WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --


На правах рукописи


ДРЯЖЕНКОВА Ирина Валентиновна

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА И

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗЕРВЫ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.00. 39 - ревматология



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук









Ярославль - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант

доктор медицинских наук,

профессор Аршинов Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мач Эвелина Семеновна
доктор медицинских наук, профессор Шостак Надежда Александровна
доктор медицинских наук, профессор Бадокин Владимир Васильевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_____» ______________ 2009 г. в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

Автореферат разослан «______» _______________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Чижов П.А.




ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Проблема ревматических заболеваний рассматривается во всем мире как одна из наиболее значимых не только с медицинских, но и с социально-экономических позиций (В.А.Насонова, 2008). В то время как общественное внимание привлекают заболевания со смертельным исходом ревматические болезни являются основной причиной заболеваемости во всем мире, приобретая формы и масштабы «тихой эпидемии» (Г.Х.Брундтланд, 2001).

Помимо широкой распространенности, существенной негативной особенностью многих заболеваний соединительной ткани является склонность к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии (О.М.Фоломеева и соавт, 2007).

Ревматические заболевания достоверно сокращают продолжительность жизни больных вследствие индуцирования раннего атеротромбоза, артериальной гипертензии и связанных с ними сосудистых катастроф типа инсультов и инфаркта миокарда (В.А.Насонова и соавт., 2003, 2008; О.М.Фоломеева, Ш.Ф.Эрдес, 2007; T.Riise et al., 2001; N.Goodson, 2002; J.Wajed et al., 2004).

Вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс определяет течение и прогноз многих заболеваний ревматического профиля (Н.П.Бажанов, Ю.В.Пак, 2004; Т.Н.Гавва и соавт., 2006; G.D.Kitas, N.Erb, 2003).

Среди причин смерти при различных формах ревматических заболеваний также преобладает сердечно-сосудистая патология (Л.В.Вдовченко, В.В.Марасаев, 2002; В.Т.Комаров и соавт., 2003; А.Б.Демина и соавт., 2005; В.Н. Сороцкая, Д.Ш.Вайсман, 2005; J.Tranger et al., 2001).

Именно системные ревматические заболевания являются своеобразной моделью для изучения взаимосвязи аутоиммунитета, атеросклероза и артериальной гипертензии (Е.Л.Насонов, 2002; В.И.Мазуров и соавт., 2005; А.Е.Ильина и соавт., 2006; S.Manzi, 2000; Y.Shoenfeld et al., 2001; P.Libby et al., 2002,2003; A.Abou-Raya et al., 2006).

Получены данные, что развитие атеросклероза, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности при аутоиммунных процессах определяется не только классическими факторами риска, но и иммуновоспалительными патогенетическими механизмами этих заболеваний (Е.Л.Насонов,2002; 2004; Т.В.Попкова и соавт.,2005, 2008; C.Ю.Волкова, 2008; G.Hansen, 2001; A.B.C.Von Kanel Roland et al., 2004; L.E.Bautista et al., 2005; A.Tedgui, Z.Mallat, 2006).

Для ранней оценки атеросклеротического поражения сосудов предложены исследования толщины интимо-медийного слоя при УЗИ сонных артерий, так как доказана взаимосвязь этого показателя с риском развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений, особенно отчетливая при наличии артериальной гипертензии (З.С.Алекберова и соавт., 2002; Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава, 2002; Е.Л.Насонов, 2003; А.Е.Ильина и соавт., 2004; M.Paivansalo et al., 1996; D.O’Leary et al., 1999; G.Medina et al., 2003).

Артериальная гипертензия выполняет функцию запускающего и модулирующего механизма по отношению к целому ряду патологических изменений системы кровообращения, определяющих сроки жизни человека: атеросклероз, ишемические и склеротические изменения в органах, развитие сосудисто-мозговой и сердечной недостаточности (А.Н.Бритов, 2004; С.А.Бойцов, 2006; В.И.Подзолков, 2006; A.Rodgers et al., 1996; G.J.Blake et al., 2003; S.Stork et al., 2004; D.Conen et al., 2005).

Основную роль в становлении и прогрессировании артериальной гипертензии играет активация нейрогормонов (Ю.Н.Беленков и соавт., 2000; Н.А.Мухин и соавт., 2004; С.А.Бойцов, 2006; С.Ю.Волкова, 2008; M.Elser, 2000).

Повышение атерогенности сыворотки крови у больных может явиться дополнительным фактором риска гемодинамических нарушений (Л.К.Козлова и соавт., 2001; З.С.Алекберова и соавт., 2003).

В последние десятилетия в беспрецедентном масштабе возросли информационные возможности инструментальных методов исследования в клинической практике, включая доступные и безопасные ультразвуковые методы исследования сосудистой системы сердца и мозга (Н.В.Верещагин, 2003; P.Greenland et al., 2000; R.O’Rourke et al., 2000).

При системной красной волчанке (СКВ) и системной склеродермии (ССД) выявлены изменения как внутрисердечной, так и центральной гемодинамики. У больных РЗ нередко развиваются симптомы хронической сердечной недостаточности, декомпенсация которой становится в последние годы одной из наиболее важных медико-социальных проблем в индустриально развитых странах (А.К.Стародубцев, Д.Е.Архипова, 2002).

Патогенез ХСН представляет собой сложный каскад нейрогуморальных, гемодинамических и иммунологических реакций, каждая из которых, играя определенную роль, взаимодействует с остальными и способствует прогрессированию заболевания (Л.И.Ольбинская и соавт., 2002, 2005).

Исследования последних лет показали, что одним из главных компонентов формирования ХСН, независимо от ее этиологии, является ремоделирование левых отделов сердца, которое обусловлено активацией нейрогормональных систем, как циркулирующих, так и тканевых, в том числе миокардиальных (Ю.А.Васюк, 2003; Шляхто и др., 2004; Ф.Т.Агеев и соавт., 2008).

Центральная роль в обеспечении интегрированной деятельности высших когнитивных центров и иммунной системы принадлежит гипоталамусу, нейрогормоны которого выполняют функции нейромедиаторов, а гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось участвует в иммуномодуляции (Е.И.Марова, 1999; M.A.Gutierrez et al., 1998; T.Gluck et al., 2000; L.J. Crofford., 2002). Надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения играют важную роль в патогенезе ревматических заболеваний (С.П.Якупова и соавт., 2001; Е.А.Уланова и соавт., 2002).

В то же время остается много нерешенных вопросов, прежде всего о роли воспалительного компонента в патогенезе сердечно-сосудистых поражений при РЗ, течении артериальной гипертензии у данного контингента больных, значении нейрогуморальной регуляции в прогрессировании аутоиммунного процесса и развитии хронической сердечной недостаточности. Указанные проблемы и определили тематику данного исследования.

Цель исследования

Определить значимость нарушений центральных и периферических механизмов гемодинамики, дисфункции нейровегетативного обеспечения в развитии сердечно-сосудистой патологии, выявить и оценить характер структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, эндотелия и адаптационные возможности у больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и системными васкулитами.

