На правах рукописи
ДРЯЖЕНКОВА Ирина Валентиновна
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА И
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗЕРВЫ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
14.00. 39 - ревматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Ярославль - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант
доктор медицинских наук,
профессор Аршинов Андрей Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор | Мач Эвелина Семеновна |
доктор медицинских наук, профессор | Шостак Надежда Александровна |
доктор медицинских наук, профессор | Бадокин Владимир Васильевич |
Ведущая организация
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «_____» ______________ 2009 г. в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.
Автореферат разослан «______» _______________ 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Чижов П.А.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Проблема ревматических заболеваний рассматривается во всем мире как одна из наиболее значимых не только с медицинских, но и с социально-экономических позиций (В.А.Насонова, 2008). В то время как общественное внимание привлекают заболевания со смертельным исходом ревматические болезни являются основной причиной заболеваемости во всем мире, приобретая формы и масштабы «тихой эпидемии» (Г.Х.Брундтланд, 2001).
Помимо широкой распространенности, существенной негативной особенностью многих заболеваний соединительной ткани является склонность к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии (О.М.Фоломеева и соавт, 2007).
Ревматические заболевания достоверно сокращают продолжительность жизни больных вследствие индуцирования раннего атеротромбоза, артериальной гипертензии и связанных с ними сосудистых катастроф типа инсультов и инфаркта миокарда (В.А.Насонова и соавт., 2003, 2008; О.М.Фоломеева, Ш.Ф.Эрдес, 2007; T.Riise et al., 2001; N.Goodson, 2002; J.Wajed et al., 2004).
Вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс определяет течение и прогноз многих заболеваний ревматического профиля (Н.П.Бажанов, Ю.В.Пак, 2004; Т.Н.Гавва и соавт., 2006; G.D.Kitas, N.Erb, 2003).
Среди причин смерти при различных формах ревматических заболеваний также преобладает сердечно-сосудистая патология (Л.В.Вдовченко, В.В.Марасаев, 2002; В.Т.Комаров и соавт., 2003; А.Б.Демина и соавт., 2005; В.Н. Сороцкая, Д.Ш.Вайсман, 2005; J.Tranger et al., 2001).
Именно системные ревматические заболевания являются своеобразной моделью для изучения взаимосвязи аутоиммунитета, атеросклероза и артериальной гипертензии (Е.Л.Насонов, 2002; В.И.Мазуров и соавт., 2005; А.Е.Ильина и соавт., 2006; S.Manzi, 2000; Y.Shoenfeld et al., 2001; P.Libby et al., 2002,2003; A.Abou-Raya et al., 2006).
Получены данные, что развитие атеросклероза, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности при аутоиммунных процессах определяется не только классическими факторами риска, но и иммуновоспалительными патогенетическими механизмами этих заболеваний (Е.Л.Насонов,2002; 2004; Т.В.Попкова и соавт.,2005, 2008; C.Ю.Волкова, 2008; G.Hansen, 2001; A.B.C.Von Kanel Roland et al., 2004; L.E.Bautista et al., 2005; A.Tedgui, Z.Mallat, 2006).
Для ранней оценки атеросклеротического поражения сосудов предложены исследования толщины интимо-медийного слоя при УЗИ сонных артерий, так как доказана взаимосвязь этого показателя с риском развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений, особенно отчетливая при наличии артериальной гипертензии (З.С.Алекберова и соавт., 2002; Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава, 2002; Е.Л.Насонов, 2003; А.Е.Ильина и соавт., 2004; M.Paivansalo et al., 1996; D.O’Leary et al., 1999; G.Medina et al., 2003).
Артериальная гипертензия выполняет функцию запускающего и модулирующего механизма по отношению к целому ряду патологических изменений системы кровообращения, определяющих сроки жизни человека: атеросклероз, ишемические и склеротические изменения в органах, развитие сосудисто-мозговой и сердечной недостаточности (А.Н.Бритов, 2004; С.А.Бойцов, 2006; В.И.Подзолков, 2006; A.Rodgers et al., 1996; G.J.Blake et al., 2003; S.Stork et al., 2004; D.Conen et al., 2005).
Основную роль в становлении и прогрессировании артериальной гипертензии играет активация нейрогормонов (Ю.Н.Беленков и соавт., 2000; Н.А.Мухин и соавт., 2004; С.А.Бойцов, 2006; С.Ю.Волкова, 2008; M.Elser, 2000).
Повышение атерогенности сыворотки крови у больных может явиться дополнительным фактором риска гемодинамических нарушений (Л.К.Козлова и соавт., 2001; З.С.Алекберова и соавт., 2003).
В последние десятилетия в беспрецедентном масштабе возросли информационные возможности инструментальных методов исследования в клинической практике, включая доступные и безопасные ультразвуковые методы исследования сосудистой системы сердца и мозга (Н.В.Верещагин, 2003; P.Greenland et al., 2000; R.O’Rourke et al., 2000).
При системной красной волчанке (СКВ) и системной склеродермии (ССД) выявлены изменения как внутрисердечной, так и центральной гемодинамики. У больных РЗ нередко развиваются симптомы хронической сердечной недостаточности, декомпенсация которой становится в последние годы одной из наиболее важных медико-социальных проблем в индустриально развитых странах (А.К.Стародубцев, Д.Е.Архипова, 2002).
Патогенез ХСН представляет собой сложный каскад нейрогуморальных, гемодинамических и иммунологических реакций, каждая из которых, играя определенную роль, взаимодействует с остальными и способствует прогрессированию заболевания (Л.И.Ольбинская и соавт., 2002, 2005).
Исследования последних лет показали, что одним из главных компонентов формирования ХСН, независимо от ее этиологии, является ремоделирование левых отделов сердца, которое обусловлено активацией нейрогормональных систем, как циркулирующих, так и тканевых, в том числе миокардиальных (Ю.А.Васюк, 2003; Шляхто и др., 2004; Ф.Т.Агеев и соавт., 2008).
Центральная роль в обеспечении интегрированной деятельности высших когнитивных центров и иммунной системы принадлежит гипоталамусу, нейрогормоны которого выполняют функции нейромедиаторов, а гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось участвует в иммуномодуляции (Е.И.Марова, 1999; M.A.Gutierrez et al., 1998; T.Gluck et al., 2000; L.J. Crofford., 2002). Надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения играют важную роль в патогенезе ревматических заболеваний (С.П.Якупова и соавт., 2001; Е.А.Уланова и соавт., 2002).
В то же время остается много нерешенных вопросов, прежде всего о роли воспалительного компонента в патогенезе сердечно-сосудистых поражений при РЗ, течении артериальной гипертензии у данного контингента больных, значении нейрогуморальной регуляции в прогрессировании аутоиммунного процесса и развитии хронической сердечной недостаточности. Указанные проблемы и определили тематику данного исследования.
Цель исследования
Определить значимость нарушений центральных и периферических механизмов гемодинамики, дисфункции нейровегетативного обеспечения в развитии сердечно-сосудистой патологии, выявить и оценить характер структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, эндотелия и адаптационные возможности у больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и системными васкулитами.
