WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Б.А. Кацнельсон, Т.Д. Дегтярёва, Л.И. Привалова

ПРИНЦИПЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ И ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕОРГАНИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

Екатеринбург

1999

Аннотация

Обоснованная теоретически и доказанная экспериментально возможность повышения резистентности организма к действию вредных факторов окружающей (в т.ч. производственной) среды и эффективности его естественных защитно-компенсаторных механизмов, наряду с возможностью ограничения занятости во вредных производствах лиц, у которых может быть прогнозирована повышенная чувствительность к действию этих факторов, в совокупности составляют то направление профилактики, которое принято называть биологическим. Важность этого направления особенно велика в тех достаточно типичных условиях, в которых не только полное устранение вредной экспозиции, но даже стабильное снижение её до уровней, признаваемых безвредными, технически не достижимо или экономически не осуществимо. Это относится к профилактике как выраженной профессиональной или экологически обусловленной патологии, так и стёртых её форм и неспецифических нарушений здоровья, связанных с влиянием неблагоприятной среды на реактивность организма.

Во обоих случаях речь идёт о длительном применении соответствующих средств и методов воздействия на большие группы практически здоровых лиц, что предъявляет к ним требование полной безвредности, существенно отличающее биопрофилактику от патогенетической терапии заболеваний.

Хотя основные принципы биологической профилактики, которые рассмотрены в монографии, являются общими для всех видов патологии, вызываемой вредными факторами среды, реализация этих принципов зависит от патогенетических механизмов той или иной патологии, в частности, от особенностей токсикокинетики и токсикодинамики химических факторов. Базируясь на результатах собственных исследований, авторы монографии рассматривают теоретические основы, общую методологию и конкретные способы биологической профилактики пневмокониозов (в основном, на примере силикоза) и хронических интоксикаций неорганическими соединениями некоторых элементов.

Монография предназначена для специалистов в области медицины труда, профпатологии и экологической медицины.



Введение

На протяжении длительного периода развития гигиенической науки идеальной целью профилактических мероприятий, предлагаемых для устранения опасности профессиональной или экологически обусловленной патологии, являлось исключение вызывающего её вредного фактора из производственной среды или из среды обитания. Там, где это заведомо невозможно, целью ставилось снижение интенсивности его воздействия (вредной экспозиции) до такого уровня, на котором эта экспозиция не могла бы вызвать обнаружимого вредного эффекта даже у наиболее чувствительных лиц в пределах максимального трудового стажа и в последующем (а для среды обитания – даже у наиболее восприимчивых групп населения на протяжении всей жизни). В качестве ориентиров для достижения такой цели гигиенической наукой обосновываются (а государственным санитарным надзором - принимаются в качестве обязательных нормативов) величины предельно допустимых концентраций вредных веществ (ПДК), доз (ПДД) и уровней физического фактора (ПДУ). Аналогичные по смыслу нормативы регламентируются в большинстве развитых стран мира.

Это направление профилактики, безусловно, сохраняет значение генерального, и его значение, очевидно, будет всё более возрастать по мере нарастания рисков для здоровья работающего и общего населения, связанных с интенсификацией производственных процессов и усиливающимся техногенным загрязнением среды обитания. Однако именно в этих условиях всё отчётливей осознаётся, что на современном уровне развития технологии, экономики и политики не стоит ожидать полного и быстрого устранение всех таких рисков, во всяком случае, для ныне живущих поколений. Неслучайно поэтому так широко обсуждается проблема сравнительной оценки и ранжирования рисков как основы определения очерёдности максимально эффективных профилактических затрат и разработки оптимальных «профилактических стратегий». Приведём хотя бы две характерные в этом отношении коллективные монографии, изданные в США: “Comparing environmental risks. Tools for setting government priorities” (edited by J.C. Davies, 1995) и “Preventive strategies for living in a chemical world” (edited by E. Bingham and L.P. Rall, 1997).

Однако в эти стратегии обычно не включается (даже в качестве «тактической задачи») возможность поиска вспомогательного встречного пути профилактики, ставящего целью снижение чувствительности (или повышения резистентности) определённых групп людей до такой степени, что даже при потенциально опасном уровне той или иной вредной экспозиции вероятность развития неблагоприятных для здоровья эффектов её и/или тяжесть этих эффектов окажутся существенно сниженными.

Поиски частных путей к этой цели ведутся в последние 10-15 лет не так уж редко (в особенности, отечественными токсикологами). Однако при этом недостаёт общей теории, которая могла бы послужить отправной точкой таких поисков, а понимание указанного пути как важного направления профилактической стратегии (даже в сфере профессиональных рисков, в которой такие частные разработки начались раньше всего) не вошло прочно в сознание широкого круга гигиенистов.

Такая ситуация давно представляется нам (Katsnelson e.a., 1989) довольно парадоксальной, если сопоставить её с огромным опытом гигиены и в целом профилактической медицины в широком понимании этого термина. Действительно, профилактическая специфическая вакцинация населения или отдельных групп повышенного риска инфекционных заболеваний как метод, существенно снижающий восприимчивость организма к бактериальным и вирусным инфекциям (а на популяционном уровне – опасность возникновения соответствующей эпидемии) давно широко и прочно вошла в арсенал медицины, вовсе не исключая необходимости других эпидемиологических и гигиенических мер профилактики, но значительно повышая её эффективность.

Наряду с этим, теория и особенно практика неспецифических методов повышения устойчивости организма к болезни вообще (с помощью физкультуры, закаливания, рационального питания, правильного режима труда и отдыха - в целом, здорового образа жизни) имеет ещё более давнюю историю. Именно российские учёные различных школ традиционно уделяют наиболее серьёзное внимание анализу механизмов неспецифического повышения резистентности организма и теоретическим обобщениям в этой области, развивая такие широкие биологические концепции как учение Ганса Селье об общем адаптационном синдроме или Н.В. Лазарева о состоянии неспецифически повышенной сопротивляемости (СНПС) организма - сошлёмся, например, на интереснейшую монографию Л.Х. Гаркави и соавт. (1990). Однако теория и особенно практика подобного рода подходов к профилактике профессиональных и экологически обусловленных заболеваний химической и физической этиологии по-прежнему находятся в зачаточном состоянии, так что в той же монографии глава, посвященная принципам применения реакций активации для профилактики и лечения, об этих заболеваниях даже не упоминает.