Задачи исследования

  1. Изучить параметры внутрисердечной гемодинамики и особенности ремоделирования сердца у больных с различными вариантами сосудистых поражений при СКВ, ССД и СВ.
  2. Изучить состояние вегетативной нервной системы, нейрогуморальной регуляции и характер их влияния на развитие патологического процесса при ревматических заболеваниях.
  3. Выявить роль функциональных и структурных факторов обеспечения резервов сердечно-сосудистой системы при СКВ, ССД и СВ.
  4. Охарактеризовать течение артериальной гипертензии с оценкой вариабельности артериального давления у данного контингента больных.
  5. Исследовать функциональное и структурное состояние сосудистого русла при системных заболеваниях и системных васкулитах.
  6. Исследовать роль воспалительного компонента в развитии гемодинамических изменений, ремоделировании миокарда и течении артериальной гипертензии.
  7. Определить характер изменений гемодинамических показателей, обмена нейромедиаторов, вариабельности ритма сердца в ходе выполнения нагрузочных проб.

Научная новизна

Впервые на основе комплексного обследования выявлены основные различия в морфофункциональном состоянии левых отделов сердца при СКВ, ССД и СВ и функционального состояния КИМ ОСА.

Выделены варианты ремоделирования левых камер сердца, суточного профиля АД у пациентов с СКВ, ССД и СВ в зависимости от наличия АГ, систоло-диастолической функции ЛЖ, состояния ВНС и показателей обмена вазоактивных аминов в покое и после физической нагрузки.

Уточнены особенности вариантов ремоделирования левого и правого желудочков и частоты возникновения при них различных дисритмий у пациентов с РЗ. Показано, что прогрессирование процессов ремоделирования

и диастолической дисфункции левого желудочка отрицательно влияет на морфо-функциональное состояние правого желудочка.

Подтверждено, что повышение атерогенности сыворотки крови у больных РЗ является дополнительным фактором риска сосудистых поражений, гемодинамических нарушений при изучаемых заболеваниях, в частности нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики.

Показано, что повышенный тонус симпатического отдела ВНС у пациентов с РЗ может в определенной степени влиять на процесс структурно-функционального ремоделирования артериального русла и левых камер сердца.

Проведено определение вегетативного статуса, прослежена связь между поражением ВНС, степенью активности, клинико-лабораторными проявлениями и морфометрическими и гемодинамическими показателями у больных СКВ, ССД и СВ.

Показана реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку для выявления ее функциональных резервов.

Полученные результаты позволяют научно обосновать и рекомендовать новые подходы к комплексному обследованию пациентов с РЗ, дополнить имеющиеся рекомендации по диагностике и динамическому наблюдению пациентов с РЗ в амбулаторных условиях, в том числе с признаками диастолической дисфункции ЛЖ.

Практическая значимость

Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования пациентов с РЗ с использованием методов ультразвукового допплеровского исследования сердечно-сосудистой системы в сочетании с холтеровским мониторированием ЭКГ, кардиоинтервалографией, суточным мониторированием АД, позволяющими объективно оценить изменения структуры и функции левых отделов сердца, КИМ, суточного профиля АД, выраженность вегетативного дисбаланса у больных РЗ.

При обследовании больных с СКВ, ССД и СВ для определения кардиоваскулярного риска следует обращать внимание на признаки диастолической дисфункции, утолщение комплекса интима-медиа, повышение среднесуточного артериального давления.

Представленные доказательства дезадаптивного ремоделирования ЛЖ, высокая частота неблагоприятных суточных профилей АД и изменения КИМ у пациентов с РЗ предполагают использование дифференцированной коррегирующей терапии, направленной на устранение выявленных нарушений.

Уровень вегетативного дисбаланса при РЗ, искажающий адекватный ответ сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, должен учитываться при составлении индивидуальных программ физической реабилитации.

С целью диагностики латентной сердечной недостаточности при РЗ рекомендуется использовать мониторинг концентрации вазоактивных аминов (адреналина, норадреналина), а при выполнении ЭХОКС рекомендовано включать тест с 6-минутной ходьбой в качестве нагрузочной пробы. Отсутствие адекватного увеличения ЧСС, АД, снижения УПСС и увеличение КДО в ответ на физическую нагрузку являются признаками скрытой сердечно-сосудистой недостаточности.

Положения, выносимые на защиту

  1. У больных СКВ, ССД и СВ отмечаются нарушения внутрисердечной гемодинамики с изменением морфометрических показателей сердца, диастолической функции ЛЖ, приводящие к развитию сердечной недостаточности.
  2. У больных СКВ, ССД и СВ при наличии диастолической дисфункции ЛЖ разных типов и изменении геометрии ЛЖ через межжелудочковое взаимодействие развивается дисфункция правого желудочка.
  3. При нарастании активности патологического процесса и наличии артериальной гипертензии при РЗ наблюдается утолщение комплекса интима-медиа, отмечается диастолическая дисфункция и изменяется геометрия ЛЖ, что в совокупности отражает процесс дезадаптивного ремоделирования сердечно-сосудистой системы, который прогностически является более неблагоприятным, чем при ГБ и АТ.
  4. Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных РЗ характеризуется недостаточной функциональной активностью эрготропного вегетативного звена и нарушением вегетативной регуляции с преобладанием симпатических влияний. Напряжение симпатической нервной системы проявляется повышением концентрации катехоламинов, что рассматривается как один из факторов прогрессирования сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Данные нарушения происходят на фоне процессов аутоиммунного поражения миокарда и коррелируют с индексами активности процесса.
  5. Нарушение нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы характеризуется отсутствием статистически достоверного увеличения концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на физическую нагрузку и адекватного изменения гемодинамических показателей, что характерно для феномена десенситизации миокарда.
  6. Течение процесса ремоделирования миокарда ЛЖ, артериальной гипертензии, нарушений внутрисердечной гемодинамики зависит от активности воспалительного процесса, длительности заболевания и возраста пациентов СКВ, ССД, СВ. Получена прямая статистически значимая корреляционная зависимость между морфометрическими показателями левого желудочка и степенью активности заболевания у пациентов СКВ по шкалам активности SLAM, SLEDAI и ECLAM, индексом клинической активности васкулита (ИКАВ). Указанные индексы активности, а также СРБ можно расценивать как специфические кардиоваскулярные факторы риска у больных РЗ.
  7. Нарушения архитектоники сонных артерий в виде утолщения комплекса интима-медиа наиболее часто обнаруживаются при СКВ, НАА и УП и коррелируют с увеличением степени активности ревматических забо

леваний, возрастом больных, выраженностью артериальной гипертензии и изменением геометрии сердца. Дисрегуляция мозгового кровотока более четко проявляется в условиях физической нагрузки.