Задачи исследования
- Изучить параметры внутрисердечной гемодинамики и особенности ремоделирования сердца у больных с различными вариантами сосудистых поражений при СКВ, ССД и СВ.
- Изучить состояние вегетативной нервной системы, нейрогуморальной регуляции и характер их влияния на развитие патологического процесса при ревматических заболеваниях.
- Выявить роль функциональных и структурных факторов обеспечения резервов сердечно-сосудистой системы при СКВ, ССД и СВ.
- Охарактеризовать течение артериальной гипертензии с оценкой вариабельности артериального давления у данного контингента больных.
- Исследовать функциональное и структурное состояние сосудистого русла при системных заболеваниях и системных васкулитах.
- Исследовать роль воспалительного компонента в развитии гемодинамических изменений, ремоделировании миокарда и течении артериальной гипертензии.
- Определить характер изменений гемодинамических показателей, обмена нейромедиаторов, вариабельности ритма сердца в ходе выполнения нагрузочных проб.
Научная новизна
Впервые на основе комплексного обследования выявлены основные различия в морфофункциональном состоянии левых отделов сердца при СКВ, ССД и СВ и функционального состояния КИМ ОСА.
Выделены варианты ремоделирования левых камер сердца, суточного профиля АД у пациентов с СКВ, ССД и СВ в зависимости от наличия АГ, систоло-диастолической функции ЛЖ, состояния ВНС и показателей обмена вазоактивных аминов в покое и после физической нагрузки.
Уточнены особенности вариантов ремоделирования левого и правого желудочков и частоты возникновения при них различных дисритмий у пациентов с РЗ. Показано, что прогрессирование процессов ремоделирования
и диастолической дисфункции левого желудочка отрицательно влияет на морфо-функциональное состояние правого желудочка.
Подтверждено, что повышение атерогенности сыворотки крови у больных РЗ является дополнительным фактором риска сосудистых поражений, гемодинамических нарушений при изучаемых заболеваниях, в частности нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики.
Показано, что повышенный тонус симпатического отдела ВНС у пациентов с РЗ может в определенной степени влиять на процесс структурно-функционального ремоделирования артериального русла и левых камер сердца.
Проведено определение вегетативного статуса, прослежена связь между поражением ВНС, степенью активности, клинико-лабораторными проявлениями и морфометрическими и гемодинамическими показателями у больных СКВ, ССД и СВ.
Показана реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку для выявления ее функциональных резервов.
Полученные результаты позволяют научно обосновать и рекомендовать новые подходы к комплексному обследованию пациентов с РЗ, дополнить имеющиеся рекомендации по диагностике и динамическому наблюдению пациентов с РЗ в амбулаторных условиях, в том числе с признаками диастолической дисфункции ЛЖ.
Практическая значимость
Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования пациентов с РЗ с использованием методов ультразвукового допплеровского исследования сердечно-сосудистой системы в сочетании с холтеровским мониторированием ЭКГ, кардиоинтервалографией, суточным мониторированием АД, позволяющими объективно оценить изменения структуры и функции левых отделов сердца, КИМ, суточного профиля АД, выраженность вегетативного дисбаланса у больных РЗ.
При обследовании больных с СКВ, ССД и СВ для определения кардиоваскулярного риска следует обращать внимание на признаки диастолической дисфункции, утолщение комплекса интима-медиа, повышение среднесуточного артериального давления.
Представленные доказательства дезадаптивного ремоделирования ЛЖ, высокая частота неблагоприятных суточных профилей АД и изменения КИМ у пациентов с РЗ предполагают использование дифференцированной коррегирующей терапии, направленной на устранение выявленных нарушений.
Уровень вегетативного дисбаланса при РЗ, искажающий адекватный ответ сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, должен учитываться при составлении индивидуальных программ физической реабилитации.
С целью диагностики латентной сердечной недостаточности при РЗ рекомендуется использовать мониторинг концентрации вазоактивных аминов (адреналина, норадреналина), а при выполнении ЭХОКС рекомендовано включать тест с 6-минутной ходьбой в качестве нагрузочной пробы. Отсутствие адекватного увеличения ЧСС, АД, снижения УПСС и увеличение КДО в ответ на физическую нагрузку являются признаками скрытой сердечно-сосудистой недостаточности.
Положения, выносимые на защиту
- У больных СКВ, ССД и СВ отмечаются нарушения внутрисердечной гемодинамики с изменением морфометрических показателей сердца, диастолической функции ЛЖ, приводящие к развитию сердечной недостаточности.
- У больных СКВ, ССД и СВ при наличии диастолической дисфункции ЛЖ разных типов и изменении геометрии ЛЖ через межжелудочковое взаимодействие развивается дисфункция правого желудочка.
- При нарастании активности патологического процесса и наличии артериальной гипертензии при РЗ наблюдается утолщение комплекса интима-медиа, отмечается диастолическая дисфункция и изменяется геометрия ЛЖ, что в совокупности отражает процесс дезадаптивного ремоделирования сердечно-сосудистой системы, который прогностически является более неблагоприятным, чем при ГБ и АТ.
- Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных РЗ характеризуется недостаточной функциональной активностью эрготропного вегетативного звена и нарушением вегетативной регуляции с преобладанием симпатических влияний. Напряжение симпатической нервной системы проявляется повышением концентрации катехоламинов, что рассматривается как один из факторов прогрессирования сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Данные нарушения происходят на фоне процессов аутоиммунного поражения миокарда и коррелируют с индексами активности процесса.
- Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы характеризуется отсутствием статистически достоверного увеличения концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на физическую нагрузку и адекватного изменения гемодинамических показателей, что характерно для феномена десенситизации миокарда.
- Течение процесса ремоделирования миокарда ЛЖ, артериальной гипертензии, нарушений внутрисердечной гемодинамики зависит от активности воспалительного процесса, длительности заболевания и возраста пациентов СКВ, ССД, СВ. Получена прямая статистически значимая корреляционная зависимость между морфометрическими показателями левого желудочка и степенью активности заболевания у пациентов СКВ по шкалам активности SLAM, SLEDAI и ECLAM, индексом клинической активности васкулита (ИКАВ). Указанные индексы активности, а также СРБ можно расценивать как специфические кардиоваскулярные факторы риска у больных РЗ.
- Нарушения архитектоники сонных артерий в виде утолщения комплекса интима-медиа наиболее часто обнаруживаются при СКВ, НАА и УП и коррелируют с увеличением степени активности ревматических забо
леваний, возрастом больных, выраженностью артериальной гипертензии и изменением геометрии сердца. Дисрегуляция мозгового кровотока более четко проявляется в условиях физической нагрузки.
- Анализ вариабельности ритма сердца позволяет количественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы через их влияние на функцию синусового узла и свидетельствует о снижении вагусной активности и нарушении баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных РЗ, причём ВРС снижается при нарастании тяжести проявлений заболевания.
