ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования
Артериальная гипотония (АГ) является наиболее частым и типичным осложнением медикаментозной симпатэктомии, обусловленной спинальной анестезией (СА) при проведении кесарева сечения (КС). Частота возникновения этого побочного эффекта СА может колебаться от 20% до 80% (Корячкин В. А., Страшнов В. И. 1997; Зильбер А. П., Шифман Е. М. 1997; Siddik S. M. и соавт., 2000).
При этом необходимость коррекции АГ во время оперативного родоразрешения определяется: 1) высокой вероятностью развития нарушений функций центральной нервной системы с расстройством сознания и риском аспирации желудочным содержимым (Шипунов В. И 2003; Datta S. и соавт. 1982); 2) непрогнозируемым выходом гемодинамических показателей за оптимальные значения (Caplan R. A. и соавт. 1998; Roy L., Ramanathan S. 1999); 3) развитием нарушений ритма сердца (Chih-Long Shen и соавт. 2000;); 4) возможностью появления побочных эффектов при применении симпатомиметиков для стабилизации гемодинамики (Kluger M. T. 2000);
5) негативным влиянием на плод (Mueller M. D. и соавт. 1997; Kolatat T. 1999; Gagarten W. 2003; Ngan Kee W. D., Lee A. 2003).
Прогнозирование развития АГ на фоне СА во время операции КС является на сегодняшний день одной из насущных задач акушерской анестезиологии, поскольку позволяет не только реально улучшить качество подготовки и проведения анестезии, но и сделать ее более безопасной (Антипин Д. П., Вайнштейн Б. Д. 2004; Шифман Е.М. и соавт. 2006).
Предложенные в настоящий момент способы прогнозирования АГ с помощью неинвазивной биоимпедансометрии (Цывьян П. Б., Медвинский И. П. 1998), эхокардиографии (Зильбер А. П., Шифман Е. М. 1998), трансторакальной биоимпедансометрии (Ouzounian J. G., Masaki D. I. 1996), оценки ЧСС (Kinsella S.M., Norris M.S. 1996) позволяют лишь выделить отдельные факторы, предрасполагающие к снижению артериального давления (АД), не объясняя причины развития этого побочного эффекта СА в каждом конкретном случае.
В связи с этим в последнее время исследователи активно обращают свое внимание на оценку состояния вегетативной нервной системы (ВНС), как одного из ведущих факторов определяющих адекватность анестезиологического пособия и вероятность развития АГ на фоне спинального блока (Бояркин М. В. и соавт. 2003; Горбачев В. И. и соавт. 2003; Frolich M., Caton D. 2002). В частности показана перспективность изучения вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС) с помощью математического анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) для прогнозирования развития АГ (Антипин Д. П., Вайнштейн Б. Д. 2003; Chamchad D. и соавт. 2004).
Ни один из предложенных в настоящий момент в анестезиологии способов предоперационной подготовки не позволяет полностью исключить развитие АГ. Традиционно использующиеся с коррекции АД симпатомиметики эфедрин и фенилэфрин имеют свои хорошо известные недостатки: 1) невысокую эффективность (Ueyama H. и соавт. 2002); 2) особенности фармакокинетики, усложняющие способ их назначения; 3) вероятность развития реактивной гипертонии (Ngan Kee W. D., и соавт. 2000); 4) возникновение нарушений ритма сердца (Kluger M. T. 2000).
В тоже время для коррекции АГ в последние десятилетия успешно применяется мидодрина гидрохлорид, избирательно действующий на периферические -адренорецепторы сосудов, лишенный многих отрицательных эффектов характерных для традиционных симпатомиметиков. Препарат имеет удобную фармакокинетику, безопасен и хорошо зарекомендовал себя при применении в терапии и неврологии (Тюрина Т. В., Хирманов В. Н. 2002; Швец Д. А. 2002; McTavish D., Goa K.L. 1989; Axelrod F. B., Krey L. 1995; Anqeli P. и соавт. 1998), при подготовки к проведению гемодиализа (Montagnac R., Clavel P. 2001). Активно изучаются возможности его использования в анестезиологии (Мамчин С. Л. и соавт. 2003; Четвериков В. В. и соавт. 1999; Mancusi L. и соавт. 1987) и акушерстве (Стрижаковым А. Н. и соавт. 2002).
