Содержание
1. Изменение эндокринной системы при старении…………….2
2. Аспекты сохранения здоровья и активное долголетие…….6
3. Анемия у пожилых (этиология, патогенез, диагностика,
клиника, уход, реабилитация)……………………………………25
Список литературы………………………………………………..38
1. Изменение эндокринной системы при старении
СТАРЕНИЕ - закономерный биологический процесс, неизбежно развивающийся с возрастом, характеризующийся постепенным снижением приспособительных возможностей организма и увеличением вероятности смерти. Старость - заключительный этап жизнедеятельности организма, следствие процесса старения. Время наступления старости чрезвычайно условно, с увеличением продолжительности жизни представления о нем меняются. Старческим принято считать возраст после 75 лет.
Различают нормальное, или физиологическое, и преждевременное старение. При физиологическом старении изменение основных физиол. систем организма происходит относительно плавно. Человек до глубокой старости сохраняет физическую и умственную активность, интерес к окружающему миру. Значительные приспособительные возможности организма могут в течение длительного времени обеспечивать достаточно высокую активность основных физиол. функций, т. е. практическое здоровье. Именно поэтому старение как общебиологический процесс не следует отождествлять с болезнью. Преждевременное старение в значительной мере обусловлено перенесенными ранее заболеваниями, неблагоприятным воздействием факторов окружающей среды, вредными привычками, а также нагрузками на регуляторные системы организма и характеризуется ранним развитием возрастной патологии.
Обычно выраженные признаки физиологического старения - изменение внешнего вида, психики, снижение работоспособности, физической активности и др. - появляются у человека с 60 лет (возраст от 60 до 75 лет условно считают пожилым)[1]
. Однако фактически процесс старения начинается тогда, когда заканчиваются рост и развитие организма. Так, уже в 30-35 лет происходит снижение уровня активности биологических процессов.
Процесс физиологического старения начинается в разных тканях и органах неодновременно и протекает с различной интенсивностью. Старение заключается в постепенном снижении жизнеспособности клеток организма: изменяется биосинтез белка, снижается активность окислительных ферментов, уменьшается количество митохондрий, нарушается функция клеточных мембран. В конечном итоге старение клеток приводит к их разрушению и гибели. Потеря клеток неодинакова в различных органах и частях одного и того же органа. Темп старения клеток определяется также, их отношением к той или иной функциональной системе.
Основные проявления старения человека связаны с возрастными изменениями функции центральной нервной системой Раньше всего ослабляется подвижность процессов возбуждения и торможения. Труднее вырабатываются условные рефлексы, изменяется характер безусловных рефлексов. Нарушается деятельность анализаторов, ослабляются чувствительность, обоняние, уменьшаются острота зрения и сила аккомодации глаза, постепенно понижается верхняя граница слуха.
Гормональная теория старения - объясняет старение как процесс изменения в деятельности эндокринной системы. Действительно концентрация многих гормонов снижается в зависимости от возраста. Примером того служит гормон роста[2]
. Но нейроэндокринная система это не только гормоны. Это сложная система взаимоотношений биохимических веществ, которые управляют организмом. В молодом возрасте уровни гормонов хорошо сбалансированы и изменение концентрации одного из веществ, участвующих в реакциях с гормоном может привести к изменению концентрации последнего. Таким примером может служить инсулин. Точнее сказать состояние инсулинорезистентности. Невосприимчивость организма к инсулину ведет к компенсаторному повышению концентрации последнего в крови. Этому способствует, в первую очередь, образ жизни. Связанный с питанием легкоусваивыми углеводами, низким количеством нутриентов и не адекватной физической активностью. В свою очередь состояние инсулинорезистентности приводит к проблемам с метаболизмом глюкозы, липидов, мочевой кислоты. Вызывает эндотелиальную дисфункцию, нарушение гемодинамики, гемостаза, поликистоз яичников. Являясь анаболическим гормоном, инсулин, согласно теории Хейфлика, стимулирует появление «старой» клеточной генерации. На процессы старения влияют не только гормоны, но и их метаболиты. Особенно хорошо это видно на примере метаболизма эстрогенов. Известные метаболиты, такие как 4-ОН эстрогены и 16-ОН эстрогены, обладают эстрогеноподобной активностью в 4-8 раз превосходящей активность самих эстрогенов. А в состоянии оксидативного стресса из 2-ОН и 4-ОН эстрогенов образуются семиквиноны - обладающие потенциальной, канцерогенной активностью. Путь метаболизма эстрогенов определяется активностью ферментов CYP 450 1B1, 1A2, 3A4, COMT, и реакциями сульфатации и глюкуронизации, которые во многом зависят от экспрессии соответствующих генов.
Сама же эндокринная система тоже подвержена возрастным изменениям. Одни железы, к примеру, тимус, очень рано достигают максимального развития, и уже к началу полового созревания их функция резко снижается.
У большинства эндокринных желез интенсивность функционирования уменьшается только при старении, да и то постепенно. Зато активность вазопрессина и гонадотропинов с возрастом растет и снижается лишь в очень преклонном возрасте. Вместе с тем восприимчивость периферических органов к гормонам по мере старения тоже существенно меняется.
В последние годы, с приходом профессора Бондаренко, усилия кафедры сосредоточились на исследовании возрастных особенностей адаптационных возможностей клетки. Постепенно начинают выясняться многие, ранее неизвестные «подробности» роли цитоплазматических мембран, транспортных белков и белков цитоскелета в обеспечении гомеостаза клетки.
По мнению Валерия Антоновича Бондаренко, это лишь первые шаги: «отодвинуть» максимальную продолжительность жизни и изменить характер старения позволит только детальное понимание возрастных изменений реактивности организма.
Процесс старения сопровождается многочисленными нарушениями функций эндокринной системы. Часто трудно определить, что является причиной этих нарушений – собственно старость или нераспознанные болезни, ее сопровождающие.
У старых животных концентрации большинства гормонов снижены. Еще более разница между молодым и старым организмами заметна при сравнении реакций эндокринных желез на внешнее воздействие. Так, гипофиз старых крыс отвечает на действие рилизинг-факторов гипоталамуса (либеринов) секрецией меньшего количества тропных гормонов. Искусственно восполняя недостающие в гипофизе старых крыс вещества, можно задержать или обратить вспять ослабление репродуктивной функции, развитие опухолей и инволюцию вилочковой железы (тимуса).
Еще одна причина ослабления эндокринной регуляции – возрастные изменения структуры гормонов и, соответственно, их активности. Так, по мере старения меняется молекулярная масса и снижается активность тиреотропина (ТТГ). Искусственным введением кальция в клетку в некоторых случаях удается предотвратить снижение ее ответа на гормоны. Возможно, это подсказывает новую стратегию терапии. Происходят изменения и в связывании кальция в клетке.
В старости усиливается образование катехоламинов в симпатической части автономной нервной системы. С другой стороны, ослабляются эффекты, передаваемые воздействием катехоламинов на адренорецепторы. Все это суживает диапазон возможных ответов на экстремальные воздействия внешней среды. Возможно, дополнительные количества катехоламинов нужны для лучшей утилизации нутриентов: действуя на адипоциты, катехоламины усиливают липолиз. Через адренорецепторы печени они активируют и гликогенолиз.
