На правах рукописи
ВАНДЫШ Михаил Васильевич
КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОПОДОБНОГО СИНДРОМА
В СТРУКТУРЕ ШИЗОТИПИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА
- - психиатрия
автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Иванец Николай Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович
доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич
Ведущее учреждение:
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится 15 декабря 2008 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.07 при ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул.Трубецкая, д.8, строение 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава
Адрес: Москва, 117998, Нахимовский проспект, д.49
Автореферат разослан « » ноября 2008 года
Ученый секретарь Диссертационного совета (Д 208.040.07)
доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Существование относительно благоприятно развивающихся психозов эндогенного характера впервые нашло отражение в работах Е.Блейлера (1911). В дальнейшем в литературе под различными названиями: «мягкая шизофрения» (Кронфельд А.С.,1928), «санаторная шизофрения» (Каннабих Ю.В.,1934), «шизофрения псевдоневротическая» (Hoch P.H., Polatin Ph.,1949) и др. были описаны формы болезни, объединяемые в отдельную группу вялотекущих шизофрений. Большинство авторов (Морозов В.М., Наджаров Р.А.,1956; Овсянников С.А., 1971; Воробьев В.Ю.,1972; Смулевич А.Б.,1980; и др.) выделяли различные формы данных расстройств в зависимости от преобладающих синдромов.
В настоящее время, состояния, соответствующие различным вариантам вялотекущей шизофрении, в МКБ-10 выведены за ее пределы и рассматриваются в рубрике "Шизотипическое расстройство"; они не приравниваются к шизофрении, хотя и указывается, что заболевание в этом случае носит хронический характер с колебаниями в интенсивности, а иногда выливается в четкую шизофрению. В адаптированном для использования в нашей стране МКБ-10 (1994) шизотипическое расстройство по критериям диагностики соответствует малопрогредиентной или вялотекущей шизофрении отечественной версии МКБ-9.
Практика свидетельствует, что клиническая картина данного заболевания часто представлена сложным симптомокомплексом, включающим в себя обсессивные, фобические, астенические, ипохондрические, конверсионные, деперсонализационно-дереализационные, аффективные расстройства. Установлено также, что шизотипическое расстройство с преобладаю-щими неврозоподобными проявлениями неблагоприятно влияет на социаль-ное функционирование больных, снижая качество их жизни, в некоторых случаях – требует многочисленных госпитализаций (Диденко А.В.,1999; Павличенко А.В.,2007; и др.).
Актуальность исследования шизотипического расстройства с преобладающими неврозоподобными проявлениями обусловлена необходимостью дальнейшего уточнения не только клинико-психопатологических особенностей данной патологии, но и оптимальных схем лечения больных с неврозоподобным синдромом в структуре шизотипического расстройства. На современном этапе развития психофармакологии (Малин Д.И.,2003; Александровский Ю.А.,2005; Мазаева Н.А.,2006; Мосолов С.Н.,2006; Frangou S., Lewis M.,2000; и др.) особое значение в этом отношении приобретают атипичные нейролептики (Аведисова А.С.,2001; Андреев Б.В.,2005; Мазо Г.Э.,2005; Мосолов С.Н.,2005; Костерин Д.Н.,2007; Moller H.- J.,2000 и др.).
С учетом отмеченной актуальности темы была определена цель настоящей работы - на основании детального клинико-психопатологического изучения неврозоподобного синдрома в структуре шизотипического расстройства разработать современную тактику его лечения.
Задачи исследования:
- Изучить психопатологическую структуру неврозоподобного синдрома в структуре шизотипического расстройства;
- Изучить динамику клинических проявлений неврозоподобного синдрома в структуре шизотипического расстройства;
- Провести анализ эффективности существующей практики психофармакотерапии больных, страдающих шизотипическим расстройством с ведущим неврозоподобным синдромом в картине болезни;
- Разработать современные принципы терапии данной категории больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в практике клинической психиатрии проведено научное исследование стационарных больных, страдающих шизотипическим расстройством с преобладающими полиморфными неврозоподобными расстройствами в картине болезни. По результатам клинико-статистического анализа выделены два варианта клинической картины: состояния с преобладанием интрасиндромального полиморфизма в форме сосуществования неврозоподобных расстройств различной типологии и состояния с интерсиндромальным полиморфизмом (сосуществование неврозоподобных и актуальных расстройств иного регистра). Уточнены критерии обоснования разных в клиническом и прогностическом отношениях состояний - с исчерпывающей неврозоподобной симптоматикой и со смешанной клинической картиной, благоприятного и неблагоприятного (по типу нарастания дефицитарной симптоматики либо диссоциальности) вариантов клинической динамики. По результатам анализа практики психофармакотерапии указанных больных предложены рекомендации по ее совершенствованию.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Полученные данные существенно дополняют имеющиеся представления относительно специфики клинического оформления шизотипического расстройства с преобладающей полиморфной неврозоподобной симптоматикой. Учет выявленных структурно-феноменологических и динамических особенностей исследованных состояний способствует повышению эффективности их клинической оценки - ранней диагностики, дифференцированной психопатологической квалификации, обоснованию принципов и тактики терапии больных.
АПРОБАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ И РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава и является фрагментом комплексной темы «Совершенствование существующих и разработка новых терапевтических программ для лечения основных психических заболеваний». № госрегистрации 0120110492.
Основные положения диссертационной работы доложены на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава (2008), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения психических заболеваний» (2008). Апробация диссертации состоялась 26 июня 2008 г. на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования используются в лечебной практике клиники психиатрии им.С.С.Корсакова, в учебно-методической работе кафедры психологии и психиатрии ММА им. И.М.Сеченова.
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 4 работы.
Список опубликованных статей приводится в конце автореферата.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Стационарные больные, страдающие шизотипическим расстройством с преобладающим неврозоподобным синдромом, характеризуются рядом общих параметров, определяющих неблагоприятные клинико-динамические закономерности заболевания, проблемы диагностики и лечебной тактики (выраженность психического дизонтогенеза, раннее начало болезни, полиморфизм клинической картины, нетипичность благоприятного прогноза);
2. Исследованные состояния характеризуются сложной клинической картиной, что проявляется сосуществованием а) неврозоподобных расстройств разной типологии (интрасиндромальный полиморфизм); б) неврозоподобного синдрома и психических расстройств иного регистра - аффективных, личностных, рудиментарных психотических (интерсиндромальный полиморфизм);
3) Отмеченные клинико-динамические закономерности должны учитываться при выборе лечебной тактики в отношении данной категории больных, что предопределяет необходимость сочетания препаратов разных классов, применения нейролептиков как традиционных, так и атипичных, использования в необходимых случаях (купирующая терапия) препаратов в средних и высоких терапевтических дозах, организации эффективной поддерживающей терапии после выписки из стационара.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа объемом 169 страниц машинописного текста, 147 страницы - основного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, практических рекомендаций, а также приложения. Список литературы содержит 218 источников, из них 80 зарубежных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовано 90 больных, находившихся на лечении в клиники им. С.С.Корсакова в период 2005-2008 гг. (86 мужчин, 4 - женщины). Основным критерием отбора больных было наличие в клинической картине шизотипического расстройства (F21, МКБ-10) клинически очерченной неврозоподобной симптоматики, что позволяло квалифицировать эти состояния в рубрике F21.3 «Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения».
Методы исследования - клинико-психопатологический, психологический, психометрический метод – обследование с помощью Шкалы оценки негативных (SANS) и позитивных (SAPS) симптомов (Andreasen N.S.,1982) - русская версия Шкалы (Мосолов С.Н.,2001). Состояние пациентов анализировалось на трех этапах стационарного лечения: поступление в стационар, на промежуточном этапе - период активного лечения (как правило, к началу третьей недели пребывания в стационаре); на этапе завершения стационарного лечения. Статистическая обработка проводилась с помощью комплекса методов параметрической и непараметрической статистики программного пакета STATISTICA 6.0 rus.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованная группа больных характеризуется рядом общих признаков - ранний возраст начала болезни (у 53,4% обследованных - до 20 лет; средний возраст начала - 21,47 года); молодой возраст пациентов (63% - до 35 лет; средний возраст 31,61 ±11,03 года); высокий уровень образования (в большинстве случаев – не ниже среднего; 64,6 % - лица с высшим образованием); проблемы реализации полученного образования в трудовой деятельности (только 17% заняты квалифицированным трудом); высокая наследственная отягощенность по эндогенному типу (71,4%).
Приведенные данные свидетельствуют о высокой медико-социальной значимости изучаемой патологии, необходимости совершенствования критериев ее ранней диагностики. Прежде всего, это касается раннего этапа болезни, на котором основная проблема - определение начала заболевания - объясняется как специфическим для шизотипического расстройства «неманифестным» типом течения, так и особенностями преморбида больных - выраженностью психического дизонтогенеза в раннем детстве (74,7%), схожего с начальными симптомами шизотипического расстройства. Разграничение преморбидных особенностей у лиц с расстройствами шизофренического спектра и собственно уже клинических проявлений начального этапа рассматривается как одна из актуальных клинических проблем в контексте обоснования критериев ранней диагностики, а также показаний для психофармакологического лечения при отсутствии убедительных данных о начале эндогенного процесса (Malla A. K., Norman R. M.G.,2002; Siever L.J., Davis K.L.,2004; Ruhrmann S. et al.,2005). Определяющее значение для постановки психиатрического диагноза в этих случаях имеют, как показал анализ причин обращения за психиатрической помощью в подростковом возрасте, два обстоятельства. Первое - патологизация девиантного поведения подростков, второе - осознание неэффективности психологических и педагогических методов коррекции имеющихся у проблем. Другими словами, речь идет о необходимости медицинской помощи при достаточной сформированности клинических признаков, соответствующих понятию «расстройства» по МКБ-10 (1994).