Таким образом, в анестезиологии в настоящее время остается по-прежнему актуальным поиск и разработка новых методов прогнозирования развития АГ на фоне СА, а также эффективных и безопасных способов коррекции и профилактики этого осложнения.
Цели и задачи исследования
Цель настоящего исследования заключалась в разработке способов и подходов к прогнозированию развития артериальной гипотонии вызванной спинальной анестезией во время кесарева сечения, а также методов ее профилактики.
Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:
1. Изучить у женщин с нормальной доношенной беременностью на поздних сроках гестации состояние вегетативной нервной системы и адаптационные реакции сердечно-сосудистой системы на ортостаз при проведении активной ортостатической пробы.
2. Изучить влияние исходного состояния вегетативной нервной системы и адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы на ортостаз на вероятность развития артериальной гипотонии на фоне спинальной анестезии.
3. Разработать подходы к проведению риск-стратификации беременных и прогнозированию развития артериальной гипотонии на фоне спинальной анестезии на основе оценки состояния вегетативной нервной системы с помощью анализа вариабельности сердечного ритма.
4. Разработать эффективную схему предоперационной подготовки беременных к проведению спинальной анестезии для предупреждения развития артериальной гипотонии с помощью -адреномиметика мидодрина гидрохлорида.
5. Изучить влияние артериальной гипотонии вызванной спинальной анестезией и других факторов операционного стресса во время кесарева сечения на состояние вегетативной нервной системы с помощью анализа вариабельности сердечного ритма.
Научная новизна
Впервые исследовано состояние адаптационных возможностей ССС при нормальной доношенной беременности на поздних сроках гестации с помощью анализа ВСР при проведении активной ортостатической пробы (АОП). При этом установлено, что беременные с неадекватной реакцией на ортостаз в виде постуральной ортостатической тахикардии (ПОТ) или ортостатической гипотонии (ОГ) имеют и более высокий риск развития АГ во время СА.
Проведена комплексная оценка состояния вегетативного гомеостаза при нормальной доношенной беременности на поздних сроках гестации с помощью анализа ВСР, при этом показано, что преобладании активности симпатического отдела ВНС, характеризующееся более высокой ЧСС и значением стресс-синдекса (СИ) и, наоборот, более низкие значения параметров, отражавших парасимпатический тонус (SDNN, RMSSD, HF вместе с LF) является независимым фактором риска развития АГ на фоне спинального блока.
Проведено изучение назначения перед операцией КС -адреномиметика мидодрина гидрохлорида для профилактики развития АГ на фоне СА. Показана высокая эффективность, безопасность, переносимость и простота использования этого препарата для предупреждения возникновения АГ во время СА.
Показано, что СА по данным мониторинга параметров ВСР обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту во время операции КС, при этом наибольшая выраженность операционного стресса наблюдается в момент развития АГ и извлечения плода, когда происходят максимальные изменения в состоянии ССС и ВНС.
Показано, что превентивная коррекция развития АГ с помощью назначения -адреномиметика мидодрина гидрохлорида беременным до начала КС стабилизирует состояние ССС и ВНС на протяжении всей операции и уменьшает выраженность операционного стресса.
Практическая значимость
Простота, экономичность и высокая объективность математического анализа ВСР проводимого во время АОП для оценки адаптационных возможностей ССС, позволяют рекомендовать данный метод для широкого использования в акушерских стационарах при проведении предоперационного анестезиологического осмотра для идентификации беременных имеющих высокий риск развития АГ на фоне СА.
Назначение непосредственно перед оперативным родоразрешением беременным per os 1% раствора -адреномиметика мидодрина гидрохлорида из расчета 0,25 мг/кг позволяет снизить частоту развития АГ на фоне СА, что обеспечивает высокую стабильность параметров гемодинамики на протяжении всей операции, уменьшает влияние факторов операционного стресса на организм и улучшает исходы КС.
Положения, выносимые на защиту
- На поздних сроках гестации при отсутствии сопутствующей акушерской и соматической патологии у беременных наблюдается различные реакции на АОП определяющиеся адаптационные возможностями ССС и состоянием ВНС.
