УДК: 614.21:0005.6(056) На правах рукописи
БАЙГУЛОВ МАМАДИЯР ШАЙЗАДАЕВИЧ
«Обоснование и разработка методики оценки организации хирургической помощи детям при врожденных пороках развития ЖКТ»
6 D 110 200 Общественное здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание
ученой степени
доктора PhD
Республика Казахстан
Астана, 2011г
Работа выполнена в АО «Медицинский Университет Астана» Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Научный консультант – доктор медицинских наук
профессор Жузжанов О. Т.
Зарубежный научный консультант - PhD DeLellis N.O.
Научный консультант: доктор медицинских наук
профессор Ерекешов А.Е.
Официальные рецензенты: доктор медицинских наук
профессор Нарманова О.Ж.
кандидат медицинских наук
Чимбаева Г.Н.
Защита состоится «____» ____________2011г в ____часов на заседании Диссертационного совета при АО «Медициский Университет Астана» (г. Астана улица Бейбитшилик 49 а )
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АО «Медициский Университет Астана» по адресу г. Астана, ул. Бейбитшилие 53
Автореферат разослан «___» ___________ 2011г.
Cекретарь
Диссертационного совета
кандидат медицинских наук А.К.Тургамбаева
Введение
Одним из основных направлений современной неонатологии является изучение хирургической патологии новорожденных, в частности, врожденных пороков развития (ВПР) [1].
Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки в РК встречаются с частотой 13,0 – 26,4, диафрагмальная грыжа 2,5 - 5,0 на 10000 живорожденных детей. В структуре всех врожденных аномалий, занимая третье место, они достигают 29,1%[Статистический ежегодник, 2005-2008г., Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2005].
В связи с недостатком в Республике Центров хирургии новорожденных, дети первого года жизни, в т.ч. новорожденные, лечатся в общих хирургических отделениях, что приводит к значительной летальности, при некоторых видах пороков доходящей до 100%.
Летальность новорожденных с диагнозом ВПР ЖКТ колеблется от 25% до 57%. Благодаря совершенствованию организации хирургической помощи выживаемость при атрезии пищевода составляет 78%-95%, при высокой кишечной непроходимости 57%-96%, при низкой кишечной непроходимости 39%-100%, при врожденной диафрагмальной грыже 7%-60%, при врожденных пороках развития передней брюшной стенки 8%-100%.
Развитие и совершенствование пренатальной диагностики позволило не только определять врожденные пороки развития во внутриутробном периоде, но также осуществлять тактику ведения беременных, прогнозировать, определять места рождения с учетом возможного верифицированного порока у плода[ Э.К.Айламазяна В.С. Баранова.М. Триада-Х, 2007.].
Для усовершенствования перинатальной помощи, впервые в США в 1976 году, была впервые внедрена регионализация, выражающая необходимость организации всех родильных отделений региона вокруг одного учреждения (перинатального центра третьего уровня), где сосредоточены родильное отделение и службы хирургической помощи и интенсивной терапии для новорожденных. Этот подход был внедрен в США в 1976 г.
Высокие показатели смертности детей с ВПР ЖКТ требуют поиска путей совершенствования организации хирургической помощи в РК и разработки новых подходов определения места рождения с учетом верифицированного порока у плода.
Таким образом, предварительный анализ методик оценки организации хирургической помощи новорожденным с ВПР ЖКТ выявил их многообразие и необходимость дальнейших разработок по данной проблеме.
Цель исследования – совершенствование методики оценки организации хирургической помощи новорожденным с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта для улучшения результатов лечения.
Задачи исследования.
- Определить эпидемиологические закономерности врожденных пороков развития желудочно – кишечного тракта у новорожденных.
- Выявить факторы оказывающие влияние на результаты хирургического лечения детей с ВПР ЖКТ;
- Установить диагностические, тактические, лечебные и организационные недостатки в оказании медицинской помощи.
- Обосновать, разработать и предложить индикаторы оценки качества организации медицинской помощи детям с ВРП ЖКТ.
- Разработать рекомендации по улучшению организации хирургической помощи новорожденным с ВПР ЖКТ в РК.
Научная новизна
- Проведено ранжирование диагностических, лечебных и организационных ошибок при оказании хирургической помощи новорожденным с пороками развития органов ЖКТ;
- Разработаны индикаторы и алгоритмы оказания хирургической помощи новорожденным с различными ВПР ЖКТ и стандарты их применения;
- Предложены стандартизированные подходы к организации хирургической помощи новорожденным с ВПР ЖКТ.
Основные положения выносимые на защиту
- При антенатальной диагностике ВПР ЖКТ, ведение родов и проведение хирургического лечения новорожденных должно проводиться в высокоспециализированном медицинском учреждении (ННЦМД).
- Результаты хирургического лечения зависят от сроков проведения операции и лучше в группе больных, которым проведена коррекция порока в течение 1 часа после рождения.
- В результате экспертных оценок историй болезней установлены низкая диагностическая ценность ультразвукового исследования (УЗИ) в 1 и 2 триместрах беременности, слабая налаженность преемственности и организации оказания хирургической помощи при рождении ребенка с ВПР ЖКТ.
Объекты исследования:
1. Детская областная больница (ДОБ), Областной перинатальный центр (ОПЦ) города Петропавловска,
2. Детская городская больница №2 (ДГБ№2) города Астана
3. Национальный научный центр материнства и детства (ННЦМД) города Астана.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендуемых Комитетом по контролю в сфере образования и науки Республики Казахстан, 2 статьи в ближнем зарубежье, 1 статья в дальнем зарубежье, 1 в сборниках и материалах конференций, 2 статьи опубликованы в моноавторстве.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы о современном состояния проблемы (глава 1), материала, методов и схемы исследования (глава 2), трех глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературных источников. Список литературы содержит 102 источника, из них 71 на русском и 31 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 4 схемами и 43 таблицами.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Материал и методы исследования
Работа основана на ретроспективном анализе, изучения результатов лечения 156 новорожденных с врожденными пороками развития пищеварительного тракта, находившихся на лечении в ГДБ№2, ННЦМиД города Астана и ДОБ города Петропавловска с 2000-2009гг.
На основе анализа данных современной литературы обоснованы медико-организационные условия внедрения в практику помощи новорожденным с хирургической патологией, новых организационных технологий при наиболее часто встречающихся нозологических формах заболеваний ВПР ЖКТ. В исследуемую группу врожденных пороков развития пищеварительного тракта также вошли новорожденные с пороками передней брюшной стенки и диафрагмы (гастрошизис, омфалоцеле, диафрагмальная грыжа). Вышеприведенные заболевания являются постоянным спутником пороков развития ЖКТ и требуют неотложного хирургического лечения в первые часы после рождения.