Трудно сказать, когда и кем для обозначения этих подходов в данной сфере был впервые использован термин «биологическая профилактика», однако мы используем именно этот термин как наиболее адекватный. Он подчёркивает, что рассматриваемые методы и средства нацелены не на улучшение состояния производственной среды или среды обитания по её физическим, химическим и иным характеристикам, от которых зависит уровень вредной экспозиции, а на повышение устойчивости индивидуума и/или группы, субпопуляции к такой экспозиции, поскольку эта устойчивость, резистентность, как и её антипод - чувствительность, восприимчивость, являются категориями, биологическими по своей сути и по контролирующим их механизмам.

Разумеется, такое подразделение не является абсолютным хотя бы потому, что конкретные методы биологической профилактики и возможность их реализации, как и возможность реализации конкретных мер управления средой, зависят от социально-экономических условий. При этом меры биологической профилактики требуют, как правило, значительно меньших затрат на единицу эффекта. Однако их нельзя рассматривать как экономически целесообразную альтернативу тем мерам, которые направлены на снижение вредной экспозиции. Оба подхода должны использоваться только как взаимодополняющие.

Термин «биологическая профилактика» пока не является общепринятым. Так, в Резолюции 1-го Съезда токсикологов России (17-20 ноября 1998 г.) предлагается «считать приоритетными работы по изучению механизма действия и биотрансформации химических веществ, разработке средств специфической профилактики и терапии острых и хронических отравлений» («Токсикологический Вестник», 1998, №6, С.2-5). Можно только приветствовать эту резолюцию, впервые привлекающую внимание широкой токсикологической общественности к рассматриваемой нами проблеме и подчёркивающую её актуальность, однако термин «специфическая профилактика» не кажется нам удачным. Суть дела не в «специфичности» профилактики, а в том, что объектом воздействия (специфичного или не специфичного – см. Главу 1) является не среда, а организм. При этом и реализация механизмов действия яда, и его специфическая биотрансформация протекают на фоне общей реактивности организма, совершенно не изменение которой может существенно изменить интенсивность этих процессов.

В недавно изданной монографии «Диагностика в профилактической медицине» (М.П. Захарченко и соавт., 1997) большая глава посвящена «коррекции донозологических состояний», под которой авторы понимают как применение «фармакологических средств адаптогенного действия, направленных на повышение устойчивости организма и повышение его резервных возможностей», так и «оптимизацию здоровья с помощью натуростимулянтов растений». В этой главе можно встретить и прямое указание на то, что авторы справедливо относят все эти неспецифические методы коррекции к профилактическим: упоминается «научная концепция профилактики донозологических состояний».

Нетрудно заметить, что всё это вполне соответствует понятию «биологическая профилактика». Однако термин этот в цитируемой монографии не используется и в приложенном к ней словаре понятий, наиболее часто употребляемых в профилактической медицине, отсутствует. Интересно, что приведенный в нём термин «первичная профилактика» традиционно трактуется только как «система мер, направленных на устранение или ослабление существующих факторов риска и, таким образом, на снижение вероятности заболевания». Что же тогда такое «профилактика донозологических состояний» с помощью развиваемых самими авторами подходов, направленная не на устранение факторов риска, а на повышение устойчивости человека к ним, но ставящая перед собой ту же самую цель: снижение вероятности заболевания? Ясно, что это тоже одно из направлений именно первичной профилактики, которому следует дать простое и достаточно общее название. Таким, с нашей точки зрения, и является «биологическая профилактика».

Конечной целью биологической профилактики является снижение популяционного риска (идёт ли речь о профессиональной или общей популяции), то есть уменьшение числа заболеваний либо доклинических нарушений здоровья, вызываемого заданной вредной экспозицией. Вместе с тем, та цель может быть достигнута принципиально разными способами. Один из них, реально возможный только в производственных условиях, состоит в том, чтобы снизить вероятность поступления на работу в этих условиях тех лиц, чувствительность которых к вредным факторам, связанным с этой работой, существенно превышает среднюю. Таким путём могла бы быть сформирована рабочая субпопуляция со сниженной вероятностью развития неблагоприятных эффектов воздействия этих факторов. Условно мы называем это «коллективной», или «популяционной» биологической профилактикой.

Другой способ основан на использовании таких воздействий на индивидуальный организм, которые, будучи надёжно безвредными сами по себе, повышали бы его устойчивость к действию вредного фактора или факторов среды. Сюда же можно отнести полное исключение или хотя бы ограничение тех реально существующих влияний на организм, которые (независимо от того, являются ли они для него сами безусловно вредными или же безопасными вне условий сопутствующей вредной экспозиции) могут усилить чувствительность организма к этой экспозиции. В результате применения таких биопрофилактических воздействий хотя бы к части популяции в ней может быть снижен процент чувствительных членов и тем самым достигнута та же цель, что и при «коллективной» профилактике. Однако при этом объектом непосредственного воздействия является индивидуум, который и выигрывает в первую очередь, имея возможность работать в тех же условиях, но при сниженном риске. Поэтому в данном случае можно говорить об «индивидуальной» биологической профилактике.

Оба варианта биологической профилактики пневмокониозов и некоторых хронических интоксикаций являются предметом обсуждения в данной монографии.

Следует предупредить читателя о следующих особенностях построения этой книги:

1. Она базируется почти исключительно на материалах исследований, проводившихся на протяжении длительного периода научным коллективом, возглавляемым профессором Б.А. Кацнельсоном, а затем – и д-ром мед. наук Л.И. Приваловой, и на теоретических воззрениях, сформировавшихся в этом коллективе, и не ставит перед собой задачи обзора, анализа и обобщения работ других исследователей. Это объясняется не только желанием авторов наиболее полно представить (в ограниченном объёме книги) собственные данные и взгляды, но и некоторыми особенностями исследований нашего коллектива.