  1. Анализ вариабельности ритма сердца позволяет количественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы через их влияние на функцию синусового узла и свидетельствует о снижении вагусной активности и нарушении баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных РЗ, причём ВРС снижается при нарастании тяжести проявлений заболевания.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены и обсуждены на научно-практичес­кой конференции ”Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани” (Москва, 1996), 2 Всеро­сси­йском съезде ревматологов (Тула, 1997), Международной конференции «Мик­роциркуляция” (Москва-Ярос­лавль, 1997), XXXIII International Congress of physiologic sciences (St-Peterburg, 1997), Всероссийской конференция ”Актуальные проблемы сомнологии” (Москва, 1998), научной конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии» (Волгоград, 1999), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), 3 Северо-западной конференции по ревматологии (Псков, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку?» (Ярославль, 2003), Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), 2 Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения» (Ярославль, 2005), V Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), Международной конференции «Гемореология в микро - и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), 4 съезде ревматологов России (Казань, 2005), VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), 3 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний; боль - междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008).



Внедрение в практику

Методы исследования функциональных параметров сердечной деятельности с нагрузочными пробами, определение толщины комплекса интима-медиа внедрены в работу отделения функциональной диагностики МУЗ КБ №8 г.Ярославля и НУЗ «ДКБ на ст.Ярославль ОАО «РЖД». Исследование суточного профиля артериального давления и его нейрогуморальной регуляции с определением вазоактивных аминов используется для подбора рациональной терапии в зависимости от суточного профиля колебаний артериального давления. Результаты исследования включены в материалы для чтения лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ Ярославской государственной медицинской академии. Определение вегетологических индексов используется для формирования групп риска среди машинистов и их помощников на СЖД при проведении предрейсовых медицинских осмотров на автоматических системах.

Публикации

Опубликовано 64 работы по теме диссертации, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России - 12.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 69 таблицами и 65 рисунками. Библиографический указатель содержит 404 источника, в том числе 170 отечественных и 234 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.П. Шилкина) Ярославской государственной медицинской академии (ректор – доктор медицинских наук, профессор А.В. Павлов), на базе терапевтического отделения муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы №8 г. Ярославля (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации Ю.Н. Тихонов) и поликлинических отделений НУЗ «ДКБ на ст.Ярославль ОАО «РЖД» (директор – к.м.н. М.С.Могутов).

Клиническая характеристика больных

Обследовано 377 пациентов: 102 – с СКВ, 65 – с ССД, 110 – с СВ, 70 – с ГБ, 30 – с АТ.

Критерии включения в исследуемые группы:

  1. Соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы.
  2. Информированное согласие пациента.
  3. Отсутствие приема или стабильная поддерживающая доза нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов (10-15 мг/сутки).
  4. Проведение курсов пульс-терапии не менее 6 месяцев до обследования.
  5. Контролируемая АГ.

Критерии исключения:

  1. Текущие интеркуррентные инфекции.
  2. Неконтролируемая артериальная гипертензия.

Возраст больных РЗ колебался в пределах от 16 до 58 лет, средний возраст 37,86±4,37 г., в группе сравнения – 43,45±4,87 г. при ГБ и 51,87±6,64 г. при АТ. В исследовании преобладали женщины (при РЗ - 75,8%). Группа больных ССД представлена только женщинами, ОТ страдали только мужчины. Длительность заболевания равнялась при РЗ 10,23 ±4,68 г., ГБ - 8,49±2,38 г. и АТ - 6,5±1,87 года.

Контрольная группа была представлена 32 здоровыми лицами, средний возраст составил 39,46±8,67 лет.

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту, давности заболевания представлено в таблице 1.

Диагноз СКВ был поставлен согласно критериям АPА [E.M.Tan,1982]. Степень активности заболевания оценивали по рекомендациям В.А.Насоновой (1972), а также используя индексы SLEDAI (C.Bombardier et al., 1992), SLAM (M.H.Liang et al., 1988) и ECLAM [C.Vitali et al., 2002). Диагноз антифосфолипидного синдрома основывался на модифицированных критериях D.Alarcon-Segovia и соавторов (1989) и J.C.Piette (1996).

Среди больных СКВ острое течение заболевания отмечалось у 15,7%, подострое - у 47,1%, хроническое – 37,2% пациентов. Минимальная степень активности воспалительного процесса диагностирована в 32,4%, умеренная – 62,7%), высокая – 4,9%. Средний счет по шкале SLEDAI составил 16,34± 0,71 балла, по шкале SLAM - 9,48±0,39 баллов.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту

и давности заболевания

Нозологическая форма
n
Возраст, годы, m±sd Длительность болезни (годы) m±sd Пол
Мужчины абс.(%) Женщины абс.(%)
СКВ 102 38,42±3,47 10,23±4,68 5 (4,9%) 97 (95,1%)
ССД 65 44,35±2,37 8,49±2,38 0 65 (100%)
НАА 45 33,35±3,62 7,03±2,78 13 (28,9%) 32 (71,1%)
ГВ 30 34,92±4,83 5,34±2,43 19 (63,3%) 11 (36,7%)
ОТ 20 36,82±4,77 7,54±2,65 20 (100%) 0
УП 15 37,74±3,02 8,86±2,74 10 (67,7%) 5 (33,3%)
РЗ 277 37,86±4,37 8,17±3,21 67 (24,2%) 210 (75,8%)
ГБ 70 43,45±4,87 10,54±4,78 32 (45,7%) 38 (54,3%)
АТ 30 51,87±6,64 7,43±2,38 21 (70%) 9 (30%)
Контроль 32 39,46±8,67 - 15 (46,9%) 17 (53,1%)

Диагноз ССД устанавливался с учетом рекомендаций Н.Г.Гусевой (1993). Больные с хроническим течением заболевания составили 86,2%, с подострым – 12,3%, с острым – 1,5%. Умеренная активность СКВ отмечена у 57%, минимальная - у 41,5%, у 1 (1,5%) пациентки - максимальная степень активности.

Диагноз ГВ основывался на клиническом и лабораторном обследовании больного, наличии у него соответствующих классификационных критериев АКР [J.A.Mills et al., 1990 ]. Для оценки клинической активности васкулита при ГВ и других формах СВ применяли балльный подсчет (ИКАВ - индекс клинической активности васкулита), разработанный Luqmani c соавторами (1994).

НАА диагностирован по классификационным критериям K.Ishikawa (1988), а также АКР (W.P.Arend et al., 1990). Анатомический тип заболевания устанавливали по данным клинического обследования, результатам ультразвукового дуплексного сканирования согласно рекомендациям E.Lupi-Herrera и соавторов (1977). Степень регионарной ишемии конечностей определяли по классификации А.В.Покровского (1979), а также используя данные реовазографии и ультразвуковой допплерометрии.

Диагноз ОТ ставили на основании критериев A.K.Hosch с соавторами (1985). Все больные имели хроническое течение заболевания, активная фаза наблюдалась у 14 (70,0%) больных (1 степень активности – у 6 больных, 2 степень – у 5 больных, неактивная – 3 больных).