- ПОТ или ОГ возникающие у беременных во время АОП, а также усиление у них уже в исходных условиях активности симпатического отдела ВНС и повышение ЧСС указывают на снижение адаптационных возможностей и являются факторами высокого риска развития АГ на фоне СА.
- Параметры ВСР характеризующие состояния ВНС беременных в состоянии покоя являются независимыми признаками развития и степени тяжести АГ на фоне спинального блока. АОП и анализ ВСР могут использоваться во время предоперационного анестезиологического осмотра для проведения риск-стратификации беременных, готовящихся к операции КС в условиях применения СА.
- Превентивное назначение -адреномиметика мидодрина гидрохлорида беременным является безопасным и эффективным методом профилактики развития АГ на фоне СА, позволяющим стабилизировать состояние гемодинамики на протяжении всей операции КС.
- СА обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту во время операции КС по данным мониторинга параметров ВСР, при этом наибольшая выраженность операционного стресса наблюдается в момент развития АГ и извлечения плода, когда возникают наибольшие гемодинамические сдвиги. Назначение перед операцией КС беременным -адреномиметика мидодрина гидрохлорида уменьшает выраженность операционного стресса и благоприятно влияет на исходы операции.
Внедрение в практику
Результаты диссертации внедрены в работу и учебный процесс кафедры ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», отделения анестезиологии и реанимации роддома МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №10 «Электроника», отделения анестезиологии-реанимации МУЗ ГО г. Воронеж «Родильный дом №2».
Апробация работы
Основные положения работы представлены на конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (апрель 2005 года, Санкт-Петербург), на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (июнь 2005 года, Белгород), конференции молодых ученых и студентов ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (декабрь 2005 года, Воронеж).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и включает в себя 30 таблиц и 11 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендация и библиографического списка, включающего 80 отечественных и 144 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Критерии включения в исследование. Для решения поставленных задач было последовательно обследовано 132 женщины, находившихся в отделении патологии беременных готовящихся к родоразрешению путем планового КС. Все включенные в исследование беременные не имели сопутствующей соматической патологии, выраженного гестоза, преэклампсии, НЕLLР-синдрома, фетоплацентарной недостаточности во время данной или предыдущих беременностей. Из первоначально сформированной выборки было исключено 22 женщины в связи с тем, что у них при дальнейшем обследовании были выявлены гестационная гипертония, синдром аортокавальной компрессии, либо в связи с началом родовой деятельности, а также из-за необходимости применения эндотрахеального наркоза.
Таким образом, всего в исследование вошло 110 женщин с нормальной доношенной беременностью. Показаниями к плановому КС служили у 49 (44%) беременных рубцы на матке, у 23 (21%) - анатомически узкий таз, у 10 (9%) - длительное бесплодие, у 10 (9%) – крупный плод или двойня (в одном случае), у 8 (7%) - миопия высокой степени, требовавшая выключении потужного периода, у 6 (6%) - рубцовые деформации шейки матки и у 4 (4%) - тазовое предлежание.
Все беременные подвергались комплексному обследованию, включавшему сбор общего и акушерского анамнеза, физикальный осмотр, антропометрия, измерение АД в стандартных позициях и в положении на левом боку, проведение лабораторных тестов, запись ЭКГ в стандартных отведениях.
Оценка акушерского статуса беременных проводилась по шкале Виттлингера (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. 2004), а степень анестезиологического риска определялась по шкале АSА. Все пациенты, включенные в исследование, не имели противопоказаний к проведению СА.
Проведение АОП и анализ ВСР. Для изучения прогнозирования развития АГ на фоне СА с помощью оценки адаптационных возможностей ССС случайным образом из общей выборки было отобрано 56 беременных, которым накануне операции выполнялась АОП с регистрацией параметров гемодинамики и ЭКГ. Изменения системы кровообращения при проведении АОП оценивались следующим образом: нормальная реакция (НР), если изменения ЧСС не превышали 10-15 уд/мин, диастолическое АД (ДАД) поднималось не более чем на 10 мм.рт.ст. и незначительно изменялось систолическое АД (САД). Если в вертикальном положении ЧСС увеличивалась до 120 уд/мин и более или же на 30 уд/мин относительно исходного уровня, то это говорило о возникновении ПОТ. В том случае, когда происходило снижение САД на 20 мм.рт.ст. и/или ДАД на 10 мм.рт.ст. констатировалось наличие ОГ (Lamarre-Clich M., Cusson J. 2001).
