгутики по всей поверхности тела. В неблагоприятных условиях, во внешней среде вегетативные формы возбудителей образуют споры, отличающиеся значительной жизнеспособностью (не погибают при t -190). Резистентны и к высокой t, (А и В) споры переносят кипячение в течение 5 часов, споры типа В менее устойчивы. Споры резистентны к дез.средствам: 10% р-р соляной кислоты губительно действует на них при комнатной температуре через час, 40 % р-р формалина – через 24 часа, в этиловом спирте сохраняют жизнеспособность в течение 2 месяцев; при благоприятных условиях споры прорастают, бактерии размножаются и вырабатывают токсин, особенно в пищеварительных соках – желудочном, кишечном, панкреатическом, в желчи. Токсин типа Е инактивируется под действием трипсина, активность его возрастает в 100 раз. Некоторые культуры микроба продуцируют факторы, ингибирующие активность трипсина. Установлено, что токсин принадлежит к числу сильнейших ядов: смертельная доза для человека - 0,3 мкг; он в 7 раз сильнее токсина столбняка, в 375000 раз токсичнее яда гремучей змеи.

Термоустойчивость различных штаммов токсинов неодинакова. Нагревание до 70 губительно воздействует в течение 10 мин, при 100 -2 мин. Ботулотоксины выдерживают высокие концентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушаются в продуктах, содержащих специи.

При недостаточном прогревании возможен феномен образования «дремлющих спор», способных к прорастанию лишь через 6 месяцев. Токсины ботулизма представляют собой простые протеины. Они содержат аминокислоты: аспарагиновую, изолейцин, лейцин, валин, пролин, фенилаланин, тирозин, триптофан.

Токсин ботулизма является полиаппликационным ядом. Он оказывает токсическое проявление не только на неповрежденные слизистые желудка и кишечника, но и при попадании в легкие, через слизистые глаз, представляющих огромную опасность в случае использования аэрозоля токсина в качестве бактериологического оружия.

Нейротоксины синтезируются в микробной клетке в виде термолабильных белков, с последующим ферментолизом протеазами эндогенного происхождения.

Cl. botulinum в зависимости от способности продуцировать ферменты подразделяются на 4 основные группы.

Первая – включает так называемые протеолитические штаммы возбудителей ботулизма типов В, F, А, отличающихся высокой термостабильностью спор возбудителей и интенсивной продукцией протеаз бактериальными клетками.

Вторая – включает в себя непротеолитические штаммы возбудителей типов В, F и Е, обладающих сахаролитическими свойствами, не продуцирующих протеаз. Споры возбудителей этой группы термолабильны, токсины продуцируются при низких температурах.

Третья – продуцирует желатинолитические и сахаролитические ферменты, не образует протеаз и включает все штаммы типов С и Д; споры этой группы обладают средней термоустойчивостью.

Табл. 1 Дифференциальные признаки микроорганизмов рода Clostridium

Вид бацилл Форма и размеры колоний в анеэробных условиях Размер клеток, мкм споры Общие свойства Рост на среде Китт- Тароции Рост на лакмусовом молоке Температура роста, С0 Образование токсина
форма раздутость Располо- жение
С. botulinum типа А и В На поверхности агара — круглые колонии диаметром 3— 8 мм, плоские, серого цвета, с уплотненным центром и ризоидны ми краями. Поверхность матовая, в глубине агара — колонии в виде комка ваты, белого цвета, диаметром 5—10 мм 0,8—1,3Х X 4,4—8,6 0 + СТ Строгие анаэробы грамположительные в молодой культуре, ка- талазоположнтельные, в основном подвижные, обладают суль-фитредуцнрующей способностью, индол не образуют, ферментируют глюкозу, мальтозу, сахарозу. Не ферментируют манит, рамнозу, сорбит. Разжижают желатин Помутнение среды и газообразование через 18—24 ч. Размягчение кусочков мяса, образование облаковидного осадка Пентонизируют, не коагулируют 30-40 +

Таким образом, возбудители ботулизма всех известных в настоящее время типов продуцируют токсические белковые комплексы, включающие в себя нейротоксические и гемагглютинирующие белки, а также белки с неизвестными пока биологическими свойствами. Нейротоксины выделяются в культуральную среду в виде одноцепочечных неактивных предшественников, приобретающих свойства высокоактивных нейротоксинов лишь в процессе феномена расщепления молекулы на две полипептидные цепи под влиянием эндогенных культуральных или экзогенных протеаз.

Помимо выраженного нейротоксического и гемагглютинирующего эффектов, выявлена также лейкотоксическая, лецитиназная и гемолитическая активность ботулинических токсинов; причем отличительной чертой бактериальных ботулинических токсинов является их способность резко подавлять фагоцитоз, почти не вызывая разрушения лейкоцитов.

Оптимальная температура роста и токсинообразования находится в пределах 28-35С. Исключение составляет только Cl. botulinum и типа Е, бурное развитие которого возможно и при температуре 3С, то есть при температуре домашнего холодильника, причем очень строгих анаэробных условий не требуется. Единственным, но исключительно своеобразным фактором патогенности Cl. botulinum является специфичный, летальный, белковый нейротоксин. Он вырабатывается как вегетативными, так и споровыми формами возбудителя, в то время как выход токсического белка в фильтрат достигает своего максимума в период интенсивного аутолиза микробных клеток, причем отщепление токсина от субклеточных структур происходит под действием эндогенных протеаз-аутолизинов.

Из этого следует, что токсин ботулизма с полным основанием следует считать не экзо-, а эндотоксином. Но говорить о токсине ботулизма, как об однородном гомогенном веществе нельзя. Установлено, что нейротоксин Cl. botulinum типа А содержится в культуральной жидкости в виде токсического комплекса, состоящего из трех связанных белковых компонентов: собственно нейротоксина, гемагглютинина и нетоксического белка с неясными пока биологическими функциями.

Серологическая специфичность ботулинических токсинов варьирует в зависимости от биологических особенностей штамма - продуцента, однако токсины при этом идентичны по механизму действия и клиническим проявлениям, вызываемых ими патологических изменений. Между токсинами различных типов имеется некоторое родство. Так, антитоксические сыворотки типов С и Д, Е и F, перекрестно нейтрализуют соответствующие токсины, но способность к гетерологической нейтрализации выражена у сыворотки типа Е в 4 раза, а у типа F в 10 раз слабее, чем при нейтрализации соответствующего токсина. В связи с этим, в клинической практике при известном типе токсина, вызвавшем заболевание, используются противоботулинические сыворотки только соответствующего типа. При неустановленном типе токсина применяют смесь моновалентных сывороток тех типов, которые соответствуют наиболее встречающихся на данной территории.

Активация токсина, т.е. переход белка – предшественника (протоксина) в токсин, заключается в удалении этого экранирующего белка, что осуществляется протеолитическими ферментами.

Оказалось, что все типы Cl. Botulinum, кроме типа Е, обладают для этого «автономным» набором эндогенных протеаз.

Ботулизм (аллантиизм, ихтиизм) острая инфекционная болезнь, обусловленная поражением токсинами бактерий ботулизма и иннервации поперечно-полосатых и гладких мышц, что проявляется периферическими порезами и параличами, иногда с синдромами гастрита, гастроэнтерита в начальном периоде.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ботулизм относится к сапронозам ( греч. sapros – гниль + nosоs – болезнь) – группа инфекций, возбудители которых обитают в объектах окружающей среды, то есть относятся к факультативным паразитам. Внешняя среда является естественной средой обитания определенных групп патогенных микроорганизмов, обеспечивающей сохранение существования биологического вида.