Для постановки диагноза УП использовали классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (R.Lightfoot et al., 1990). У 33,3% больных течение болезни оценивалось как острое, у 66,7 % - как хроническое. Активная фаза болезни диагностирована у 60% лиц (у 4 больных – 1 степень, у 2 - 2 степень), неактивная фаза – у 3 больных.

Методы исследования

Наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными методами, использовались специальные методы исследования. В качестве физической нагрузки применялась проба с 6 минутной ходьбой (Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др.,2007).

Исследование вегетативной нервной системы

Для исследования вегетативного тонуса использовалась разработанная в отделе вегетативной патологии 1-го Московского Медицинского института сводная таблица вегетативных проявлений (А.Д.Соловьев, А.М.Вейн, 1980), по которой можно судить об исходном вегетативном тонусе при различных функциональных состояниях и составить представление об общем вегетативном тонусе. Для оценки вегетативной регуляции сердечного ритма использовалась кардиоинтервалография с расчетом следующих показателей: Мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала (с); амплитуда моды (АМо) - число кардиоинтервалов, равных моде, в % к их общему числу; вариационный размах (Х) - разница между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервала (с); ИН - (индекс напряжения Р.М.Баевского) - рассчитывается по формуле: ИН=АМо:2МОхХ (у.ед); вегетативная реактивность (ВР): ВР=ИН2:ИН1. Выделялись три варианта вегетативной реактивности: нормальный, гиперсимпатикотонический и асимпатикотонический. Вегетатиное обеспечение деятельности оценивали по данным клиноортостатической пробы как нормальное, недостаточное: асимпатикотонический вариант, симпатоастенический вариант, астеносимпатический вариант, гипердиастолический вариант, избыточное: гиперсимпатикотонический вариант, тахикардитический вариант.

Определение показателей вазоактивных аминов

Производилось на спектрофлюориметре «Hitachi MPF-4» (Япония). Определение гистамина и серотонина в крови проводилось методом, основанном на измерении флюоресценции продуктов конденсации гистамина с ортофталевым альдегидом, а серотонина – с нингидрином по методике Л.Я.Прошиной (1981). Для приготовления стандартных проб использовали гистамин дигидрохлорид фирмы “Fluka” (Швейцария) и серотонинкреатинсульфат фирмы “Reanal” (Венгрия).

Определение катехоламинов

Метод основан на окислении йодом адреналина и норадреналина с образованием флюоресцирующих продуктов – адренолютина и норадренолютина. Флюоресценция измерялась при длине волны 520 нм при возбуждении светом с длиной волны 360 нм. Расчет проводился по калибровочным графикам (В.В.Меньшиков и соавт., 1987).

Определение липидов в сыворотке крови

Содержание ОХС, ХС ЛПВП и ТГ осуществлялось ферментативным методом по стандартной методике. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedewald W.T.: ЛПНП=(ОХС-ТГ/2,2)-ХС ЛПВП. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле, предложенной А.Н.Климовым: КА=(ОХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Инструментальные методы

Показатели внутрисердечной гемодинамики оценивали ультразвуковым методом на системе компьютерной сонографии ACUSON 128 ХР/10 с применением ультразвуковых датчиков с частотой 3,5 МГц по стандартной методике, рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии (1987). Структурно-морфометрические показатели изучались по методу Teicholz: толщина межжелудочковой перегородки (мм), толщина задней стенки ЛЖ (мм), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР, мм); конечно-систолический размер левого желудочка (КСР, мм). Объемно-сферические показатели ЛЖ определяли одноплановым методом Симпсона в апикальном четырехкамерном сечении: конечно-систолический объем левого желудочка (КДО, мл), конечно-диастолический объем левого желудочка (КСО, мл), ударный объем левого желудочка (УО, мл), индекс сферичности левого желудочка в конце систолы и диастолы (ИСс и ИСд, усл.ед.). Масса миокарда левого желудочка (ММлж, г) вычислялась по формуле: ММЛЖ= 1,04*[(ТМЖПд +ТЗСлжд+КДР)3-КДР]-13,6 (R.Devereux и N. Reichek, 1983); индекс массы миокарда левого желудочка (ИММлж, г/м.) определялся как отношение ММлж к площади тела пациента, рассчитанной по методике Penn. За уровень гипертрофии ЛЖ был принят критерий ИММлж, превышающий 120 г/м. у мужчин и 110 г/м. у женщин (Abergel E. и соавт., 1995). У всех пациентов по методике по P.Verdecchia (1994) рассчитывались относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС, усл.ед.). Выделение типов структурно-геометрической перестройки левых отделов сердца проводилось согласно рекомендации А.Ganau (1992).

Систолическая функция левых отделов оценивалась с использованием традиционных показателей: конечный систолический объем (КДО), мл; ударный объем (УО, мл); фракция выброса ЛЖ (ФВ,%). Для оценки контрактильной функции миокарда использовался специальный показатель – интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР, усл.ед.), рассчитанный по формуле: ИСИР= ФВ ЛЖ/ИСд (Ю.А. Васюк, 2003).

ДФ левого желудочка исследовали на основании трансмитрального допплеровского кровотока в четырехкамерной позиции допплер-эхокардиографии. Рассчитывали максимальную скорость потока раннего диастолического наполнения - пик Е; максимальную скорость наполнения левого желудочка в предсердную систолу– пик А; коэффициент скоростей Е/А. Оценивали время изоволюметрического расслабления (ВИР, мс); время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (ВЗЕ, мсек); интегралы скоростей: раннего диастолического потока крови, кровотока в систолу предсердий. Параметры диастолической функции ПЖ определяли аналогично с соответствующими параметрами диастолической функции ЛЖ.

Ультразвуковое триплексное ангиосканирование с цветовым картированием потока крови на аппарате ACUSON 128 ХР/10 с использованием линейного датчика 5 МГц проводилось для исследования общей сонной артерии (ОСА) с измерением толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ), диаметра ОСА. Определялся индекс отношения толщины комплекса интима-медиа к внутреннему диаметру артерии (ИКИМ - индекс Кернегана). С помощью компьютерных программ рассчитывались индексы периферического сопротивления (индекс Пурсело RI) и пульсаторный индекс Геслинга PI.

Всем обследованным проводилось транскраниальное цветное дуплексное сканирование (Система компьютерной сонографии ACUSON 128 ХР/10). Из транстемпорального доступа в средней мозговой артерии (СМА) на стороне с наилучшим «ультразвуковым окном» измеряли пиковую систолическую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость кровотока, среднюю по времени максимальную скорость. Для оценки сосудистого сопротивления рассчитывали индекс резистентности - RI и пульсаторный индекс - PI.

Суточное мониторирование артериального давления проводили прибором «Кардиотехника 4000 АД» («Инкарт» Санкт-Петербург) по стандартной методике. Анализировали среднее, максимальное, минимальное систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД за сутки, вариабельность АД в дневное и ночное время. Производили расчет индекса времени (ИВ) САД и ДАД (процент значений АД более 140/90 мм.рт.ст. днем и 120/80 мм.рт.ст. ночью), суточного индекса. Величину утреннего подъема АД оценивали как разницу между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч, скорость утреннего подьема АД – как отношение величины утреннего подъема к времени роста АД. Вариабельность АД в период бодрствования и сна определяли как стандартное отклонение от средней величины.