Раннее начало болезни определяет и высокий удельный вес длительно болеющих: более 10 лет - 42 пациента (46,7%); 6-10 лет – 35 пациентов (38,9%); до 5 лет – 13 пациентов (14,4 %). Важным показателем клинической значимости имеющихся у обследованных расстройств является и частота их госпитализаций в психиатрический стационар. Первично стационированные составили 35,6% от общего числа обследованных (32 чел.), у остальных настоящее поступление в психиатрический стационар было повторным: у 19 человек (21,1%) – второе, у 13 (14,4%) – третье, а 26 пациентов (28,9%) госпитализировались более 3 раз. Таким образом, обследованная патология является серьезной медицинской проблемой – требует стационарного лечения, встречается у лиц молодого трудоспособного возраста. Выделяя подобные неблагоприятные клинико-демографические характеристики обследованных, следует учитывать, что речь идет о выборочном (стационарном) контингенте больных.
Исследованные состояния характеризовались сложной клинической картиной, полиморфизмом симптоматики.
На основании критериев диагностики шизотипического расстройства (МКБ-10) и результатов предварительного анализа было определено эмпирическое положение, согласно которому для оценки полиморфной картины болезни важно принимать во внимание два клинических обстоятельства. Первое из них - сосуществование у одного и того же больного неврозоподобных расстройств разной типологии, в одинаковой степени актуальных при диагностике и определении лечебной тактики; второе - сосуществование неврозоподобного синдрома с психическими расстройствами иного регистра - аффективными, психоорганическими, психопатоподобными, рудиментарными психотическими (актуальными как на момент обследования, так и в анамнезе). В первом случае можно говорить об интрасиндромальном полиморфизме (в пределах одного регистра расстройств), во втором – об интерсиндромальном (межсиндромальном). Для структурно-феноме-нологической квалификации исследованных состояний эти два параметра и имеют основное значение при определении терапевтической тактики.
Интрасиндромальный полиморфизм был установлен в 57 клинических наблюдениях (63,3%); в картине болезни были представлены все основные варианты неврозоподобных расстройств – чаще обсессивно-фобические (83,3%) и ипохондрические (70%), реже – деперсонализационные и конверсионные (соответственно – 51,1% и 61,1%). Об интерсиндромальном полиморфизме с констатацией клинической актуальности как неврозоподобных расстройств, так и патологии иного регистра можно было говорить в 77,7 % случаев от числа обследованных. Наиболее актуальной сопряженной психической патологией в этих случаях являются аффективные (100%) и психопатоподобные (91,1%) расстройства. Реже (30,0%) встречались психотические расстройства.
В связи с тем, что полиморфизм клинической картины является важной характеристикой исследованных состояний (для их типологии, лечения) был проведен статистический анализ (достоверные различия - р<0,05; различия на уровне тенденции - р<0,1) в выборках, сформированных по принципу: А. полиморфные / неполиморфные состояния на неврозоподобном уровне оценки (интрасиндромальный полиморфизм); В. полиморфные / неполиморфные состояния на межсиндромальном уровне оценки (интерсиндромальный полиморфизм). Установлено отсутствие каких-либо значимых различий по шкале SANS при исследовании как интра- так и интерсиндромального полиморфизма и, наоборот, большое число достоверных различий в отношении продуктивных симптомов (шкала SAРS).
Полученные результаты отражают клинические закономерности исследованных состояний - дефицитарные расстройства предстают как стабильные, патогномоничные для шизофрении проявления, достаточно независимые от такого параметра как полиморфизм клинической картины болезни. Наоборот, продуктивная психопатологическая симптоматика определяет выраженность клинического полиморфизма шизотипического расстройства, дифференцированная оценка которого является необходимой предпосылкой для выбора адекватной психофармакотерапии.
По результатам оценки полиморфизма расстройств, определения на момент обследования и в анамнезе ведущих синдромов (наиболее стабильных и актуальных, в том числе, требующих медикаментозной коррекции) в пределах диагностической категории F 21.3 представилось возможным выделить два клинических варианта исследованных состояний:
1) шизотипическое расстройство с исчерпывающей неврозоподобной симптоматикой (64 набл.; 71,1%); 2) шизотипическое расстройство со смешанной клинической картиной (26 набл.; 28,9%).