На основании полученных результатов исследования сформированы теоретические выводы и практические рекомендации.
В работе использованы следующие методы исследования:
- информационный: анализ нормативных документов, положений и других регламентирующих материалов и данных современных библиографических научных источников;
- социально-гигиенический: выкопировка данных, экспертная оценка и анализ полученных данных;
- статистический анализ.
При анализе социально-гигиенических факторов, формирующих уровень и степень эффективности организации хирургической помощи детям с ВПР ЖКТ, использованы данные разработанной «Карты выкопировки» и сформированного банка данных, содержащего 80 вопросов по 156 детям с патологий.
Подробный анализ результатов организации хирургического лечения ВПР ЖКТ позволил сгруппировать лечебные учреждения в три группы: ГДБ №2 г Астана -1 группа, ДОБ г Петропавловска -2 группа и ННЦМиД г Астана-3 группа. Критериями выделения на группы явились организационные мероприятия в системе здравоохранения города Астаны и города Петропавловска СКО. Новорожденные с ВПР ЖКТ были разделены на три, практически одинаковые группы по количеству, срокам гестации, полу, диагнозу,срокам поступления. Первую группу составили 56 (35,9%) новорожденных, вторую группу- 40 (25,6%) и третью 60 (38,6%). Отличием между группами больных было: место рождения новорожденных с ВПР ЖКТ у женщин с высоким перинатальным риском, условия транспортировки, а также условия выхаживания новорожденных.
Клиника и сроки начала заболевания зависят от уровня непроходимости. Различают высокую непроходимость (уровень препятствия 12-перстная кишка, начальный отдел тощей кишки) и низкую (ниже начального отдела тощей кишки).
Наиболее распространенные были: атрезия пищевода, врожденная диафрагмальная грыжа, атрезия двенадцатиперстной кишки, атрезия прямой кишки и ануса. Приведенные данные указывают на идентичность большинства врожденных пороков развития пищеварительного тракта в группах сравнения. Нозологические формы ВПР ЖКТ в исследуемых группах представлены в таблице 1.
Таблица 1 Нозологические формы ВПР ЖКТ в исследуемых группах.
Нозологические формы ВПР ЖКТ | ||||||
АА | ВДГ | АП | ВКН | ПБС | НКН | |
| 16 | 8 | 7 | 3 | 8 | 12 |
| 3 | 5 | 16 | 8 | 6 | 1 |
| 13 | 12 | 10 | 12 | 5 | 4 |
Всего | 22 | 25 | 33 | 23 | 19 | 17 |
В исследуемых группах новорожденных оперативное вмешательство проведено: в 51(91,1%) случаях – в первой группе, 97,5% во второй, 91,7% в третьей. Девятнадцать младенцев(1 группе- 5, 2 группе- 9, 3 группе-5) не оперированы в виду крайне тяжелого состояния, обусловленного множественными врожденными пороками развития и сопутствующими заболеваниями. У 34 младенцев (1 группе-20, 2 группе-11, 3 группе-3) хирургическое лечение проводилось в более поздние сроки по установлению ВПР,стабилизации состояния. Методики операции отличались незначительно от общепризнанных.
Гестационный возраст плода определяли на основании анамнеза, акушерских признаков и ультрозвукового исследования (таблица 2). Среди 156 новорожденных 88(56,4%) были мальчики, девочек было 68 (43,6%).
Таблица 2 Распределения детей в зависимости от срока гестации.
Распределения детей в зависимости от срока гестации. | ||||||||
26-27нед | 28-30нед | 31-32нед | 33-34нед | 35-36нед | 36-37нед | 38-40нед | 41-42нед | |
1гр | 2 | 3 | 1 | 5 | 6 | 0 | 37 | 2 |
2гр | - | - | 6 | 4 | 3 | 3 | 24 | - |
3гр | - | 1 | 0 | 4 | 7 | 8 | 33 | 7 |
Всего | 2 | 4 | 7 | 11 | 16 | 11 | 94 | 9 |
По возрасту женщины родившие детей с ВПР ЖКТ разделены на группы и наибольшее количество ВПР наблюдается в возрасте от 26 до 34 лет (таблица 3).
Таблица 3 Возрастные группы женщин родивших детей с ВПР ЖКТ.
Возрастные группы рожениц | ||||
До 17 лет | От18до25лет | От26до34 | 35 и старше | |
1группа | 1 | 22 | 23 | 10 |
2группа | - | 21 | 15 | 4 |
3группа | 2 | 16 | 35 | 7 |
Всего | 3 | 59 | 73 | 21 |
Полученные данные обработали методом вариационной статистики. Использовали компьютерный пакет “Statistica”, с применением описательной статистики, корреляции, двухвыборочного t–теста с одинаковыми и различными дисперсиями. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратическое отклонение, ошибку репрезентативности (±m).
Степень достоверности результатов оценивали по вероятности различий (р) на основании числа наблюдений сравниваемых рядов (n1 n2) по критерию Стьюдента. Корреляционные зависимости оценивали с помощью параметрического критерия Пирсона. Для взаимосвязанных показателей рассчитывали «частный» коэффициент корреляции (r).
Результаты исследования
К основным причинам возникновения врожденных аномалий развития можно отнести влияние экологических, производственных и социальных факторов, вредных привычек, приема лекарств, неблагоприятной наследственности, неполноценного питания, возраста. Важную роль в возникновении играют ухудшение показателей здоровья беременных женщин, хронические гинекологические заболевания, многократные аборты, выкидыши, продолжительные стрессовые ситуации.
При исследовании динамики распространенности врожденных аномалий, следует отметить, что наблюдается рост показателя с 1998 по 2009гг. в Акмолинской области (в 3,8раза), Северо-Казахстанской (в 2,03 раза), (рисунок 1).
Рисунок 4 - Распространенность врожденных аномалий на 100000 населения в РК.
Нами также углубленно изучена заболеваемость врожденными аномалиями среди детей в возрасте до 5 лет. По сравнению с 2004 годом наблюдается в целом рост заболеваемости, в том числе в Северо-Казахстанской с 8,4 до 18,8 (в 2,3раза), Акмолинской с 10,7 до 24,8 (2,3 раза) областях (таблица 1).
Таблица 4 - Заболеваемость детей до 5лет врожденными аномалиями (на 1000 детей от 0 до 5 лет)
Область | 2004 | 2009 | Показатель наглядности в виде темпа роста |
Республика Казахстан | 12,9 | 17,7 | 1,37 |
Акмолинская область | 10,7 | 24,8 | 2,32 |
Северо-Казахстанская область | 8,4 | 18,8 | 2,24 |
г.Алматы | 19,1 | 41,6 | 2,18 |
г.Астана | 54 | 31,7 | 0,59 |
Рост заболеваемости врожденными аномалиями детей в возрасте до 1-го года жизни (2004-2009гг) наблюдается в большинстве регионов Казахстана (таблица 2).