В старости происходят изменения в регуляции обмена глюкозы. Количество Р-клеток в поджелудочной железе уменьшается. В ответ на рост концентрации глюкозы они высвобождают в кровь меньшее количество инсулина. Обратная связь, подавляющая выброс глюкозы печенью (при повышении ее концентрации в крови), действует медленнее. Активность инсулина падает, соответственно, нарушается поглощение глюкозы мышцами. Результатом этих изменений является снижение толерантности к глюкозе, а иногда и развитие сахарного диабета.
2. Аспекты сохранения здоровья и активное долголетие
В связи со своими целями и задачами валеология имеет особое социальное значение, поскольку важнейшей функцией государства является забота о своих гражданах. Если Л. Фейербах считал, что «человек, включая сюда и природу как базис человека, — единственный, универсальный и высший предмет философии», то можно сказать, что высшим «предметом» государства должно быть благосостояние человека.
В ряду общечеловеческих ценностей, определяющих социально-экономическую политику государства, несомненен приоритет здоровья. Именно так было, например, в Древней Греции, где культ тела возводился в ранг государственных законов, а в Древней Спарте занятия физическими упражнениями предписывались (и строго контролировались государством) для всех граждан — высокий уровень их здоровья остается эталоном для многих десятков и сотен последующих поколений.
Пионер валеологии И.И. Брехман писал: «Именно здоровье людей должно служить главной «визитной карточкой» социально-экономической зрелости, культуры и преуспевания государства»[3]
. Вот почему все вопросы обеспечения, формирования, сохранения и укрепления здоровья должны красной нитью пронизывать каждый из аспектов деятельности государства. Естественно, что это требует серьезнейшей планирующей, координирующей, регламентирующей и других видов работ, причем важно, чтобы сама эта работа строилась с ориентировкой на будущее.
Здоровье относится к универсальному, имеющему и материальный и духовный аспекты, феномену. Н.А. Добролюбов отмечал, что болезни и патологические расстройства не дают человеку «возможности исполнять своего назначения» и совершать «возвышенную духовную деятельность».
Для государства здоровье или болезнь каждого ее гражданина имеют определенное конкретное материальное выражение. Прежде всего, оно должно выплачивать больному деньги по больничному листу, оплачивать его лечение; кроме того, больной не вырабатывает материальных ценностей (либо за него должны работать другие люди), что сказывается на величине валового национального продукта. С другой стороны, работник, систематически занимающийся своим здоровьем, производит продукции значительно больше, чем тот, кто на свое здоровье не обращает внимания.
Право граждан России на здоровье утверждается Конституцией Российской Федерации. К сожалению, это право не находит своего реального подтверждения. Реализация права на здоровье требует разработки специальной комплексной программы поддержания и охраны здоровья, в которой было бы определено место каждого социально-экономического звена: семьи, школы, органов здравоохранении, предприятий, физкультурных организаций, государства и др. Но все это потребовало бы и нового мышления, переосмысления концептуальной модели здоровья с учетом того, что в формировании здоровья населения важное место принадлежит поведенческим факторам: режиму труда и отдыха, взаимоотношениям в семье и на производстве и т.д., а также условиям жизни и образу жизни. Функциональной же структурой понятия «образ жизни» являются такие аспекты, как трудовая, социальная, интеллектуальная (психологическая установка, характер умственной деятельности), физическая и медицинская активность. То есть в проблеме здоровья прежде всего выделяются социальные и личностные предпосылки и лишь в последнюю очередь — медицинские. В этом отношении представляют интерес данные о зависимости отдельных заболеваний и нарушений от различных факторов.
Распределение факторов риска при различных заболеваниях и нарушениях
Заболевание этого невозможно всерьез приступить к разрешению острой проблемы здоровья.
Решение вопросов здоровья на государственном уровне требует учета, по крайней мере, следующих групп факторов:
Правовые: разработка законодательных и нормативных подзаконных актов, подтверждающих право граждан России на здоровье и регламентирующих механизмы его реализации через все государственные, хозяйственные и социальные институты от федерального до муниципального уровней, предприятий, учреждений и самих граждан.
Социально-экономические, обусловливающие виды, формы участия и ответственность различных звеньев социально-экономических структур в формировании, сохранении и укреплении здоровья своих членов, формирование такой работы и обеспечение нормативных условий для профессиональной деятельности.
Образовательно-воспитательные, обеспечивающие формирование жизненного приоритета здоровья, воспитание мотивации на здоровый образ жизни (ЗОЖ) и обучение методам, средствам и способам достижения здоровья, умению вести пропагандистскую работу по здоровью и здоровому образу жизни.
Семейные, связанные с созданием условий для ЗОЖ в семье и ориентацией каждого из ее членов на здоровье, на финансирование в семье ЗОЖ.
Медицинские, направленные на диагностику состояния здоровья, разработку рекомендаций по ЗОЖ, эффективную первичную, вторичную и третичную профилактику.
Культурологические, связанные с формированием культуры здоровья, организацией досуга населения, популяризацией вопросов здоровья и ЗОЖ, этнических, общинных, национальных, религиозных и других идей, традиций, обрядов обеспечения здоровья и т.д.
Юридические, обеспечивающие социальную безопасность, защищенность личности от преступлений и угроз преступлений, грозящих жизни и здоровью граждан.
Экологические, обусловливающие адекватное для ЗОЖ состояние окружающей среды и рациональное природопользование.
Личностные, ориентирующие каждого конкретного человека на формирование, сохранение и укрепление своего здоровья и устанавливающие ответственность личности за свое здоровье.
Представленный далеко не полный перечень факторов, обеспечивающих поддержку здоровья граждан со стороны государства, предполагает координацию усилий ведомств и структур, компетентных за решение тех или иных аспектов здоровья. Имеющиеся в настоящее время программы санитарного просвещения населения ориентированы лишь на медицинские аспекты здоровья, не учитывают психолого-педагогические проблемы развития личности, ее индивидуальные, типологические, возрастные и половые особенности.
Не вызывает сомнения культурологическая сторона проблемы, поскольку культура отражает меру осознания и овладения человеком своими отношениями к самому себе, к обществу, к природе, степень и уровень саморегуляции его сущностных потенций. Культура есть особый деятельностный способ освоения человеком мира, включая как внешний мир — природу и общество, так и внутренний мир самого человека в смысле его формирования и развития. Последнее обстоятельство характеризует культуру как искусственный, отличный от природного мир явлений, который замечателен тем, в частности, что не может существовать без ухода, без человеческой заботы.
Если рассматривать культуру как способность видеть мир во всем многообразии его взаимоотношений, в которых особая роль принадлежит человеку, то не знать своей организм, не осознавать свое место в природе, не уметь регулировать свое состояние - недостойно культурного человека. Не зря поэтому известный физиолог В.Я. Данилевский отмечал: «Культурность населения и его материальная обеспеченность понижают смертность и заболеваемость, удлиняют продолжительность жизни». Примечательно, что ученый отдал приоритет культуре, а не материальному достатку, так как социально-экономическое положение страны не всегда пропорционально здоровью ее граждан. Так, средняя продолжительность жизни в Японии составляет около 80 лет, хотя уровень жизни в этой стране ниже, чем в США или Западной Европе, а интенсивность труда выше. Однако в Японии существует традиционность жизненного уклада и специфическая диета, японцы меньше курят и употребляют алкоголя. Важно, что все эти особенности культуры и жизненного уклада являются результатом глубоко усвоенных в семье и в школе морально-этических установок.