Большинство исследователей, занимавшихся так или иначе поиском путей повышения устойчивости организма к воздействию ядов, интересовались прежде всего органическими соединениями, токсичность которых и, тем самым, обезвреживание которых «ин виво» неразрывно связаны с их метаболическими превращениями. При этом наибольшее внимание обращалось на предупреждение острых интоксикаций ими. В развитие этих работ особый вклад внесли исследования таких безвременно покинувших ряды отечественной науки крупнейших учёных как Ю.С. Каган (Киев), Л.А. Тиунов (Санкт-Петербург), В.В. Иванов (Красноярск), а также московской школы промышленной токсикологии (И.П. Уланова и другие). Напротив, предметом наших исследований всегда были только неорганические вредные вещества, характер токсического действия которых (в первую очередь, хронического) однозначно зависит от свойств определённого химического элемента и мало меняется в зависимости от его химических превращений в организме. Подходы к поиску путей биологического противодействия такой «элементной токсичности» не могут не быть существенно иными.

Именно в связи с этим в центре нашего внимания всегда были неспецифические методы биологической профилактики, в отношении которых литература в особенности скудна.

2. Мы хотели бы прежде всего представить свои принципиальные взгляды на сущность проблемы, сложившиеся на основе многолетних исследований, частные результаты которых, как правило, уже неоднократно публиковались в России и за рубежом1. Поэтому в Главе 1 даётся краткое изложение этих взглядов в обобщённой форме как своего рода набросок теории биологической профилактики. Как нам кажется, это даст возможность читателю с большим интересом отнестись к тем конкретным данным, которые он найдёт в последующих главах.

3. В этих главах будут использованы данные работ, выполненных в разные годы не только авторами монографии, но и некоторыми другими исследователями под руководством и при непосредственном участии авторов (Н.С. Кислициной, Л.В. Русяевой, К.И. Морозовой, Е.В. Ползиком, М.Ю. Кочневй, Ю.В. Пластининой). Все эти данные публиковались ими или совместно с ними1 и приводятся нами с указанием на соответствующих исполнителей.

-------

1 В библиографическом указателе приводится лишь часть всех этих публикаций

1. Основные принципы биологической профилактики хронических интоксикаций неорганическими ядами и пневмокониозов.

Обеспечить полное исключение или хотя бы снижение до гарантированно безвредных уровней всех многочисленных токсических экспозиций, которым человек подвергается со стороны производственной и, в целом, окружающей среды, при нынешнем состоянии технологии и экономики не удаётся в слишком большом числе случаев. Поэтому гигиена и токсикология как науки, медико-биологические по своей сущности, не могут устраниться от поиска встречного пути, а именно пути повышения устойчивости человека к вредным воздействиям. Как указывалось во Введении, за этим особым подходом к управлению рисками развития профессиональных и экологически обусловленных заболеваний постепенно укрепляется наименование «биологическая профилактика», подчёркивающее, что речь идёт о воздействии не на вредные факторы среды, а на реактивность и резистентность организма по отношению к ним.

Мы придерживаемся следующих общих понятий для характеристики основных принципов биологической профилактики:

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА (БП) ИНТОКСИКАЦИЙ И ПНЕВМОКОНИОЗОВ – КОМПЛЕКС МЕТОДОВ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ПОВЫШЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ИНДИВИДУУМА И/ИЛИ ПОПУЛЯЦИИ К ДЕЙСТВИЮ ЗАГРЯЗНИТЕЛЕЙ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ И ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ. Классификация БП по объекту воздействия. 1. «Индивидуальная БП» – направленное благоприятное воздействие на общие или специфические биологические механизмы защиты организма. 2. «Коллективная БП» – ограничение возможности поступления в профессиональные группы, находящиеся в условиях повышенного риска, тех лиц, у которых может быть распознана повышенная восприимчивость к вредному воздействию. Классификация «индивидуальной БП» по основной направленности воздействия. 1. Токсикокинетическая (повышение эффективности механизмов детоксикации и/или элиминации; снижение задержки яда в организме и особенно – в органах-мишенях). 2. Токсикодинамическая (повышение функциональных резервов на всех уровнях организма, повреждаемых токсическим веществом; повышение эффективности репаративных и замещающих процессов; использование функциональных антагонизмов).

Коллективная биопрофилактика в нашем понимании этого термина, естественно, прежде всего требует поиска тестов на повышенную чувствительность (либо, наоборот, на повышенную резистентность) организма к вредному действию конкретного фактора или к развитию конкретного патологического процесса в ответ на это действие – так называемых «маркёров чувствительности, или восприимчивости». При наличии таких тестов возникает довольно сложный комплекс проблем, связанных с их использованием – проблем, не только организационных, но также этических и правовых, которые мы затронем на примере биологической профилактики пневмокониозов (Глава 2).

«Индивидуальная биологическая профилактика» взамен такого отбора наиболее устойчивых индивидуумов ищет способы повышения устойчивости организма.

Коллективная биопрофилактика основывается на маркёрах индивидуальной восприимчивости, независимо от того, понятны ли механизмы связи между таким маркирующим признаком и чувствительностью организма к рассматриваемому патологическому процессу, или же эта связь выявлена только эмпирически. Поиск же методов и средств индивидуальной биопрофилактики недостаточно эффективен, если он ведётся лишь вслепую, а не на основе понимания тех токсикокинетических и/или токсикодинамических механизмов, на которые мы хотим оказать влияние, благоприятное для организма.

Казалось бы, против этого утверждения можно возразить, что некоторые из важных способов неспецифической индивидуальной биопрофилактики (например, физкультура, закаливание, рациональное питание, правильные режим труда и отдыха - в целом, здоровый образ жизни, а также применение некоторых адаптогенов, о которых будет вестись речь в монографии) вошли в практику профилактической медицины именно на эмпирической основе, намного опережая понимание механизмов их действия на организм. Однако нельзя забывать, что в этом случае знание выкристаллизовывалось из опыта многих поколений. Планировать же развитие этого знания и на будущее только через пробы и ошибки без каких-либо исходных теоретических предпосылок едва ли целесообразно.

Как сказано выше, по направленности вмешательства в развитие интоксикации способы индивидуальной биопрофилактики можно условно подразделить на токсикокинетические и токсикодинамические. При этом необходимо подчеркнуть два обстоятельства.

Во-первых, и те, и другие средства биопрофилактики могут быть:

  • более или менее специфичными для данного яда1, если они вмешиваются в механизмы токсикокинетики и токсикодинамики, присущие исключительно ему (или хотя бы в такие, которые только при данной интоксикации играют ключевую роль);
  • направленными на механизмы, существенные в токсикокинетике и/или в токсикодинамике целой группы ядов;
  • и совершенно не специфичными, если их эффект реализуется через такие реакции организменного уровня как общий адаптационный синдром или как СНПС по Н.В.Лазареву, повышающими эффективность самых различных общих защитных механизмов.