Таблица 5 - Заболеваемость врожденными аномалиями детей в возрасте до 1-го года жизни в РК (на 1000 детей)
2004 | 2009 | Показатель наглядности темпа роста | |
Pеспублика Казахстан | 35,3 | 38,5 | 1,09 |
Акмолинская | 29,2 | 49,2 | 1,68 |
Северный Казахстан | 8,4 | 18,8 | 2,24 |
г. Астана | 54 | 31,7 | 0,59 |
Нами проведен анализ госпитализированной заболеваемости детей с диагнозами ВПР ЖКТ в хирургические отделения лечебных учреждений г. Астана и Северо-Казахстанской области. Исследование показало, что частота диагностирования ВПР ЖКТ у детей значительно выше в г. Астана. Это свидетельствует о необходимости совершенствования организации полного и всестороннего обследования, как беременных, так, и новорожденных для раннего и своевременного выявления данной патологии (рисунок 2).
Причины столь масштабного роста показателей заболеваемости врожденными аномалиями среди населения Казахстана требуют углубленного исследования. Данный феномен можно объяснить как истинным ростом данной патологии, так и улучшением параметров оказания лечебно- профилактической помощи (увеличения выявляемости, усиление внимания к больным с пороками развития, то есть более длительное диспансерное наблюдение).
Нами проведен анализ причин смертности детей до 1 года в Северо-Казахстанской области с 2005 по 2008гг.
В структуре младенческой смертности по периодам, выявлено, что от 58.9±4.4% до 67,9±3,4% дети умирают в неонатальном периоде. В свою очередь в структуре неонатальной смертности от 23,0±6,4% до 57,0±4.2% умерли до истечения первых суток, а 72,0±2,4% до 84,0±2,1% приходятся на детей первой недели жизни – раннюю неонатальную смертность. Поздняя неонатальная от 11,0±3,4% до 16,0±4,4%. На постнеонатальную смертность приходится от 30,0±7,4% до 41,0±6,3% умерших детей.
Вышеизложенный факт определяет важный организационный момент: свыше 80±2,4% от числа всех умерших на первой неделе погибает в ближайшие дни после рождения в родильных домах. Поэтому чрезвычайно важно обеспечение необходимого уровня неонатальной реанимационной помощи именно в родовспомогательных стационарах, где ребенок находится в течение первых трех наиболее опасных суток жизни. Основной закономерностью младенческой смертности является то, что чем ниже ее уровень, тем выше доля смертей, приходящихся на первый месяц и особенно первую неделю жизни, и ниже - на постнеонатальный период.
Рисунок 2 – Госпитализированная заболеваемость детей с ВПР ЖКТ на 10000 новорожденных.
При анализе данных за 2008 год выявлено, что причинами смерти детей в СКО в неонатальном периоде являются болезни, возникающие в перинатальном периоде (75,3±3,4%) и врожденные аномалии (22,3±6,4%), составляющие в сумме 97,7±1,4% от числа умерших новорожденных. В структуре причин смерти детей в постнеонатальном периоде преобладают врожденные аномалии (28,6±7,3% в 2008г).
В структуре младенческой смертности в СКО преобладают дети из сельской местности. По данным официальной статистики СКО сельское населения преобладает над городским и составляет более 60,0±4,3%.
Анализ регистрации смерти детей, выявил следующее: в Областном перинатальном центре (ОПЦ) умирают (2004-2008гг) от 30,0±4,8% до 45,6±3,6% от общего числа умерших детей. В 2008 году в структуре причин смерти в ОПЦ лидирующие позиции занимают дети с диагнозами: болезни, возникающие в перинатальном периоде 76,1±4,3%, и врожденные пороки развития 21,6±4,4%. В центральной районной больнице умирают от 19,7±2,9% до 28,9±4,8%. В структуре причин смертности (2008г) в ЦРБ так же лидируют, болезни возникающие в перинатальном периоде 86,8±5,5% и ВПР 7,9±4,4%.
Таким образом, врожденные пороки развития занимает второе место среди причин младенческой смертности, и остаются наиболее острой проблемой общественного здоровья и здравоохранения.
Анализ исследований показал, что есть различия по взятию беременных на диспансерный учет в исследуемых группах. Так в первой группе на учет встали до 12 недель 21 женщина (37,5%), до 24 недель 20 (37,2%), до 38 недель 6 (10,7%). Во второй группе до 12 недель 9 (22,5%), до 24 недель 23 (57,5%), до 38 недель 8 женщин (20%). В третьей группе до 12 недель 24 (40%), до 24 недель 19 женщин (31,7%), до 38 недель 16 (26,7%).Как видно из вышеизложенного наибольшее число женщин встают на учет при сроках до 24 недель, что указывает на несвоевременное взятие на учет беременных.
Анализ индивидуальных карт беременных с ВПР пищеварительного тракта у плода за период с 2000- 2009гг показал, что часто встречаются соматические заболевания у женщин: анемия в 51 (33,3%) случаях, вирусные инфекции в 51 (30%) случае, хронический пиелонефрит в 32 (20%) наблюдениях диффузный зоб в 15 (9,7%) наблюдениях, вегето-сосудистая дистония у 8 (5,3%)женщин, миопия в 6 (4,3%) случаях.
Отягощенный акушерский анамнез был у 61 (39,1%) исследуемой. Превалировали аборты, предшествующие данной беременности в 41(67,2%), выкидыши в 13 (21,3%), бесплодие, смерть детей в неонатальном периоде отмечена в 7 (11,5%) случаях.
Во время данной беременности имелись следующие осложнения: угроза не вынашивание беременности у 61 женщины (41,8%), урогенитальные инфекции в 37 случаях (23,7%), гипотрофия плода в 25 наблюдениях (16%), внутриутробная гипоксия плода в 50 случаях (32%).
Из социально-биологических факторов, влияющих на течение беременности отмечены были следующие: безработные в 106 (67,7%) случаев, неполные семьи в 22 (14,1%), девять женщин (5,8%) не состояли на диспансерном учете у акушера-гениколога,17 встали на учет позже 27 недель гестации. В 24 случаях (15,4%) возраст матери был менее 17 лет и более 34 лет. Курили во время беременности 15 женщин (10%), злоупотребляли алкоголем 8 (5%), трое из них лечились по поводу алкоголизма, 4 (2,6%) лечились по поводу инфекции передающихся половым путем. Осложнения в родах были у 67 (42,9%) женщин, в связи, с чем выполнено кесарево сечение в 25 случаях (16%).