Современный человек знает о здоровье достаточно много, как и о том, что надо делать для его поддержания и достижения. Однако для того, чтобы эти накопленные человечеством знания начали давать результат, необходимо учесть/и устранить целый ряд негативных обстоятельств, препятствующих их реальному воплощению. Укажем на некоторые[4]
:
1. В стране не существует последовательной и непрерывной системы обучения здоровью. На различных этапах возрастного развития человек получает информацию о здоровье в семье, в школе, в больнице, из средств массовой информации и т.д. Однако информация эта отрывочна, случайна, не носит системного характер, зачастую противоречива и исходит иногда даже от некомпетентных людей, а порой и шарлатанов. Отсюда встает исключительной важности проблема разработки системы непрерывного валеологического образования, вооружающего человека от момента рождения до глубокой старости и методологией здоровья, и средствами и методами его формирования. Учитывая тенденции катастрофического падения уровня здоровья людей (и прежде всего детей и подростков) и неспособность органов здравоохранения справиться не только с профилактикой, но и с самим обвалом патологии, разработка системы непрерывного валеологического образования должна стать делом государственной важности. Такая система может и должна иметь своей основной задачей совместную работу валеологов, педагогов, врачей, психологов и других специалистов по сохранению и укреплению здоровья людей и профилактике различных форм социальной и профессиональной дезадаптации. Для этого должны быть разработаны концепция, программа, а отсюда — и организация валеологического образования на разных уровнях основного и дополнительного образования.
2. Формирование знаний человека о здоровье еще не гарантирует, что он будет, следуя им, вести здоровый образ жизни. Для этого необходимо создание у человека стойкой мотивации на здоровье. Рождаясь здоровым, самого здоровья человек не ощущает до тех пор, пока не возникнут серьезные признаки его нарушения. Теперь, почувствовав болезнь и получив временное облегчение от врача, он все больше склоняется к убеждению о зависимости своего здоровья именно от медицины. Тем более что такой подход освобождает самого человека от необходимости «работать над собой», жить в постоянном режиме ограничений и нагрузок. Культурный же человек, как отмечал И.И. Брехман, «не должен допускать болезни, особенно хронические, так как в подавляющем числе случаев они являются следствием образа жизни в течение довольно длительного времени: атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, диабет, ожирение, алкоголизм...»[5]
.
3. В настоящее время существующая санитарно-просветите-льская работа, проводимая через средства массовой информации под непосредственным контролем Минздрава России, ориентирует население преимущественно на лечение, а не предупреждение заболеваний. При этом не раскрываются факторы риска и, главное, пути их преодоления, не показываются функциональные возможности организма в противодействии неблагоприятным влияниям и в устранении уже наступивших начальных признаков заболевания. Вместо этого упор делается на фармакологию и предупреждение каких-либо самостоятельных действий человека даже функционального характера без ведома врача. Однако последний не подготовлен к тому, чтобы давать эффективные рекомендации по этим вопросам, поэтому чаще всего следует категорический запрет с назначением фармакологического лечения на фоне функционального и психологического покоя.
Сегодня в России продолжительность жизни составляет в среднем 66 лет, что на три года меньше, чем в 1992 году. Причем ожидаемая продолжительность жизни у мужчин будет на 12 лет меньше, чем у женщин, а уровень смертности - в 4 раза выше.
При сохранении существующего уровня смертности населения (самого высокого в Европе - 15 чел. на 1000) из сегодняшних допризывников доживут до 60 лет, то есть до пенсионного возраста, лишь 55 из 100.
По прогнозу Госкомстата России, население страны к 2016 году сократится на 10,4 млн человек и составит всего 134,4 млн чел. Дело в том, что рост смертности сопровождается у нас снижением рождаемости. Сегодня на 100 женщин приходится всего 120 рождений, в то время как для простого воспроизводства их надо 215, то есть почти в 2 раза больше.
Тревожно и то, что КПД отдачи трудового (профессионального и творческого) ресурса у нас в стране крайне низкий - как в связи с высоким уровнем заболеваемости людей, так и в связи с очень плохим сочетанием количества лет, затрачиваемых семьей, обществом и государством на воспитание и обучение молодежи профессии, и количества лет, на протяжении которых получают затем отдачу в виде продукта труда.
Простой расчет показывает, что у нас в России этот период у наиболее производительной части населения - мужчин - как минимум на 6 лет меньше, чем в развитых странах. Средняя продолжительность жизни российских мужчин составляет всего 59 лет. Это означает, что огромная часть вложений семьи, общества и государства в свое будущее (приблизительно 15%) в прямом и переносном смысле уходит в "черную дыру". Это наряду с "утечкой мозгов и мускулов" в развитые страны одна из главных причин многих наших бед сегодня и в обозримом будущем.
В чем же причины высокого уровня смертности в современной России? Не познав их, согласитесь, трудно говорить о какой-либо стратегии долголетия.
Вот статистика. В структуре смертности трудоспособного населения на первом месте - "неестественные причины". Причем трое из четырех погибших - люди рабочего возраста!
От несчастных случаев, отравлений и травм смерть наступает у 40% всех умерших трудоспособных мужчин и у 30% женщин. В ряду этих причин выделяют самоубийства, убийства и отравления алкоголем. На них суммарно приходится около половины преждевременных неестественных смертей.
Это и понятно. Среднегодовое потребление алкоголя в России по различным оценкам составляет от 11 до 14 литров в пересчете на абсолютный алкоголь. А ВОЗ оценивает ситуацию как опасную, если этот показатель превышает 8 литров.
Только по официальным данным Минздрава России на учете в лечебно-профилактических учреждениях по поводу алкоголизма и алкогольного психоза постоянно находится более 2 млн больных. На два порядка больше так называемых "бытовых пьяниц". Вместо всеобщей диспансеризации мы получили всеобщую алкоголизацию.
Если к этому добавить, что за последние 10 лет заболеваемость наркоманией и токсикоманией выросла в 12 раз, сифилисом - в 31 раз, крови и кроветворных органов - в целом в 3 раза, то картина становится ясной: причины низкой продолжительности жизни населения России серьезны и глубоки. И кроются они как в социально-экономической, так и в духовно-нравственной сфере.
Но в долголетии ради долголетия, в продолжительной старческой дряхлости, думаю, не нуждаются даже сами люди пожилого и старческого возраста.
Когда мы говорим о долголетии и долгожительстве, то в первую очередь имеем в виду, очевидно, активное долголетие, творческое долголетие, профессиональное долголетие.
С этим, думаю, все согласны. По крайней мере название темы недавно прошедшей в Санкт-Петербурге Всероссийской научно-практической конференции "Старшему поколению - активное долголетие", организованной Госкомспортом России и Санкт-Петербургским НИИ физической культуры, было поддержано всеми, кто имел к ней отношение.
Естественно, общество и государство несут гуманную ответственность за создание условий для продолжения жизни и тех, кто в силу разных причин уже не в состоянии вести активную жизнь, не способен к самообслуживанию.
Но главной целью общества, государства и его граждан в этом деле должно быть, очевидно, создание условий и предпосылок именно для активного, творческого, профессионального долголетия.
Если просмотреть списки лауреатов Нобелевской премии, то можно увидеть, что около половины величайших открытий сделаны людьми именно среднего и старшего возраста.
В этой связи позволю себе привести слова некоторых мыслителей с мировым именем. Вольтер: "Для глупца старость - бремя, для невежды - зима, а для человека науки - жатва". Феррари: "Велико лишь то, что долговечно...". Юрий Нагибин: "Старость бедна свершениями, но не бедна открытиями".