Изучение экологии ряда микроорганизмов ( исследования в отношении клостридий ( ботулизм)), убедило в справедливости такого понимания. Естественной средой обитания могут быть различные объекты внешней среды: различные виды почв с конкретно сложившимися сложными микробными биоценотическими взаимоотношениями. Следовательно, характерной особенностью возбудителей сапронозов является возможность автономного существования во внешней среде. Для некоторых возбудителей сапронозов (ботулизм) связь с организмом человека или животных носит эпизодический характер и существенна для сохранения биологического вида (Л. П. Зуева, Р. Х. Яфаев, 2006)

Ботулизм занимает особое место среди заболеваний инфекционной природы ввиду полиморфизма клинических симптомов, тяжести течения, особенностей распространения.

Впервые эпидемические вспышки ботулизма в России и за рубежом исследователи связывали с употреблением в пищу консервированных продуктов животного происхождения, некачественных колбасных изделий, красной рыбы, в связи с чем заболевание получило наименование – ботулизм (botulus-колбаса), «ихтиизм» (рыба), «аллантиизм» (колбасные изделия), (Зенгбуш, 1882 г., Анреп А.К., 1885, Константов С.В., 1904г Korner, 1917). В 1896 году Van Ermengem доказал бактериальную природу ботулизма, выделив возбудителя болезни из остатков ветчины, а также из селезенки и толстого кишечника людей, умерших от ботулизма в Германии. Заболевание возникло после употребления в пищу консервированного свиного окорока. Выделенные автором несколько штаммов анаэробных спорообразующих бацилл (bacillus botulinus) по классификации Н.А. Красильникова и Берджи названы Cl. botulinum ( В.Н. Жданов, 1955).

Van Ermengem установил, что токсические свойства ветчины, послужившие причиной отравления, обусловлены ядом, продуцируемым выделенным им микробом. Позднее С.В. Константов (1904-1915 ), изучая проблемы ботулизма, выделил из кишечника красной рыбы возбудителя, по морфологическим свойствам сходнего с клостридией ботулизма, описанной Van Ermengem.

Длительное время исследователи полагали, что утверждения Van Ermengem о малой распространенности в природе палочек ботулизма правомерно. Лишь в 20-х годах ХХ столетия после исследований в США, где отмечались случаи повышенной заболеваемости ботулизмом в связи с расширением производства консервированных продуктов, было установлено наличие возбудителя в почве (Meyer, Dubovsky, 1922). Perry (1946г.), Gillespie (1947 г.) споры ботулизма обнаружили в почве и наличие их в консервированных овощах объяснили попаданием их из почвы и сохранностью в консервах вследствие высокой термоустойчивости.

В последующие годы в литературе появились идентичные сообщения и было установлено, что почва различных местностей неодинаково обсеменена ботулотоксином. Так, в почве Калифорнии палочки ботулизма обнаружены были в 30% случаев, Канады –до 24% ( Coleman, 1922, Shontholz, Parry, 1946). При обследовании 16 графств Англии (леса, луга, пашни, сады, почва, заросшая ивняком) споры ботулизма были в 5%-14%, причем А и В составили 4-5% образцов проб, в Бельгии и Шотландии – в 8% (Haisen, 1942, Cann etall, 1966).

По данным Meyer (1929) споры палочек ботулизма чаще обнаруживались на бобах (34%), разлагающихся растениях (20%), на перебродивших зеленых кормах (20%).

При исследовании содержимого кишечника животных и человека различными авторами на первых этапах изучения эпидемиологии ботулизма выявлено незначительное количество случаев нахождения в нем палочек ботулизма. Однако Meyer (1931) сообщил об обнаружении в кишечнике людей и животных ботулинических спор (сапрофитизм) имеющих значение в распространении инфекции. Аналогичные сведения привели Каменецкий И.И., Ф.Е. Будагян (1941). Описаны случаи обнаружения возбудителя в печени водоплавающих птиц (дикие утки) и куропаток, в связи с чем Giltner, Couch (1930); Gunderson (1933) допускают возможность носительства палочек ботулизма дикими птицами.

Достоверные сведения от обсемененности отечественной почвы спорами ботулизма приведены в трудах советских исследователей. Были организованы экспедиции на рыбные промыслы Каспийского и Азовского морей (А.Е.Бурова, И.Л. Заяц, 1936). О значительной обсеменности почвы ботулиническими спорами некоторых районов страны (Московской области, г.г. Одессы, Днепропетровска, Дагестана, Казахстана) сообщили в дальнейшем К.И. Матвеев (1959), А.Т. Кравченко с соавтор. (1960). М.Б. Кабирова (1967); А.Т.Кравченко, Л.М. Шишулина, (1970). М.Б. Кабирова (1968) пришла к заключению об отсутствии зависимости между обсемененностью почвы микробом ботулизма и временем года. При изучении 4242 проб почвы из 32 районов страны ни одна почва не оказалась свободной от возбудителей ботулизма – при этом степень обсемененности почв зависела от ее характера, климатических условий и места взятия пробы (А.Т. Кравченко, 1960, А.Т. Кравченко, Л.М. Шишулина, 1970), сообщившие об обсемененности возбудителем ботулизма различных почв в среднем 10,4%. Преимущественно выделялся Сl. botulinum тип Е (62,2%); тип В(28,1%); тип А (8,3%), тип С (2,1%). Наибольшее количество возбудителей ботулизма обнаруживалось в иловой почве.

Обсемененность почвы Северного Кавказа по данным К.Д. Пяткина, составляет 40%. Об инфицированности почвы Армении сообщил К.М. Аянян (1968), при этом при обследовании почвы приусадебных участков в сравнении с колхозными полями того же района выявлено наибольшее число положительных результатов. По их мнению, это объяснимо тем, что приусадебные участки удобряются навозом сравнительно чаще.

М.М. Колесников (1968) выяснил, что домашние животные (свиньи, кролики, крупный рогатый скот) болеют ботулизмом при поедании корма, инфицированного выделениями больных ботулизмом грызунов. Заражение последних происходит при поедании красной рыбы, зараженной ботулиническими палочками и токсинами.

Экспериментальными работами К.И. Матвеева было установлено, что грызуны выделяют возбудителя с испражнениями, в связи с чем автор допускает возможность распространения возбудителя ботулизма серыми крысами.

Наиболее чувствительными к токсину ботулизма оказались лошади. Однако заболевания ботулизмом описаны не только среди лошадей, но и среди других животных – мулов, крупного и мелкого рогатого скота, свиней, а также среди домашних птиц (куры, утки).

Имеются экспериментальные исследования Herrero (1967) о развитии ботулизма у обезьян.

О распространении ботулизма среди домашних животных, птиц и грызунов в различных странах мира cообщают Prevot et all (1950), Botija (1950), Dedie (1954), Dinter (1955). Причину развития заболевания животных ботулизмом авторы объясняют кормлением их недоброкачественным сеном, силосными кормами, загрязненными трупами грызунов. Вместе с тем, при недостатке фосфора в растениях животные начинают поедать навоз, кости, трупы грызунов, приводящих к развитию заболевания ботулизмом.