Исходя из вышеизложенного, причины развития ВПР пищеварительного тракта были мультифакторными. По данным наших исследований, это -экстрагенитальные заболевания, социально-биологические факторы. Преимущественное значение имели биологические факторы (вирусные и урогенитальные инфекции), социально-биологичекие, в частности: возраст матери, вредные привычки, безработные и неполные семьи. Несомненно, на частоту ВПР ЖКТ влияют особенности условия и образа жизни, низкий уровень материальной обеспеченности семей, неполноценное питание. Из экстрагенитальных заболеваний чаще встречались анемия, вегето-сосудистая дистония, пиелонефрит. Такие акушерские факторы как выкидыш, предшествующие аборты, угроза невынашивания были маркерами для обследования плода по выявлению пороков развития.
При УЗИ исследовании ВПР ЖКТ плода были выявлены у 53 (34%) женщин из них в сроке 16-19 недель-6%, 20-24 недель-15%, 27-30 недель -19%, 35-38 недель-17%, 31-34 недель- 43%. При этом можно отметить, что патологии ВПР ЖКТ выявлены на УЗИ в основном на 31-34 неделях (43,4%) (рисунок 3).Так, в первой группе наблюдений 5 (8,9%) детей при сроке гестации с 24 недель в 2006-2007 годы, во второй группе в 8 (20%) случаев в сроке с 16 недель с 2001-2009 годы, в третьей группе 41 (68,3%) случаев в сроке с 19 недель с 2007-2009 годы. Чаще выявлялись врожденные пороки развития вызывающие высокую кишечную непроходимость (16 случаев),пороки развития передней брюшной стенки (гастрошизис, омфоцеле -11 случаев),диафрагмальная грыжа (13 случаев), атрезия пищевода (7 случаев), атрезия ануса (5 случаев). Количество околоплодных вод также являлось маркером врожденных пороков развития. В наших наблюдениях многоводие было в первой группе 1 (20%) случай, во второй 2 (25%) случая, в третьей 18 (43,9%) случаев. Маловодие встречалось в 3 (5,7%) случаях при ВДГ, ППБС. Данные ультразвуковые признаки встречались преимущественно при АП, ВДГ, ПБС, АА, ВКН.
Следует подчеркнуть преимущество УЗИ плода в антенатальной диагностике данных пороков развития перед другими скрининговыми и инвазивными методами исследования.
Рисунок 3 - Сроки до родового выявления патологии по данным УЗИ.
Таким образом на основании данных наших исследовании выявлены следующие недостатки: несвоевременное взятие на диспансерный учет беременных женщин; недостаточный уровень пренатальной диагностики и организации внутри и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в первой и вторых группах; недостаточная оснащенность УЗИ кабинетов в первой и вторых группах; отсутствие стандартизированных методик обследования плода и написания УЗИ заключения.
Наибольшее количество детей с ВПР ЖКТ родились в родовспомогательных учреждениях второго уровня, в первой группе 51 (91,1%) ребенок, во второй группе 30 (75%) детей, в третьей группе ННЦМД (она относится к 3 уровню ) 48 (80%) детей. Из них с высокой степенью перинатального риска беременных женщин в первой группе 44 (86,3%), во второй группе 22 (73,3%), в третьей группе 47 (97,9%). По данным авторов Г.М. Евтюкова, Д.О. Иванова (2001г), одним из показаний к антенатальному трансферту являются врожденные пороки, требующие после рождения неотложной хирургической помощи, а также многоводие и маловодие. Ультразвуковые маркеры были выявлены в первой группе у 4 (7,8%) женщин, во второй у 7 (23,3%), в третьей 43 (89,6%). Наиболее часто в ННЦМД направлялись беременные женщины со следующими ультразвуковыми признаками и маркерами у плодов: ПБС (10 случаев), ВДГ (11 случаев), ВКН (10 случаев), АП (5наблюдений). Именно данные пороки устанавливались преимущественно при УЗИ плода.
Таким образом, антенатальный трансферт имеет ряд преимуществ перед неонатальным: приближение ребенка к специализированной хирургической, реанимационной помощи до его рождения, возможность совместного пребывания матери и ребенка, улучшения результатов в 3 группе где мы видим наибольший процент данного трансферта.
В наших исследованиях основным транспортным средством был автомобиль УАЗ-452. Большинство новорожденных транспортировалась в хирургический стационар в течение часа в трех исследуемых группах: в 55 (98,2%) случаях в первой группе, во второй 30 (75%) случаев, и в третьей группе 46 (76,7%) случаев. Длительная транспортировка более 3-4 часов была из отдаленных населенных пунктов в 6 (16%) случаях во второй группе.
В первой группе все дети транспортировались в ГДБ №2 с других лечебных учреждении. Из них по городу Астана 55 (98,2%) детей, где длительность перевозки не превышало 30 минут. Согласованные переводы между учреждениями были у 52(92,9%) детей. Не согласованный перевод осуществлялся у 3(7,1%) детей и обнаружены следующие недостатки перевозки: не проводилась подготовка к транспортировке во всех трех случаях. При перевозке в первом случае с диагнозом атрезия пищевода перевозка производилась в зимнее время, на реомобиле врачом педиатром, ребенок находился на руках без теплой грелки, без кислородной подушки, без воротника Шанса, в крайне тяжелом состоянии. Во втором и третьем случае транспортировка с диагнозами врожденная диафрагмальная грыжа проводилась в летнее и осеннее время не оборудованным транспортом в сопровождении мед сестры, без интубации трахеи и без подачи кислорода, в состоянии асфиксии, во время транспортировки нет мониторинга показателей гемодинамики и сатурации кислорода.
Во второй группе все транспортировались в ДОБ г. Петропавловска из других лечебных учреждении области и города. Поступили из других городских лечебных учреждений 32 (80%) ребенка, где длительность перевозки не превышала 30 минут. Все перевозки согласованы. Из районов области транспортировались 8(20%) детей, все в сопровождении врача реаниматолога РКЦ ДОБ. Доставлялись на не оборудованном транспорте (нет высокочастотного аппаратов ИВЛ, минимальное оборудование).
В третьей группе 8 (13,3%) детей транспортировались в ННЦМД г. Астана. Все переводы согласованы. Из них из городских медицинских учреждений 4(50%), из районных больниц Акмолинской области 4 (50%) детей, где время транспортировки до 5 часов. Все дети были доставлены в сопровождении врача-реаниматолога специализированной детской реанимационной бригадой.
Все вышеприведенное подтверждает мнения зарубежных и отечественных исследователей, что условием для транспортировки новорожденных с ВПР ЖКТ являются: ликвидация гемодинамических нарушений, гипоксии, гипогликемии, нормализация температуры тела, а также подготовка персонала по вопросам реанимации новорожденных, наличие соответствующего оборудования и транспортных средств. Соблюдение принципа транспортировки «на себя» предотвращает возникновение осложнений и риска неблагоприятных результатов лечения.