Методика анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) соответствовала стандартам измерения, физиологической интерпретации и клинического использования, выработанным рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии. При временном анализе ВРС рассчитывали следующие показатели: RRNN – среднее значение всех синусовых интервалов в выборке; SDNN – стандартное отклонение длительности интервалов между синусовыми сокращениями, использующееся для анализа ВСР в целом и зависящее от активности как симпатической, так и парасимпатической нервной системы; SDANN – стандартное отклонение средних значений RR-интервалов, вычисленных по всем 5-минутным промежуткам, применяющееся для оценки низкочастотных компонент ВСР. При спектральном анализе использовали такие параметры, как: LF – мощность в диапазоне низких частот, отражающая изменение тонуса вегетативной нервной системы в целом; HF – мощность колебаний длительности интервалов RR в диапазоне высоких частот, оценивающая состояние парасимпатической нервной системы. Для сравнения степени симпатических и вагусных влияний вычисляли отношение мощности в диапазоне низких частот к мощности в диапазоне высоких частот (LF/HF).

Иммунологические исследования

Определение концентрации С-реактивного белка, антител к кардиолипину изотипов IgG и IgM, антител к нативной ДНК проводили твердофазным иммуноферментным методом.

Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета статистических программ Statistica 6,0 и Microsoft Excel. Данные исследований представлены в виде mean±sd. При однофакторном анализе для протяженных величин применялся парный t-тест Стьюдента, для дискретных – 2 с поправкой Yates. В случае ненормального распределения значений сравнивались протяженные переменные в двух группах с помощью теста Mann-Whitney. Во избежание некорректного включения в многофакторный анализ переменных, которые имели ненормальное распределение и по которым изучаемые группы различались, непрерывные переменные делились на квартили, и их сравнение проводилось с использованием метода 2. Для определения взаимосвязи явлений применялся коэффициент ранговой корреляции Spearman и многофакторный анализ. За статистически значимые во всех тестах принимались значения при p<0,05.



Результаты исследования и их обсуждение

Вовлечение сердечно-сосудистой системы при РЗ имело место у 187 (67,5%) больных, причем спектр изменений варьировал от бессимптомной (латентной) диастолической дисфункции у 46 (16,6%) и адаптивного ремоделирования ЛЖ у 93 (33,6%) до развития дезадаптивного ремоделирования миокарда с признаками хронической сердечной недостаточности у 48 (17,3%) человек.

Артериальная гипертензия имела место у 141 (50,9%) больных. При СКВ артериальная гипертензия встречалась у 59 (57,8%) пациентов, при ССД у 34 (52,3%) и у 48 (47,1%) больных СВ.

По степени повышения АД пациенты РЗ распределялись следующим образом: мягкую АГ имели 57 (40,4%) лиц, умеренную 64 (45,4%) и тяжелую 20 (14,2%).

При стратификации общего сердечно-сосудистого риска было отмечено, что низкую степень риска имели 23 (16,3%) человека, умеренную степень - 73 (51,8%) человек, высокую - 30 (21,3%) и очень высокую - 15 (10,6%) человек.

При изучении структурно-функционального состояния ЛЖ при РЗ (таблица 2) выявлено, что достоверное увеличение толщины стенок левого желудочка отмечено у 141 (50,9%) человека в сравнении с группой здоровых лиц. ТЗСлж при СКВ составила 10,5±1,4 мм, р=0,0005, при ССД – 11,5±4,1 мм, р=0,0005, при НАА – 10,8±3,32 мм, р=0,0005, а в группе контроля 8,3±1,7 мм. При ГВ, ОТ и УП достоверного увеличения ТЗСлж не выявлено (р=0,428, р=0,695, р=0,242 соответственно) (рис.1).

 Гипертрофия миокарда ЛЖ (*р<0,05). При РЗ отмечались достоверные-0

Рис. 1. Гипертрофия миокарда ЛЖ (*р<0,05).

При РЗ отмечались достоверные отличия по систолическим и диастолическим объемам, а так же сердечному индексу (таблица 2). Достоверное увеличение КДОлж отмечено во всех исследуемых группах, за исключением ОТ. КСОлж был достоверно выше во всех группах (рис.2). Таким образом, у больных РЗ имела место более высокая нагрузка на центральное звено кровообращения и периферическое сопротивление.

Таблица 2 Основные показатели внутрисердечной гемодинамики при ревматических заболеваниях (* - р<0,05; ** - р<0,01) НАА 33,1±0,29 32,8 (28,8; 38,6) 52,8±2,5* 33,1±4,4* 10,8±3,32* 11,1±2,42* 112,4±11,2* 47,2±9,8* 27,5±1,7* 60,1±12,3 64,2±6,3* 1,4±0,06** 185,1±6,7 78,6±2,3* 179,84±6,75* 89,4±17,3 2,23±0,47*
УП 32,1±1,9 34,4 (30;38)* 48,4±4,2 30,9±2,2 8,9±2,1 9,6±1,8 124,5±15,6* 49,4±12,7** 24,1±1,32 74,5±17,3* 68,4±6,4 1,49±0,09 187,3±4,6 72,7±3,4 157,84±9,89 84,1±12,1 2,1±0,37
ОТ 31,7±1,9 34,4 (29;33) 51,4±3,7 30,9±2,3 8,5±1,9 10,47±1,47* 103,4±4,2 46,9±11,7** 24,1 (21;27) 68,3±15,9 69,35±5,4 1,51±0,02 187,8±5,9 73,7±4,1 177,84±6,9* 83,3±12,1 2,1±0,57
ГВ 31,5±1,6 33,2±1,9 48,3±1,7 31,9±2,6 8,6±1,4 8,9±1,4 116,9±18,9* 43,1±9,7* 23,7 (20; 7) 67,3±17,9 71,25±5,8 1,54±0,09 187,3±6,9 74,1±6,2 164,2±8,3 82,3±11,1 1,9±0,57
ССД 32,8±2,3 35,8 (29;41)** 53,2±3,9* 33,9±3,4* 11,5±4,1* 11,9±3,7* 131,4±24,3* 50,2±15,8* 26 (24;26) ** 78,6±23,5 69,8±6,3 1,32±0,01* 165,1±6,7* 112,6±10,9* 189,6±12,8* 115,6±9,9* 2,08±0,8
СКВ 30,8±3,3 36,0 (29;41)** 52,8±4,61* 34,6±5,6* 10,5±1,4* 10,4±1,3* 132,4±27,3 49,3±16,3 25 (23;26) ** 79,5±25,8 69,8±6,3 1,27±0,006** 164,4±7,2* 112±11,8* 190,4±13,5* 113,3±8,9* 2,36±0,8*
контроль 31,8±2,37 31,6(29;33)** 48,28±7,5 31,3±2,5 8,3±1,7 8,6±2,2 103,2±19,2 36,8±10,5 23 (20; 27) 63,1±16,2 70,5±5,3 1,53±0,08 186,2±6,3 73,4±2,8 163,3±7,5 84,5±9,7 2,0±0,45
Показатель Ао (мм) ЛП (мм) КДРлж (мм) КСРлж (мм) ТЗСлж (мм) ТМЖП (мм) КДОлж (мл) КСОлж (мл) КДРпж (мм) УО (мл) ФВлж (%) Е/А ВЗЕ (мс) ВИР (мс) ММлж (г) ИММлж (г/м) СИ (л/мин/м)





 Объемные показатели ЛЖ при РЗ (*р<0,05). СИ был достоверно выше-1

Рис. 2. Объемные показатели ЛЖ при РЗ (*р<0,05).