Однако и в последнем случае какой-то из этих защитных механизмов для какого-то конкретного вредного фактора может иметь особое значение, а для другого – быть менее важным или вообще несущественным. Например, повышение антицитотоксической резистентности макрофага, присущее развитию СНПС, обусловливает повышение эффективности фагоцитарного механизма элиминации различных аэрозольных частиц, а в особенности - высоко цитоксичных, но не играет заметной роли в кинетике ингалируемых газов.

Во-вторых, токсикокинетика и токсикодинамика тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены, что нередко определяет и взаимообусловленность соответствующих механизмов действия биопрофилактических средств.

Оба эти утверждения можно продемонстрировать, обобщая многочисленные эксперименты, связанные с профилактическим действием такого универсального адаптогена как глутамат. Как видно из схемы, показанной на Рисунке1, неспецифичность защитного действия глутамата проявляется тем, что под его влиянием в экспериментах частично предупреждалось развитие вредных эффектов таких не схожих по механизмам действия повреждающих

----

1Мы осознанно применяем общий термин «яды» по отношению ко всем загрязнителям среды, оказывающим вредное действие на организм, в том числе, и к так называемым аэрозолям преимущественно фиброгенного действия. Разграничение между наукой о силикозе или других пневмокониозах и токсикологией есть дань традиции и сложившейся специализации учёных, но не имеет сколько-нибудь серьёзных теоретических оснований.

химических факторов, как фтор, свинец, мышьяк, диоксид кремния, причём путь экспозиции был также различен: парэнтеральный, пероральный, ингаляционный, а уровень воздействия от клеточного ( in vitro или in vivo) до организменного. С другой стороны, для конкретного вещества основной причиной глутаматной защиты может быть изменение какого-то особого, для него специфичного, ключевого механизма развития патологических эффектов. Так, в последующем нами будет показано, что противосиликотическое действие глютамата связано, главным образом, с его мембрано-стабилизирующим эффектом, который играет значительно меньшую роль при ряде интоксикаций. По-видимому, именно неодинаковым значением неспецифичных и специфичных механизмов защитного действия глутамата против разных вредных факторов объясняется то, что его эффективность при разных изученных нами патологических процессах далеко не одинакова.

На этом же примере видна связь влияния биопротектора на токсикокинетику и токсикодинамику. Защита макрофага от кварцевого повреждения, с одной стороны, повышает эффективность фагоцитарного механизма элиминации частиц, а с другой – предупреждает те патогенетические последствия этого повреждения, которые ведут к фиброгенному и иммунопатогенным эффектам. В последующих главах мы будем неоднократно останавливаться на этом и других примерах того, что двусторонняя связь между токсикодинамическими и токсикокинетическими благоприятными эффектами является общей закономерностью биологической профилактики, хотя механизмы такой связи могут быть различными – например, они могут объясняться тем, что токсикодинамическая защита почек и/или печени от повреждения ядом способствует его выведению из организма этими органами, то есть даёт положительный токсикодинамический эффект.

Что же касается различных положительных эффектов защиты макрофага от цитотоксического повреждения, то особый теоретический интерес представляет противокварцевое действие таких двух, казалось бы, несхожих биопрофилактических факторов, как йод (в частности, при транскутанном поступлении из водных растворов) и импульсное переменное магнитное поле. Из них только йод защищает макрофаг при действии на него непосредственно («ин витро»), в то время как оба фактора опосредуют тот же эффект защиты через стимуляцию щитовидной железы, гормональная функция которой при силикозе заторможена. Поэтому при комбинированном профилактическом применении магнитного поля и экспериментальных йодных ванн можно было ожидать особой выраженности защитного эффекта. Этому должно способствовать также то, что поступление в организм дополнительного йода предупреждает истощение его резервов, которое может наступить в результате стимуляции железы магнитным полем.

Все эти взаимоотношения, подробно обоснованные в Главе 2, имеют как теоретическое, так и практическое значение. Когда действие двух каких-либо факторов на организм вызывает один и тот же конечный эффект, но достигает его через различные механизмы, комбинированный эффект может оказаться выше суммы двух эффектов изолированного действия (по разной терминологии - потенцирование, синергизм, супераддитивность). К этому же может привести и вмешательство механизмов, связанных с действием одного фактора, в процессы, протекающие под влиянием другого. Эти причины синергизма хорошо известны в токсикологии и фармакологии, но они, по-видимому, являются более общей закономерностью действия внешних факторов на протекающие в организме процессы. Во всяком случае, ожидавшийся синергизм благоприятного влияния йодных ванн и магнитного поля при экспериментальном силикозе действительно был подтверждён в эксперименте (Глава 2). Напротив, как будет показано в дальнейшем, ни синергизма, ни даже простой аддитивности благоприятных эффектов мы не находим тогда, когда основной механизм защитного действия сочетаемых биопротекторов, по-видимому, совпадает - идёт ли речь об одинаковом действии их на какое-то специфическое звено токсикодинамики (пример – сочетание глутамата и малата при силикозе) или о неспецифическом повышении биологической резистентности (несколько примеров сочетания глутамата и растительного адаптогена сапарала при различных интоксикациях).

Таким образом, сочетание средств биопрофилактики наиболее эффективно тогда, когда они имеют не полностью совпадающие точки приложения и/или механизмы защитного действия. По-видимому, это утверждение особенно справедливо, если такое действие направлено как на токсикодинамику, так и на токсикокинетику яда, что можно было продемонстрировать на примере биологической профилактики свинцовой интоксикации. В экспериментах, описываемых в Главе 3, показано, что на фоне субхронической парэнтеральной затравки ацетатом свинца эффективность комбинированного перорального применения пектинового энтеросорбента (препятствующего реабсорбции в кровь свинца, выводимого из неё в кишечник), глутамата (повышающего устойчивость организма к токсическому действию свинца на разные органы-мишени и, в связи с этим, благоприятно влияющего на его почечную элиминацию) и глюконата кальция ( являющегося, в основном, токсикокинетическим антагонистом свинца) была выше эффективности раздельного применения этих средств.