В работе мы проанализировали сроки поступления новорожденных с данными пороками развития с целью определения причин поздней госпитализации, а также их влияние на исходы лечения. Сроки поступления детей с ВПР ЖКТ зависели от ряда причин: вариантов врожденных пороков развития, тяжести состояния, диагностических ошибок на этапах лечения. В первые сутки жизни от момента родов новорожденные поступали в хирургические отделения: в третьей группы 51 (85%), во второй группе 26 (65%), в первой 21 (37,5%). Новорожденные из перинатальных центров, родильных домов и других лечебных учреждений были переведены в хирургический стационар в первые часы от момента родов в первой группе 21 (37,5%) и второй 25 (62,5%), а в третьей группе 51 (85,6%).
Совершенно очевидно, что во всех исследуемых группах преобладали врожденные пороки развития с клиническими проявлениями острой кишечной непроходимости и дыхательной недостаточности, а также выявленные до родов: АП, ВКН, ПБС, ВДГ. Дети с АП в первые сутки жизни преобладали во всех группах(1- группе 6 (60%), 2-13(81,3%), 3 -8 (72,7%)). Среди причин позднего поступления в первой группе исследований были следующие: поздняя диагностика порока в 4 случаях из-за необоснованного отказа от зондирования пищевода, тяжесть состояния в 3 наблюдениях. В то же время, во второй группе позднее поступление трех детей связано с отдаленностью их места рождения от хирургического стационара.
Новорожденные с ВДГ были переведены в хирургический стационар в первые 12 часов жизни 4 (40%) в первой, 2(40%) во второй, 12(85,7%) в третьей. Высокий уровень в третьей группе обусловлен тем, что все родились в ННЦМД. В большинстве случаев младенцы с пороками развития передней брюшной стенки поступали в первые часы жизни, за исключением 4 детей, поступивших в возрасте свыше трех суток. Несмотря на рождение детей с данной патологией в отдаленных территориях их перевод был осуществлен в первые сутки. Наибольшее число несвоевременного поступления новорожденных в хирургический стационар мы отметили при различных вариантах пороков тонкого и толстого кишечника. Наибольшее количество диагностических ошибок и поздних поступлений отмечено при дуоденальной непроходимости в первой 9 (81,8%), во второй 7 (77,8%) группах наблюдений. Причина их обусловлена недооценкой клинической картины, а также неправильной интерпретацией обзорных рентгенограмм, особенно у детей, находившихся на ИВЛ и с желудочным зондом.
Несомненно, поздние сроки госпитализации детей с ВПР ЖКТ, особенно с клиническими проявлениями острой кишечной непроходимости, в хирургический стационар являются причиной неблагоприятных результатов лечения. Так, из 38 (67,9 %) детей первой анализируемой группы погибло 28(73,7%) пациентов, во второй группе из 16 (40%) младенцев умерли все, а в третьей из 13 (21,7%) младенцев умерли 7 (53,8%). Среди умерших, преобладали дети с АП, атрезия двенадцатиперстной кишки, ВДГ. Несвоевременное поступление обусловлено диагностическими, тактическими ошибками, отдаленностью места рождения детей от хирургического стационара. Причинами данных ошибок были недостаточные знание особенностей пороков развития, пренебрежения и незнание методик диагностики, наличие тяжелых сочетанных пороков развития. Индивидуальный подход к лечению позволяют достичь благоприятных исходов лечения, несмотря на поздние сроки поступления новорожденных в хирургический стационар.
Исходы лечения детей с ВПР ЖКТ, вызывающих острую кишечную непроходимость преимущественно зависят от своевременной диагностики.
Диагноз атрезия пищевода устанавливали в первые 24 часа жизни у 27 пациентов, в более поздние сроки у 10 детей из 37 (27,3%). Данный порок был заподозрен при попытке накормить детей в трех случаях, в пятнадцати наблюдениях – в связи ухудшением состояния. Эти ошибки чаще встречались в первой исследуемой группе – 9 (90%), во второй – 7 (43,8%), в третьей группе 3 (27,3%). Ведущими причинами поздней диагностики были следующие: отсутствие должного внимания при наличии избыточной саливации с пенистым выделениями изо рта и ранее диагностированного порока развития у плода (1 из 7 наблюдений), а также отказ от зондирования пищевода сразу после рождения в 12 (32,4%) случаях. Из этого следует, что вышеперечисленные причины поздней диагностики АП являлись фактором ухудшения состояния и гибели детей.
ВДГ была установлена в 13 (46,4%) случаях еще до рождения младенцев. Как показали исследования, порок чаще диагностировали в третьей группе (11 из 14 случаев). В первые часы после родов диагностировали 5 случаев (1гр-3, 2 гр-1, 3 гр -1). Несмотря на своевременную диагностику данного порока развития, после хирургического лечения погибло 9 из 11 (81,8%) детей.
Диагноз атрезия двенадцатиперстной кишки при ультразвуковом исследовании плода установлено антенатально у 15 из 33 детей (45,5%). Недооценка клинических признаков, ультразвуковых исследований плода, малая информативность рентгенологических данных у больных на ИВЛ и с желудочным зондом были диагностическими ошибками в определении порока развития.
Диагноз атрезия прямой кишки и анального отверстия устанавливался при осмотре физиологических отверстий новорожденного сразу после рождения. Однако у 2 из 21 был поздно диагностирован аноректальный порок. Причинами несвоевременной диагностики, прежде всего, были: невнимательный осмотр новорожденного, особенно естественных отверстий, а также ошибочная оценка мекониальной пробки из за отхождение мекония, недооценка клинической картины. Среди больных с поздно установленным диагнозом у всех имелась одна из свищевых форм аноректальных пороков, большинство из них рождалось в ЛПУ I- II уровней в первой и второй группе.
Пороки развития передней брюшной стенки, диагностированы антенатально у 11 (52,4%) детей. Клиническая картина гастрошизиса и омфоцеле настолько ярко выражена и характерна, что диагноз устанавливался сразу после рождения.
Таким образом, анализ собственных исследований подтверждил мнение О.Г. Кавадеровой (1958г), М.А. Филиппкина (1970г), что рентгенологический метод исследования является ведущим в диагностике ВПР ЖКТ. Особенно необходимо обратить внимание на причины диагностических ошибок: незнание клинических проявлений пороков развития, несоблюдение алгоритма обследования, завуалированность клинической картины сопутствующей патологией и другими пороками развития. Избежание диагностических ошибках возможно, при внимательном осмотре новорожденного, соблюдении диагностических алгоритмов.