Апробация работы
Материалы диссертации изложены и обсуждены на научно-практической конференции ”Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани” (Москва, 1996), 2 Всероссийском съезде ревматологов (Тула, 1997), Международной конференции «Микроциркуляция” (Москва-Ярославль, 1997), XXXIII International Congress of physiologic sciences (St-Peterburg, 1997), Всероссийской конференция ”Актуальные проблемы сомнологии” (Москва, 1998), научной конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии» (Волгоград, 1999), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), 3 Северо-западной конференции по ревматологии (Псков, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку?» (Ярославль, 2003), Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), 2 Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения» (Ярославль, 2005), V Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), Международной конференции «Гемореология в микро - и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), 4 съезде ревматологов России (Казань, 2005), VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), 3 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний; боль - междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008).
Внедрение в практику
Методы исследования функциональных параметров сердечной деятельности с нагрузочными пробами, определение толщины комплекса интима-медиа внедрены в работу отделения функциональной диагностики МУЗ КБ №8 г.Ярославля и НУЗ «ДКБ на ст.Ярославль ОАО «РЖД». Исследование суточного профиля артериального давления и его нейрогуморальной регуляции с определением вазоактивных аминов используется для подбора рациональной терапии в зависимости от суточного профиля колебаний артериального давления. Результаты исследования включены в материалы для чтения лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ Ярославской государственной медицинской академии. Определение вегетологических индексов используется для формирования групп риска среди машинистов и их помощников на СЖД при проведении предрейсовых медицинских осмотров на автоматических системах.
Публикации
Опубликовано 64 работы по теме диссертации, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России - 12.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 69 таблицами и 65 рисунками. Библиографический указатель содержит 404 источника, в том числе 170 отечественных и 234 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.П. Шилкина) Ярославской государственной медицинской академии (ректор – доктор медицинских наук, профессор А.В. Павлов), на базе терапевтического отделения муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы №8 г. Ярославля (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации Ю.Н. Тихонов) и поликлинических отделений НУЗ «ДКБ на ст.Ярославль ОАО «РЖД» (директор – к.м.н. М.С.Могутов).
Клиническая характеристика больных
Обследовано 377 пациентов: 102 – с СКВ, 65 – с ССД, 110 – с СВ, 70 – с ГБ, 30 – с АТ.
Критерии включения в исследуемые группы:
- Соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы.
- Информированное согласие пациента.
- Отсутствие приема или стабильная поддерживающая доза нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов (10-15 мг/сутки).
- Проведение курсов пульс-терапии не менее 6 месяцев до обследования.
- Контролируемая АГ.
Критерии исключения:
- Текущие интеркуррентные инфекции.
- Неконтролируемая артериальная гипертензия.
Возраст больных РЗ колебался в пределах от 16 до 58 лет, средний возраст 37,86±4,37 г., в группе сравнения – 43,45±4,87 г. при ГБ и 51,87±6,64 г. при АТ. В исследовании преобладали женщины (при РЗ - 75,8%). Группа больных ССД представлена только женщинами, ОТ страдали только мужчины. Длительность заболевания равнялась при РЗ 10,23 ±4,68 г., ГБ - 8,49±2,38 г. и АТ - 6,5±1,87 года.
Контрольная группа была представлена 32 здоровыми лицами, средний возраст составил 39,46±8,67 лет.
Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту, давности заболевания представлено в таблице 1.
Диагноз СКВ был поставлен согласно критериям АPА [E.M.Tan,1982]. Степень активности заболевания оценивали по рекомендациям В.А.Насоновой (1972), а также используя индексы SLEDAI (C.Bombardier et al., 1992), SLAM (M.H.Liang et al., 1988) и ECLAM [C.Vitali et al., 2002). Диагноз антифосфолипидного синдрома основывался на модифицированных критериях D.Alarcon-Segovia и соавторов (1989) и J.C.Piette (1996).
Среди больных СКВ острое течение заболевания отмечалось у 15,7%, подострое - у 47,1%, хроническое – 37,2% пациентов. Минимальная степень активности воспалительного процесса диагностирована в 32,4%, умеренная – 62,7%), высокая – 4,9%. Средний счет по шкале SLEDAI составил 16,34± 0,71 балла, по шкале SLAM - 9,48±0,39 баллов.
Таблица 1
Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту
и давности заболевания
Нозологическая форма | n | Возраст, годы, m±sd | Длительность болезни (годы) m±sd | Пол | |
Мужчины абс.(%) | Женщины абс.(%) | ||||
СКВ | 102 | 38,42±3,47 | 10,23±4,68 | 5 (4,9%) | 97 (95,1%) |
ССД | 65 | 44,35±2,37 | 8,49±2,38 | 0 | 65 (100%) |
НАА | 45 | 33,35±3,62 | 7,03±2,78 | 13 (28,9%) | 32 (71,1%) |
ГВ | 30 | 34,92±4,83 | 5,34±2,43 | 19 (63,3%) | 11 (36,7%) |
ОТ | 20 | 36,82±4,77 | 7,54±2,65 | 20 (100%) | 0 |
УП | 15 | 37,74±3,02 | 8,86±2,74 | 10 (67,7%) | 5 (33,3%) |
РЗ | 277 | 37,86±4,37 | 8,17±3,21 | 67 (24,2%) | 210 (75,8%) |
ГБ | 70 | 43,45±4,87 | 10,54±4,78 | 32 (45,7%) | 38 (54,3%) |
АТ | 30 | 51,87±6,64 | 7,43±2,38 | 21 (70%) | 9 (30%) |
Контроль | 32 | 39,46±8,67 | - | 15 (46,9%) | 17 (53,1%) |
Диагноз ССД устанавливался с учетом рекомендаций Н.Г.Гусевой (1993). Больные с хроническим течением заболевания составили 86,2%, с подострым – 12,3%, с острым – 1,5%. Умеренная активность СКВ отмечена у 57%, минимальная - у 41,5%, у 1 (1,5%) пациентки - максимальная степень активности.
Диагноз ГВ основывался на клиническом и лабораторном обследовании больного, наличии у него соответствующих классификационных критериев АКР [J.A.Mills et al., 1990 ]. Для оценки клинической активности васкулита при ГВ и других формах СВ применяли балльный подсчет (ИКАВ - индекс клинической активности васкулита), разработанный Luqmani c соавторами (1994).
НАА диагностирован по классификационным критериям K.Ishikawa (1988), а также АКР (W.P.Arend et al., 1990). Анатомический тип заболевания устанавливали по данным клинического обследования, результатам ультразвукового дуплексного сканирования согласно рекомендациям E.Lupi-Herrera и соавторов (1977). Степень регионарной ишемии конечностей определяли по классификации А.В.Покровского (1979), а также используя данные реовазографии и ультразвуковой допплерометрии.
Диагноз ОТ ставили на основании критериев A.K.Hosch с соавторами (1985). Все больные имели хроническое течение заболевания, активная фаза наблюдалась у 14 (70,0%) больных (1 степень активности – у 6 больных, 2 степень – у 5 больных, неактивная – 3 больных).
Для постановки диагноза УП использовали классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (R.Lightfoot et al., 1990). У 33,3% больных течение болезни оценивалось как острое, у 66,7 % - как хроническое. Активная фаза болезни диагностирована у 60% лиц (у 4 больных – 1 степень, у 2 - 2 степень), неактивная фаза – у 3 больных.