В завершение этого краткого резюме следует затронуть вопрос о соотношении между индивидуальной биологической профилактикой и патогенетической терапией хронических интоксикаций и пневмокониозов. Различаясь по цели (предупреждение или задержка развития заболевания в первом случае, излечение или хотя бы снижение тяжести и вероятности неблагоприятного течения его – во втором), биопрофилактика и терапия в ряде случаев могут иметь общие механизмы, а их методы и средства – совпадать. Так, например, повышение устойчивости лёгочных макрофагов к цитотоксическому действию частиц диоксида кремния не только снижает их задержку в лёгочной ткани, но и тормозит развитие тех патогенетических связей, которые ведут от разрушения этих клеток к пневмосклерозу и иммунопатологии силикоза. Постепенное прогрессирование этих изменений поддерживается именно постоянной сменой явлений: фагоцитоз частиц – повреждение и разрушение макрофага – повторный фагоцитоз частиц и т.д. Это прогрессирование, в конце концов, приводит к той степени пневмосклероза, которая делает его рентгенографически распознаваемым, то есть обусловливает диагностику заболевания. Вместе с тем, оно же лежит в основе дальнейшего неблагоприятного течения процесса, являющегося его наиболее существенной особенностью. Предупредить или затормозить такое развитие на доклинической стадии – цель биопрофилактики, а после диагностирования силикоза – цель патогенетической терапии; обеих этих целей мы стремимся достичь одной и той же защитой макрофага.

Точно так же блокирование или хотя бы торможение токсикодинамических механизмов любой хронической интоксикации не только препятствует её доклиническому развитию, но и способствует излечению. А усиливая тем или иным воздействием выведение (элиминацию), например, токсичного металла из организма, мы снижаем его задержку, то есть внутреннюю дозу и, тем самым, препятствуем развитию интоксикации (биологическая профилактика). Однако это же самое воздействие может способствовать освобождению организма от ранее накопившегося в нём металла, что является важнейшим элементом специфической патогенетической терапии (иногда называемым «элиминационная терапия»).

Есть, однако, существенное различие, касающееся тех требований, которые могут быть предъявлены к средствам биологической профилактики и патогенетической терапии в отношении их безопасности. Как известно, возможность побочных эффектов не исключает клинического применения тех или иных медикаментов или средств не медикаментозной терапии. Принимая решение в каждом случае, врач сопоставляет тяжесть и вероятность этих эффектов с тяжестью и вероятностью неблагоприятного течения и исхода болезни без соответствующего лечения. Кроме того, опасность побочного действия терапевтических средств снижается тем, что они применяются под постоянным или периодическим врачебным наблюдением, позволяющим своевременно изменить лечебную тактику.

Когда же речь идёт о профилактическом применении того или иного средства, то ситуация принципиально иная. Во-первых, оно предлагается практически здоровым людям, которые лишь с той или иной вероятностью заболеют без этого средства, но вполне могут остаться здоровыми, и поэтому возможность вреда от него самого в принципе недопустима. Во-вторых, широкое внедрение его в практику, то есть воздействие на большие группы людей создаёт условия для реализации даже тех побочных эффектов, вероятность которых невелика, а между тем, достаточно возникновения единичных случаев, в которых профилактическое средство причинило явный вред, чтобы подорвать доверие к самой идее биологической профилактики, не говоря уже о возможности судебного разбирательства. В-третьих, врачебный контроль практически осуществим только на стадии испытаний профилактического средства, проводимого на численно ограниченной группе людей, но не при предлагаемом последующем широком использовании его.

По этим причинам, методы и средства биологической профилактики должны быть – на рекомендуемом уровне их дозировки – настолько свободны от собственного вредного действия на организм, насколько это может быть установлено в исследовании. Например, защиту макрофага от кварцевого повреждения дают поливинилпиридин-N-оксид и некоторые другие азотсодержащие полимеры, что обусловливает их применение в терапии силикоза, но побочные эффекты, им присущие, на наш взгляд, исключают использование этих средств для биологической профилактики. Из предложенных и испытанных нами трёх упомянутых выше факторов, обладающих сходным, хотя и не всегда столь же выраженным конечным эффектом, два (глутамат и йодные ванны) вполне могут найти не только терапевтическое, но и профилактическое применение. Третий же (импульсное переменное магнитное поле), обладающий слишком широким спектром действия, не во всём благоприятного, предлагается только в комплексе методов терапии силикоза и других пневмокониозов.

Усиление элиминации свинца из организма через ЖКТ с помощью пектинового энтеросорбента вполне допустимо для профилактики хронической свинцовой интоксикации, в то время как усиление элиминации этого металла через почки с помощью комплексонов, по тем же соображениям осторожности, должно использоваться только по клиническим показаниям (в частности, при угрожающе высокой концентрации его в крови)..

Рассмотренные выше основные звенья и направления системы биологичесой профилактики в схематическом виде представлены на Рисунке 2.

2. Биологическая профилактика пневмокониозов (на примере силикоза)

Наибольшие успехи в теоретической и экспериментальной разработке проблемы биологической профилактики пневмокониозов достигнуты в отношении силикоза. Силикоз - не только наиболее распространённое и прогностически наиболее неблагоприятное заболевание этой группы. Он имеет также особый теоретический интерес, потому что в развитии силикоза в наиболее явном виде представлены все те патогенетические механизмы (как токсикокинетические, так и токсикодинамические), которые в той или иной степени вовлечены и в развитие других пневмокониозов. Накопление пыли в ткани лёгких как предпосылка к любому из них, механизмы и количественные закономерности отложения ингалируемых частиц, их элиминации из дыхательных путей (как альтернативы длительной задержки в лёгких и в лёгочно-ассоциированных лимфоузлах), феномены межклеточной кооперации, инициируемые разрушением и/или активацией интерстициального пула лёгочных макрофагов – всё это в принципе однотипно или хотя бы очень сходно при действии любого практически не растворимого аэрозоля, загрязняющего воздух рабочей зоны или атмосферный воздух. Поэтому при различных пневмокониозах возможны общие направления поиска благоприятных для организма воздействий на различные звенья этого процесса.

Вместе с тем, испытывать эффективность таких воздействий целесообразнее всего именно на силикозе и его экспериментальных моделях - как потому, что положительный эффект тем более заметен и достоверен, чем более выражена патология в группе, не подвергавшейся биопрофилактике, так и потому, что те средства, которые найдены эффективными на фоне такой выраженной патологии, как правило, с тем большим основанием могут быть рекомендованы к применению при более лёгких формах её.