СИ был достоверно выше при СКВ (р=0,017). Темп прироста СИ при СКВ составил 18%, при ССД – 4%, при НАА – 11,5%, а при ГВ – (-)5%. В группе сравнения темп прироста СИ составил 13,5% при ГБ, - 5% при АТ. (р=0,0001) (рис.3).


Рис. 3. Темп прироста СИ при РЗ и в группе сравнения (*р<0,05).

Таблица 3

Основные показатели внутрисердечной гемодинамики

у больных ГБ и АТ

Показатель Контроль n = 32 m±sd ГБ n = 70 m±sd АТ n = 30 m±sd
Ао(мм) 31,8±2,37 35,6±4,3* 30,2±4,5
ЛП (мм) 31,6 (29; 33) 39,8 (30; 40,4) ** 32,2±4,35
КДРлж (мм) 48,28±7,5 55,3±3,6** 50,6±7,2
КСРлж (мм) 31,3±2,5 36,8±4,9 29,8±6,3
ТЗСлж (мм) 8,3±1,7 11,7±3,43** 8,5±0,8
ТМЖП (мм) 8,6±2,2 11,9±1,32** 9,3±1,2
КДОлж (мл) 103,2± 19,2 139,4±12,9** 109,3±7,5
КСОлж (мл) 36,8±10,5 72,4±9,3* 38,6±14,7
КДРпж (мм) 23 (20; 27) 26,8 (23; 29)** 23,6±3,2
УО (мл) 63,1±16,2 79,27 ± 21,62* 73,8±14,1
ФВлж (%) 70,5±5,3 59,8±4,3 * 70,1±8,32
Е/А 1,53±0,08 0,99±0,6 ** 1,28±0,3
ВЗЕ (мс) 186,2±6.3 174,4±7,2 ** 181,2±6,9
ВИР (мс) 73,4±2,8 111,3±13,6 ** 81,4±11,9
ММ лж (г) 163,3±7,5 220,4±12,2 ** 165,7±21,3
ИММлж (г/м) 84,5 ±9,7 117,3±16,3 ** 113,3±15,4*
СИ (л/мин/м) 2,0±0,45 2,27±0,9 ** 1,9±0,7

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 по сравнению с контрольной группой.

У 187 человек (67,5%) больных РЗ выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ в виде изменения трансмитрального кровотока. Коэффициент Е/А с высокой степенью достоверности был ниже у пациентов СКВ, ССД и НАА (Е/А=1,27±0,006 (р=0,0001), Е/А=1,32±0,01 (р=0,0001) и Е/А=1,4±0,06 (р=0,0001) соответственно, в контроле Е/А= 1,53±0,08). Скорость раннего диастолического наполнения у больных РЗ без АГ и РЗ с АГ на 4,1% и 5,1% больше, чем в группе контроля. Скорость же позднего диастолического наполнения была значительно выше в группе РЗ с АГ (на 22,7%), у РЗ без АГ на 18,7%. Показатель ВЗЕ был выше при РЗ без АГ на 22,4% (р<0,05), ВИР, отражающее активную фазу диастолы – выше на 25% (р<0,05). Нарушение диастолического наполнения левого желудочка у больных РЗ рассматривается как наиболее ранний предвестник гипертрофии миокарда левого желудочка, которая, в свою очередь, является фактором риска развития застойной сердечной недостаточности и внезапной смерти.

Показатели диастолической функции ЛЖ имели различную корреляционную зависимость в зависимости от ее типа. Прямая корреляционная зависимость между ИММлж и коэффициентом Е/А (r=0,6) выявлена только при ДД по рестриктивному типу у 48 (17,4%) больных РЗ, при ДД по гипертрофическому типу и псевдонормальному типу как и при нормальной диастолической функции - обратная корреляционная зависимость (r=-0,2, r=-0,04, r=-0,17 соответственно).

Корреляционному анализу подвергли зависимость показателей внутрисердечной гемодинамики от активности и длительности заболевания, возраста больных. С увеличением степени активности и длительности заболевания у больных СКВ (р<0,05) наблюдалась тенденция к развитию гипертрофии миокарда, нарушению ДФ ЛЖ, расширению левых отделов сердца, снижению ФВ (рис. 4).

При ССД с нарастанием СОЭ наблюдалось увеличение КДРлж и КСРлж, утолщение стенок ЛЖ и снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (рис.5). При СВ выявлены прямые корреляционные взаимосвязи между степенью активности васкулита по шкале ИКАВ и величинами КСОлж, КСРлж (r= 0,53; 0,56 – соответственно при р<0,05). При СВ получена прямая корреляционная зависимость между возрастом больных и размером ЛП, КДРпж (r = 0,41 и 0,94 - соответственно при р< 0,05) (рис. 6).

Рис. 4. Достоверные корреляционные связи структурно-функциональных показателей ЛЖ с активностью и длительностью заболевания при СКВ (р<0,05).

Рис. 5. Достоверные корреляционные связи структурно-функциона-льных показателей ЛЖ с активностью и длительностью заболевания при ССД (р<0,05).

Рис. 6. Достоверные корреляционные связи структурно-функциона-льных показателей ЛЖ с активностью и длительностью заболевания при СВ (р<0,05).

Максимальное число пациентов РЗ имели нормальную модель (НМ) сердца (n=164; 59,2%), эксцентрический (ЭГЛЖ) и концентрический (КГЛЖ) тип гипертрофии ЛЖ отмечены у 51 (18,4%) человека и 54 (19,5%) больных соответственно и у 8 (2,9%) - концентрическое ремоделирование (КРЛЖ) (рис.7). Таким образом, у больных РЗ выявлялись геометрические типы ЛЖ, обусловленные как перегрузкой ЛЖ объемом, так и давлением. При этом отмечался как дезадаптивный эксцентрический вариант ремоделирования, так и адаптивный концентрический вариант ремоделирования миокарда ЛЖ.

 Рис 7. Геометрические типы ЛЖ при РЗ. В качестве показателя, отражающего-2

Рис 7. Геометрические типы ЛЖ при РЗ.