1 клинический вариант характеризовался отмеченным полиморфизмом интрасиндромального характера, второй - межсиндромальным полиморфизмом – наличием коморбидной связи неврозоподобных расстройств с психопатоподобными. Целесообразность выделения 2 клинического варианта (с фасадной психопатоподобной симптоматикой) в рамках неврозоподобной шизофрении может вызывать сомнения, поскольку в МКБ-10 предусмотрен отдельный тип шизотипического расстройства - F21.4 псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения. При обосновании 2 варианта учитывались соображения не только клинической его реальности и очевидной специфики лечебно-реабилитационной тактики в этих случаях, но и характер синдромокинеза - выявлению психопатоподобных расстройств предшествует этап сформированной клинической картины неврозоподобной шизофрении; психопатоподобная симптоматика не вытесняет неврозоподобные расстройства, но коморбидна с ними. При психопатоподобной же шизофрении синдромокинез, как известно, иной – психопатоподобные расстройства - патогномоничные проявления шизофрении на всех ее этапах (Морозов В.М., Наджаров Р.А.,1956; Овсянников С.А.,1971; Ромасенко Л.В.,1979; и др.).
В преморбиде больных 1 клинического варианта преобладали черты сенситивных шизоидов со своеобразными проявлениями психического дизонтогенеза: отгороженность, чрезмерная привязанность к матери, опережающее интеллектуальное развитие и моторно-двигательная недостаточность, стереотипный, однообразный характер интересов и игр, выраженные проблемы адаптации в среде сверстников. В дошкольном возрасте у больных могли быть выявлены различные психические расстройства – полиморфные навязчивости (страхи, навязчивые движения ритуальные действия), рудиментарные психотические эпизоды (оклики, транзиторные идеи отношения), аутистическое фантазирование. В подростковом возрасте пациенты оставались малообщительными, замкнутыми, их поведение чаще всего определялось сверхценными переживаниями - болезненное отношение к своему внешнему виду, выискивание мнимых физических недостатков со стремлением корригировать их особым покроем одежды, эксцентричным поведением; постепенно формировался синдром дисморфофобии. Нарастала аутизация, навязчивые расстройства приобретали все более утрачивали аффективную окраску. На фоне аутохтонных биполярных расстройств возникали различные псевдосоматические жалобы, транзиторные ипохондрические расстройства, усугубление навязчивостей - навязчивое мудрствование (попытки «философского» объяснения процессов жизни), навязчивые ритуальные действия. Наблюдались состояния по типу микропсихозов, квазипсихотических эпизодов (идеи отношения, оклики; казалось, что в разговорах окружающих упоминается их имя, высказываются угрозы).
Если в дошкольном периоде больных отличал высокий интеллектуальный уровень, его опережающий характер наряду с моторной недостаточностью, то в подростковом возрасте наблюдались обратные соотношения. Больные как бы останавливались в своем интеллектуальном развитии, обращали на себя внимание инфантильностью, отставали от сверстников в учебе, в становлении интересов. Их физическое отставание компенсировалось, хотя внешний облик приобретал характер чудаковатости.
На данном этапе болезни описанные состояния, характеризовавшиеся выраженным полиморфизмом (навязчивости, сверхценные переживания, расстройства настроения, квазипсихотические эпизоды), могли оборваться и тогда состояние больных определялось стертыми аффективными расстройствами континуального течения с преобладанием депрессивных и смешанных синдромов. В этих случаях речь шла о приступообразно-прогредиентном течении, когда следующий приступ начался аутохтонно с выявлением в структуре синдрома обсессивно-компульсивных расстройств, явлений деперсонализации или ипохондрии. В случаях с непрерывным течением при редукции микропсихозов развивались «новые» навязчивые состояния вычурного содержания, формировались негативные расстройства – редукция энергетического потенциала - необъяснимая астения, падение мотивации к деятельности, утрата интересов.
В ряде случаев в клинической картине болезни с фобическими и паническими расстройствами остро на фоне развертывания панической атаки развивались явления деперсонализации-дереализации. При хронификации этих расстройств у больных на фоне постоянного тягостного настроения по типу Unlust, отмечается мучительная рефлексия, отчуждение собственных переживаний, мыслей. Эти больные быстро инвалидизировались.
По результатам статистического анализа больные 2 клинического варианта достоверно (р < 0,05) отличались такими особенностями как: расстройства школьной адаптации; проблемы межличностных отношений со сверстниками, преподавателями, родителями; наличие признаков раннего дизонтогенеза в связи с перинатальной патологией. В подростковом периоде наиболее актуальными, обусловливающими нарушения адаптации, требующими коррекции, были гебоидные расстройства. Для дифференциальной адекватной диагностики неврозоподобной шизофрении с гебоидной важно, что указанная симптоматика: 1) имела свои предпосылки в виде специфического преморбида; 2) позже - наглядную связь с проявлениями подросткового криза, присоединяющимися экзогенными вредностями; 3) носила фасадный характер – не исчерпывала клинической картины, но сосуществовала со стержневыми неврозоподобными расстройствами.
О принципиальном сходстве (в рамках диагноза F 21.3; неврозоподобная шизофрения) 1 и 2 клинических вариантов свидетельствуют и результатам статистического анализа - достоверные различия (р < 0,05) были получены лишь в отношении преморбида и таких прогнозируемых признаков как выраженность психопатоподобных расстройств, массивность экзогенных вредностей у пациентов 2 клинического варианта.