На территории России – Донецкая область, Северный Кавказ, зверосовхоз близ Казани, Раздольное Дальневосточного края (Г.Я. Шостак, С.Х. Гамалея, К.И. Матвеев и Т.И. Булатова) регистрировались случаи заболевания ботулизмом и массового падежа среди лошадей и норок. Авторами установлено, что причиной заболевания у животных явилось поедание ими инфицированного силоса, а у норок – конины, хранившиеся в антисанитарных условиях. При исследовании больных животных были обнаружены ботулотоксины типов А, В, С.

Исследованиями С.П. Ручковского (1935) установлено, что возбудители ботулизма типов А и В находят благоприятные условия для размножения и образования токсина в кишечнике дождевых червей.

М.М. Колесников (1968г.) изучал естественную инфицированность возбудителем ботулизма крупного рогатого скота, свиней, серых крыс, кур, индеек, уток, гусей и пресноводных рыб. Было исследовано содержимое кишечника 1427 проб от 1417 животных. При этом возбудители ботулизма обнаруживались у серых крыс, уток, гусей в 21,9% случаев, свиней – в 21,5%, крупного рогатого скота – в 16,6%, кур и индеек – в 14,6%, у рыб же – в 17,2%. При типировании культур ботулинической палочки выявлен токсин типов А,В,С и Е.

При этом инфицированные грибы Clostridium botulinum по внешнему виду и вкусовым качествам не вызывают сомнения в доброкачественности.

В последние годы в России чаще регистрируются заболевания, связанные преимущественно с употреблением грибов и овощей домашнего консервирования, вяленой рыбы, чаще вызывающие групповые, семейные вспышки.

В твердофазных продуктах (копченое мясо, рыба, колбаса) возможна гнездная контаминация возбудителями ботулизма и образование токсинов. Поэтому Ю.В. Лобзин, Т.М. Зубик (2003) отмечают, что встречаются вспышки, при которых не все лица, употреблявшие один и тот же продукт, болеют.

Таким образом, основным путем заражения является пищевой. Токсин ботулизма является полиаппликационным ядом и оказывает действие не только при проникновении через неповрежденную слизистую оболочку желудка и кишечника, но и при попадании в легкие, через слизистые оболочки глаз и при введении парентерально. Возможно бурное расчленение возбудителей в трупах погибших от ботулизма людей, тушках павших животных, которые становятся резервуаром инфекции.

Хотя ботулизм встречается реже, в настоящее время риск летального исхода остается высоким (7-10 %). У лиц старше 60 лет показатель достигает 30%.

Легкие случаи ботулизма характеризуются стертостью или моносимптомностью неврологических проявлений. Чаще наблюдаются расстройства аккомодации, небольшой птоз, иногда изменения тембра голоса на фоне умеренной мышечной слабости, гипосаливации. Продолжительность от нескольких часов до нескольких суток. При среднетяжелом ботулизме имеются все клинические неврологические симптомы, степень выраженности которых неодинакова, а поражение мышц глотки, гортани не достигает степени афагии и афонии. Опасных для жизни дыхательных расстройств нет. Продолжительность болезни составляет 2-3 нед. Тяжелые формы заболевания характеризуются стремительным нарастанием поражений глазодвигательной, глоточной и гортанной мускулатуры, резким угнетением функции основных дыхательных мышц. При отсутствии адекватной терапии смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности на 2-3-й день болезни.

Выздоровление наступает медленно. Одним из ранних признаков улучшения является восстановление саливации. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Позже всех происходит полное восстановление остроты зрения и мышечной силы. Перемежающиеся расстройства зрения могут наблюдаться в течение нескольких месяцев. Несмотря на тяжелейшие, иногда несовместимые с жизнью неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остается последствий и каких-либо стойких нарушений функций нервной системы или внутренних органов. В отношении исходов деление болезни по степени тяжести довольно условно, ибо даже при легком и тем более среднетяжелом течении заболевания наблюдаются случаи внезапной остановки дыхания.

В прежние годы К. М. Аянян (1960) сообщил о высоком проценте летальности (41,1%); В.А. Сирота и С.М. Райнес (1962)- 47,3%; П.М. Метвиненко, В. И Суворов (1969)- 50%. В последующем С.Г. Пак с соавт.(1971) приводит более низкий процент(от 10 до 20). Редко встречаются случаи заболевания в результате заражения лишь спорами возбудителей Clostridium botulinum: раневой ботулизм и ботулизм младенцев.

Раневой ботулизм возникает в результате загрязнения ран, создающих анаэробные условия: споры в таких случаях прорастают в вегетативные формы, продуцирующие ботулотоксин. Своеобразной формой (Ю.В. Лобзин, Т.М. Зубик, 2003) раневого ботулизма является ботулизм у наркоманов. Заражение возможно в результате инъекции или накожных скарификаций («черного героина», «черной смолы», исходный материал для которого загрязнен почвой и таким образом контаминирован спорами. При развитии абсцесса в месте инъекции создаются предпосылки развития заболевания, схожего с раневым ботулизмом. Возможно развитие и верхнечелюстных синуситов, связанных с Clostridium botulinum у наркоманов, принимавших «грязный кокаин» ингаляционно (это вариант раневого ботулизма).

Ботулизм младенцев развивается у детей до года, находившихся на грудном вскармливании. Споры выделяли из меда, используемого при приготовлении смесей для питания, в окружающей ребенка среде (почва, бытовая пыль, а также кожа кормящих матерей). Как правило, ботулизм младенцев развивается в социально неблагополучных семьях при неудовлетворительных санитарных условиях.

Особенности эпидемиологии ботулизма в республике Северная Осетия-Алания.

Почвы южных районов России обсеменены спорами ботулизма в большей степени в сравнении с другими регионами (А.Т. Кравченко, А.М. Шишулина, 1970, В.П. Сергиев,1993). Обсемененность почвы Северного Кавказа спорами ботулизма достигает 40%. К.М. Аянян (1968) сообщает о почве районов Армении, часто содержащей споры ботулизма, особенно приусадебные участки, удобренные навозом.

Республика Северная Осетия-Алания является одним из регионов России, где ежегодно, изучая эпидемиологические особенности ботулизма с 1963 года, регистрируется случаи заболевания этой нозологией. Почвы республики ежегодно удобряются навозом (пометом) крупного рогатого скота и лошадей. При сборе грибов населением велика вероятность обсеменения почвы возбудителями ботулизма, что бесспорно влияет на уровень заболеваемости среди людей.

За последние 20 лет было выявлено 36 вспышек заболевания ботулизмом. Вспышки ботулизма и спорадические случаи в разных регионах России описаны А. П. Крупиной (1965), И. А. Отараевым с соавт.(1967), К.В. Буниным, С.Г. Паком (1968), В. Н. Никифоровым, В.В. Никифоровым(1985), К.В. Буниным (1995), Ю.В. Лобзиным (2003), Н.Д. Ющук (2006).

Заражение людей ботулизмом на территории Северного Кавказа происходило в основном инфицированными продуктами животного происхождения (Л.М. Шишулина,1966; А.Т. Кравченко, Л.М. Шишулина, 1970; В.В. Михайлов, 1980; В.Н. Никифоров, В.В. Никифоров, 1985).

В республике Северная Осетия-Алания нами проведен анализ заболеваемости ботулизмом с расшифровкой данных эпидемиологического анамнеза.