В качестве показателя, отражающего взаимосвязь систолической функции ЛЖ с особенностями его геометрии, использовался интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР). При РЗ, АТ и ГБ ИСИР был достоверно ниже, чем в группе контроля (ИСИР=98±17,5, ИСИР=94,1±25,2, ИСИР=117±19,8, р<0,010 (рис. 8). Низкие значения ИСИР у больных РЗ (-16,2%), АТ (-19,6%) и ГБ (-54,4) отражают наименее благоприятное соотношение сниженной сократительной способности миокарда и сферизации ЛЖ, что было максимально выражено у больных ГБ. У больных РЗ значения ИСИР свидетельствуют о сохраненной систолической функции ЛЖ при его эллипсоидной форме. ИСИР практически не различался между группами больных с НМ и КГЛЖ (86,7±15,9 и 87,4±16,3 соответственно, р=0,609). У больных с КРЛЖ этот показатель имел наибольшее значение (93,8±13,1), отражая уменьшение полости ЛЖ, сопровождающееся развитием эллипсоидной формы ЛЖ и некоторым увеличением ФВлж, что направлено на поддержание УО. Самые низкие значения ИСИР были отмечены у больных с ЭГЛЖ (48,9±18,2), которые были почти в 2 раза ниже показателей других групп. Следовательно, наиболее неблагоприятным в плане прогноза развития систолической дисфункции можно считать ЭКГЛ.

 Рис 8. ИСИР при РЗ при различных профилях ремоделирования. Индекс-3

Рис 8. ИСИР при РЗ при различных профилях ремоделирования.

Индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТ) был увеличен по сравнению с контрольной группой (0,38±0,07) у больных РЗ (0,46±0,09, р=0,0001), ГБ (0,49±0,12, р=0,0001) и достоверно не отличался при АТ (0,37±0,13). Высокие значения ИОТ свидетельствовали о преобладании процессов гипертрофии миокарда над дилатацией полостей. Количественным отражением величины пост- и пред- нагрузки ЛЖ является миокардиальный стресс (МСс). При всех исследуемых нозологических формах МСс был достоверно выше, чем в контрольной группе (РЗ – 75,3±12,6 г/см, р=0,0001; ГБ – 104,9±47,8 г/см, р=0,0001; АТ – 76,93±18,9 г/см, р=0,0001; контроль – 56,17±10,47 г/см). Повышение МСс является предиктором развития гипертрофии миокарда ЛЖ.

При анализе зависимости от типа ремоделирования ЛЖ МСс у больных РЗ с КРЛЖ был выше, чем у больных с нормальной геометрией ЛЖ. Данный факт мог стать одним из пусковых механизмов формирования гипертрофии миокарда ЛЖ. У больных с ЭГЛЖ МСс характеризовался более высокими значениями, что может отражать дезадаптивный характер ремоделирования миокарда и неспособность нормализовать все возрастающую нагрузку (рис. 9). Изменения данного показатели в зависимости от геометрии ЛЖ были однотипными и при ГБ. В связи с этим можно считать, что в формировании типа ремоделирования миокарда основная роль принадлежит повышенному артериальному давлению.

 Рис 9. МСс при различных профилях ремоделирования у больных РЗ. По имеющимся-4

Рис 9. МСс при различных профилях ремоделирования у больных РЗ.

По имеющимся данным литературы, значения показателя ИСИР диагностически является более точным в плане оценки нарушения систолической функции левого желудочка. У пациентов РЗ с АГ ИСИР был достоверно ниже (р=0,002) в сравнении с больными без АГ. Сочетание с достоверно большими значениями МСс у больных РЗ свидетельствовало о более быстром нарастании систолической дисфункции левого желудочка и дальнейшем переходе адаптивного ремоделирования в дезадаптивное у пациентов РЗ с АГ, имеющих более выраженные изменения геометрии левых камер сердца в сравнении с больными РЗ без АГ.

При проведении корреляционного анализа была выявлена положительная корреляционная связь между показателями ИСИР и КСРлж (r=0,49), КДРлж (r=0,73), ОТСлж (r=0,73), а также отрицательная с ИСд (r=-0,87) у пациентов РЗ с АГ. Полученные данные свидетельствуют о наличии четкой взаимосвязи между нарушениями систолической функции ЛЖ у пациентов с артериальной гипертензией и структурно-геометрической перестройкой левых отделов сердца, даже при сохраненной ФВлж.

У 51 больного РЗ с КРЛЖ масса миокарда ЛЖ не изменялась, происходило увеличение ОТСлж и уменьшение полости ЛЖ. ИСд составил 0,51±0,06, ЛЖ приобретал более эллипсоидную форму. У 54 человек РЗ с КГЛЖ была увеличена масса миокарда ЛЖ, относительная толщина стенок ЛЖ и ИСд=0,57±0,08. При ЭГЛЖ у 8 больных РЗ была увеличена масса миокарда ЛЖ, диаметр полости ЛЖ и ИСд=0,62±0,09. Максимальный ИСд выявлен у больных АТ (0,72±0,18).

У больных СКВ и ССД изменения внутрисердечной гемодинамики и геометрии ЛЖ были однотипными, но менее выраженными при ССД. Исключение составляла толщина стенки левого желудочка при ССД (ТМЖП=11,9±3,7 мм, р=0,0001 и ТЗСлж=11,5±4,1 мм, р=0,025), что значительно превышало показатели больных СКВ.

Единой находкой среди обследуемых больных РЗ было нормальное состояние систолической функции, хотя ФВлж и была несколько ниже средних в группе сравнения (-4,7%, р<0,05). При этом во всех 6 группах было отмечено возрастание КСОлж, а в пяти (за исключением ОТ) – увеличение КДОлж.

Полученные результаты позволили сделать заключение, что больные с СКВ, ССД и СВ независимо от наличия или отсутствия АГ, имели диастолическую дисфункцию. Максимальная выраженность изменения объемных показателей и наиболее выраженная диастолическая дисфункция присутствовала у пациентов с СКВ и ССД.

Следует отметить, что наибольшие изменения были выявлены у больных РЗ с наличием АГ, что, вероятно, связано с имеющейся гипертрофией миокарда и его ремоделированием (таблица 4).

ТМЖП и ТЗСлж были сравнимы у здоровых лиц и у больных РЗ без АГ. Точно также не различались между собой по этим показателям группы больных АГ и РЗ с АГ. Таким образом, выраженность гипертрофических процессов в миокарде левого желудочка, несомненно, определялась АГ в обеих сравниваемых группах.

У больных с АГ имелись признаки ремоделирования сердца: величины ТЗСлж и ОТСлж были выше, а КДО/ММлж – ниже, чем в контроле, но систолическая функция ЛЖ оказалась сохраненной у больных обеих подгрупп. КДРлж и КДОлж у больных с ревматической патологией и без нее при наличии АГ возрастали. КСОлж возрастал в обеих сравниваемых группах, но в группе с АГ значительно больше, чем у пациентов РЗ с ГБ. УО у больных РЗ с АГ повышался незначительно по сравнению с больными ГБ. Размеры левого предсердия были увеличены в обеих гипертензивных группах, однако у больных ГБ этот рост был большим.