Для исследованных состояний был характерен непрерывный тип течения (54,4%). Однако в 45,6% случаев болезнь протекала в виде приступов, обострений, что, безусловно, может считаться спецификой контингента – больные, госпитализированные в связи с обострением заболевания. По данным статистического анализа группа пациентов с непрерывным течением болезни достоверно отличалась (р < 0,05) от группы с приступообразным такими параметрами как: физический дизонтогенез (0,01), выраженность психического дизонтогенеза (0,05), болезни детского возраста (0,006), психические расстройства раннего детского возраста (0,05), на уровне тенденций (р < 0,1) – нетипичность неблагоприятной динамики по типу «патологического пубертатного криза» (0,09), выраженность аффективных расстройств в клинической картине (0,07).
В зависимости же от общих тенденций болезни – ее влияния на социальное функционирование были выделены два варианта течения болезни – благоприятный (18,9%) и неблагоприятный (81,1%). Нетипичность благоприятного течения по всей вероятности обусловлена выборочным характером обследованных – пациенты с выраженной патологией, нуждающиеся в стационарном лечении. Прицельный анализ наблюдений с неблагоприятной динамикой показал, что в 48,9% случаев речь шла о нарастании психического дефекта в виде редукции энергетического потенциала. Большинство этих больных имели длительный психиатрический стаж с началом заболевания в юношеском возрасте. В 32,2% неблагоприятная динамика проявлялась преимущественно фасадной, выступающей на первый план, социальной дезадаптацией, стойкими диссоциальными установками, склонностью к алкоголизации, употреблению наркотических средств. Эти расстройства нередко маскировали неврозоподобные, аффективные нарушения либо усугубляли их, что затрудняло распознавание первичной психической патологии, определение лечебной тактики.
Итоговые результаты статистического анализа, которые не могут претендовать на исчерпывающее объяснение обусловленности динамики, но дают дополнительную информацию к описанию ее вариантов, свидетельствуют о следующем. В числе достоверно различающихся (р < 0,05) признаков при сравнении выборок «благоприятная / неблагоприятная динамика» (в том числе, ее варианты «…по типу РЭП» и «…по типу диссоциальности») были установлены: раннее нарастание дефицитарной симптоматики (р < 0,001); малая курабельность в силу психофармакологической резистентности (р < 0,003); мономорфная неврозоподобная картина болезни (р < 0,01); наличие гипоманиакальных расстройств в картине болезни (р < 0,04); непрерывное течение болезни (р < 0,04); раннее начало болезни (р < 0,05). Перечисленные признаки неблагоприятного типа динамики характеризуют основные клинические параметры исследованных состояний, должны учитываться при оценке прогноза.
Параметры, по которым были установлены статистически достоверные различия (р < 0,05) при сравнении вариантов «неблагоприятная динамика по типу РЭП / неблагоприятная динамика по типу диссоциальности», представляются также закономерными. Для 1 варианта неблагоприятной динамики это – течение болезни с прогрессирующими дефицитарными изменениями психики, психофармакологическая резистентность, безремиссионный тип течения, выраженность астеноипохондрической симптоматики на всех этапах течения болезни; для 2 - выраженность психопатоподобных нарушений, стабильность гебоидных расстройств в совокупности с иными расстройствами в сфере влечений (синдром зависимости), некомплаентность, обусловленная когнитивным дефектом, расстройствами критики. В соответствии с полученными результатами первый вариант неблагоприятной динамики связан почти исключительно с клиническими проблемами, второй – с проблемами не только клиническими, но и обусловленными нарушенным социальным функционированием. Выявленные различия должны учитываться при определении лечебно-реабилитационной тактики.
Таким образом, с учетом сказанного исследованные состояния могут быть охарактеризованы специфическим преморбидом (актуальными нарушениями раннего созревания, препятствующего адаптации), ранним началом заболевания, существенными проблемами социализации в силу отчетливых проявлений заболевания с полиморфной клинической картиной, нетипичностью благоприятного течения болезни. Эти клинические признаки имеют значение для ранней диагностики и своевременного лечения.
В связи с появившимся в последние десятилетия принципиально новыми возможностями и подходами в психофармакотерапии – расширением арсенала психотропных средств, появлением качественно иных по механизмам действия препаратов, внедрением принципов оценки фармакоэкономической эффективности терапии и др. актуализировались методические проблемы выбора объективных методов исследования. Избранный в диссертационной работе исследовательский подход (описание серии случаев, обсервационный, Реброва О.Ю., 2006) признан в клинической психофармакологии при проведении научных исследований. Важно, что в настоящем исследовании анализировалась практика стационарной психиатрической помощи больным, госпитализированным в клинику в связи с обострением заболевания. Эти больные нуждаются в безотлагательном назначении терапии, подборе наиболее эффективных средств, коррекции по необходимости психофармакотерапии.