ЭКГ записывалась с помощью цифрового регистратора «Поли-Спектр-М» (ООО «Нейрософт» Иваново, Россия). После записи данные передавались на персональный компьютер, где проводились визуальная оценка полученных ЭКГ, редактирование ритмограмм и расчет параметров ВСР с помощью программы Поли-Спектр Нейрософт (ООО «Нейрософт» Иваново, Россия).
Непосредственно для оценки ВСР использовались 5-минутные фрагменты ЭКГ, записанные в положении лежа и в течение последних 5 минут ортостаза. Временный и спектральный анализ ВСР и интерпретация результатов выполнялись в соответствии со стандартами ESC/NASPE (1996) и Российскими методическими рекомендациями (2001).
В зависимости от реакции ССС на СА сравнивались параметры АОП и ВСР полученные накануне операции КС.
Методика подготовки и проведения спинальной анестезии, критерии и способы коррекции АГ. Подготовка и проведение анестезии осуществлялись по стандартам АSA. Пункция субарахноидального пространства выполнялась в асептических условиях одноразовой иглой Spinocan диаметром 25-26G с интрадьюсером, в положении лежа на левом боку, на уровне L3-L4 или L2-L3. В качестве местного анестетика (МА) в субарахноидальное пространство вводился 0,5% раствор бупивакаина в дозе от 12 до 17 мг. в зависимости от роста беременной. Спинальный блок, возникавший на 5-8 минутах, считался достаточным, если уровень сенсорного блока достигал уровня Th5-Th6.
Коррекция показателей гемодинамики осуществлялась при снижении САД ниже 90 мм.рт.ст. или на 30% от исходного значения (Iwama H., Ohmizo H. 2002), а также при появлении характерных для церебральной гипоперфузии жалоб на тошноту, головокружение, звон в ушах, потемнение в глазах (Шипунов В. Н. 2003). Для этого использовалось внутривенное введение 5% раствор эфедрина гидрохлорида дробно по 10 мг. По окончании операции контроль за состоянием гемодинамики и течением раннего послеоперационного периода осуществлялся в палате интенсивной терапии. Состояние новорожденного оценивалось по шкале Апгар.
Для изучения возможностей профилактики развития АГ случайным образом из общей выборки было отобрано 54 беременных. Отобранные пациенты были с помощью генератора случайных чисел разделены на группу контроля, включавшую в себя 31 женщину, где осуществлялась только стандартная предоперационная подготовка, и группу вмешательства, состоящую из 23 беременных, которым за 40-50 минут до начала выполнения СА назначался per os 1% раствор мидодрина гидрохлорида (Гутрон® Nycomed Austria GmbH) в дозе 0.25 мг/кг. Для оценки возможных побочных эффектов мидодрина гидрохлорида, проводился опрос всех пациентов через 30-40 минут после приема препарата, и после выполнения СА.
Для изучения реакции организма родильниц на операционный стресс, у женщин контрольной группы и группы вмешательства рассчитывались соответствующие параметры ВСР по 5-минутным фрагментам ЭКГ: 1) исходно на операционном столе через 10 минут после окончания подготовительных мероприятий; 2) через 2 минуты после выполнения спинальной пункции и введения МА; 3) после разреза кожи; 4) после извлечения плода; 5) после наложения кожных швов.
Методы статистического анализа. Статистический анализ выполнялся с помощью программы STATISTICA 6.0 Copyright® StatSoft, Inc.. Нулевая гипотеза об отсутствии достоверного различия отвергалась при уровне значимости p < 0,05.
Количественные переменные в зависимости от использовавшегося метода анализа представлялись как среднее арифметическое и стандартное отклонение (М±SD) или же, как медиана с указанием нижнего и верхнего квартилей (Me, LQ–UQ). Последний способ использовался также для представления порядковых или ранговых переменных. Для номинальных переменных указывалось абсолютное значение признака и его доля.