Методы исследования
Наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными методами, использовались специальные методы исследования. В качестве физической нагрузки применялась проба с 6 минутной ходьбой (Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др.,2007).
Исследование вегетативной нервной системы
Для исследования вегетативного тонуса использовалась разработанная в отделе вегетативной патологии 1-го Московского Медицинского института сводная таблица вегетативных проявлений (А.Д.Соловьев, А.М.Вейн, 1980), по которой можно судить об исходном вегетативном тонусе при различных функциональных состояниях и составить представление об общем вегетативном тонусе. Для оценки вегетативной регуляции сердечного ритма использовалась кардиоинтервалография с расчетом следующих показателей: Мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала (с); амплитуда моды (АМо) - число кардиоинтервалов, равных моде, в % к их общему числу; вариационный размах (Х) - разница между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервала (с); ИН - (индекс напряжения Р.М.Баевского) - рассчитывается по формуле: ИН=АМо:2МОхХ (у.ед); вегетативная реактивность (ВР): ВР=ИН2:ИН1. Выделялись три варианта вегетативной реактивности: нормальный, гиперсимпатикотонический и асимпатикотонический. Вегетатиное обеспечение деятельности оценивали по данным клиноортостатической пробы как нормальное, недостаточное: асимпатикотонический вариант, симпатоастенический вариант, астеносимпатический вариант, гипердиастолический вариант, избыточное: гиперсимпатикотонический вариант, тахикардитический вариант.
Определение показателей вазоактивных аминов
Производилось на спектрофлюориметре «Hitachi MPF-4» (Япония). Определение гистамина и серотонина в крови проводилось методом, основанном на измерении флюоресценции продуктов конденсации гистамина с ортофталевым альдегидом, а серотонина – с нингидрином по методике Л.Я.Прошиной (1981). Для приготовления стандартных проб использовали гистамин дигидрохлорид фирмы “Fluka” (Швейцария) и серотонинкреатинсульфат фирмы “Reanal” (Венгрия).
Определение катехоламинов
Метод основан на окислении йодом адреналина и норадреналина с образованием флюоресцирующих продуктов – адренолютина и норадренолютина. Флюоресценция измерялась при длине волны 520 нм при возбуждении светом с длиной волны 360 нм. Расчет проводился по калибровочным графикам (В.В.Меньшиков и соавт., 1987).
Определение липидов в сыворотке крови
Содержание ОХС, ХС ЛПВП и ТГ осуществлялось ферментативным методом по стандартной методике. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedewald W.T.: ЛПНП=(ОХС-ТГ/2,2)-ХС ЛПВП. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле, предложенной А.Н.Климовым: КА=(ОХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.
Инструментальные методы
Показатели внутрисердечной гемодинамики оценивали ультразвуковым методом на системе компьютерной сонографии ACUSON 128 ХР/10 с применением ультразвуковых датчиков с частотой 3,5 МГц по стандартной методике, рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии (1987). Структурно-морфометрические показатели изучались по методу Teicholz: толщина межжелудочковой перегородки (мм), толщина задней стенки ЛЖ (мм), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР, мм); конечно-систолический размер левого желудочка (КСР, мм). Объемно-сферические показатели ЛЖ определяли одноплановым методом Симпсона в апикальном четырехкамерном сечении: конечно-систолический объем левого желудочка (КДО, мл), конечно-диастолический объем левого желудочка (КСО, мл), ударный объем левого желудочка (УО, мл), индекс сферичности левого желудочка в конце систолы и диастолы (ИСс и ИСд, усл.ед.). Масса миокарда левого желудочка (ММлж, г) вычислялась по формуле: ММЛЖ= 1,04*[(ТМЖПд +ТЗСлжд+КДР)3-КДР]-13,6 (R.Devereux и N. Reichek, 1983); индекс массы миокарда левого желудочка (ИММлж, г/м.) определялся как отношение ММлж к площади тела пациента, рассчитанной по методике Penn. За уровень гипертрофии ЛЖ был принят критерий ИММлж, превышающий 120 г/м. у мужчин и 110 г/м. у женщин (Abergel E. и соавт., 1995). У всех пациентов по методике по P.Verdecchia (1994) рассчитывались относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС, усл.ед.). Выделение типов структурно-геометрической перестройки левых отделов сердца проводилось согласно рекомендации А.Ganau (1992).
Систолическая функция левых отделов оценивалась с использованием традиционных показателей: конечный систолический объем (КДО), мл; ударный объем (УО, мл); фракция выброса ЛЖ (ФВ,%). Для оценки контрактильной функции миокарда использовался специальный показатель – интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР, усл.ед.), рассчитанный по формуле: ИСИР= ФВ ЛЖ/ИСд (Ю.А. Васюк, 2003).
ДФ левого желудочка исследовали на основании трансмитрального допплеровского кровотока в четырехкамерной позиции допплер-эхокардиографии. Рассчитывали максимальную скорость потока раннего диастолического наполнения - пик Е; максимальную скорость наполнения левого желудочка в предсердную систолу– пик А; коэффициент скоростей Е/А. Оценивали время изоволюметрического расслабления (ВИР, мс); время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (ВЗЕ, мсек); интегралы скоростей: раннего диастолического потока крови, кровотока в систолу предсердий. Параметры диастолической функции ПЖ определяли аналогично с соответствующими параметрами диастолической функции ЛЖ.
Ультразвуковое триплексное ангиосканирование с цветовым картированием потока крови на аппарате ACUSON 128 ХР/10 с использованием линейного датчика 5 МГц проводилось для исследования общей сонной артерии (ОСА) с измерением толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ), диаметра ОСА. Определялся индекс отношения толщины комплекса интима-медиа к внутреннему диаметру артерии (ИКИМ - индекс Кернегана). С помощью компьютерных программ рассчитывались индексы периферического сопротивления (индекс Пурсело RI) и пульсаторный индекс Геслинга PI.
Всем обследованным проводилось транскраниальное цветное дуплексное сканирование (Система компьютерной сонографии ACUSON 128 ХР/10). Из транстемпорального доступа в средней мозговой артерии (СМА) на стороне с наилучшим «ультразвуковым окном» измеряли пиковую систолическую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость кровотока, среднюю по времени максимальную скорость. Для оценки сосудистого сопротивления рассчитывали индекс резистентности - RI и пульсаторный индекс - PI.
Суточное мониторирование артериального давления проводили прибором «Кардиотехника 4000 АД» («Инкарт» Санкт-Петербург) по стандартной методике. Анализировали среднее, максимальное, минимальное систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД за сутки, вариабельность АД в дневное и ночное время. Производили расчет индекса времени (ИВ) САД и ДАД (процент значений АД более 140/90 мм.рт.ст. днем и 120/80 мм.рт.ст. ночью), суточного индекса. Величину утреннего подъема АД оценивали как разницу между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч, скорость утреннего подьема АД – как отношение величины утреннего подъема к времени роста АД. Вариабельность АД в период бодрствования и сна определяли как стандартное отклонение от средней величины.