2.1. Краткий очерк патогенеза силикоза

Поиск средств индивидуальной биологической профилактики (а тем самым, и патогенетической терапии) силикоза проводился в наших экспериментальных исследованиях, как правило, на основе сложившихся представлений об основных звеньях и механизмах патогенеза этого заболевания (Б.А. Кацнельсон и соавт.,1995), которые целесообразно изложить здесь в виде краткого резюме.

Патогенез силикоза представляет собой сложный многоступенчатый процесс. Индивидуальную предрасположенность к силикозу можно представить как связанную с той или иной его стадией, с тем или иным патогенетическим механизмом (Katsnelson e.a., 1986), что вносит определённую систему и в поиск средств благоприятного воздействия, снижающего эту предрасположенность, а также её биомаркёров (Katsnelson e.a., 1989; Б.А. Кацнельсон и соавт., 1995). В реальном процессе все эти стадии накладываются одна на другую, а механизмы тесно переплетены и взаимообусловлены, однако для упрощения и большей ясности этот патогенез силикоза можно условно рассмотреть как трёхстадийный.

Первая из этих стадий – длительное накопление («задержка») пыли в ткани лёгких и лимфоузлов как результанта двух противоположно направленных векторов:

  • первичного альвеолярного отложения частиц из вдыхаемого воздуха, контролируемого физическими закономерностями;
  • их элиминации по слизистой дыхательных путей в глотку и далее в ЖКТ, а отчасти – по лимфатической системе лёгких – в кровь и другие органы, контролируемой, главным образом, физиологическими процессами.

Ключевым звеном этих процессов элиминации частиц является происходящий на свободной поверхности лёгочного ацинуса фагоцитоз отложившихся на ней частиц альвеолярными макрофагами, а также мигрирующими из крови нейтрофильными лейкоцитами, который снижает вероятность пенетрации частиц в лёгочную интерстициальную ткань (а тем самым – их задержки в ней или переноса в лимфоузлы). Клетки вместе с содержащимися в них пылевыми частицами переносятся в зону активности мукоцилиарного транспорта, которым (вместе с частицами, первично отложившимися в этой зоне) переносятся через трахею и гортань в глотку, в конечном счёте попадая в ЖКТ. Вместе с тем, избыточная мобилизация фагоцитов в альвеолы может привести к клеточному стазу в устье ацинуса и превратиться из механизма элиминации в механизм задержки частиц.

По имеющимся в литературе оценкам, у разных индивидуумов только 1-2% ингалированной массы пыли, первично отлагающейся на всех уровнях респираторного тракта, задерживается в лёгочной паренхиме надолго. Этот не менее, чем двукратный диапазон различий должен расцениваться как огромный, если учесть, что речь идёт о той внутренней дозе в органе-мишени, от которой и зависит интенсивность развивающегося патологического процесса. Значение межиндивидуальной вариабельности этой дозы, накапливающейся в идентичных условиях пылевой экспозиции, в качестве ближайшей причины различия предрасположенности к силикозу представляется очевидным. Это определяет интерес к поиску прямых или косвенных критериев индивидуальной эффективности самоочищения лёгких от пыли в качестве биомаркёров такой предрасположенности, а также к поиску средств, которые могли бы повысить эту эффективность. Однако взаимообусловленность различных звеньев патогенеза силикоза делает сомнительным успех подобного только узконаправленных воздействий.

Вторая стадия патогенеза силикоза начинается со специфического первичного взаимодействия между поверхностью частицы диоксида кремния и клеточными мембранами, приводящего к повреждению, гибели и распаду макрофага. Пылевые частицы другого химического состава могут обладать менее выраженной (как большинство силикатов) или вполне соизмеримой (как оксиды мышьяка и свинца) способностью повреждать макрофаг («цитотоксичностью»). Однако не только интенсивность, но и качественная специфичность до конца не раскрытых механизмов цитотоксичности диоксида кремния обусловливают образование особого фиброгенного фактора белковой природы, стимулирующего биосинтез коллагена фибробластами.

Наряду с этим, каким бы механизмом ни было вызвано разрушение макрофагов, оно приводит к нарушению нормальной кооперации между ними, фибробластами и иммунокомпетентными клетками, что способствует развитию не только фиброза, но и различных иммунопатологических компонентов заболевания. Кроме того, причинно-неспецифичные продукты разрушения макрофага (ПРМ), по всей вероятности, липидной природы оказывают, как показано многочисленными экспериментами Л.И.Приваловой (1979, 1989, 1995), прямое активирующее действие на различные (в том числе иммунную и нейтрофил-аттрактантную) функции жизнеспособных макрофагов, а также сами являются прямым аттрактантом и для макрофагов, и особенно для нейтрофильных лейкоцитов, чем способствуют компенсаторной стимуляции повреждённого клеточного механизма самоочищения лёгких от пыли. В литературе имеются также данные, позволяющие полагать, что аналогичные продукты, образующиеся при разрушении интерстициальных лёгочных макрофагов, стимулируют пролиферацию фибробластов. Все эти связи присущи развитию любого пневмокониоза, хотя при силикозе они не только наиболее выражены в силу особой интенсивности разрушения макрофагов, но и суммируются с вышеуказанной специфической связью между этим разрушением и образованием коллагеновых волокон.

Многие западные авторы (начиная с принципиальной в этом отношении гипотезы Pernis & Vigliani, 1982) полагают, что патогенетическую роль при силикозе играет не повреждение, а прямая активация макрофага пылевыми частицами. Однако имеется немало экспериментальных данных в пользу того, что этот феномен, если вообще имеет место, то играет значительно меньшую роль, чем вторичная активация макрофага, не потерявшего жизнеспособность, под влиянием продуктов разрушения других макрофагов - ПРМ (Б.А. Кацнельсон и соавт. 1995; Privalova e.a., 1995).