Правда, есть совершенно противоположные высказывания, суть которых в том, что жизнь надо прожить ярко, в свое удовольствие, красиво - неважно сколько лет. Думаю, в высказываниях такого рода больше бравады и желания показаться оригинальным, что не имеет действительного отношения к активному долгожительству. По крайней мере практически все известные авторы подобных изречений при первых признаках серьезной болезни или другой угрозе жизни реагировали адекватно всему живому - яростно сопротивлялись.
В Российской Федерации насчитывается более 30 млн пенсионеров. Пожилые люди - это быстро растущая социально-демографическая группа. И нельзя не видеть, что они вносят значительный вклад в развитие России, являются хранителями духовных и нравственных ценностей, осуществляют посильную трудовую деятельность в разных ее проявлениях. Поэтому уже сегодня необходим решительный отход от мнения о пожилых людях как о бремени для общества и государства.
К сожалению, в обществе, среди населения и даже специалистов наших ведущих федеральных органов власти - министерств и ведомств - все еще существует недооценка роли здорового стиля жизни, физической активности, посредством которых можно значительно поднять и духовно-воспитательный, и творческий, и трудовой потенциал старшего поколения страны.
Вот яркий пример.
В разработанном Минтрудом России проекте "Концепция государственной социальной политики в отношении граждан старшего поколения на период до 2010 года" такие понятия, как здоровый образ жизни (ЗОЖ), активное долголетие, физическая культура, даже не упоминались. И это несмотря на то, что незадолго до этого состоялись парламентские слушания на тему ЗОЖ, что давно идет подготовка к заседанию Госсовета Российской Федерации на тему повышения роли физической культуры в формировании ЗОЖ и т.д.
Но сам факт игнорирования таких понятий, как физическая культура, здоровый образ жизни, активное долголетие, говорит о многом, и в первую очередь о необходимости более тесного общения и взаимодействия специалистов и ученых всех областей, от которых зависит активное долголетие граждан России: социального развития, здравоохранения, физической культуры, гостелерадио, науки, экономики, экологии и других.
В рекомендациях парламентских слушаний "О проблемах здорового образа жизни в Российской Федерации" (Государственная Дума Российской Федерации, октябрь 2001 г.) указывается, что здоровье человека только на 10 - 15% зависит от деятельности учреждений здравоохранения, а на 50 - 60% - от условий, а также образа жизни людей, важной составной частью которого является физическая культура.
Физическая культура в ее исконном, широком смысле, включая физические упражнения и закаливание, аутогенную тренировку и дыхательную гимнастику, массаж и использование природных факторов, полноценный сон и адекватное питание и, конечно, отказ от вредных привычек, в значительной степени действительно является основой здорового образа жизни, его движущей силой. Но основой, естественно, в личностно поведенческом смысле. Ведь факт, что у людей 50 - 60 и более лет, ведущих здоровый, физически активный образ жизни, результаты функционального состояния могут быть такими же, как у 30 - 40-летних.
Почему это происходит? Дело в том, что двигательная активность, закаливание, дыхательные упражнения, массаж (самомассаж) стимулируют физическую работоспособность, формируют и мобилизуют защитные силы организма, способствуют его адаптации к внешней среде, тем самым отодвигая рубеж болезней, вызванных старением. В конечном итоге продлевают активную жизнь человека.
Разумеется, признавая значимость физической культуры как основы здорового образа жизни, нельзя и переоценивать ее роль. Она будет эффективна лишь в сочетании с другими, прежде всего социально -экономическими, факторами образа жизни: условиями труда, быта, уверенностью в завтрашнем дне и т.д. Понятно, что плохие условия на производстве, тесная квартира, нервозность, стрессы в семье и на работе, загазованность воздуха и т.д. могут свести к минимуму все то, что достигается физической активностью, закаливанием, массажем, самым рациональным питанием и т.д. Совершенно очевидно, таким образом, что стратегия ЗОЖ и активного долголетия должна учитывать весь спектр факторов: и социально-экономических, и личностно поведенческих, и духовно-нравственных, о которых речь пойдет несколько ниже.
Что касается личностно поведенческих факторов, то хотелось бы подчеркнуть, что использование крайних состояний в важнейших компонентах здоровья: в питании - голодания (например, по Полю Бреггу), в дыхании - задержки дыхания (по Бутейко, взявшего это у йогов), в закаливании - обливания ледяной водой (по Порфирию Иванову), в физической активности - тренировок на результат, на пределе сил (по методу многих современных тренеров) - должно быть серьезно подготовленным и чрезвычайно осторожным.
Если любое из этих крайних состояний применять без меры, без соответствующей подготовки, бесконтрольно и без помощи специалистов, то в результате неизбежно будет получен отрицательный результат, выраженный, как правило, в форме иммунного дефицита, истощения защитных, в том числе резервных, сил организма человека.
Если же эти факторы использовать продуманно, системно, с соответствующей подготовкой, под контролем специалистов, то результат может быть исключительно высоким - в качестве как профилактики сбоев в организме, так и избавления от них.
Более того, периодическое использование лечебного голодания, задержки дыхания, холодовых процедур, сауны, физических нагрузок, как показали практика и научные эксперименты, просто необходимо. Как писал великий русский физиолог И.П. Павлов, организму нужна периодическая "встряска", которая способна мобилизовать его иммунные силы, помочь очищению[6]
.
Это подтверждено трудами Беккера, Брегга, Шелтона, наших ученых - Шаталовой, ее учениками и многими другими.
Возникает естественный вопрос: а какова мера этих "встрясок" в системе действительно здорового образа жизни?
И вообще, что такое здоровый (или нездоровый) образ жизни? Было бы, безусловно, упрощенчеством связывать его только с вредными привычками. На мой взгляд, это прежде всего диалектический выбор между противоположными по влиянию на здоровье и активное долголетие факторами: в двигательной активности - между последствиями недополучения биологически необходимых физических нагрузок и результатами перенапряжения, истощающего защитные силы организма; в закаливании - между необходимостью адаптации к температурным и другим изменениям среды обитания (влажность, солнечная радиация и др.) и возможными стрессовыми влияниями; в питании - между необходимостью получения достаточного количества биологически ценных, в том числе балластных, веществ и перенапряжением систем, отвечающих за безопасный вывод из организма различного рода продуктов распада и образующихся ядов, как сейчас модно говорить - шлаков.
Чем же диктуется мера выбора? Она всегда диктуется целью, условиями жизнедеятельности и индивидуальными особенностями человека. С их изменением меняется и мера выбора. По существу, человек постоянно ищет эту меру.
В этой связи уместно вспомнить определение понятия здоровья, данное в преамбуле Устава Всемирной организации здравоохранения. Там указывается, что здоровье - это "состояние полного физического, духовного и социального, благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов"[7]
. Думается, что данное определение несколько расплывчато, неполно и, пожалуй, неверно. Руководствуясь им, вряд ли найдем на Земле хоть одного здорового человека. Во-первых, полного физического, как и духовного и социального благополучия не бывает. Кроме того, ведь можно не иметь болезней, находиться в состоянии полного благополучия и даже реализовать свои биосоциальные функции (о чем определение умалчивает), но при самом обычном изменении естественных условий внешней среды (а они меняются постоянно и подчас резко) не суметь приспособиться к ним и заболеть. Какое же это здоровье?