Методика анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) соответствовала стандартам измерения, физиологической интерпретации и клинического использования, выработанным рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии. При временном анализе ВРС рассчитывали следующие показатели: RRNN – среднее значение всех синусовых интервалов в выборке; SDNN – стандартное отклонение длительности интервалов между синусовыми сокращениями, использующееся для анализа ВСР в целом и зависящее от активности как симпатической, так и парасимпатической нервной системы; SDANN – стандартное отклонение средних значений RR-интервалов, вычисленных по всем 5-минутным промежуткам, применяющееся для оценки низкочастотных компонент ВСР. При спектральном анализе использовали такие параметры, как: LF – мощность в диапазоне низких частот, отражающая изменение тонуса вегетативной нервной системы в целом; HF – мощность колебаний длительности интервалов RR в диапазоне высоких частот, оценивающая состояние парасимпатической нервной системы. Для сравнения степени симпатических и вагусных влияний вычисляли отношение мощности в диапазоне низких частот к мощности в диапазоне высоких частот (LF/HF).
Иммунологические исследования
Определение концентрации С-реактивного белка, антител к кардиолипину изотипов IgG и IgM, антител к нативной ДНК проводили твердофазным иммуноферментным методом.
Методы статистической обработки материала
Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета статистических программ Statistica 6,0 и Microsoft Excel. Данные исследований представлены в виде mean±sd. При однофакторном анализе для протяженных величин применялся парный t-тест Стьюдента, для дискретных – 2 с поправкой Yates. В случае ненормального распределения значений сравнивались протяженные переменные в двух группах с помощью теста Mann-Whitney. Во избежание некорректного включения в многофакторный анализ переменных, которые имели ненормальное распределение и по которым изучаемые группы различались, непрерывные переменные делились на квартили, и их сравнение проводилось с использованием метода 2. Для определения взаимосвязи явлений применялся коэффициент ранговой корреляции Spearman и многофакторный анализ. За статистически значимые во всех тестах принимались значения при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Вовлечение сердечно-сосудистой системы при РЗ имело место у 187 (67,5%) больных, причем спектр изменений варьировал от бессимптомной (латентной) диастолической дисфункции у 46 (16,6%) и адаптивного ремоделирования ЛЖ у 93 (33,6%) до развития дезадаптивного ремоделирования миокарда с признаками хронической сердечной недостаточности у 48 (17,3%) человек.
Артериальная гипертензия имела место у 141 (50,9%) больных. При СКВ артериальная гипертензия встречалась у 59 (57,8%) пациентов, при ССД у 34 (52,3%) и у 48 (47,1%) больных СВ.
По степени повышения АД пациенты РЗ распределялись следующим образом: мягкую АГ имели 57 (40,4%) лиц, умеренную 64 (45,4%) и тяжелую 20 (14,2%).
При стратификации общего сердечно-сосудистого риска было отмечено, что низкую степень риска имели 23 (16,3%) человека, умеренную степень - 73 (51,8%) человек, высокую - 30 (21,3%) и очень высокую - 15 (10,6%) человек.
При изучении структурно-функционального состояния ЛЖ при РЗ (таблица 2) выявлено, что достоверное увеличение толщины стенок левого желудочка отмечено у 141 (50,9%) человека в сравнении с группой здоровых лиц. ТЗСлж при СКВ составила 10,5±1,4 мм, р=0,0005, при ССД – 11,5±4,1 мм, р=0,0005, при НАА – 10,8±3,32 мм, р=0,0005, а в группе контроля 8,3±1,7 мм. При ГВ, ОТ и УП достоверного увеличения ТЗСлж не выявлено (р=0,428, р=0,695, р=0,242 соответственно) (рис.1).
Рис. 1. Гипертрофия миокарда ЛЖ (*р<0,05).
При РЗ отмечались достоверные отличия по систолическим и диастолическим объемам, а так же сердечному индексу (таблица 2). Достоверное увеличение КДОлж отмечено во всех исследуемых группах, за исключением ОТ. КСОлж был достоверно выше во всех группах (рис.2). Таким образом, у больных РЗ имела место более высокая нагрузка на центральное звено кровообращения и периферическое сопротивление.
Таблица 2 Основные показатели внутрисердечной гемодинамики при ревматических заболеваниях (* - р<0,05; ** - р<0,01) | НАА | 33,1±0,29 | 32,8 (28,8; 38,6) | 52,8±2,5* | 33,1±4,4* | 10,8±3,32* | 11,1±2,42* | 112,4±11,2* | 47,2±9,8* | 27,5±1,7* | 60,1±12,3 | 64,2±6,3* | 1,4±0,06** | 185,1±6,7 | 78,6±2,3* | 179,84±6,75* | 89,4±17,3 | 2,23±0,47* |
УП | 32,1±1,9 | 34,4 (30;38)* | 48,4±4,2 | 30,9±2,2 | 8,9±2,1 | 9,6±1,8 | 124,5±15,6* | 49,4±12,7** | 24,1±1,32 | 74,5±17,3* | 68,4±6,4 | 1,49±0,09 | 187,3±4,6 | 72,7±3,4 | 157,84±9,89 | 84,1±12,1 | 2,1±0,37 | |
ОТ | 31,7±1,9 | 34,4 (29;33) | 51,4±3,7 | 30,9±2,3 | 8,5±1,9 | 10,47±1,47* | 103,4±4,2 | 46,9±11,7** | 24,1 (21;27) | 68,3±15,9 | 69,35±5,4 | 1,51±0,02 | 187,8±5,9 | 73,7±4,1 | 177,84±6,9* | 83,3±12,1 | 2,1±0,57 | |
ГВ | 31,5±1,6 | 33,2±1,9 | 48,3±1,7 | 31,9±2,6 | 8,6±1,4 | 8,9±1,4 | 116,9±18,9* | 43,1±9,7* | 23,7 (20; 7) | 67,3±17,9 | 71,25±5,8 | 1,54±0,09 | 187,3±6,9 | 74,1±6,2 | 164,2±8,3 | 82,3±11,1 | 1,9±0,57 | |
ССД | 32,8±2,3 | 35,8 (29;41)** | 53,2±3,9* | 33,9±3,4* | 11,5±4,1* | 11,9±3,7* | 131,4±24,3* | 50,2±15,8* | 26 (24;26) ** | 78,6±23,5 | 69,8±6,3 | 1,32±0,01* | 165,1±6,7* | 112,6±10,9* | 189,6±12,8* | 115,6±9,9* | 2,08±0,8 | |
СКВ | 30,8±3,3 | 36,0 (29;41)** | 52,8±4,61* | 34,6±5,6* | 10,5±1,4* | 10,4±1,3* | 132,4±27,3 | 49,3±16,3 | 25 (23;26) ** | 79,5±25,8 | 69,8±6,3 | 1,27±0,006** | 164,4±7,2* | 112±11,8* | 190,4±13,5* | 113,3±8,9* | 2,36±0,8* | |
контроль | 31,8±2,37 | 31,6(29;33)** | 48,28±7,5 | 31,3±2,5 | 8,3±1,7 | 8,6±2,2 | 103,2±19,2 | 36,8±10,5 | 23 (20; 27) | 63,1±16,2 | 70,5±5,3 | 1,53±0,08 | 186,2±6,3 | 73,4±2,8 | 163,3±7,5 | 84,5±9,7 | 2,0±0,45 | |
Показатель | Ао (мм) | ЛП (мм) | КДРлж (мм) | КСРлж (мм) | ТЗСлж (мм) | ТМЖП (мм) | КДОлж (мл) | КСОлж (мл) | КДРпж (мм) | УО (мл) | ФВлж (%) | Е/А | ВЗЕ (мс) | ВИР (мс) | ММлж (г) | ИММлж (г/м) | СИ (л/мин/м) |
Рис. 2. Объемные показатели ЛЖ при РЗ (*р<0,05).