По итогам оценки исследований терапевтического анамнеза, показателей, используемых в клинической психофармакологии - быстрота наступления лечебного эффекта, качество ремиссии, ее длительность, устойчивость (Мелехов Д. Е.,1963; Жариков Н.М., Иванова А.Е., Юриков А.С.,1996; Аведисова А.С.,2004; Данилов Д.С.,2007; Иванец Н.Н. с соавт., 2007 и др.) пациенты были отнесены к группе курабельных - 41 чел. (45,6%) – 1-я гр.; либо малокурабельных состояний - 49 чел. (54,4%) – 2-я гр.
Высокий удельный вес, даже преобладание малокурабельных состояний, объясняется, во-первых, уже отмеченными особенностями контингента больных – требующих госпитализации в психиатрический стационар в связи с обострением заболевания, которое не только препятствует адаптации пациента, но и недостаточно эффективно купируется в амбулаторных условиях. Кроме того, при выделении 2 группы было выбрано более широкое понятие «малокурабельные» состояния (в отличие от «некурабельные»). В нее вошли клинические наблюдения с проблемами осуществления психофармакотерапии. Эти проблемы были разной выраженности и обусловленности – от биологической резистентности к терапии до нонкомплаентости. Дихотомический принцип деления оказался достаточным для клинического и статистического анализа, позволил выявить наиболее значимые различия в группах. Учитывались как достоверные (р< 0,05), так и на уровне тенденций (р< 0,1) различия. В работе мы исходили из того, что полученные при анализе данные могут выявлять определенные предпосылки для «некурабельности», кроме того – быть признаками, свидетельствующими о «курабельности/некурабельности» клинического случая. Понятно, что результаты статистического анализа лишь подтверждают клинические выводы, самостоятельного диагностического значения они не имеют.
Среди признаков с различиями на уровне (р< 0,05) оказались: инвалидность по психическому заболеванию (р< 0,001), что естественно для разных по курабельности групп; ряд показателей, характеризующих неблагоприятный биологический фон раннего развития пациентов – перинатальная патология (р< 0,05), ранняя детская невропатия (р< 0,05); несолидарная семья (р< 0,01), что может быть объяснено как одна из предпосылок некомплаентности больных (Fleischhacker W.W., Hofer A., Hummer M.,2007); непрерывный тип течения болезни (р< 0,05), мономорфность ее клинической картины (р< 0,04). Различия на уровне тенденций (р< 0,1) были установлены в отношении: болезней раннего детского возраста (р< 0,09); нарушений дизонтогенеза психического (р< 0,1), физического (р< 0,08); двигательных навязчивостей как проявлений психического дизонтогенеза (р< 0,07); ранних рудиментарных психотических расстройств (р< 0,1); рано формирующихся гебоидных расстройств (р< 0,1); проблем психологического криза созревания (р< 0,1).
Таким образом, в соответствии с полученными результатами курабельность неврозоподобной шизофрении может зависеть не только от клинико-феноменологических ее параметров, но и от почвы, на которой происходит становление заболевания – ее биологической недостаточности, ранних проблем психологического созревания, определяющих социализацию, комплаентность личности.
Выбор медикаментозной терапии определялся структурой осевого психопатологического синдрома. При этом для адекватной терапевтической схемы наряду с его структурой было необходимо учитывать полиморфизм синдрома. С учетом отмеченных параметров основного синдрома и сопутствующих расстройств иных регистров, терапия предполагала комплексный характер, направленный на несколько «симптомов-мишеней». Все обследованные пациенты находились на стационарном лечении, проводилась интенсивная терапия. Анализ эффективности терапии проводился клиническим психопатологическим методом, а также с помощью шкал оценки продуктивной и негативной симптоматики (SANS и SAPS).
Учитывая особенности шизотипического расстройства, а именно то, что оно является эндогенным процессуальным, базисная терапия подразумевала, прежде всего, назначение нейролептиков. Все больные получали один или два нейролептика, а в период изменения схемы терапии количество одновременно назначаемых антипсихотиков могло достигать трех (имеется в виду суммарная оценка количества нейролептиков в период госпитализации). В реальности больные получали не более двух нейролептиков в сутки. Сказанное в известной мере противоречит известным и принятым в психофармакологии установкам на монотерапию, которая позволяет судить об эффективности/неэффективности нейролептика, при необходимости – менять его на другой. Реальная лечебная практика свидетельствует, что с учетом характерного для данных состояний полиморфизма сочетание нейролептиков следует считать оправданным.
Выбор антипсихотика определялся, прежде всего, структурой синдрома. В терапии исследованных состояний использовались как типичные (большие / малые), так и атипичные (большие / малые) нейролептики. При наличии в структуре синдромов расстройств, не относящихся к кругу неврозоподобных, в данной выборке речь идет о квазипсихотических эпизодах, расстройствах мышления, незавершенных бредовых идей отношения, отрывочных элементарных галлюцинаторных расстройств, были использованы «большие» типичные и атипичные нейролептики с выраженным антипсихотическим действием в малых терапевтических дозах: бутерофеноны, фенотиазины, оланзапин, клозапин, респиридон. Учитывая межсиндромальный полиморфизм, назначались препараты других классов.