Таким образом, от степени повреждения лёгочных макрофагов пылевыми частицами зависят и задержка их в ткани лёгких и лимфоузлов, и интенсивность патологических изменений, являющихся следствием этого повреждения. Чем цитотоксичнее пыль, тем больше её накапливается в ткани и, в свою очередь, тем выше патологические эффекты даже в расчёте на единицу этого накопления. При заданной же цитотоксичности пыли её накопление и эффекты этого накопления тем ниже, чем выше резистентность макрофага к повреждению. Естественно вытекающая отсюда идея использовать измерение противокварцевой резистентности моноцитов крови (которая, как было показано экспериментально, коррелирует с резистентностью макрофагов той же особи) перед началом пылевой экспозиции в качестве биомаркёра индивидуальной предрасположенности к силикозу не подтвердилась в экспериментах, что можно было объяснить изменением этой резистентности в ходе развития силикоза. Однако другая биопрофилактическая идея, а именно мысль о возможности снизить задержку пыли в лёгких и её удельную фиброгенность с помощью воздействий, повышающих рассматриваемую резистентность, как будет показано далее, находит полное экспериментальное подтверждение.

Третий условно выделяемый нами этап патогенеза силикоза (и других пневмокониозов) реализуется на системно-организменном уровне и вовлекает ряд сложно взаимосвязанных изменений обмена (в первую очередь, липидного, включая перекисное окисление липидов и антиоксидантную систему), иммунных реакций и системы иммунокомпетентных клеток и органов, системы мононуклеарных фагоцитов и т.п. Будучи «запущенными» предыдущим этапом как триггерным механизмом, эти изменения, в свою очередь, могутвлиять на него через различные обратные связи. Например, усиление липопектической функции лёгких, которое может быть объяснено активирующим действием ПРМ на осуществляющие эту функцию лёгочные макрофаги, захватывающие больше жира, делает их более чувствительными к кварцевой цитотоксичности, частично зависящей от перекисного окисления этого жира. Напротив, антигенная стимуляция, хотя и усиливает иммунопатологические механизмы силикотического фиброгенеза, может повысить противокварцевую резистентность макрофага и поэтому в определённых условиях ослабить развитие силикоза.

Всё это протекает на фоне общей неспецифической, иммунной и нейро-гормональной реактивности организма, от уровня которой и зависит, как было показано в многочисленных экспериментальных исследованиях нашей лаборатории. Однако сложность взаимодействий на 3-й стадии патогенеза пневмокониозов делает трудным предсказание того, каков будет конечный эффект тех или иных конкретных воздействий на эту реактивность, и требует особой осторожности в назначении их как методов биологической профилактики.

----

1Корреляция чувствительности этих клеток и макрофагов одной и той же особи к цитотоксическому действию кварца была подтверждена экспериментально.

2.2. Основные результаты изучения средств индивидуальной биологической профилактики силикоза

Хотя мы и коснёмся в дальнейшем попыток прямого стимулирующего воздействия на процессы самоочищения лёгких от пыли, однако начать целесообразнее с тех средств биопрофилактики, которые нацелены не на первую, а на вторую стадию патогенеза, то есть средств, защищающих макрофаг от цитотоксичности пылевых частиц. Как и следовало ожидать исходя из понимания ключевой роли цитотоксического действия на эту клетку, такие средства не только д,али несомненный эффект снижения задержки частиц в лёгких (и особенно в лимфоузлах), но и снизили удельную фиброгенность задержавшейся в них пыли.

Первыми средствами этого типа действия, показавшими такую высокую эффективность, были поливинилпиридин-N-оксид (PVPNO), а затем – и некоторые другие полимеры, содержащие четвертичный азот. История открытия и испытаний этих препаратов вначале в эксперименте, а затем и на людях, в том числе, работ, проводившихся в нашей лаборатории (главным образом, покойной Г.В. Ароновой) подробно изложена в монографии Б.А. Кацнельсона и соавт. (1995). Однако опасение ряда побочных эффектов таких полимеров делает их профилактическое использование едва ли применимым даже в форме ингаляций, хотя некоторый опыт такого использования PVPNO и имелся в ФРГ и бывшей Чехословакии. По-настоящему эффективны они при внутривенной терапии быстро прогрессирующего силикоза (наибольший опыт накоплен в Китае). Таким образом, как уже упоминалось в Главе 1, на этом примере отчётливо видно различие подходов к выбору средств патогенетической терапии и средств биологической профилактики с учётом их собственной безвредности. В этом отношении настоящим прорывом в сторону разработки именно профилактических биопротекторов макрофага были исследования глутаминовой кислоты («глютамата»), в проведении которых под руководством Б.А. Кацнельсона играла К.И. Морозова.

Глутамат и другие активные метаболиты цикла Кребса.

Глутаминовая кислота (ГК) в совокупности с её амидом (глутамином) является в организме основным коллектором небелкового азота и играет ключевую роль в поставке его для синтеза заменимых аминокислот, а через них – различных биологически активных веществ. ГК и глутамин принимают участие также в процессах трансаминирования, переноса аммиака, синтез мочевины, пуриновых оснований и нуклеиновых кислот. Однако, как свидетельствуют рассматриваемые ниже эксперименты, в аспекте биопрофилактики силикоза наибольшее значение имеет важнейшая роль ГК в энергообмене клетки через различные пути окислительного метаболизма, в особенности, участие ГК в цикле Кребса. Окислительный метаболизм ГК в этом цикле сопровождается превращением трёх молекул АДФ в АТФ, что является важным фактором стабилизации клеточных мембран.

Из солей ГК наибольший интерес, с точки зрения возможностей профилактического использования, представляет глутаминат натрия (ГН), широко используемый в качестве вкусовой добавки непосредственно или в составе пищевых приправ.

Ещё в 70-х годах возможность благотворного влияния многосторонней физиологической активности ГК или ГН на устойчивость организма к действию ядов была успешно испытана рядом отечественных авторов при острых экспериментальных отравлениях марганцем, кобальтом, фтором, четырёххлористым углеродом, нитритом натрия, этанолом и др. Наши собственные исследования, касающиеся антитоксической эффективности ГН при некоторых субхронических отравлениях, будут рассмотрены в Главах 3 и 4. Возможность же тормозящего действия ГН на развитие экспериментального пневмокониоза была детально исследована в нашей лаборатории (К.И. Морозова и др., Morosova e.a., 1980-1988).