СИ был достоверно выше при СКВ (р=0,017). Темп прироста СИ при СКВ составил 18%, при ССД – 4%, при НАА – 11,5%, а при ГВ – (-)5%. В группе сравнения темп прироста СИ составил 13,5% при ГБ, - 5% при АТ. (р=0,0001) (рис.3).
Рис. 3. Темп прироста СИ при РЗ и в группе сравнения (*р<0,05).
Таблица 3
Основные показатели внутрисердечной гемодинамики
у больных ГБ и АТ
Показатель | Контроль n = 32 m±sd | ГБ n = 70 m±sd | АТ n = 30 m±sd |
Ао(мм) | 31,8±2,37 | 35,6±4,3* | 30,2±4,5 |
ЛП (мм) | 31,6 (29; 33) | 39,8 (30; 40,4) ** | 32,2±4,35 |
КДРлж (мм) | 48,28±7,5 | 55,3±3,6** | 50,6±7,2 |
КСРлж (мм) | 31,3±2,5 | 36,8±4,9 | 29,8±6,3 |
ТЗСлж (мм) | 8,3±1,7 | 11,7±3,43** | 8,5±0,8 |
ТМЖП (мм) | 8,6±2,2 | 11,9±1,32** | 9,3±1,2 |
КДОлж (мл) | 103,2± 19,2 | 139,4±12,9** | 109,3±7,5 |
КСОлж (мл) | 36,8±10,5 | 72,4±9,3* | 38,6±14,7 |
КДРпж (мм) | 23 (20; 27) | 26,8 (23; 29)** | 23,6±3,2 |
УО (мл) | 63,1±16,2 | 79,27 ± 21,62* | 73,8±14,1 |
ФВлж (%) | 70,5±5,3 | 59,8±4,3 * | 70,1±8,32 |
Е/А | 1,53±0,08 | 0,99±0,6 ** | 1,28±0,3 |
ВЗЕ (мс) | 186,2±6.3 | 174,4±7,2 ** | 181,2±6,9 |
ВИР (мс) | 73,4±2,8 | 111,3±13,6 ** | 81,4±11,9 |
ММ лж (г) | 163,3±7,5 | 220,4±12,2 ** | 165,7±21,3 |
ИММлж (г/м) | 84,5 ±9,7 | 117,3±16,3 ** | 113,3±15,4* |
СИ (л/мин/м) | 2,0±0,45 | 2,27±0,9 ** | 1,9±0,7 |
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 по сравнению с контрольной группой.
У 187 человек (67,5%) больных РЗ выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ в виде изменения трансмитрального кровотока. Коэффициент Е/А с высокой степенью достоверности был ниже у пациентов СКВ, ССД и НАА (Е/А=1,27±0,006 (р=0,0001), Е/А=1,32±0,01 (р=0,0001) и Е/А=1,4±0,06 (р=0,0001) соответственно, в контроле Е/А= 1,53±0,08). Скорость раннего диастолического наполнения у больных РЗ без АГ и РЗ с АГ на 4,1% и 5,1% больше, чем в группе контроля. Скорость же позднего диастолического наполнения была значительно выше в группе РЗ с АГ (на 22,7%), у РЗ без АГ на 18,7%. Показатель ВЗЕ был выше при РЗ без АГ на 22,4% (р<0,05), ВИР, отражающее активную фазу диастолы – выше на 25% (р<0,05). Нарушение диастолического наполнения левого желудочка у больных РЗ рассматривается как наиболее ранний предвестник гипертрофии миокарда левого желудочка, которая, в свою очередь, является фактором риска развития застойной сердечной недостаточности и внезапной смерти.
Показатели диастолической функции ЛЖ имели различную корреляционную зависимость в зависимости от ее типа. Прямая корреляционная зависимость между ИММлж и коэффициентом Е/А (r=0,6) выявлена только при ДД по рестриктивному типу у 48 (17,4%) больных РЗ, при ДД по гипертрофическому типу и псевдонормальному типу как и при нормальной диастолической функции - обратная корреляционная зависимость (r=-0,2, r=-0,04, r=-0,17 соответственно).
Корреляционному анализу подвергли зависимость показателей внутрисердечной гемодинамики от активности и длительности заболевания, возраста больных. С увеличением степени активности и длительности заболевания у больных СКВ (р<0,05) наблюдалась тенденция к развитию гипертрофии миокарда, нарушению ДФ ЛЖ, расширению левых отделов сердца, снижению ФВ (рис. 4).
При ССД с нарастанием СОЭ наблюдалось увеличение КДРлж и КСРлж, утолщение стенок ЛЖ и снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (рис.5). При СВ выявлены прямые корреляционные взаимосвязи между степенью активности васкулита по шкале ИКАВ и величинами КСОлж, КСРлж (r= 0,53; 0,56 – соответственно при р<0,05). При СВ получена прямая корреляционная зависимость между возрастом больных и размером ЛП, КДРпж (r = 0,41 и 0,94 - соответственно при р< 0,05) (рис. 6).
Рис. 4. Достоверные корреляционные связи структурно-функциональных показателей ЛЖ с активностью и длительностью заболевания при СКВ (р<0,05).
Рис. 5. Достоверные корреляционные связи структурно-функциона-льных показателей ЛЖ с активностью и длительностью заболевания при ССД (р<0,05).
Рис. 6. Достоверные корреляционные связи структурно-функциона-льных показателей ЛЖ с активностью и длительностью заболевания при СВ (р<0,05).
Максимальное число пациентов РЗ имели нормальную модель (НМ) сердца (n=164; 59,2%), эксцентрический (ЭГЛЖ) и концентрический (КГЛЖ) тип гипертрофии ЛЖ отмечены у 51 (18,4%) человека и 54 (19,5%) больных соответственно и у 8 (2,9%) - концентрическое ремоделирование (КРЛЖ) (рис.7). Таким образом, у больных РЗ выявлялись геометрические типы ЛЖ, обусловленные как перегрузкой ЛЖ объемом, так и давлением. При этом отмечался как дезадаптивный эксцентрический вариант ремоделирования, так и адаптивный концентрический вариант ремоделирования миокарда ЛЖ.
Рис 7. Геометрические типы ЛЖ при РЗ.