Табл.2. Продукты, послужившие причиной

развития ботулизма среди людей в период 1990-2009 гг.

Наименование продуктов домашнего консервирования Количество больных
абс. %
1. Грибы (маринады) 91 67,3
2. Черемша 13 9,6
3. Огурцы, баклажаны 14 10,3
4. Салат из капусты и моркови 2 1,5
5. Салат из зеленого горошка 2 1,5
6. Салат из капусты, огурцов, помидоров 2 1,5
7. Перец фаршированный 2 1,5
8 Голубцы с морковью 1 0,7
9. Копченая и вяленая рыба 3 2,3
10. Окорок 2 1,5
11. Красная рыба 4 3,1
12. Колбаса 1 0,7
Всего 137 101,5

Анализ причин случаев заболеваемости ботулизмом выявил, что заболевание развилось в результате употребления консервированных в домашних условиях грибов и овощей (93,3%). Нами было выяснено, что при изготовлении указанных продуктов домашнего консервирования грубо нарушались санитарно-гигиенические требования: не производилось полной очистки от остатков почвы. Стерилизация консервов длилась не более 20-30 минут. При этом анаэробные условия для развития действия ботулотоксина достаточны. Продукты хранились в помещениях с температурой 16-20 градусов круглогодично.

Установлено, что консервирование грибов и овощей проводится с использованием кислых (уксусная кислота) или солевых растворов, концентрация которых недостаточна для предотвращения роста Clostridium botulinum и токсинообразования. Интересно отметить, что органолептические свойства консервированных грибов и овощей, послужившие причиной развития ботулизма, в большинстве случаев не были изменены. Горьковатый вкус и неприятный запах были отмечены лишь 6 больными, при этом внешний вид продукта не изменялся. Бомбаж консервных банок, якобы предупреждающий о возможном заражении консервированного продукта Clostridium botulinum и его токсинами, был лишь в двух банках, а три банки вскрылись с хлопком.

Имеются сведения о экспериментальном выращивании Clostridium botulinum, рост его и токсинообразования усиливаются при одновременном наличии ассоциированной бактериальной флоры. Наши данные соотносятся с таким положением, т.е. из промывных вод желудка заболевших ботулизмом лиц, нами в 7 случаях (тяжелое течение) выделялись стафилококки, а в 17 – гемолитический стрептококк, коагулирующий цитратную плазму.

Вопрос о длительности хранения консервированных продуктов домашнего изготовления от момента их консервации до употребления в пищу чрезвычайно важен. Сроки, указанные пациентами от 4 месяцев до года оказывались достаточными для прорастания спор Clostridium botulinum и токсинообразования.

Из числа наблюдаемых нами больных лишь у 4 (3,1%) заболевание ботулизмом развилось в результате употребления в пищу красной рыбы, поступившей в республику из дальневосточного региона.

Таким образом, в течение указанного времени изучения ботулизма в РСО-Алания, резко увеличился удельный вес консервированных продуктов домашнего изготовления (грибы, черемша, овощи, фрукты), послуживших причиной возникновения вспышек и спорадических случаев заболевания.

Лабораторными исследованиями крови, остатков пищи, рвотных масс больных установлено, что за последние три десятилетия на территории Северной Осетии постоянно обслуживался возбудитель ботулизма серотипа В.

Возбудитель ботулизма серотипа В и его токсин был выделен у 90 больных (66,0%). Из завозных продуктов (красная рыба из Дальнего Востока) был выделен серотип В. При исследовании почвы различных районов РСО-А сотрудниками Роспотребнадзора (Владикавказ, Моздокский, Пригородный, Правобережный, Алагирские районы) установлено, что она обсеменена спорами ботулинической палочки типа В, что чрезвычайно важно, т.к. сырье для изготовлении консервированных продуктов было собрано в указанных районах.

При изучении эпидемиологического анамнеза больных ботулизмом нами было установлено, что наиболее неблагополучным по обсемененности почвы спорами ботулизма является Моздокский район (Луковской лес), где население производит массовый сбор грибов, также Тарские и Куртатинские леса, которые близки к Владикавказу (10-20 км) и используются для массового сбора грибов (опята). Территория этих лесов используется для выпаса сельскохозяйственных животных, миграция которых весьма ограничена. Этим, вероятно, возможно объяснить циркуляцию одного вида возбудителя (тип В). Почвы упомянутых районов лесов богаты органическими веществами (они повышенной влажности и температуры), что создает благоприятные условия для сохранения Clostridium botulinum.

Таким образом, данные эпидемиологических исследований, проведенных нами на территории Северной Осетии по распространению ботулизма позволяют сделать выводы:

  1. В республике Северная Осетия-Алания основными продуктами, явившимися факторами передачи возбудителя ботулизма и заражения людей, являются консервированные маринованные грибы и овощи, изготовленные в домашних условиях.
  2. Наибольшее количество заболеваний ботулизмом регистрируется с 80-х годов XX века, связанных с изготовлением населением продуктов домашнего консервирования (грибы, черемша) с нарушением санитарно-гигиенических требований и технологических правил.

3.Территория республики Северная Осетия-Алания (почва районов) обсеменена спорами Clostridium botulinum типа В.

Патогенез.

В развитии патологического процесса при ботулизме основная роль отводится токсину, избирательно поражающего пищеварительный тракт. Заражение человека происходит при употреблении пищи, содержащей ботулотоксин. Развитие заболевания возможно через дыхательные пути при применении яда в распыленном виде. Всасывание токсина происходит стремительно, через слизистую оболочку проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Заболевания у взрослых обусловлены исключительно экзогенно выработанным токсином, у которых ботулизм является не токсикоинфекцией, а типичной интоксикацией (В.Н.Никифоров, М.А.Фокин, В.В.Никифоров, 1983).

Бактериальные токсины, являясь весьма биологически активной субстанцией, вмешиваются в процессы регуляции целостного организма через взаимодействия с отдельными клеточными элементами. Углубленное изучение патогенеза различных болезней показало, что из множества экстремальных и патофизиологических состояний оказалось невозможным выделить такие, которые не были бы прямо или косвенно связаны с нарушениями кислородного режима. В.Н. Никифоров, В.В. Никифоров (1985) считают, что ботулизм не является исключением, когда развиваются все разновидности гипоксии – гистотоксическая, гипоксическая, циркуляторная и гемическая. Между этими формами гипоксии нет четких границ и один вид гипоксии может вызвать появление другого.

Результаты исследования Ю.А. Акимова (1980), В.В. Михайлова (1980) свидетельствуют о то, что нарушения в больших мотонейронах являются следствием гистотоксической гипоксии, т.е. такого состояния, при котором клетка теряет способность использовать кислород даже при высоком PO2.

Опытами исследователей (Т.И.Сергеева, Т.И.Булатова, Bonventre, Kempl) было установлено, что в отличие от экзотоксинов других инфекций, ботулотоксин, проникший в желудочно-кишечный тракт, не подвергается инактивации и не разрушается под влиянием желудочной секреции и ферментов кишечника. Токсические свойства Clostridium botulinum серотипа Е и некоторых штаммов А, В, F, вырабатывающих не только токсин, но и нетоксичный протоксин под действием протеолитических ферментов (трипсин, панкреатин, протеаза) инактивируется, в связи с чем патогенное действие их на организм значительно увеличивается (К.И.Матвеев, 1973). Токсин ботулизма, всасываясь в верхних отделах пищеварительного тракта, проникает в лимфатические пути, а затем в общий кровоток с последующей локализацией в различных органах, поражая мягкие ткани, а значительней - кровеносные капилляры с их расширением, а затем резким сужением (отмечается парез капилляров и мелких вен, диапедезные кровоизлияния, периваскулярный отек, очаговые дистрофические изменения стенки сосудов).