Разумеется, конкретные составляющие критерия здоровья должны разрабатываться по возрастно-половым и социально-демографическим группам, чем и занимаются сейчас наши ученые. Но какие бы определения здоровья мы ни взяли, из них со всей очевидностью вытекает огромная роль физической культуры в его сохранении и укреплении, в расширении диапазона адаптации, усилении защитных функций организма. Более того, она оказывает позитивное влияние на такие компоненты здорового образа жизни, как культура труда, общения, экологическая культура. Ведь человек, думающий о своем здоровье, не может не думать о здоровье окружающей среды, частицей которой он сам является. Он обязательно будет стремиться строить здоровые отношения с другими людьми.
Здоровье, здоровый образ жизни - всегда воплощение достигнутого на данном этапе уровня развития физической культуры. В нормально функционирующем обществе она не может не быть ядром здорового образа жизни. Более того, физическая культура не может называться таковой, если она не стала образом жизни. Одна из закономерностей их взаимодействия в том, что чем выше уровень физической культуры, тем более здоровым является образ жизни.
Важно отметить, что определяющими факторами здорового образа жизни и здоровья служат, по существу (не умаляя значения других), два: здоровое питание и физическая активность. Оба они тесно связаны с доходами населения, которые по сравнению с 1990 годом, к сожалению, сократились на 45%.
В этой связи в худшую сторону изменилась структура потребления продуктов питания: потребление хлеба и хлебопродуктов возросло за этот период на 12%, тогда как потребление молока и молочных продуктов сократилось почти вдвое; фруктов, мяса и мясопродуктов - на одну треть, яиц - на 13%, рыбопродуктов - на 7%. При этом рафинированные, консервированные, глубоко термически обработанные продукты питания все более вытесняют здоровую "живую" растительную пищу.
Что касается удельного веса потребления средств физической культуры в общей сумме потребительских расходов населения, то он составляет всего 0,05%. Для сравнения: расходы на покупку табачных изделий составляют 1,2%, алкогольных напитков - 2,5%.
Другими словами, население России, выбирая сегодня между средствами созидания здоровья (а значит, и активного долголетия) и средствами их разрушения, в 64 раза чаще отдают предпочтение последним.
И так будет, вне сомнений, до тех пор, пока средства массовой информации, особенно телевидение, будут давать скрытую, а порой и открытую рекламу спиртных напитков (в их числе пива), табачных изделий, как это было с табачным шоу-конкурсом по НТВ. "Кто медленнее выкурит сигарету", несколько ранее - с бутафорным судом над книгой "Героин", прямой рекламой "лучшей водки в мире" и т.д.
Понятно, что в борьбе с этим открытым злом не помогут ни вялые статьи принятых федеральных законов, ни усилия отдельных энтузиастов-педагогов, врачей, тренеров, других поборников здорового образа жизни.
Надежды в этом деле можно связывать главным образом со здравым смыслом и государственной ответственностью местных властей и властей субъектов Российской Федерации, помноженными на инстинкт самосохранения самого населения. И, безусловно, поворотным моментом в оздоровлении нации должна стать реализация решений Государственного Совета Российской Федерации, на заседании которого под председательством Президента страны Владимира Владимировича Путина впервые в истории России рассмотрен вопрос "О повышении роли физической культуры и спорта в формировании здорового образа жизни россиян" и определена стратегия формирования ЗОЖ как основы активного долголетия.
Руководство страны действительно обеспокоено качеством здоровья нации, ее демографическим состоянием с тенденцией ее исчезновения, и в частности тем, что по средней продолжительности жизни мы значительно отстаем не только от США, стран Западной Европы и Японии, но уже и от ряда развивающихся стран Азии, Латинской Америки и Африки.
Многие связывают это отставание с уровнем нашего здравоохранения, которое веками не может вырваться из замкнутого порочного круга: болезни - лечение - болезни. Действительно, стратегия лечебно-лекарственной медицины напоминает стратегию латания дыр ветхого суденышка. Она безнадежно устарела.
Анализ статистических данных показывает, например, что на сегодняшний день в России уровень обеспеченности населения врачами абсолютно не влияет на уровень его смертности. В девяти субъектах Российской Федерации с самой высокой обеспеченностью врачами (в среднем 62 врача на 10 тыс. человек) уровень смертности оказался таким же, как и в девяти других субъектах с самым низким уровнем обеспеченности врачами (31 врач на 10 тыс. человек), а именно - 13 человек умерших в год на 1000 человек населения.
Ясно, что обеспечить здоровье и активное долголетие только путем лечения и даже профилактики заболеваний в ее нынешнем понимании невозможно, так как любая стратегия, выстроенная по принципу постоянной защиты, не может привести к успеху. Очевидна необходимость новой, наступательной стратегии. Ядром ее может стать концепция образа жизни, которая обеспечивает профилактику болезней - и не столько вакцинацией и прививками (что, безусловно, важно), сколько повышением жизнеспособности систем и функций организма человека.
Высокая жизнеспособность, вне сомнений, тесно связана с духовным состоянием человека. Чем выше его убежденность в своем предназначении, в нужности другим людям, чем больше человек "в ладу с самим собой", тем сильнее его духовное здоровье, которое лежит в основе здоровья физического. На наших глазах тысячи примеров неотвратимой закономерности: сломался духовный стержень человека - жди катастрофы физической.
Совершенно очевидно, что повысить жизнестойкость и жизнеспособность человек может только постоянно тренируя себя и духовно, и физически. Другими словами, здоровье и активное долголетие - это огромный повседневный труд души и тела по совершенствованию самих себя в направлении гармонизации между собой и окружающим миром.
3. Анемия у пожилых
(этиология, патогенез, диагностика, клиника, уход, реабилитация)
Чаще анемия у пожилых является не самостоятельной нозологической формой, а следствием хронических заболеваний воспалительного, неопластического, эндокринологического характера, т.е. анемией при хронических заболеваниях (АХЗ). Распространенность анемии в пожилом и старческом возрасте варьирует от 2,9 до 61% у мужчин и от 3,3 до 41% у женщин, в то время как в молодом и зрелом возрасте она чаще выявляется у женщин. У госпитализированных пожилых больных ее частота достигает 36—80 % (у амбулаторных больных — 5—14%). С возрастом этот показатель достоверно возрастает: от 25% у 65—74-летних до 43% — в старческом возрасте [11, 13]. Однако анемия вовсе не является прерогативой пожилого и старческого возраста, просто это следствие накопления болезней, способствующих ее развитию. Более того, кроветворение (в том числе эритропоэз), его эффективность и качество в пожилом и старческом возрасте не ухудшаются, сохраняются возможности репарации и эффективной регуляции при исключении патологического влияния сопутствующих заболеваний[8]
.
Конкурирующими заболеваниями, вызывающими развитие анемии, являются хронические заболевания почек и печени (по 22% из всей группы анемий), легочные процессы и поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ; по 19—18%), эндокринные заболевания (16%), злокачественные новообразования, геморрой и ревматоидный артрит (по 6—5%). У половины больных имеется сочетание болезней. Собственно анемии как заболевание крови (апластическая, приобретенные и наследственные гемолитические, В12- и фолиеводефицитные) составили всего 6%. Не удается установить причину анемии у 20 % больных.
Механизм развития анемии у пожилых различен. Анемии, вызываемые хроническими заболеваниями почек (прежнее название анемия брайтиков), развиваются постепенно, по мере снижения выработки эритропоэтина и при отсутствии адекватной заместительной терапии, отличаются упорным прогрессированием даже на фоне трансфузионного лечения. Помимо дефицита эритропоэтина, могут иметь значение нарушение утилизации запасов железа при длительном хроническом воспалении, усиленный его расход (что приводит к недостаточности железа), увеличенная кровопотеря при гемодиализе. Кроме того, влияние избыточной продукции таких воспалительных цитокинов, как фактор некроза опухоли (ТNF), интерлейкин 1, интерферон g, могут вызвать угнетение уже нарушенной секреции эритропоэтина, ухудшение его регулирующей функции по отношению к эритропоэзу и супрессию эритроидных клеток-предшественниц.