Использовались различные антидепрессанты: 1) три и тетрациклические в средне терапевтических дозах (имипрамин, амитриптилин, анафранил, мапротилин,миансерин), 2) антидепрессанты из группы СИОЗС : пароксетин, флувоксамин, флуоксетин, а так же тианептин, 3) препараты с одновременным действием на обмен серотонина, норадреналина СИОЗСН (дулоксетин, веналафаксин). Примерно у одной трети больных назначали антидепрессанты с различным механизмом действия, для создания наиболее эффективного и щадящего режима терапии, способствующего комплаентности. При смешанных аффективных расстройствах применяли нормотимики: вальпроат натрия, ламодриджин, карбамазепин в терапевтических дозах. Учитывая наличие в структуре синдрома как позитивных так и негативных расстройств в 15% случаев больные одномоментно получали как типичные так и атипичные нейролептики. При неудовлетворительной переносимости нейролептической терапии (наличие резидуальных органических расстройств) и при наличии выраженных расстройств тревожного спектра больным назначили транквилизаторы бензодиазепиновой структуры :диазепам, феназепам, лоразепам. Эпизодически использовались ноотропные препараты, соли лития, корректоры (циклодол, В-блокаторы). В случаях возникновения фармакорезистентности использовали метод одновременно обрыва терапии. Всего в процессе исследования было проанализировано 109 терапевтических схем на 90 больных.
Препаратами выбора среди антипсихотиков при лечении исследованных больных являлись малые атипичные и типичные нейролептики. Когда синдромообразующими расстройствами выступали симптомы преимущественно неврозоподобного регистра, были выявлены следующие синдромы-мишени, подразумевающие назначение определенных препаратов. Сенесто-ипохондрические проявления болезни наиболее эффективно купировались при назначении сульперида (дозировки от 100-200 мг/сутки). При этом терапию предпочтительно начинать с парентерального введения в сочетании с диазепамом (10-20 мг/сутки), пароксетином (от 20 до 60 мг/сутки). Обсесивно-компульсивные расстройства, характеризующиеся непрерывным течением, редуцировались при назначении этаперазина (8-16 мг /сутки) с одновременным парентеральным назначением анафранила (100-150 мг / сутки). Часто дополнительно назначались корректоры - циклодол (2-4 мг / сутки). При преобладании в картине болезни расстройств деперсонализационо-дереализационного круга средством выбора являлся кветиапин (200 - 400 мг / сутки), феназепам (0.5 - 2 мг /сутки), амитриптилин и анафранил (100 - 300 мг / сутки). Следует отметить, что вышеуказанные схемы в основном применялись у больных с непрерывным типом течения болезни.
Когда заболевание носило приступообразно-прогредиентное течение, в каждом приступе психопатологические расстройства характеризовались «большим» межсиндромальным полиморфизмом. Так, в структуре психического состояние калейдоскопично сочетались обсессии, фобии, тревога, панические атаки, деперсонализационные и сенестетические кризы, психопатоподобные расстройства, отрывочные идеи отношения, элементарные галлюцинации, расстройства настроения от субдепрессивного до смешанного. Подобный сложный полиморфный синдром в этих случаях расценивался как клиническая специфика острого состояния; оптимальным являлось назначение седативных нейролептиков (квеатиапин, респеридон, бутирофеноны, оланзапин в средних терапевтических дозах). Важным для предотвращения инверсии и достижения стабилизации аффекта являлось назначение нормотимиков из группы вальпроата натрия либо карбамазепина, солей лития в стандартных дозах.
Для купирующей терапии и достижения комплаентности у больных в стационаре средством выбора являлись атипичные нейролептики. При выборе поддерживающей терапии мы, прежде всего, руководствовались возможными побочными эффектами, возникающими при назначении антипсихотиков. Так при выраженных нарушениях обмена углеводов, дислипедемии, гормональных дисфункциях, ожирении - назначались малые дозы типичных нейролептиков. При отсутствии (в динамике) подобной соматической патологии, средством выбора, безусловно, являлись атипичные антипсихотики, преимущество которых является доказанным.
Таким образом, при организации лечебной тактики больным с шизотипическим расстройством с полиморфным неврозоподобным синдромом должны учитываться специфические его клинико-динамические характеристики – внутри- и межсиндромальный полиморфизм, предполагающий необходимость: 1) сочетания препаратов разных классов; в ряде случаев - сочетанного применения нейролептиков традиционных и атипичных; 2) применение в необходимых случаях (купирующая терапия) препаратов в средних и высоких терапевтических дозах; 3) решения актуальных проблем комплаентности в связи с вероятными побочными эффектами психофармакотерапии, атипичными нейролептиками, в том числе. Специфическая и актуальная проблема комплаентности у обследованных больных (до 50%) – прекращение поддерживающей терапии эффективными атипичными нейролептиками в силу финансовой несостоятельности пациентов, отсутствия поддержки в ближайшем окружении; 4) учета недостаточно эффективной организации преемственности на этапе «стационар – диспансер» и, следовательно, поддерживающей терапии после выписки из стационара.