Ботулинический токсин связывается нервными клетками. При этом поражаются холинергические нервные окончания и мотонейроны передних рогов спинного мозга (В.В.Никифоров, 1983, Н.Д. Ющук, 1999, Ю.В. Лобзин, 2003).

Л.Ю. Попелянский (1982) установил, что нейротоксин поражает нервно-мышечную передачу. Имеются и клинические наблюдения и экспериментальные исследования, свидетельствующие, что паралитический синдром при ботулизме обусловлен поражением не периферической, а центральной нервной системы (В.В.Михайлов, 1980, Н.Д.Ющук, Ю.Я.Венгеров (2006; И.Г. Ретинская и др., 2006, В.И.Покровский, 2007).

В патогенезе миастенического синдрома исследователями указывается на роль патологии периферического мотонейрона. Концепция В.В.Михайлова (1980) соотносится с подобной трактовкой, согласно которой при ботулизме имеет место нарушение функционального состояния физических мотонейронов спинного мозга и признаки нарушения транспорта аксоплазмы при отравлении животных ботулотоксином.

Е.М.Волков (1978), Ю.П.Пушкарев, Е.А.Гусева (1978), Л.С.Петелин с соавт. (1981) указывают на участие аксомы периферического мотонейрона в механизме кинетики ацетилхолина в области синапсов посредством транспорта аксоплазмы.

Выяснено в процессе исследований (Ю.В.Лобзин, 2003), что ботулотоксин избирательно воздействует на холинергические отделы нервной системы. Это обуславливает прекращение выделения ацетилхолина в синаптическую щель с нарушением нервно-мышечной передачи возбуждений (развитие парезов, параличей). Воздействие ботулинических токсинов обратимо и со временем двигательная функция полностью восстанавливается.

Однако, в начальном периоде развития симптоматики при ботулизме нарушается иннервация мышц, находящихся в состоянии постоянной высокодифференцированной функциональной активности (глазодвигательный аппарат, мышцы глотки и гортани). Угнетению холинергических процессов предшествует повышение содержания катехоламинов. Нарушение вегетативной иннервации приводит к снижению секреции пищеварительных желез (выделение слюны, желудочного сока), развивается стойкий парез желудочно-кишечного тракта.

Парезы и параличи межреберных мышц, диафрагмы способствуют развитию гипоксии (гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная) и респираторному ацидозу. Этим определяются течение и исход заболевания.

Существенны и угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушение метаболизма в эритроцитах вследствие воздействия ботулотоксина.

Одним из наиболее тяжелых симптомов ботулизма является нарушение дыхания, нарастающее наряду с развитием общего паралитического синдрома. Davids пришел к заключению, что причиной паралича дыхательной мускулатуры является нарушение передачи возбуждения нерва на мышцу в области мионевральных синапсов.

В.Н.Абросимов в эксперименте вводил кошкам и кроликам субокципитально ботулинический токсин. Через 5-10 мин. частота импульсации, регистрируемого в центральном конце пересеченного диафрагмального нерва, заметно ускорялась и были отмечены изменения рефлекторных воздействий на глубину и ритм дыхательных движений. В этой связи, он считает, что паралич дыхания при ботулизме вызван нарушением деятельности дыхательных центров, т.к. он наступает раньше, чем блок передачи возбуждения с моторного нерва на дыхательные мышцы.

Развитие тяжелого состояния при ботулизме со смертельным исходом (В.В.Михайлов и С.Д.Михайлова) рассматривают как результат резкого угнетения моторной иннервации дыхательных мышц. При этом непосредственной причиной паралича дыхания является выключение деятельности моторной иннервации дыхательной мускулатуры.

Изменения под влиянием ботулотоксина выражаются и в желудочно-кишечном тракте. Еще Van Ermingem наблюдал нарушение моторной функции пищеварительного аппарата, клиническим выражением которого были метеоризм и запоры.

При ботулизме в 33% случаев по данным Dickson и Meyer в начале заболевания симптомы гастроэнтерита сменяются атонией желудочно-кишечного тракта, объяснимых возникновением глубоких изменений функций адренергического отдела нервной системы (И.С.Кузьмин, 1967).

Морфологически при ботулизме выявляются поражения центральной нервной системы, а в первую очередь, ствола мозга (А.М.Булатова), особенно продолговатого мозга (повреждение нервных ганглиев и нервных волокон глазодвигательного, а также стволов блуждающего и симпатического нервов; менее значительные изменения волокон лицевого, локтевого и седалищного нервов).

А.П.Авцын с соавт. отметили лимфоидно-клеточную инфильтрацию мягких мозговых оболочек, лимфоцитарную инфильтрацию мозговых сосудов, особенно в нижних отделах мозгового ствола и лимфоидно-гистоцитарную инфильтрацию стволов глазодвигательных, блуждающих и лицевых нервов.

Вопрос о тканевом метаболизме освещен С.Я.Штейнбергом, который отметил у больных ботулизмом небольшую гипогликемию и незначительное повышение содержания остаточного азота.

З.П.Пак в эксперименте установил, что ботулинический токсин типа В, оказывает влияние на окислительные процессы в головном мозгу, изменяя в нем интенсивность тканевого дыхания и содержание пировиноградной кислоты до снижения, а в мышцах - накопление ее. Вместе с тем, было выяснено, что в период интоксикации организма, выделение углекислого газа в продолговатом и спинном мозгу возрастает и существенно не изменяется в полушариях головного мозга и в мышцах. Насыщение же кислорода тканями центральной нервной системы и мышцами не претерпевает заметных изменений.

Проведенные исследования позволили сделать вывод, что ботулотоксин нарушает главным образом процессы декарбоксилирования в тканях центральной нервной системы.

Гистологические исследования В.Н.Никифорова показали, что изменения в нервной системе при ботулизме являются следствием двух сочетаемых процессов: токсического и воспалительного. Энцефалитическая реакция при этом постоянно и отчетливо выражена в стволовых образованиях, а токсические изменения - во всех отделах головного и спинного мозга. Выраженность процесса их неодинакова: воспалительные изменения сочетались с токсическими. Наиболее грубо поражались ганглиозные клетки двигательных ядер ствола мозга. Клеточная патология центральной нервной системы объяснима гипоксией.

Вопросы иммунитета при ботулизме:

С.М.Минервин и Segaert, исходя из того, что существуют латентные формы ботулизма и, находя ботулинические антитоксины в крови людей, не заболевших во время эпидемических вспышек, предположили, что возбудители ботулизма могут во внутренних органах образовывать латентные очаги (дремлющая инфекция). Подобная ситуация объясняет длительный инкубационный период в отдельных случаях заболевания, в связи с чем авторы едины во мнении о возможности существования при ботулизме латентных форм.

А.П.Гладковский (1970), Szpacowicz (1965) длительный инкубационный период (10-14 дней) объясняют возможностью развития латентных форм ботулизма у человека.