Подобный механизм развития анемии имеется при всех хронических заболеваниях, при этом основными фактороми являются перераспределение и нарушение обмена железа, сочетающиеся с его пониженным поступлением и нередко — с повышенным расходом или потерей. Другими словами, у пожилых больных преобладают гипохромные, железодефицитные анемии ЖДА на фоне длительных хронических кровопотерь составляют почти половину случаев анемии у пациентов старшего возраста. Чаще причиной ЖДА служат скрытые кровотечения, при эрозивном гастрите, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, при геморрое. У преобладающего большинства пациентов одновременно выявляется глубокий атрофический пангастрит, нередко ассоциированный с хеликобактерной инфекцией и угнетенной кислотообразующей функцией желудка. Этот и алиментарный (медико-социальный) факторы могут вызывать дефицит железа даже без кровопотери[9]
.
Диагностическими критериями ЖДА являются превалирование снижения уровня Нb над эритроцитопенией, гипохромия, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов, снижение уровня сывороточного железа и ферритина. Клинические проявления (по типу pica chlorotica, в виде ломкости ногтей, трофических изменений волос и кожи) стерты и затушеваны общевозрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями.
Остальные гипохромные анемии представлены АХЗ. Их клиническая картина маскируется разнообразием симптомов основного заболевания, превалированием сердечно-сосудистых и церебральных проявлений. Отмечается высокая частота поражений верхних отделов ЖКТ в виде поверхностного или глубокого гастрита с нарушением кислотообразующей функции. Критерием диагностики является снижение показателей сывороточного железа при сохраненном его запасе в виде ферритина.
Другой вид распространенных в пожилом возрасте анемий — гиперхромные, В12- и фолиеводефицитные, которые, как правило, диагностируются в возрасте старше 50—60 лет, проявляются поражениями кроветворной, желудочно-кишечной и нервной системы. Указанные анемии развиваются в результате недостаточного поступления в организм витамина В12 или фолиевой кислоты, что связано с нарушением содержания гастромукопротеина (внутреннего фактора, вырабатываемого в фундальном отделе желудка), который соединяется с пищевым витамином В12 и обеспечивает его всасывание. Клинически анемия проявляется мучнистой бледностью кожи с желтушным оттенком, глосситом со сглаживанием сосочков, жжением в конце языка. Желудочная секреция угнетена, возможно небольшое увеличение печени и (или) селезенки. Походка больного может быть изменена: хлопающая, неуверенная, нарушены сухожильные рефлексы конечностей (клиника фуникулярного миелоза). Весьма характерна картина крови. Большие и яркие (гиперхромные) эритроциты-макроциты соседствуют с разнообразными дегенеративно измененными эритроцитами вследствие анизоцитоза, пойкилоцитоза, анизохромии, мегалоцитоза, сочетаются с наличием в крови телец Жолли, колец Кебота в эритроцитах, нормобластов. Число лейкоцитов и тромбоцитов может быть понижено, отмечается гиперсегментация нейтрофильных гранулоцитов, иногда — гигантские формы нейтрофилов. Описанные выше изменения морфологии форменных элементов крови, особенно мегалобласты и гиперсегментированные гранулоциты, являются морфологическим маркером типичной В12-дефицитной (ранее — пернициозная) анемии, позволяют морфологически отличить ее от вторичных, так называемых мегалобластоидных анемий на фоне цитостатической терапии, а также рефрактерной и сидеробластной анемии (I и II формы миелодиспластического синдрома). Биохимические показатели свидетельствуют о наличии гемолитического компонента в результате распада патологических мегалобластов (увеличение свободной фракции билирубина, повышение уровня лактатдегидрогеназы).
Окончательным подтверждением диагноза служит резкое снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови — до 117±22 пг/мл (норма 300—900 пг/мл) и в эритроцитах 13,9±3,3 пг (норма 80—300 пг).
При затруднениях в определении уровня витамина В12 применяют традиционный морфологический и достоверный критерий диагностики — исследование костно-мозгового кроветворения; при мегалобластном кроветворении хроматин ядер клеток красного ряда (эритробластов, нормобластов) имеет характерный вид, напоминающий красную икру. Исследование необходимо проводить до лечения, так как даже одна инъекция витамина В12 маскирует мегалобластный характер эритрокариоцитов и затрудняет диагностику. Другим дополнительным диагностическим критерием служит определение ретикулоцитарного криза: возрастание количества ретикулоцитов после 5—10 дней лечения витамином В12 (в среднем на 7-й день) с нормального или пониженного уровня величин (2—10 д) до 40—50 д и даже до 80 д за счет возрождения нормобластического кроветворения и выплывания в кровь молодых эритроцитов.
Помимо типичной В12-дефицитной анемии Аддисона —Бирмера, в пожилом возрасте может наблюдаться агастральная В12-дефицитная анемия, которая развивается в среднем через 7—8 лет после гастрэктомии, по мере использования запасов витамина В12. Как причинный фактор не исключается функциональная агастрия при поражении фундального отдела желудка, где вырабатывается гастромукопротеин, обусловленная тяжелой рецидивирующей язвой желудка или раковой опухолью, или хроническим алкогольным отравлением при многолетнем злоупотреблении алкоголем. Эти процессы способствуют развитию В12-дефицитной анемии, клинико-морфологические симптомы которой несколько размыты по сравнению с классической формой заболевания, но необходимость неотложной терапии остается.
Фолиеводефицитная анемия характеризуется сходными клинико-морфологическими признаками, хотя и выраженными в меньшей степени, а также отсутствием неврологических поражений — фуникулярного миелоза[10]. Причиной дефицита фолиевой кислоты обычно является воспалительное и (или) инфекционное поражение слизистой оболочки тонкой кишки, в том числе при спру, при ее удалении, а также при длительном злоупотреблении алкоголем. Диагноз подтверждает снижение уровня фолатов в сыворотке крови: до 2,1±2,08 нг/мл (норма 5,8—10,0 нг/м) и в эритроцитах — до 1,6±0,44 нг (норма 5,0—35 нг). При этом содержание витамина В12 в сыворотке крови может умеренно понижаться (260±45 пг/л), а в эритроцитах — не изменяется.
Распространенность В12- и фолиеводефицитной анемии в пожилом и старческом возрасте составляет 2%, но зачастую она остается нераспознанной. Американские медики на более чем тысячном контингенте больных показали, что частота недиагностированной В12-дефицитной анемии достигает 1,9% (у выходцев из Латинской Америки и Азии не выявлялась); при экстраполяции этих данных на все население США получается, что данное заболевание остается нераспознанным у 800 тыс. американцев пожилого возраста. Это обстоятельство свидетельствует о неблагополучии в диагностике анемий в указанной возрастной группе и о недооценке их влияния на состояние здоровья пожилых, результатом чего являются их позднее обнаружение и отсутствие лечения.
Развитие анемии у пожилых сопровождается значительным ухудшением качества жизни (снижение умственной и физической активности, быстрая утомляемость, подавленное настроение), отягощает течение имеющейся патологии и создает угрозу преждевременной смерти. Так, при наблюдении 63 пациентов в возрасте от 70 до 90 лет 5-летняя выживаемость в группе больных без анемии составила 67%, а в группе с пониженным уровнем Hb — 48%.