У 8 новорожденных с АП первой исследуемой группы в предоперационном периоде наблюдались осложнения основного порока развития: аспирационная пневмония в 7 (87.5±11,7%) наблюдениях, расстройства гидратации, нарушения кислотно-щелочного состояния. Во второй исследуемой группе аспирационная пневмония была у всех младенцев. В третьей группе аспирационная пневмония была у 7(63,6±14,5%) младенцев. Все дети с дыхательной и сердечной недостаточностью при АП требовали респираторной терапии
Средние сроки предоперационной подготовки составили 14,6±9,8 часов в первой группе, во второй -18,5±9,8 и в третьей 16,3±8,4..
По мнению А.А.Гумерова,1997,М.С.Муслимовой,1987,С.Н.Беляева, 1992,D.Bohn,1987, успех оперативного лечения новорожденных с ВДГ преимущественно зависит от правильно проведенной предоперационной подготовки. Если в первой группе оперативное вмешательство выполнялось в первые часы жизни ребенка (5,14±2,7), то во второй группе сроки предоперационной подготовки удлинились до 27,5±15,3 и в третьей до 7,8±3,5 часов..
Основными задачами предоперационной подготовки новорожденных с гастрошизисом были восполнение объема циркулирующей крови, поддержание функций жизненно важных органов, предупреждение охлаждения ребенка, коррекция метаболических нарушений, гемоконцентрации.
Предоперационная подготовка проводилась в сроки 33,5±10,9 часов в первой группе, во второй 86,4±48,6 и третьей 9,8±4,1 часов.
До операции у детей с врожденными пороками развития ДПК у 15(45%) пациентов имелся дефицит массы тела, нарушения КЩС, патологическая потеря веса из-за патологии желудочно-кишечного тракта, полицитемический синдром. Длительность дооперационной терапии у детей первой группы была 19,5±18,8 часов, второй -42,3±35,7 и третьей – 13,4±10,2. Нами не была установлена закономерность между длительностью предоперационной подготовки и результатами лечения.
Наши данные полностью совпадают с данными литературы, отражающими зависимость длительности предоперационной подготовки от вида ВПР пищеварительного тракта и его осложнений. При своевременной диагностике ВПР пищеварительного тракта и сопутствующих заболеваний перечисленные выше нарушения встречаются реже и не требуют длительной дооперационной подготовки.
Выбор метода хирургического лечения, как правило, определяется видом порока. Реже наличием отягощающих заболеваний и врожденных пороков развития.
Следует отметить, что послеоперационное ведение новорожденных с ВПР пищеварительного тракта в наших исследованиях согласуется с данными литературы. Послеоперационные осложнения и результаты лечения проанализированы у больных трех групп в зависимости от вариантов врожденных пороков развития пищеварительного тракта, сопутствующих заболеваний, сроков поступления, особенностей транспортировки.
У 7(70%) из 10 детей АП первой, 16 (100%) второй, и 7(63,6%) третьей из 11, анализируемых групп в дооперационном периоде имелась аспирационная пневмония. Это обусловлено поздним поступлением младенцев в хирургический стационар, условиями обеспечения адекватного газообмена во время транспортировки. Поступили позже 24 часов дети с АП первой группы в 40% случаев, второй 18,8%, 27% третьей группы. Позднее поступление детей из первой группы связано диагностическими ошибками в 3 случаях (30%), отдаленных районов, во второй группе 2 детей (18%) и в третьей 2 (33,3%).
Таким образом, в первой (90%) и второй (100%) исследуемых группах у детей с АП перечисленные выше сопутствующие заболевания, поздняя диагностика, поздний перевод в хирургический стационар, недостаточно адекватное лечение в послеоперационном периоде привели к неблагоприятному исходу у детей. Среди больных третьей группы погибли 6 (54,5%) детей.
Ведущим осложнением у детей с ВДГ был пневмоторакс. В большинстве случаев это осложнение встречалось на стороне ВДГ, реже с обеих сторон. Подчеркнем, что основными причинами, приведшие к данному осложнению были СДР, гипоплазия легких.
Наши исследования показали, неблагоприятные результаты лечения и послеоперационные осложнения были в прямой зависимости от своевременной диагностики врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта и их осложнении, сроков поступления, условии транспортировки, адекватной предоперационной подготовки, непосредственного оперативного вмешательства и сопутствующих заболеваний.
В результате поздней диагностики, неадекватной и неправильной терапии на этапах транспортировки возникли осложнения у младенцев с АП, ГШ, ВДГ. Так, ИВЛ при АП с ТПС в дооперационном периоде усугубляла аспирационную пневмонию, а несвоевременная респираторная терапия у детей с ГШ и ВДГ были причиной гипоксемии с развитием тканевой гипоксии с исходом в полиорганную недостаточность.
Одним из факторов, оказывающих влияние на выживаемость новорожденных, является нозологическая форма патологии. По нозологиям у новорожденных с ВПР ЖКТ наиболее часто встречались: на первом месте в первой группе - пороки вызывающие низкую кишечную непроходимость – 21,4±5,5%, во второй группе - атрезия пищевода - 40±7,7%, в третьей группе врожденная диафрагмальная грыжа – 23,3±5,5%, на втором месте пороки вызывающие высокую кишечную непроходимость – в I группе 19,6±5,3%, во II группе - 22,5±5,5%, в III группе – 21,7±5,3%.
Наиболее часто к летальному исходу приводит атрезия пищевода в первой группе 90±9,5%, во второй – 100%. В третьей группе врожденная диафрагмальная грыжа – 71,4±12,1%. Врожденная диафрагмальная грыжа и высокая кишечная непроходимость более чем в 70,5% всех случаев приводит к летальному исходу. При атрезии ануса в большинстве случаев удается излечить ребенка, так в первой группе – 40,0±21,9%, в третьей – 7,7±1,4. Далее идут пороки развития передней брюшной стенки, в первой группе – 55,6±14,2%, в третьей – 16,7±1,5% Таким образом, атрезия ануса и пороки развития передней брюшной стенки, являясь визуальной патологией, диагностируются в ранние сроки, что позволяет своевременно выявить патологию, провести соответствующее лечение с высоким показателем выживаемости новорожденных.
Летальность новорожденных с ВПР ЖКТ зависит от сроков выявления патологии. На дородовом этапе ВПР ЖКТ были выявлены у 53 беременных (34,0±3,8%), после родов у 103 (66,0±3,8%) новорожденных, в том числе в течение первого часа после родов у 30 (19,2±3,2%), от 1 часа до 12 часов у 16 (10±2,4%), свыше 12 часов у 57(36,5±3,8%) новорожденных. Наиболее часто ВПР ЖКТ выявляются на дородовом этапе (по данным УЗИ), либо после 12 часов после родов, когда проявляется клиническая картина патологии.