К.И.Матвеев при экспериментальных обследованиях доказал, что ботулотоксин обладает сенсибилизирующими свойствами. Автор вводил сублетальные дозы токсина подкожно. При введении тысячной доли смертельной дозы токсина животные погибали.

К.М.Аянян, Dzielesku сообщили, что у больных, перенесших ботулизм, иммунитет недлителен и возможны рецидивы болезни и повторные заболевания. Ташпулатов Ш.А., Кузьменко Т.Н. (2010) выявили иммунные сдвиги у больных тяжелой формой пищевого ботулизма со стороны Т и В системы иммунитета. Выявленные изменения ими охарактеризованы как вторичная иммунологическая недостаточность. Данное состояние создает повышенную угрозу развития осложнений вторично-бактериального характера и свидетельствует о целесообразности иммунокоррегирующей терапии.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что постинфекционный иммунитет кратковременен, недостаточно напряжен и может быть «прорван» при повторной встрече с повышенной дозой ботулотоксина.

КЛИНИКА БОТУЛИЗМА.

За последние 20 лет наблюдается, наряду со многими нозологиями, актуальными для республики Северная Осетия – Алания (бруцеллез, сибирская язва, трихинеллез, кишечные инфекции: гепатиты В,С, ВИЧ (СПИД), увеличение числа случаев ботулизма в виде эпидемических вспышек (36) и спорадической заболеваемости.

Клиника ботулизма описана многими отечественными и зарубежными исследователями (К.И. Матвеев, К.В. Бунин, С.Г. Пак, В.В. Михайлов, Т.М. Антонова, В.Н. Никифоров, В.В. Никифоров, Neyman, Dolman, Johnston). В последние десятилетия фундаментальные работы В. Н. Никифорова, В.В. Никифорова, Н.Д. Ющук; В.И. Покровского; С.Г. Пак, В.В. Малеева; Т. В. Сологуб; А.С. Лихачева, В.Д.Касаткина, Ю.В. Лобзина расширили характеристику клинической картины ботулизма, характеризующегося полиморфизмом проявлений. Однако, систематизированное освещение значительного числа возможных вариантов течения болезни с акцентом на начальные симптомы заболевания и нетипичные проявления клиники необходимы с учетом региональных особенностей для ранней диагностики ботулизма.

Инкубационный период при ботулизме составляет в среднем 1-5 дней (вариации – от нескольких часов до 14 суток) (В.Н. Никифоров, В.В. Никифоров, Н.Д. Ющук, Ю.В. Лобзин, С.Г. Пак). Вероятно, укорочение и удлинение инкубационного периода зависят от количества токсинов и возбудителей болезни, проникших в организм, вирулентности их и состояния реактивности макроорганизма. Известно, чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение болезни и выше процент летальности, соответственно – при длительном – заболевание протекает легче. Однако, в отдельных случаях, описаны А.М. Курицким, В.Н. Никифоровым, В.В. Никифоровым, Н.Д. Ющук, В.И. Покровским, В.В. Малеевым тяжелое течение ботулизма при инкубационном периоде до 8-10 суток, что, по их мнению, зависит от замедленного размножения возбудителя в организме, а также серологического типа ботулотоксина, вызвавшего заболевание (К.И. Матвеев, В.В. Михайлов).

П.Н. Бургасов, С.Н. Румянцев, С.Г. Пак утверждают, что заболевания, вызванные ботулиническими палочками и токсинами серотипов А и Е, протекают тяжелее и летальность при этом выше.

Это объяснимо попаданием в организм, кроме возбудителей, протоксином, под воздействием пищеварительных ферментов, превращающихся в желудочно-кишечном тракте в токсин, действие которого выражено значительней (Т.И. Булатова).

Ботулизм, вызванный ботулотоксином типа Е чаще протекает также тяжело с летальным исходом. В этой связи исследования Л.Н. Кулевой, Е.С. Крисницкой, Lustrea утвердительно подтверждают, что тяжесть болезни не зависит от серотипа возбудителей ботулизма.

Ботулизм характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Чаще заболевание развивается остро с общей слабости, болей в подложечной области разной интенсивности тяжести, тошноты, рвоты, сухости во рту, головной боли, головокружения, вздутия живота, запоров с чередованием жидкого стула (К.В. Бунин, С.Г. Пак). Диспептические расстройства, возникающие в начале заболевания держатся недолго и не являются патогномоничными для этого заболевания (В.Н. Никифоров, В.В. Никифоров). Специфические для ботулизма изменения со стороны нервной системы появляются одновременно с общеинфекционными симптомами или несколько позднее. Они характеризуются глазодвигательными и бульбарными нарушениями разной степени выраженности. С первых дней заболевания изменения со стороны зрения отмечаются у большинства больных.

Офтальмоплегический синдром обусловлен поражением третьей пары (глазодвигательный нерв иннервирует мышцы, двигающие глазное яблоко и мышцу, суживающий зрачок и изменяющий кривизну хрусталика, т.е. регулирует аккомодацию глаза); четвертой пары (блоковый нерв, двигательный, иннервирует верхнюю косую мышцу, поворачивающий глазное яблоко вниз и кнаружи); шестой пары (отводящий нерв, двигательный, иннервирующий наружную прямую мышцу глаза, отводящее глазное яблоко кнаружи). При этом больные жалуются на снижение зрения, двоение в глазах, «туман» или «сетку» перед глазами. Отмечены случаи, когда развитие офтальмоплегического синдрома может быть единственным признаком заболевания. В процессе развития заболевания симптомы со стороны зрения прогрессируют и становятся разнообразными. Вследствие поражения глазодвигательных нервов развивается паралич мышц, птоз верхних век, нарушаются аккомодация и конвергенция, движения глазных яблок, отмечаются расширение зрачков с вялой фотореакцией на свет, диплопия.

Gmell, Tilling при ботулизме в 100% случаев наблюдали парезы глазных мышц, а у трех больных – длительный нистагм. Garin, Monier описали случаи ботулизма с тотальной офтальмоплегией.

Часты случаи изменения при ботулизме глазного дна в виде инъекций ретинальных сосудов, точечных кровоизлияний, уменьшения калибра сосудов, неясности границ соска снизу и венозной гиперемии, расширение сетчатки вен. Больные плохо различают близлежащие предметы, не могут читать сначала обычный шрифт, а затем крупный (В.В. Никифоров, 2001, Ю.В. Лобзин, Т.М. Зубик, 2003).

Глазодвигательные расстройства выражаются птозом и ограничением подвижности глазных яблок. Б.И. Отараева, З.М. Туккаева (2001) наблюдали больного ботулизмом с тяжелым течением с развитием одностороннего птоза, сохраняющегося в течение полугода (реабилитационные мероприятия при этом проводились после выписки из инфекционного стационара неврологической клиникой) с последующим выздоровлением и восстановлением функции глаз. У исследуемых больных указанными авторами «туман» перед глазами выявлялся в 50,3 % случаев, птоз век – 67, 4%, нарушение конвергенции и аккомодации – 58,4%, нистагм – 11,1%.

Neuman описал при ботулизме нарушения зрения у 84,4 % случаев, диплопию- 14,2%, нарушение аккомодации – 100%, нарушение реакции зрачков на свет – 72,3%, широкие зрачки – 27,8%, анизокорию – в 6,2%.