В первых экспериментах, проведенных на крысах при интратрахеальном введении пылевых взвесей, было показано, что пероральное введение ГН (в виде 1,5%-ного раствора, даваемого животным в питьё взамен воды) эффективнее парентерального. Оно вызывало торможение характерных для экспериментального силикоза сдвигов – увеличения массы легких и трахеобронхиальных лимфоузлов (ТБЛУ), содержания оксипролина и суммарных липидов в лёгких. В дальнейших экспериментах оказалось, что это благоприятное действие ГН ещё более выражено на фоне хронической ингаляционной кварцевой экспозиции. К тому же по сравнению с крысами, пившими воду, питьё раствора ГН вызвало существенное снижение задержки кварца в лёгких и, в ещё большей степени, в ТБЛУ. В Таблице 2,1 приведены данные, относящиеся к ингаляционному эксперименту, длившемуся 6 месяцев; соотношение между группами крыс, умерщвлённых для исследования в 3-месячный срок, аналогично.

Таблица 2.1.

Изменения в лёгких и в трахеобронхиальных лимфоузлах крыс при 6-месячной кварцевой экспозиции1 и питье 1,5%-ного раствора глутамината натрия

Воздействие на крыс Задержка пыли в лёгких, мг Содержание оксипролина в лёгких, мкг Содержание липидов в лёгких, мг Задержка пыли в ТБЛУ, мг Масса ТБЛУ, Мг
Никакого 2,3±0,4 5310±189 55,2±3,6 0,24 132,5±15,3
Питьё ГН 0,8±0,2 4442±154 51,8±2,7 0,05 124,6±12,6
Кварц 16,0±1,8 7165±369 125,3±10,4 2,22 315,8±23,8
Кварц+ГН 5,8±0,52 5307±3153 85,5±8,72 0,51 193,1±22,33

Примечания: 1 – 71 мг/м3, 5 раз в неделю по 5 часов в день; 2 –при сравнении с группой «Кварц» Р< 0,01; 3 – при том же сравнении Р < 0,001.

Имеется много данных, косвенно подтверждающих, что транслокация частиц пыли в ТБЛУ осуществляется пассивно с лимфотоком, а фагцитоз ей препятствует (см. Б.А. Кацнельсон и соавт., 1995). Поэтому она тем более выражена, чем интенсивнее разрушаются макрофаги, а следовательно, масса пыли в ТБЛУ по отношению к массе пыли в лёгких тем выше, чем цитотоксичнее эта пыль, но снижена при увеличении резистентности макрофага к её действию. В данном эксперименте среднее содержание пыли в ТБЛУ снизилось под влиянием ГН в 4,4 раза, а в лёгких – лишь в 2,8 раза. Это указывает на вероятное повышение устойчивости макрофага к разрушению. Действительно, в серии экспериментов на культуре крысиных перитонеальных макрофагов, преинкубируемых с ГН, отмываемых от среды с ГН и затем инкубируемых с взвесью высоко цитотоксичного кварца DQ12, было показано, что их повреждение частицами этой взвеси существенно снижается. Такой цитопротекторный эффект тем более выражен относительно, чем выше концентрация кварцевых частиц в среде инкубации, то есть чем интенсивнее цитотоксическое действие. Если же макрофаги, полученные от крыс, предварительно потреблявших в питьё раствор ГН, подвергались «ин витро» воздействию того же стандартного кварца в культуральной среде без добавления ГН параллельно с макрофагами от крыс, пивших обычную воду, то более высокая устойчивость клеток от крыс «защищённой» группы была достаточно значимой. Например, в одном из таких экспериментов ТТС-редуктазная активность макрофагов от этих крыс снизилась при инкубации с кварцем только до 81,9±5,2%, в то время как в культуре макрофагов от контрольных крыс она угнеталась до 55,7±6,0% (P<0,001), хотя без воздействия кварца была одной и той же.

Такой эффект не снижался при непрерывном питье раствора ГН крысами в течение 4 месяцев, то есть никакого нежелательного привыкания организма, которое привело бы к прекращению защитного действия ГН, не наблюдается. С другой стороны, этот защитный эффект достаточно стоек и сохраняется спустя 2 недели после прекращения 2-недельного курса приёма ГН и стираутся лишь спустя 4 недели, что является очень важным обстоятельством, позволяющим рекомендовать не непрерывное, а периодическое назначение ГН людям. Учитывая меньшую скорость метболических процессов у человека по сравнению с крысой, циклы применения ГН и перерывы между ними могут быть, очевидно, увеличены.

Цитопротекторное действие ГН «ин виво» при питье его раствора на фоне того же хронического ингаляционного воздействия кварцитной пыли, которому относятся результаты, приводившееся в Таблице 2.1, видно по снижению процента явно дегенерированных альвеолярных макрофагов (АМ) в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛЖ), и отношения числа нейтрофильных лейкоцитов (НЛ) к числу АМ (Таблица 2.2). Основной причиной повышения показателя НЛ/АМ при действии цитотоксичной пыли является преимущественная мобилизация НЛ под влиянием ПРМ, а повышение резистентности АМ эквивалентно снижению дозы ПРМ.. Как ослабление дегенерации АМ, так и уменьшение массы пыли в лёгких и особенно в ТБЛУ в результате питья раствора ГН наблюдались (хотя и были менее выражены) также у крыс, которых не помещали в ингаляционную камеру – очевидно, в результате защиты макрофага от цитотоксического действия пылевых частиц из окружающего воздуха, что подтверждает неспецифичность этой защиты, выраженность которой зависит не столько от механизмов цитотоксичности, сколько от её интенсивности. Стоит обратить вни

Таблица 2.2.

Влияние длительного питья 1,5%-ного раствора глутамината натрия на резистентность альвеолярных макрофагов к повреждению пылевыми частицами

Продолжительность эксперимента Ингаляция кварцитной пыли: 71 мг/м3, 5 час., 5 дней в неделю Питьё % дегенерированных АМ НЛ/АМ
3 месяца Нет Вода 25,8±1,9 0,03±0,01
Нет ГН 15,8±1,3 0,04±0,01
Да Вода 65,1±4,2 0,34±0,04
Да ГН 25,3±1,6 0,22±0,02
6 месяцев Нет Вода 17,2±1,2 0,12±0,09
Нет ГН 10,9±1,4 0,09±0,02
Да Вода 45,2±3,3 0,44±0,02
Да ГН 10,2±0,9 0,31±0,04


Pages:     || 2 | 3 |
 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.