Развитие анемии в пожилом возрасте сопряжено с нарушением когнитивных функций — снижением интеллекта, памяти, концентрации внимания.
Установлено, что В12-дефицитная анемия в стадии обострения является одним из определяющих факторов риска развития переломов вследствие остеопороза.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости своевременной и точной диагностики анемии с установлением ее формы и происхождения и проведения адекватной терапии у гериатрических пациентов.
Терапия анемии у пожилых имеет ряд особенностей: лечение должно быть достаточно интенсивным, в то же время поскольку у многих больных имеется несколько хронических заболеваний и они хуже переносят лекарственные препараты, нередко применяется постепенное достижение лечебной дозы с целью получения толерантности к препарату. Многоплановость причин анемий диктует необходимость комбинированной терапии с учетом основных факторов патогенеза данной формы анемии.
Цель терапии ЖДА — восполнение дефицита железа. Для этого необходимо ежедневное введение не менее 100 мг/сут 2-валентного железа при легкой и среднетяжелой степени анемии (Нb > 80 г/л) и 200 мг — при тяжелой форме.
Сравнительная характеристика различных ферросодержащих препаратов представлена в ряде работ. В последние годы широкое распространение получил сорбифер дурулес, в одной капсуле которого содержится 100 мг 2-валентного железа в виде сульфата (320 мг) в комбинации с аскорбиновой кислотой. Препарат легко дозируется (1 или 2 таблетки в день), хорошо переносится пожилыми больными, практически не обладает побочным эффектом, особенно при щадящем режиме (прием во время еды или после нее, на высоте пищеварения). Для адаптации ЖКТ пожилого больного целесообразно начинать лечение с уменьшенной дозы сорбифера (1/2 таблетки) в течение 2—3 дней, а затем переходить на полную дозу. Длительность лечения определяется не только нормализацией уровня Hb и железа сыворотки, но и полным восстановлением запасов железа в организме (нормализация сывороточного ферритина). Лечение продолжается не менее 2 мес, у пожилых — чаще 3—4 мес. Для профилактики обострений (поздней осенью и ранней весной) показаны сокращенные (1-месячные) курсы ферротерапии либо сорбифером дурулес (30 таблеток за 30 дней), либо фенюльсом, в котором содержится 45 мг 2-валентного железа, в комплексе с витаминами группы В (В1, В2, В5, В6), аскорбиновой кислотой, что повышает усвояемость железа. Кроме фенюльса можно использовать тардиферрон (50 мг железа с аскорбиновой кислотой), феррокаль (40 мг железа) и др. В случае присоединения инфекционных заболеваний проводят дополнительные профилактические курсы ферротерапии. Парентеральное введение препаратов железа не имеет преимуществ перед пероральным приемом, однако может приводить к аллергическим реакциям (вплоть до анафилактического шока), после чего переносимость пероральных препаратов значительно ухудшается.
Показания к парентеральному применению ферросодержащих препаратов ограничены: тяжелый язвенный энтерит с профузной диареей, резекция тонкой и тощей кишок. Рефрактерность к распространенным препаратам железа наблюдается у 1% больных. В подобных случаях целесообразно обратиться к новым препаратам из другой группы, например, назначать 3-валентный мальтофер, фумараты или глюканаты — тотема, сочетать препарат железа с антиоксидантами — витамином Е, рибофлавином (В2), большими дозами аскорбиновой кислоты.
Лечение АХЗ определяется их патогенезом.
При анемии, развившейся на фоне хронических заболеваний почек, проводится заместительная терапия рекомбинантным человеческим эритропоэтином (рекормон, эритростим). В связи с коротким периодом полураспада (менее 1 сут) препараты вводят 3 раза в неделю по 2000 ЕД подкожно. Эффект наступает через 4 нед; если он недостаточен, допустимо удвоение дозы — по 4000 ЕД 3 раза в неделю. В настоящее время синтезирован новый препарат (дарбэпоэтин, неорекормон) с увеличенным в 2—3 раза периодом полураспада, что позволяет вводить его 1 раз в неделю. Принципы заместительной терапии эритропоэтином следующие: достаточность дозы, парентеральное введение, раннее начало терапии.
Добавление препаратов железа целесообразно в период активизации эритрона от эритропоэтина и увеличения числа эритроцитов, когда может возникнуть дефицит железа.
Другие виды гипохромных АХЗ характеризуются комбинацией основных патогенетических факторов: дефицит железа сыворотки при сохраненных, но не используемых запасах; включение в регуляцию эритрона цитокинов, оказывающих тормозящее влияние на функции эритропоэтина и процессы созревания эритрокариоцитов костного мозга[11]. В соответствии с этим лечение должно включать и препараты железа, и эритропоэтин. При недостаточном эффекте возможно осторожное использование трансфузий эритроцитной массы при уровне Нb < 80,0 г/л. В случае гиперкоагуляционного синдрома, развивающегося при анемиях на фоне злокачественных заболеваний, при сердечно-сосудистых заболеваниях, инфекционных процессах и особенно при восстановлении уровня Hb с помощью противоанемической терапии показано применение средств дезагрегантного, реологического, фибринолитического действия: малых доз аспирина (тромбоАСС), агапурина, плавикса, тиклида, никотиновой кислоты и при показаниях — трансфузий свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы.
Лечение В12- и фолиеводефицитных анемий — заместительное, начинается тотчас после установления диагноза. Витамин В12 по 200 мкг ежедневно подкожно или внутримышечно вводится всем больным с неосложненной формой В12-дефицитной анемии до полной нормализации показателей периферической крови, включая изменения морфологии эритроцитов и нейтрофилов (см. выше). При наличии клинической картины фуникулярного миелоза ежедневная доза витамина В12 увеличивается до 500 мкг, а в тяжелых случаях — до 1000 мкг. В острой фазе лечение обычно продолжается 3—4 нед, затем постепенно переходят к режиму поддерживающей терапии: в течение 2 нед — инъекции через день, затем 2—4 нед — 1—2 раза в неделю, далее в течение 2—3 мес — 2 раза в месяц и 2 месяца — ежемесячно. Через полгода переходят на поддерживающую заместительную терапию в виде инъекций витамина В12 в дозе 200—500 мкг 1 раз в 1—2 мес. Существует и другая схема поддерживающей терапии: ежегодные короткие курсы витаминотерапии (5—6 инъекций). Первая схема предпочтительнее, так как обеспечивает равномерную концентрацию препарата в организме. Соблюдение режима поддерживающей терапии обязательно, особенно в преклонном возрасте, так как рецидив дефицита витамина В12 наступает всегда (через 1—2 года или несколько лет), в том числе при неблагоприятных обстоятельствах (инфекционных болезнях, стрессах, хирургических вмешательствах, травмах и т.д.). Необходимо также отметить, что у старых людей чаще развивается анемический криз в виде анемической комы; это требует немедленной противоанемической терапии, вплоть до переливания эритроцитной массы (большая дополнительная нагрузка на организм.
Дефицит фолиевой кислоты восполняется ее приемом (внутрь в дозе 5—15 мг ежедневно в течение 2 мес), что целесообразно сочетать с введением витамина В12 (по 200 мкг 3 раза в неделю в течение 2 нед, затем один раз через 7—10 дней). С целью профилактики рецидива подобные курсы проводятся дважды в год (можно сокращать их длительность до 1 мес.).