При общем анализе структуры летальности новорожденных с ВПР ЖКТ в группах больных, у которых патология была выявлена по данным УЗИ до родов (34,0±3,8%) и клинически после рождения(66,0±3,8%), статистических различии не выявлено. При этом, следует отметить, что патология ЖКТ выявлялась на УЗИ с 2006 по 2009 год, и в основном в первой и в третьей группах в сроке 31-34 недели (43,4±6,8%) беременности.
Патология передней брюшной стенки у плода выявлена в 3-х случаях в сроке 16-19 недели беременности, послеродовая летальность составила 33%. При выявлении патологии передней брюшной стенки после рождения летальность составила 100%. На 20-24 неделях в основном выявляется патологии передней брюшной стенки и высокая кишечная непроходимость, летальность в послеродовом периоде составила 75,0±3,9%. При выявлении данной патологии после родов летальность составляет в первой группе – 64,5±6,7%, и в третьей - 30±12,6%. Таким образом, проведение УЗИ по нашим исследованиям чаще всего выявляет патологию в сроке 31-34 недели. Наибольшая эффективность УЗИ отмечена при патологии передней брюшной стенки, что позволяет снизить летальность до 66,7%. Наименьшая летальность наблюдается при диагностике ВПР в послеродовом периоде, когда ВПР выявляются в течение первого часа жизни, общая летальность составляет – 58,1±8,9%.
Медицинские учреждения, где проходили роды, по показателю летальности можно распределить на несколько уровней. Наименьшая летальность регистрировалась в Национальном Научном Центре Материнства и Детства - 50,0% ±7,70%, далее ПЦ г. Астана – 57,1±8,4% и ГР№1 г. Астана - 61,9±10,6. Наивысшая летальность отмечалась у детей, родившихся в родильных отделениях центральных районных больниц, и в областном перинатальном центре (ОПЦ) г. Петропавловска – 100%.
В зависимости от места операции летальность колебалась от 100% в ОДБ г. Петропавловска до 48,3% в ННЦМД г. Астана. При анализе смертности новорожденных с ВПР ЖКТ наилучшие результаты отмечены у детей, при проведении оперативного лечения в г. Астане. Показатель летальности детей с ВПР ЖКТ при оперативном лечении в ННЦМД составил 48,3±6,5%, в ГДБ№2 - 57,1±6,6%. При оказании хирургической помощи в ОДБ г. Петропавловска показатель летальности составил 100%. Выше - указанные данные позволяют, судить о том, что детям с ВПР ЖКТ должна оказываться хирургическая помощь в г. Астане, лучше в ННЦМД.
По срокам поступления новорожденных с ВПР ЖКТ в хирургический стационар от момента родов летальность колебалась от 40,0±7,7% до 100%(рисунок 4). Наименьшая летальность регистрировалась в третьей группе в сроке поступлении детей до 24 часов – 46,2±6,9%, после 24 часов – 62,5±6,9%. В первой группе поступления детей до 24 часов - 81±8,6%, после 24 часов - 60±8,8%. Во второй (65±7,5%) и в третьей (86,7±4,4%) группах наибольшее количество поступало в первые сутки, а в первой группе поступали во вторые сутоки жизни (62,5±6,5%). По результатам нашего исследования выявлено, что если ребенок поступает в высокоспециализированное учреждения (ННЦМД) в первые сутки, то летальность снижается до 40%.
Рисунок 4 – Летальность и сроки поступления в хирургический стационар новорожденных с ВПР ЖКТ от момента родоразрешения.
Частота случаев летального исхода у детей с ВПР ЖКТ в зависимости от числа беременности у женщин распределилась следующим образом. Наименьшая летальность наблюдается у детей от второй беременности в первой(53,8±13,8%) и третьей(35,7±12,8%) группах. Летальность во второй группе -100%.
Летальность детей в зависимости от количества родов: наименьшая наблюдается у детей от вторых по счету родов в первой (58,8±11,9%) и третьей (50±12,5%) группах. Во второй группе летальность не зависимо от числа родов составляет -100%.
Частота летального исхода у детей с ВПР ЖКТ в зависимости от возраста роженицы по нашим данным следующая: наиболее низкая летальность наблюдаются в первой группе в возрасте от 25 до 34лет (60±9,8%), в третьей от 18 до 34 лет (47,1±12,1%). Во второй группе – 100% летальность во всех возрастных группах.
Ведущее место в обеспечении своевременной и квалифицированной неонатальной помощи занимает проблема транспортировки, которая оказывает значительное влияние на летальность и риск инвалидизации. Нами было исследовано частота летального исхода в зависимости от длительности транспортировки новорожденных с ВПР ЖКТ. В третьей группе (ННЦМД) 42 (70±5,9%) ребенка переведены в хирургический отделение (внутрибольничная транспортировка) - летальность среди них -50±7,7%. Все транспортировки осуществлялись автомобильным транспортом. Наименьшая летальность, где время транспортировки новорожденных не превышает 30 минут; в третьей группе - 42,9±13,2, в первой - 67,3±6,3%. Во второй группе – 100% летальность (рисунок 5).
Рисунок 5. Частота летального исхода в зависимости от длительности транспортировки новорожденных с ВПР ЖКТ.
Индикаторы оказания медицинской помощи беременным женщинам с ВПР ЖКТ плода и новорожденным с ВПР ЖКТ в ЛПУ I- II уровней помощи (на уровне ЛПУ Северо-Казахстанской области).
С целью раннего взятия беременных на диспансерный учет, необходимо вычислить количество беременных взятых на диспансерный учет в сроке до 12 недель из общего числа беременных взятых на диспансерный учет. Подсчет данного показателя необходимо проводить на анализе карт беременных и проводить ежемесячно. Данный показатель должен быть приближен к 80%, а в идеале составлять 100%.
Для раннего выявления порока развития необходимо проведение УЗИ. Для этого предлагается подсчет охвата беременных УЗИ - количество УЗИ проведенных беременным женщинам к общему числу беременных женщин. Данный показатель предлагается подсчитывать ежемесячно на основании карты беременной и заключения УЗИ. Охват беременных УЗИ должен составлять все 100%.
При выявлении косвенных признаков или патологии на УЗИ данных беременных необходимо направлять в специализированные учреждения 2 уровня. В учреждениях второго уровня необходимо проведение полного клинико-лабораторного исследования. В качестве индикатора оценки эффективности работы ЛПУ 1 уровня предлагается показатель расхождения результатов УЗИ между учреждениями первого и второго уровней. Данный показатель не должен превышать 20%.
Для оценки качества неонатальной диагностики ВПР ЖКТ предлагается использование показателя транспортировки новорожденных или беременных. Так, показатель транспортировки новорожденных из ЛПУ 1 уровня в ЛПУ 2 уровня не должен превышать 30%, то есть более чем в 70% случаев необходимо транспортировать беременных с подозрением на ВПР плода.