В качестве показателя, отражающего взаимосвязь систолической функции ЛЖ с особенностями его геометрии, использовался интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР). При РЗ, АТ и ГБ ИСИР был достоверно ниже, чем в группе контроля (ИСИР=98±17,5, ИСИР=94,1±25,2, ИСИР=117±19,8, р<0,010 (рис. 8). Низкие значения ИСИР у больных РЗ (-16,2%), АТ (-19,6%) и ГБ (-54,4) отражают наименее благоприятное соотношение сниженной сократительной способности миокарда и сферизации ЛЖ, что было максимально выражено у больных ГБ. У больных РЗ значения ИСИР свидетельствуют о сохраненной систолической функции ЛЖ при его эллипсоидной форме. ИСИР практически не различался между группами больных с НМ и КГЛЖ (86,7±15,9 и 87,4±16,3 соответственно, р=0,609). У больных с КРЛЖ этот показатель имел наибольшее значение (93,8±13,1), отражая уменьшение полости ЛЖ, сопровождающееся развитием эллипсоидной формы ЛЖ и некоторым увеличением ФВлж, что направлено на поддержание УО. Самые низкие значения ИСИР были отмечены у больных с ЭГЛЖ (48,9±18,2), которые были почти в 2 раза ниже показателей других групп. Следовательно, наиболее неблагоприятным в плане прогноза развития систолической дисфункции можно считать ЭКГЛ.
Рис 8. ИСИР при РЗ при различных профилях ремоделирования.
Индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТ) был увеличен по сравнению с контрольной группой (0,38±0,07) у больных РЗ (0,46±0,09, р=0,0001), ГБ (0,49±0,12, р=0,0001) и достоверно не отличался при АТ (0,37±0,13). Высокие значения ИОТ свидетельствовали о преобладании процессов гипертрофии миокарда над дилатацией полостей. Количественным отражением величины пост- и пред- нагрузки ЛЖ является миокардиальный стресс (МСс). При всех исследуемых нозологических формах МСс был достоверно выше, чем в контрольной группе (РЗ – 75,3±12,6 г/см, р=0,0001; ГБ – 104,9±47,8 г/см, р=0,0001; АТ – 76,93±18,9 г/см, р=0,0001; контроль – 56,17±10,47 г/см). Повышение МСс является предиктором развития гипертрофии миокарда ЛЖ.
При анализе зависимости от типа ремоделирования ЛЖ МСс у больных РЗ с КРЛЖ был выше, чем у больных с нормальной геометрией ЛЖ. Данный факт мог стать одним из пусковых механизмов формирования гипертрофии миокарда ЛЖ. У больных с ЭГЛЖ МСс характеризовался более высокими значениями, что может отражать дезадаптивный характер ремоделирования миокарда и неспособность нормализовать все возрастающую нагрузку (рис. 9). Изменения данного показатели в зависимости от геометрии ЛЖ были однотипными и при ГБ. В связи с этим можно считать, что в формировании типа ремоделирования миокарда основная роль принадлежит повышенному артериальному давлению.
Рис 9. МСс при различных профилях ремоделирования у больных РЗ.
По имеющимся данным литературы, значения показателя ИСИР диагностически является более точным в плане оценки нарушения систолической функции левого желудочка. У пациентов РЗ с АГ ИСИР был достоверно ниже (р=0,002) в сравнении с больными без АГ. Сочетание с достоверно большими значениями МСс у больных РЗ свидетельствовало о более быстром нарастании систолической дисфункции левого желудочка и дальнейшем переходе адаптивного ремоделирования в дезадаптивное у пациентов РЗ с АГ, имеющих более выраженные изменения геометрии левых камер сердца в сравнении с больными РЗ без АГ.
При проведении корреляционного анализа была выявлена положительная корреляционная связь между показателями ИСИР и КСРлж (r=0,49), КДРлж (r=0,73), ОТСлж (r=0,73), а также отрицательная с ИСд (r=-0,87) у пациентов РЗ с АГ. Полученные данные свидетельствуют о наличии четкой взаимосвязи между нарушениями систолической функции ЛЖ у пациентов с артериальной гипертензией и структурно-геометрической перестройкой левых отделов сердца, даже при сохраненной ФВлж.
У 51 больного РЗ с КРЛЖ масса миокарда ЛЖ не изменялась, происходило увеличение ОТСлж и уменьшение полости ЛЖ. ИСд составил 0,51±0,06, ЛЖ приобретал более эллипсоидную форму. У 54 человек РЗ с КГЛЖ была увеличена масса миокарда ЛЖ, относительная толщина стенок ЛЖ и ИСд=0,57±0,08. При ЭГЛЖ у 8 больных РЗ была увеличена масса миокарда ЛЖ, диаметр полости ЛЖ и ИСд=0,62±0,09. Максимальный ИСд выявлен у больных АТ (0,72±0,18).
У больных СКВ и ССД изменения внутрисердечной гемодинамики и геометрии ЛЖ были однотипными, но менее выраженными при ССД. Исключение составляла толщина стенки левого желудочка при ССД (ТМЖП=11,9±3,7 мм, р=0,0001 и ТЗСлж=11,5±4,1 мм, р=0,025), что значительно превышало показатели больных СКВ.
Единой находкой среди обследуемых больных РЗ было нормальное состояние систолической функции, хотя ФВлж и была несколько ниже средних в группе сравнения (-4,7%, р<0,05). При этом во всех 6 группах было отмечено возрастание КСОлж, а в пяти (за исключением ОТ) – увеличение КДОлж.
Полученные результаты позволили сделать заключение, что больные с СКВ, ССД и СВ независимо от наличия или отсутствия АГ, имели диастолическую дисфункцию. Максимальная выраженность изменения объемных показателей и наиболее выраженная диастолическая дисфункция присутствовала у пациентов с СКВ и ССД.
Следует отметить, что наибольшие изменения были выявлены у больных РЗ с наличием АГ, что, вероятно, связано с имеющейся гипертрофией миокарда и его ремоделированием (таблица 4).
ТМЖП и ТЗСлж были сравнимы у здоровых лиц и у больных РЗ без АГ. Точно также не различались между собой по этим показателям группы больных АГ и РЗ с АГ. Таким образом, выраженность гипертрофических процессов в миокарде левого желудочка, несомненно, определялась АГ в обеих сравниваемых группах.
У больных с АГ имелись признаки ремоделирования сердца: величины ТЗСлж и ОТСлж были выше, а КДО/ММлж – ниже, чем в контроле, но систолическая функция ЛЖ оказалась сохраненной у больных обеих подгрупп. КДРлж и КДОлж у больных с ревматической патологией и без нее при наличии АГ возрастали. КСОлж возрастал в обеих сравниваемых группах, но в группе с АГ значительно больше, чем у пациентов РЗ с ГБ. УО у больных РЗ с АГ повышался незначительно по сравнению с больными ГБ. Размеры левого предсердия были увеличены в обеих гипертензивных группах, однако у больных ГБ этот рост был большим.
Существенные различия параметров внутрисердечной гемодинамики выявлены у больных СКВ с артериальной гипертензией и без АГ (таблица 5). КДРлж и КСРлж, размер ЛП, КДОлж и КСОлж, толщина стенок ЛЖ были достоверно выше у пациентов СКВ с АГ и СКВ без АГ (таблица 5). КДРлж при СКВ с АГ составил 47,42±5,76 мм, а при СКВ без АГ 38,80±6,56 мм при р = 0,001.