Патогенетический принцип является основой терапии. Тем не менее в лечении геронтологических больных с анемией врач имеет право использовать неспецифическое положительное действие ряда противоанемических средств. В частности, назначение препаратов железа (современных, хорошо переносимых и легко усвояемых) возможно не только при строго доказанном дефиците железа. Ферротерапия оказывает положительное влияние на иммунитет, повышает сопротивляемость инфекциям, поскольку железо входит в состав окислительно-восстановительных ферментов. Эта терапия благотворно влияет на неврологический статус пациентов, снимает раздражительность, астенический синдром и синдром хронической усталости, уменьшает головную боль и бессонницу, так как железо необходимо для нормального функционирования нервных клеток. Сказанное относится к витамину В12 и фолиевой кислоте; короткие, 10-дневные курсы даже при отсутствии выраженного их дефицита способствуют вследствие активации обменных процессов стабилизации и увеличению уровня Hb и эритроцитов, улучшению самочувствия больных, уменьшению слабости, подавленности.
Терапия анемии у пожилых требует диспансерного наблюдения с систематическим (не реже 1 раза в 2—3 мес) контролем гематологических показателей.
На начальном этапе диагностического поиска основной целью является определение так называемого патогенетического варианта анемии, т.е. основного механизма, обусловливающего снижение уровня гемоглобина в конкретном случае[12]
. Фактически речь идет о синдромной диагностике, так как каждый из патогенетических вариантов представляет собой лишь отдельный анемический синдром (железодефицитной анемии, гемолитической анемии и т.д.).
На следующем этапе диагностического поиска, после определения патогенетического варианта анемии, задачей врача является диагностика заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома, т.е. выявление причины анемии у конкретного больного.
На основании преобладающего механизма (не причины!) формирования анемии можно условно выделить несколько патогенетических вариантов: железодефицитные; сидероахрестические (железонасыщенные); железоперераспределительные; В12-дефицитные и фолиеводефицитные; гемолитические; анемии при костномозговой недостаточности; анемии при уменьшении объема циркулирующей крови; анемии по смешанным механизмам развития.
Распознавание патогенетического варианта базируется на данных лабораторного исследования и зависит во многом как от уровня и качества этих исследований, так и от правильной трактовки полученных данных.
В большинстве случаев определение патогенетического варианта анемии возможно на основании комплекса рутинных лабораторных исследований, которые следует считать обязательными для проведения дифференциального диагноза при анемии. К таким исследованиям относятся следующие: количество эритроцитов; цветовой показатель или среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН); количество ретикулоцитов; количество лейкоцитов с подсчетом формулы крови; количество тромбоцитов; содержание железа в сыворотке; общая железосвязывающая способность сыворотки; исследование костного мозга с помощью пункции.
Наряду с указанными исследованиями, доступными практически любому медицинскому учреждению, в ряде случаев для уточнения как патогенетического варианта анемии, так и причины ее возникновения необходимо проведение дополнительных исследований, в том числе определяют: содержание гаптоглобина в сыворотке; содержание ферритина в сыворотке; количество сидеробластов в костном мозге; запасы железа с помощью десфералового теста; электрофорезтические параметры гемоглобина; осмотическую резистентность эритроцитов; антиэритроцитарные антитела (прямая проба Кумбса); активность ферментов в эритроцитах; картину костного мозга при трепанобиопсии.
Снижение уровня железосодержащего белка ферритина является существенным диагностическим критерием ЖДА с высокой специфичностью. Ферритин характеризует величину запасов железа в организме. Поскольку истощение запасов железа является обязательным этапом формирования ЖДА, то уровень ферритина является одним из специфических признаков железодефицитного характера гипохромных анемий. Следует, однако, иметь в виду, что наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию
Дополнительными методами определения запасов железа в организме могут быть подсчет числа эритроидных клеток костного мозга, содержащих гранулы железа (сидеробластов) и количество железа в моче после введения препаратов, связывающих железо (десфериоксиамин). Количество сидеробластов при ЖДА значительно снижено вплоть до полного их отсутствия, а содержание железа в моче после введения десферриоксиамина не увеличивается.
Список литературы
- Анемия — скрытая эпидемия. — Под ред. В.М.Чернова. — М.: МегаПро. — 2004. — 76 с.
- Богданова О.М. Клинико-гематологическая характеристика гипохромных анемий у лиц пожилого и старческого возраста. Автореферат дисс. канд. мед наук. — 2003. — 19 с.
- Вартанян Ф., Мкртчян С. Динамика демографической ситуации в мире. // Врач. — 2001. — № 8. — С. 43—44.
- Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. Ньюмед, 2001, 165 с.
- Задачи по достижению здоровья для всех. Материалы ВОЗ, сборник. — Копенгаген. — 2000. — 238 с.
- Ковалева Л.Г. Железодефицитные анемии // Врач. — 2003. — №1. — С.11—14.
- Козинец Г.И., Погорелов В.М. Консерватизм — стабильность кроветворения. // Клиническая лабораторная диагностика. — 1998. — №12. — С.21—32.
- Кондурцев В.А., Павлова Т.В. Классификация причин анемий у пожилых больных инфарктом миокарда. // Гематология и трансфузиология. — 2004. — №4. — С.35—39.
- Муравов И.В. Физическая культура и активное долголетие. М., 1979.
- Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф. Этиология и патогенез анемий при злокачественных новообразованиях // Вопросы гематологии, онкологии и иммунологии в педиатрии. — 2004. — Т.3. — №1. — С.50—55.
- Погорелов В.М., Козинец Г.И., Ковалева Л.Г. Лабораторно-клиническая диагностика анемий. — М.: МИА. — 2004. — 173 с.
- Российский статистический ежегодник. Статистический сборник, Госкомстат России. М., 1999.
- Старшему поколению - активное долголетие: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб.: НИИФК, 2001.
- Суздальницкий Р.С., Левандо В.А. Новый класс препаратов для стимулирования иммунной системы. ВНИИФК. Научные труды 1995 г. Том.1. М., 1996.
- Царик А.В. Жить не болея. - М.: РОСС, 1993.
[1] Старшему поколению - активное долголетие: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб.: НИИФК, 2001. С. 143.
[2] Старшему поколению - активное долголетие: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб.: НИИФК, 2001. С. 145.
[3] Муравов И.В. Физическая культура и активное долголетие. М., 1979. С. 23.
[4] Задачи по достижению здоровья для всех. Материалы ВОЗ, сборник. — Копенгаген. — 2000. С. 138.
[5] Задачи по достижению здоровья для всех. Материалы ВОЗ, сборник. — Копенгаген. — 2000. С. 142.
[6] Российский статистический ежегодник. Статистический сборник, Госкомстат России. М., 1999. С. 138.
[7] Российский статистический ежегодник. Статистический сборник, Госкомстат России. М., 1999. С. 156.
[8] Ковалева Л.Г. Железодефицитные анемии // Врач. — 2003. — №1. С.11—14.
[9] Ковалева Л.Г. Железодефицитные анемии // Врач. — 2003. — №1. С.11—14.
[10] Кондурцев В.А., Павлова Т.В. Классификация причин анемий у пожилых больных инфарктом миокарда. // Гематология и трансфузиология. — 2004. — №4. С.35—39.
[11] Кондурцев В.А., Павлова Т.В. Классификация причин анемий у пожилых больных инфарктом миокарда. // Гематология и трансфузиология. — 2004. — №4. С.35—39.
[12] Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. Ньюмед, 2001. С. 65.