Существенные различия параметров внутрисердечной гемодинамики выявлены у больных СКВ с артериальной гипертензией и без АГ (таблица 5). КДРлж и КСРлж, размер ЛП, КДОлж и КСОлж, толщина стенок ЛЖ были достоверно выше у пациентов СКВ с АГ и СКВ без АГ (таблица 5). КДРлж при СКВ с АГ составил 47,42±5,76 мм, а при СКВ без АГ 38,80±6,56 мм при р = 0,001.

Отмечена тенденция к увеличению полости левого желудочка при повышении выраженности АГ и степени активности СКВ по шкале SLAM (r=0,38 при р=0,05 – для КДРлж). Между величиной УО, ЛП и синдромом артериальной гипертензии выявлены достоверные положительные корреляции (таблица 6).

Таблица 4

Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных

с артериальной гипертензией и без АГ

Показатель РЗ без АГ n =136 m±sd РЗ с АГ n =141 m±sd Контроль группа n =32 m±sd ГБ n = 70 m±sd Достоверность р
ЛП 34,28 ±4,17 37,80 ±6,56 31,6 (29; 33) 39,8 (30; 40,4) и = 0,006 и = 0,005 и IV = 0,001 и III = 0,001 I и IV = 0,06 и IV = 0,023
КДРлж 47,42± 3,76 53,23 ±3,43 48,28±7,5 55,3±3,6 и = 0,0001 и = 0,9 и IV = 0,001 и III = 0,005 I и IV = 0,007 и IV = 0,004
КДОлж 102,33 ±16,38 147,30 ± 22,92 103,2±19,2 139,41±12,9 и = 0,001 и = 0,14 и IV = 0,001 и III = 0,01 I и IV = 0,07 и IV = 0,001
КСОлж 32,76 ± 11,60 51,91 ± 17,37 36,8±10,5 72,4±9,3 и = 0,001 и = 0,053 и IV = 0,001 и III = 0,01 I и IV = 0,03 и IV = 0,002
УО 64,32 ± 17,12 76,38 ± 15,62 63,1±16.2 94,27 ± 21,62 и = 0,06 и = 0,07 и IV = 0,03 и III = 0,04 I и IV = 0,05 и IV = 0,003
ТМЖП 8,66 ±1,82 10,14 ± 2,23 8,6±2,2 11,9±1,32 и = 0,02 и = 0,08 и IV = 0,001 и III = 0,02 I и IV = 0,06 и IV = 0,003
ТЗСлж 8,83 ± 0,98 10,04 ± 0,92 8,3±1,7 11,7±3,43 и = 0,002 и = 0,054 и IV = 0,015 и III = 0,01 I и IV = 0,07 и IV = 0,02

Таблица 5



Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных

СКВ с АГ и СКВ без АГ

Показатель СКВ без АГ n=43 m±sd СКВ с АГ n=59 m±sd р
ЛП 34,28±6,67 38,80±6,56 0,001
КДРлж 47,42±5,76 54,23±4,43 0,001
КДОлж 97,33±26,38 147,30±32,92 0,001
КСОлж 32,76 ±11,60 51,91±17,37 0,0009
УО 64,32±17,12 94,27±21,62 0,0004
ТМЖП 8,66±0,82 10,14±1,23 0,0002
ТЗСлж 8,83±0,98 10,04±0,92 0,0001


Таблица 6

Достоверные корреляционные взаимосвязи показателей внутрисердечной гемодинамики в зависимости от наличия артериальной гипертензии у больных СКВ

Показатель r p
ЛП и АГ 0,45 0,02
КСРлж и АГ 0,44 0,02
КСОлж и АГ 0,58 0,002
УО и АГ 0,48 0,02
ТМЖП и АГ 0,38 0,05

Следует отметить четкие различия параметров ЭХОКС у пациентов ССД с АГ, в сравнении с больными ССД без АГ. Так, размеры ЛП и ТЗлж были достоверно больше при ССД с АГ ( 39±1,73 мм против 31±3,2 мм при р=0,02 и 1,3± 0,2 мм против 1,0±0,1 мм при р=0,01). Других статистически значимых различий между пациентами ССД с АГ и без АГ не обнаружено.

Статистически значимых различий между параметрами внутрисердечной гемодинамики у пациентов СВ с АГ и без АГ не выявлено.

Таким образом, для наблюдаемых больных с АГ было характерно закономерное увеличение ММлж с довольно высокими объемными показателями и сохраненной систолической функцией. У пациентов РЗ артериальная гипертензия при этой же интенсивности гипертрофических процессов сопровождалась значительной объемной перегрузкой и снижением сократительной способности миокарда левого желудочка. Последний вариант гемодинамических нарушений является более неблагоприятным.

Для пациентов РЗ было характерно нарушение суточного профиля АД в сравнении с группой контроля (таблица 7). Суточный профиль АД у больных РЗ характеризовался преобладанием неблагоприятных суточных ритмов типа night-peaker (11,9%) и non-dipper (35,4 %), в то время как у здоровых лиц он чаще ассоциировался с нормальным вариантом (dipper – 84,4%).

Таблица 7

Суточный профиль АД при РЗ и ГБ


СНСАД Контроль n=32 абс., % ГБ n=70 абс., % РЗ (абс., %)
РЗ без АГ n=136 РЗ с АГ n=141
Dipper 27(84,4) 34(48,6) 73(53,6) 49(34,8)
Non-dipper 1(3,1) 29(41,4) 42(30,9) 56(39,7)
Over-dipper 4(12,5) 3(4,3) 11(8,1) 13(9,2)
Night-peaker 0(0) 4(5,7) 10(7,3) 23(16,3)

Тип «dipper» определялся только у 38 (37,3%) больных СКВ, у 17 (28,8%) больных СКВ с АГ и у 21 (48,8%) пациентов СКВ без АГ. Тип профиля АД «night-peaker» с ночной гипертензией зарегистрирован только у больных СКВ с АГ – 11 (18,6%). В группе контроля и у больных СКВ без АГ тип “night-peaker”не зафиксирован. У 9 (15,3%) больных СКВ с АГ и у 7 (10,8%) больных СКВ без АГ имело место чрезмерное ночное падение АД – «over-dipper», среди здоровых лиц – у 4 человек (12,5%) (таблица 8).

Таблица 8

Суточные ритмы АД у больных РЗ

СНСАД Контроль n=32 СКВ СВ ССД
СКВ с АГ n=59 СКВ без АГ n=43 СВ с АГ n=48 СВ без АГ n=62 ССД с АГ n=34 ССД без АГ n=31
Dipper 27 17 21 17 29 15 23
Non-dipper 1 22 15 24 20 10 7
Over-dipper 4 9 7 0 3 4 1
Night-peaker 0 11 0 7 10 5 0


Pages:     || 2 |
 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.