Миастенический синдром проявляется резкой мышечной слабостью, которая чаще не сопровождается параличами. Больные с трудом ходят, не мо­гут держать голову - подпирают ее руками; в тяжелых случаях наблюдается тотальная адинамия.

Болезнь может дебютировать паралитическим синдромом. В этих случа­ях одновременно с миастенией и интоксикацией появляются вагусные расстройства: бледность кожных покровов, сухость слизистых оболочек рото­глотки, носовых ходов вследствие снижения саливации и секреции слизи, вздутие живота и ослабление перистальтических шумов, задержка стула, брадикардия, иногда повышение АД, задержка мочеиспускания. Ранним проявлением паралитического синдрома служит парез цилиарной мышцы, иннервируемой парасимпатическими волокнами. Парез приводит к нару­шению аккомодации, неясности зрения, мельканию («сетка») перед глаза­ми, невозможности чтения. В то же время отдаленные предметы видны от­четливо (патологическая дальнозоркость).

Обычно на несколько часов позже развивается бульбарная симптоматика, парезы мышц глоссофарингеальной группы (IX, X и XII пар черепных нервов) с развитием афо­нии и дисфагии. Нарушаются движения языка, речь становится неразбор­чивой - «каша во рту», голос невнятный, гнусавый вследствие пареза мяг­кого неба, часто в результате пареза голосовых связок появляется охрип­лость голоса вплоть до развития афонии. Нарушается глотание, больные поперхиваются, испытывают ощущение инородного тела, не могут прогло­тить сначала твердую пищу, а затем и жидкость, которая вытекает через нос. При осмотре выявляют отсутствие небного и глоточного рефлексов, свисание мягкого неба, при ларингоскопии - зияние голосовой щели. Бульбарные расстройства создают условия для аспирации пищи, носо- и ротоглоточной слизи. Реже встречается двусторонний парез VII пары че­репных нервов с развитием лагофтальма, сглаженностью носогубных скла­док и опущением углов рта.

Почти одновременно или несколько позже в тяжелых случаях поража­ются диафрагма и вспомогательная дыхательная мускулатура, что приводит к развитию дыхательной недостаточности. Парез диафрагмы проявляется резким ограничением экскурсии легочного края. Клинически дыхательная недостаточность вначале может быть компенсированной и выявляться только по снижению МОД и Р02 артериальной крови. Затем появляются разорванная речь (больной делает паузы для вдоха посреди фразы), ощуще­ние нехватки воздуха, стеснение в груди, цианоз губ, тахипноэ, поверхност­ное дыхание, исчезает кашлевой рефлекс. Нарастание дыхательной недос­таточности может происходить постепенно, на протяжении 2-3 сут, но возможно и острое, внезапное развитие апноэ («смерть на полуслове»). Су­щественный «вклад» в развитие ОДН вносят бульбарные параличи, часто сопровождающиеся нарушением проходимости ВДП и способствующие развитию аспирационной пневмонии, а также высокое стояние диафрагмы, приводящее к гиповентиляции и ателектазу нижних сегментов легкого. ОДН сопровождается значительным (менее 50 мм рт. ст.) снижением в РО2. артериальной крови, гиперкапнией (РСо2 Д° 50-60 мм рт. ст.), декомпенсированным респираторным ацидозом, появлением симптомов гипоксической энцефалопатии с расстройствами сознания. При отсутствии выражен­ной дыхательной недостаточности характерными отличительными чертами ботулизма являются отсутствие общемозгового синдрома и ясное сознание. Однако некоторые авторы описывают случаи психозов у больных ботулиз­мом (Н.Д.Ющук,Ю.Я.Венгеров,2007).

При прогрессировании болезни голос становится сиплым, изменяются высота и тембр, иногда отмечается гнусавость, развиваются дисфония или афония, которые наблюдаются в 16-58 % случаев, в следствие поражения n.vagus, мягкого неба, мышц гортани.

Л.А. Комиссаров у части наблюдаемых больных ботулизмом отметил затрудненность движений, резкую слабость в руках и ногах, при этом походка становилась шаткой, неуверенной.

Типичным признаком ботулизма являются нарушение глотания и артикуляции. Больные жалуются на чувство «комка» в горле, затрудненное глотание, сухой, в дальнейшем жидкой пищи, воды (72,5% - Б.И. Отараева, З.М. Туккаева). Появляются ощущения инородного тела в глотке («непроглоченная таблетка»), поперхивание (Ю.В. Лобзин). В тяжелых случаях наступает полная афагия. При попытке проглотить воду, она выливается через нос. В этот период возможна аспирация пищи, слюны с развитием аспирационной пневмонии. Б.П. Богомолов, Л.М. Попова наблюдали развитие афагии до 68% случаев. Интересный случай развития афагии при тяжелом ботулизме приводят К.В. Бунин и Н.М. Рашба, когда резкое нарушение глотания было принято за непроходимость пищевода, в связи с чем больной был переведен ошибочно в хирургическое отделение.

У больных отмечается нередко ограничение подвижности языка, резкое снижение или полное отсутствие глоточного рефлекса, выявляется у таких больных расширение голосовой щели.

Все указанные неврологические симптомы появляются в различных сочетаниях, последовательности и степени выраженности. Некоторые из них могут отсутствовать. Однако обязательным фоном для них являются нарушение саливации (сухость во рту), прогрессирующая мышечная слабость и стойкий запор (Т.М. Зубик, 2003).

Описаны случаи ботулизма, когда первоначальным проявлением было расстройство дыхания. В начальном периоде больные ощущали быструю утомляемость во время разговора, а далее - чувство стеснения в груди, гиперноэ, ощущение сдавливания в горле, затруднение выдоха, а иногда вдоха, в дальнейшем – нарушение ритма дыхания (Т.М. Антонова).

Экспериментальными работами В.В. Михайлова и С.Д. Михайлова доказано, что одной из причин смерти при ботулизме является резкое угнетение моторной иннервации дыхательных мышц, а не паралич дыхательного центра, в противовес более ранним исследованиям, что причиной смерти больных ботулизмом является поражение центральной нервной системы с развитием бульбарных параличей и избирательное поражение дыхательного центра. Эти экспериментальные исследования сопоставимы с клиническими наблюдениями Л.М. Поповой, описавшей случаи парезов дыхательной мускулатуры, выражавшихся в отсутствии диафрагмального дыхания, резком ограничении подвижности межреберных мышц и исчезновением кашлевого рефлекса при тяжелой форме ботулизма. По В.Н. Никифорову, сознание у больных сохранено. Рано присоединяется пневмония, нередко абсцедирующая. Нарушение функции дыхательных мышц сопровождается резким ухудшением вентиляции легких – развиваются дыхательный ацидоз и гипоксическая гипоксия. По данным И.А. Отараева, З.М. Туккаевой частота дыхательных нарушений (данные клиники инфекционных болезней СОГМА) составила 28, 5%. У основной части этих больных нарушения дыхания были кратковременны и средней тяжести. У 10% больных развиваются тяжелые нарушения дыхания, когда возникает необходимость в искусственной вентиляции легких. В связи с парезами дыхательных мышц больные ощущали сжатие грудной клетки «как-будто обручем» (Ю. В. Лобзин, 2003). Кашель отсутствует, дыхательные шумы ослаблены, аускультативные феномены пневмонии могут не прослушиваться. Соответственно степени тяжести вентиляционной дыхательной недостаточности нарастает гиперкапния, респираторный ацидоз и гипоксемия.