Отмечена тенденция к увеличению полости левого желудочка при повышении выраженности АГ и степени активности СКВ по шкале SLAM (r=0,38 при р=0,05 – для КДРлж). Между величиной УО, ЛП и синдромом артериальной гипертензии выявлены достоверные положительные корреляции (таблица 6).
Таблица 4
Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных
с артериальной гипертензией и без АГ
Показатель | РЗ без АГ n =136 m±sd | РЗ с АГ n =141 m±sd | Контроль группа n =32 m±sd | ГБ n = 70 m±sd | Достоверность р |
ЛП | 34,28 ±4,17 | 37,80 ±6,56 | 31,6 (29; 33) | 39,8 (30; 40,4) | и = 0,006 и = 0,005 и IV = 0,001 и III = 0,001 I и IV = 0,06 и IV = 0,023 |
КДРлж | 47,42± 3,76 | 53,23 ±3,43 | 48,28±7,5 | 55,3±3,6 | и = 0,0001 и = 0,9 и IV = 0,001 и III = 0,005 I и IV = 0,007 и IV = 0,004 |
КДОлж | 102,33 ±16,38 | 147,30 ± 22,92 | 103,2±19,2 | 139,41±12,9 | и = 0,001 и = 0,14 и IV = 0,001 и III = 0,01 I и IV = 0,07 и IV = 0,001 |
КСОлж | 32,76 ± 11,60 | 51,91 ± 17,37 | 36,8±10,5 | 72,4±9,3 | и = 0,001 и = 0,053 и IV = 0,001 и III = 0,01 I и IV = 0,03 и IV = 0,002 |
УО | 64,32 ± 17,12 | 76,38 ± 15,62 | 63,1±16.2 | 94,27 ± 21,62 | и = 0,06 и = 0,07 и IV = 0,03 и III = 0,04 I и IV = 0,05 и IV = 0,003 |
ТМЖП | 8,66 ±1,82 | 10,14 ± 2,23 | 8,6±2,2 | 11,9±1,32 | и = 0,02 и = 0,08 и IV = 0,001 и III = 0,02 I и IV = 0,06 и IV = 0,003 |
ТЗСлж | 8,83 ± 0,98 | 10,04 ± 0,92 | 8,3±1,7 | 11,7±3,43 | и = 0,002 и = 0,054 и IV = 0,015 и III = 0,01 I и IV = 0,07 и IV = 0,02 |
Таблица 5
Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных
СКВ с АГ и СКВ без АГ
Показатель | СКВ без АГ n=43 m±sd | СКВ с АГ n=59 m±sd | р |
ЛП | 34,28±6,67 | 38,80±6,56 | 0,001 |
КДРлж | 47,42±5,76 | 54,23±4,43 | 0,001 |
КДОлж | 97,33±26,38 | 147,30±32,92 | 0,001 |
КСОлж | 32,76 ±11,60 | 51,91±17,37 | 0,0009 |
УО | 64,32±17,12 | 94,27±21,62 | 0,0004 |
ТМЖП | 8,66±0,82 | 10,14±1,23 | 0,0002 |
ТЗСлж | 8,83±0,98 | 10,04±0,92 | 0,0001 |
Таблица 6
Достоверные корреляционные взаимосвязи показателей внутрисердечной гемодинамики в зависимости от наличия артериальной гипертензии у больных СКВ
Показатель | r | p |
ЛП и АГ | 0,45 | 0,02 |
КСРлж и АГ | 0,44 | 0,02 |
КСОлж и АГ | 0,58 | 0,002 |
УО и АГ | 0,48 | 0,02 |
ТМЖП и АГ | 0,38 | 0,05 |
Следует отметить четкие различия параметров ЭХОКС у пациентов ССД с АГ, в сравнении с больными ССД без АГ. Так, размеры ЛП и ТЗлж были достоверно больше при ССД с АГ ( 39±1,73 мм против 31±3,2 мм при р=0,02 и 1,3± 0,2 мм против 1,0±0,1 мм при р=0,01). Других статистически значимых различий между пациентами ССД с АГ и без АГ не обнаружено.
Статистически значимых различий между параметрами внутрисердечной гемодинамики у пациентов СВ с АГ и без АГ не выявлено.
Таким образом, для наблюдаемых больных с АГ было характерно закономерное увеличение ММлж с довольно высокими объемными показателями и сохраненной систолической функцией. У пациентов РЗ артериальная гипертензия при этой же интенсивности гипертрофических процессов сопровождалась значительной объемной перегрузкой и снижением сократительной способности миокарда левого желудочка. Последний вариант гемодинамических нарушений является более неблагоприятным.
Для пациентов РЗ было характерно нарушение суточного профиля АД в сравнении с группой контроля (таблица 7). Суточный профиль АД у больных РЗ характеризовался преобладанием неблагоприятных суточных ритмов типа night-peaker (11,9%) и non-dipper (35,4 %), в то время как у здоровых лиц он чаще ассоциировался с нормальным вариантом (dipper – 84,4%).
Таблица 7
Суточный профиль АД при РЗ и ГБ
СНСАД | Контроль n=32 абс., % | ГБ n=70 абс., % | РЗ (абс., %) | |
РЗ без АГ n=136 | РЗ с АГ n=141 | |||
Dipper | 27(84,4) | 34(48,6) | 73(53,6) | 49(34,8) |
Non-dipper | 1(3,1) | 29(41,4) | 42(30,9) | 56(39,7) |
Over-dipper | 4(12,5) | 3(4,3) | 11(8,1) | 13(9,2) |
Night-peaker | 0(0) | 4(5,7) | 10(7,3) | 23(16,3) |
Тип «dipper» определялся только у 38 (37,3%) больных СКВ, у 17 (28,8%) больных СКВ с АГ и у 21 (48,8%) пациентов СКВ без АГ. Тип профиля АД «night-peaker» с ночной гипертензией зарегистрирован только у больных СКВ с АГ – 11 (18,6%). В группе контроля и у больных СКВ без АГ тип “night-peaker”не зафиксирован. У 9 (15,3%) больных СКВ с АГ и у 7 (10,8%) больных СКВ без АГ имело место чрезмерное ночное падение АД – «over-dipper», среди здоровых лиц – у 4 человек (12,5%) (таблица 8).
Таблица 8
Суточные ритмы АД у больных РЗ
СНСАД | Контроль n=32 | СКВ | СВ | ССД | |||
СКВ с АГ n=59 | СКВ без АГ n=43 | СВ с АГ n=48 | СВ без АГ n=62 | ССД с АГ n=34 | ССД без АГ n=31 | ||
Dipper | 27 | 17 | 21 | 17 | 29 | 15 | 23 |
Non-dipper | 1 | 22 | 15 | 24 | 20 | 10 | 7 |
Over-dipper | 4 | 9 | 7 | 0 | 3 | 4 | 1 |
Night-peaker | 0 | 11 | 0 | 7 | 10 | 5 | 0 |