При правильной организации медицинской помощи, беременные с ВПР плода, или новорожденные должны быть транспортированы в ЛПУ 2 или 3 уровня, где им будет оказана высокоспециализированная помощь. Таким образом, доля новорожденных с ВПР в структуре общей смертности в ЛПУ 1 уровня должна быть сведена к минимуму. Летальность новорожденных с ВПР ЖКТ более 10% от общего числа умерших новорожденных в ЛПУ 1 уровня свидетельствует о несвоевременной антенатальной и неонатальной диагностике данного порока.
Соответственно количество новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта, родившихся в ЛПУ 1-2 уровней не должно превышать 10% от количества новорожденных с ВПР ЖКТ, родившихся в ЛПУ 3 уровня. Вышеописанные индикаторы описаны и систематизированы в таблице 26.
Таблица 26 – Индикаторы оценки организации помощи новорожденным с ВПР ЖКТ
Наименование индикаторов | Единица измерения | Пороговое значение |
ЛПУ- I уровень раннее взятие беременной на диспансерный учет до 12 недель | Число взятых на диспансерный учет, беременных женщин до 12 недель из общего числа беременных взятых на диспансерный учет. | Не менее 80% от общего числа беременных взятых на диспансерный учет. |
Охват -УЗИ беременных с записью | Количество УЗИ проведенных беременным женщинам к общему числу беременных женщин. | Полный охват 100% всех беременных женщин. |
Расхождение УЗИ -заключений ЛПУ –I уровня с ЛПУ- II уровня. | Количество расхождений проведенных УЗИ - заключений ЛПУ –I уровня с ЛПУ- II уровня. | Не более 20% расхождений заключений от общего числа проведенных УЗИ беременным женщинам в ЛПУ -I- II уровней. |
Транспортировка новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –II-III уровней. | Число транспортированных новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –II-III уровней из ЛПУ -I уровня | Не более 30% от общего числа транспортировок новорожденных с ВПР ЖКТ и беременных женщин с ВПР ЖКТ плода в ЛПУ –II-III уровней из ЛПУ -I уровня. |
Транспортировка беременных женщин с ВПР ЖКТ плода в ЛПУ II-III уровней. | Число транспортировок беременных женщин с ВПР ЖКТ плода в ЛПУ II-III уровней из ЛПУ -I уровня. | Не менее 70% от общего числа транспортировок беременных женщин с ВПР ЖКТ плода и транспортировок новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –II-III уровней из ЛПУ -I уровня. |
Новорожденные с ВПР ЖКТ в ЛПУ – I-II уровней. | Число новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ – I-II уровней. | Не более 10% от общего числа родов новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ -. I-II-III уровней. |
Смертность в ЛПУ –I-II уровней новорожденных с ВПР ЖКТ. | Число умерших новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –I-II уровней. | Не более 10% от общего числа умерших новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ -. I-II-III уровней. |
Новорожденные с патологией ВПР ЖКТ в ЛПУ – I-II уровней. | Число новорожденных без патологии ВПР ЖКТ в ЛПУ – II-III уровней. | Не более 10% от общего числа родившихся новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –III уровня. |
Индикаторы оказания медицинской помощи беременным женщинам с ВПР ЖКТ плода и новорожденным с ВПР ЖКТ в ЛПУ III уровня (ННЦМД г. Астана).
В качестве оценки организации хирургической помощи новорожденным с ВПР ЖКТ в лечебно-профилактических учреждениях третьего уровня предлагается использование аналогичных индикаторов, но на более высоком методическом уровне (таблица 27).
Таблица 27 - Индикаторы оказания медицинской помощи беременным женщинам с ВПР ЖКТ плода и новорожденным с ВПР ЖКТ в ЛПУ III уровня
Наименование индикаторов | Единица измерения | Пороговое значение |
Расхождение УЗИ -заключений ЛПУ –II уровня с ЛПУ- III уровня. | Число расхождений УЗИ - заключений ЛПУ –III уровня с ЛПУ- II уровня. | Не более 10% расхождений УЗИ -заключений ЛПУ –III уровня с ЛПУ- II уровня. |
Расхождение заключений в биохимическом анализе на предмет наследствен-ных и хромосомных заболеваний. | Число расхождения заключений биохимических анализов на предмет наследственных и хромосомных заболеваний в ЛПУ –III уровня с ЛПУ- II уровня. | Не более 10% расхождений заключений биохимических анализов в ЛПУ –III уровня с ЛПУ- II уровня. |
Расхождение заключений инвазивной диагностики (амниоцентез с исследованием фетальных клеток околоплодных вод, с биопсией ворсин хориона, плаценты, эмбриоскопия). | Число расхождения заключений инвазивной диагностики беременных женщин в ЛПУ –III уровня с ЛПУ- II уровня. | Не более 10% расхождений заключений инвазивной диагностики беременных женщин в ЛПУ –III уровня с ЛПУ- II уровня. |
Расхождение заключений врачей- генетиков в ЛПУ-III с ЛПУ-II уровня. | Число расхождения заключений врачей генетиков в ЛПУ-III уровня с ЛПУ-II уровня | Не более 10% расхождений заключений врачей генетиков в ЛПУ-III уровня с ЛПУ-II уровня. |
Транспортировка новорожденных с ВПР ЖКТ из ЛПУ-II уровня в ЛПУ-III уровня. | Число транспортированных новорожденных с ВПР ЖКТ из ЛПУ-II уровня в ЛПУ-III уровня. | Не более 10% от общего числа транспортированных беременных женщин и новорожденных в ЛПУ- III уровня |
Транспортировка беременных женщин с ВПР ЖКТ плода с ЛПУ-II уровня в ЛПУ-III уровня. | Число транспортированных беременных женщин с ВПР ЖКТ плода с ЛПУ-II уровня в ЛПУ-III уровня. | Не менее 90% от общего числа транспортированных беременных женщин и новорожденных в ЛПУ- III уровня |
Новорожденные с ВПР ЖКТ в ЛПУ-II уровня. | Число новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ-II уровня. | Не более 10% от общего числа новорожденных с ВПР ЖКТ. |
Смертность новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –II уровня. | Число умерших новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ –II уровня. | К наименьшему числу (от общего числа ВПР). |
новорожденные без патологий в ЛПУ-III уровня. | Число новорожденных без патологий в ЛПУ-III уровня. | Не более 10% от общего числа новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ-III уровня. |
Смертность новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ- III уровня | Число новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ- III уровня. | Не более 30% от общего числа новорожденных с ВПР ЖКТ в ЛПУ- III уровня.. |