Пищеварительная система, по мнению К.В. Бунина и В.Н. Никифорова, при ботулизме первично вступает в контакт с возбудителями и токсинами, но симптомы болезни проявляются одновременно или несколько позже основных неврологических синдромов. Атония кишечника развивается вследствие глубоких изменений адренергического отдела нервной системы в пораженном организме.

По данным Ambache, Brooks, токсин ботулизма действует на терминальные участки моторных холинэргических волокон, вследствие чего блокируется проведение возбуждения с нерва на мышцу. В.В. Михайлов причиной атонии кишечника при ботулизме считает резкое повышение активности адренергических отделов нервной системы.

У большинства больных заболевание начинается с симптомов острого гастроэнтерита, общей инфекционной интоксикации. Объективными критериями болезни являются острые боли в животе у больных, боль в эпигастральной области, рвота, неоднократный стул. К концу суток появляется головная боль, недомогание, гипертермальная реакция. Гипермоторика желудочно-кишечного тракта сменяется атонией, температура тела нормализуется.

В стадии разгара заболевания характерны парез желудочно-кишечного тракта со вздутием живота, ослаблением перистальтики кишечника, упорными запорами (Ю.В. Лобзин, 2003).

Изменения сердечно-сосудистой системы выявляется при среднетяжелом и тяжелом течении болезни: отмечаются тахикардия, метаболические изменения ЭКГ. Развитие токсико-инфекционного миокардита возможно, по литературным данным, в пределах 10%. По тяжести клинического течения различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму ботулизма. Возможно катастрофически быстрое развитие заболевания, в этом случае выделяют особую, молниеносную форму: от начала употребления недоброкачественных продуктов до летального исхода проходит не более 2-3-х суток.

Такие больные лежат неподвижно, веки опущены, зрачки широкие, на свет не реагируют, движения глазных яблок ограничены во все стороны, глотание невозможно, речь афонична, дизартрична. Мягкое небо неподвижно. Глоточный рефлекс отсутствует, выявляется расширение голосовой щели. Лицо амимично. Возможно развитие олигоурии, анурии. При отсутствии адекватной терапии смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности на 2-3 день болезни.

Выздоровление медленное: восстанавливаются саливация, острота зрения и мышечная сила, регрессируют неврологические симптомы. Хотя развивается тяжелейшее, иногда несовместимое с жизнью поражение нервной системы, у переболевших ботулизмом при своевременной диагностике и адекватной терапии не остается последствий и нарушений систем и органов.

Ботулизм младенцев развивается чаще при искусственном вскармливании. Т.М. Зубик (2003) описал первые проявления болезни в виде вялости детей, слабого сосания, задержки стула. Развитие офтальмоплегических симптомов, хриплый плач, поперхивание должны навести на мысль о возможности ботулизма.

Раневой ботулизм.Срок инкубационного периода - 4-14 дней. Cl. botulinum, возможно, может быть причиной специфических абсцессов. При внутримышечном и внутрикожном введения терапевтического ботулотоксина А (ботокса) могут развиться дисфагия и различные неврологические проявления (Е.А. Кислякова с соавт., 2007; И.С. Мудрая, 2008; Е.Б. Мазо, 2008; С.А. Лихачев, 2009.

Нами за 12-летний период было обследовано 135 больных ботулизмом, из которых 6 (4,4%) составляли дети в возрасте от 6 до 15 лет, лечившихся в клинике детских болезней Северо-Осетинской медицинской академии. 129 больных в возрасте от 17 до 70 лет находились под наблюдением клиники инфекционных болезней СОГМА. Мужчин было 51, женщин – 84.

По тяжести процесса у больных были: тяжелое течение – у 48 (35,5%), средней тяжести – 52 (38,6%), легких – 35 (25,9%). Одновременное развитие заболевания с указанными степенями тяжести, употребив в пищу грибные консервы домашнего изготовления, у трех больных, приводится ниже.

Клинический пример:

Больная 18 лет поступила в клинику на вторые сутки развития симптомов болезни с жалобами на слабость, «туман» перед глазами, диплопию, шаткую походку, поперхивание, тошноту, многократную рвоту, боли в животе. Заболела через 12 часов после употребления в пищу консервированных грибов домашнего изготовления.

Объективно: невнятная речь, шаткая походка. Голос тихий, гнусавый. Не глотает. Заглатываемая вода выливается из носа. Диплопия, двусторонний птоз, анизокория – D>S. Парез аккомодации и конвергенции. Реакция зрачков на свет отсутствует, абсолютная неподвижность зрачков 3 степени по Беру. Язык обложен, сухой. Живот вздут, пальпация болезненна в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются, стул задержан. Сердце – тоны приглушены, PS – 104, АД – 140/80мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Общий анализ крови- L- 12.4.109\л, э- 0, п – 13, с-72, л-9, м-6, СОЭ – 20. Диагноз: ботулизм, тяжелое течение. Проводимое лечение поливалентной противоботулинической сывороткой типов А,Е по 10 тыс. МЕ, а В- 20 тыс. в/в капельно по Безредко, ГКС (преднизолон – 180 мг, многократные промывания желудочно-кишечного тракта, дезинтоксикационная и антибиотикотерапия) улучшило состояние больной, симптомы болезни постепенно регрессировали. На 21 день болезни была выписана в удовлетворительном состоянии.

Лабораторно диагноз был подтвержден у 73 больных (54%) обнаружением в крови Cl. botulinum. При обследовании у 12 больных (8,8%) выявлены сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – у 4, эмфизема легких – 2, хронический бронхит – 2, ревматизм (неактивная стадия)-2.

Инкубационный период варьировал. Данные приводятся в таблице 2.

Таблица 3.

Инкубационный период Количество больных
абс. %
1. До 12 часов 36 26,4
2. 13-24 часа 57 43,2
3. 25-48 часов 24 17,5
4. 3 дня 8 5,8
5. 4 дня 3 2,2
6. 5 дней 1 0,7
7. 6 дней 1 0,7
8. 8 дней 2 1,4
9. 9 дней 2 1,4
10. 10 дней 1 0,7
Всего 135 100

Короткий инкубационный период от 6 до 48 часов был отмечен у 87, 1% больных, что свидетельствовало о тяжелом течении заболевания.

Ранняя диагностика ботулизма на догоспитальном этапе затруднительна, что является причиной диагностических ошибок. Так, из 135 больных ботулизмом правильный диагноз был установлен у 33 (24,4%) с подозрением на ботулизм было направлено 35 (26,6%), отравление грибным ядом – 24 17,7%), менингоэнцефалит – 4 (2,9%), гипертоническая болезнь – 4 (2,9%), бронхиальная астма – 3 (2,2%), отравление наркотиками 3 (2,2%), непроходимость кишечника – 3 (2,2%).

Поздняя диагностика в значительном проценте случаев явилась причиной запоздалой госпитализации. Данные приведены в таблице 3.

Таблица 4.

День болезни при поступлении Количество больных
абс. %
Первый 22 16,3
Второй 48 35,5
Третий 21 15,6
Четвертый 14 10,4
Пятый 15 11,1
Шестой 5 3,7
Седьмой 3 2,2
Восьмой 1 0,7
Девятый 2 1,5
Десятый и позже 4 3,0
Всего 135 100


Pages:     || 2 | 3 |
 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.