ВЫВОДЫ
1) Проведенное исследование позволило выявить особенности психопатологической структуры и динамики проявлений неврозоподобного синдрома в структуре шизотипического расстройства, предложить новые терапевтические схемы лечения этих больных.
2) Установлено: неврозоподобный синдром в структуре шизотипического расстройства характеризуются полиморфизмом, что проявляется а) сосуществованием неврозоподобной симптоматики в границах одного регистра (интрасиндромальный полиморфизм); б) неврозоподобных расстройств, сочетающихся с психическими расстройствами иного регистра - аффективными, психопатоподобными, рудиментарными психотическими (интерсиндромальный полиморфизм).
3) Полученные данные позволяют утверждать, что динамика неврозоподобного синдрома в структуре шизотипического расстройства может быть различной. Латентный этап отличается общими клиническими особенностями, определяемыми характером дизонтогенеза, возрастными особенностями оформления заболевания. На развернутом этапе болезни происходит дифференциация клинической картины - по типу полиморфного состояния с преимущественно неврозоподобной симптоматикой (1 клинический вариант) либо смешанного состояния с фасадной психопатоподоб-ной симптоматикой (2 клинический вариант).
Клиническая динамика характеризуется усложнением структуры неврозоподобного синдрома, появлением транзиторных аутохтонно возникающих аффективных расстройств, квазипсихотических эпизодов, которые «пронизывают» структуру полиморфного неврозоподобного синдрома.
4) Для оценки динамики неврозоподобного синдрома в структуре шизотипического расстройства определяющее значение имеют тип течения и прогредиентность болезни. Проведенное исследование позволило выявить высокий удельный вес приступообразного течения и склонность к неблагоприятному течению в целом.
5) Изучение существующей практики психофармакотерапии неврозоподобного синдрома в структуре шизотипического расстройства показало его низкую эффективность, что обусловлено предпочтением монотерапии (лечение преимущественно нейролептиками).
6) Полученные результаты, касающиеся терапии неврозоподобного синдрома в структуре шизотипического расстройства, позволяют рекомендовать: а) учет клинико-психопатологических особенностей исследованных состояний (внутри- и межсиндромальный полиморфизм), что обуславливает необходимость в лечебном процессе сочетания препаратов разных классов (антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики, транквилизаторы); б) использование различных доз препарата в зависимости от остроты состояния; в) длительную поддерживающую терапию после выписки из стационара.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для организации своевременной адекватной лечебной тактики важное значение имеет ранняя диагностика шизотипических расстройств с преобладающей неврозоподобной симптоматикой, отграничение этапа раннего дизонтогенеза (характерного для обследованных больных) от начального этапа заболевания. Своевременная диагностика с последующим лечением в значительной мере способствует благоприятному прогнозу исследованных состояний;
- При выборе лечебной тактики должны учитываться: этап болезни (начальный/этап развернутых проявлений; обострение/ремиссия); клинико-феноменологические ее характеристики (ведущий синдром, выраженность и характер полиморфизма); степень комплаентности больного.
- При осуществлении стационарного лечения (при обострении заболевания) в силу отмеченного полиморфизма клинической картины, в том числе, сочетания продуктивной и негативной симптоматики, остроты состояния показано применение препаратов разных классов, использования нейролептиков традиционных и типичных, применение в необходимых случаев препаратов в высоких терапевтических дозах.
- Важное значение для организации поддерживающей терапии имеют: решение проблем эффективной организации преемственности на этапе «стационар – диспансер»; достижение необходимой комплаентности больных; предупреждение прекращения ими поддерживающей терапии эффективными атипичными нейролептиками в силу финансовой несостоятельности пациентов, отсутствия поддержки в ближайшем окружении.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Янушкевич М.В., Вандыш М.В. К оценке роли различных классов лекарственных средств в терапии опиоидной зависимости //Психиатрия и психофармакотерапия.- 2004. - N3. – С.110-112.
- Вандыш М.В. О некоторых клинико-социальных особенностях больных с псевдоневрастенической шизофренией //Российский психиатрический журнал. – М. – 2008. - № 2. - С.86-94.
- Вандыш М.В. Клиническая характеристика шизотипического расстройства с полиморфным неврозоподобным синдромом (по данным стационарного контингента больных) // Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Сборник научных материалов конференции «Психиатрия глазами молодых ученых» - М. – 2008. – С.52-56.
- Вандыш М.В. К клинической оценке полиморфной неврозоподобной симптоматики в структуре шизотипического расстройства //Материалы Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.). – М. – 2008. – с.117-118.