Для связанных групп изменение значения переменной определялось по формуле: X=|(Х0-Х1)/Х0|*100%, где Х0 – исходное значение признака, Х1 – последующее его значение.
Доверительные интервалы (ДИ) относительных рисков и отношения шансов (ОШ) вычислялись по методу Katz и Woolf.
Учитывая, что большинство медико-биологических переменных имели распределение, отличающееся от нормального, а также ограниченный размер сформированных в исследовании групп, при сравнении несвязанных признаков применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. Для связанных выборок использовался критерий Вилкоксона. При сопоставлении трех и более связанных групп достоверность изменений оценивалась с помощью рангового дисперсионного анализа по Фридмену. В случае множественных сравнений применялась поправка Бонферрони. Сравнение качественных переменных проводилось с помощью критерия 2. В случае небольших размеров сравниваемых групп или малого значения доли признака использовался критерий точной вероятности Фишера.
Для оценки зависимости между количественными признаками независимо от вида их распределения, а также в случае порядковых или ранговых переменных рассчитывались коэффициенты ранговой корреляции по Спирмэну.
СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Прогнозирование развития артериальной гипотонии
Исходные характеристики. Для изучения прогнозирования развития АГ, из общей выборки было отобрано 56 женщин с доношенной беременностью, без сопутствующей акушерской и соматической патологии.
В зависимости от реакции ССС на СА, все беременные были разделены на две группы. В первую вошло 26 (49%) женщин со стабильной гемодинамикой, а во вторую - 30 (51%) женщин, у которых на фоне СА происходило выраженное снижение АД. По своим физикальным показателям пациенты в двух группах между собой не различались, кроме базовой ЧСС, которая была достоверно выше во второй группе (84 vs 90 уд/мин; р=0,0254, критерий Манна-Уитни). Основные характеристики двух групп представлены в таблице 1.
Таблица 1
Сравнение физикальных показателей в двух группах
| Показатель | Группа I (n=26) | Группа II (n=30) |
| Возраст (лет) | 28,5 (25-32) | 29 (25-32) |
| Вес (кг) | 74 (66-85) | 76,5 (70-86) |
| Рост (см) | 164 (160-170) | 164 (161-167) |
| ИМТ (кг/м2) | 26,8 (23,8-31,5) | 28,6 (26,3-31,6) |
| Прибавка веса (кг) | 11,5 (9-13) | 14 (10-15) |
| САД (мм.рт.ст.) | 110 (100-115) | 110 (105-118) |
| ДАД (мм.рт.ст.) | 70 (60-75) | 70 (65-75) |
| ЧСС (уд/мин) | 84 (76-85) | 90 (78-96) |
Количественные данные представлены как медиана (Me) и нижний и верхний квартили (LQ - UQ). Сравнение с помощью критерия Манна-Уитни, для всех показателей различие недостоверно (p>0,05), кроме ЧСС (p=0,0254).
Результаты выполнения АОП. С целью оценки адаптационных возможностей ССС накануне операции при проведении анестезиологического осмотра всем беременным выполнялась АОП с анализом ВСР. При проведении АОП реакция ССС определялась в соответствии с используемой классификацией как НР, ПОТ и ОГ. Изменения параметров гемодинамики при выполнении АОП представлены в таблице 2.
Таблица 2
Изменения параметров гемодинамики при проведении активной ортопробы
| Положение | САД | ДАД | ЧСС |
| Нормальная реакция на ортостаз (n=41) | |||
| Лежа | 108 (100-115) | 70 (60-75) | 84 (78-92) |
| Стоя | 110 (105-120) | 75 (70-80) | 98 (90-107) |
| (%) | 5,5 (4,2-10,0) | 7,1 (2,6-16,7) | 17,9 (11,5-25,0) |
| Постуральная ортостатическая тахикардия (n=8) | |||
| Лежа | 110 (110-116,5) | 70 (65-72,5) | 94 (78-104) |
| Стоя | 112,5 (100-120) | 75 (70-80) | 120,5 (117-129) |
| (%) | 5,9 (4,6-11,1) | 6,7 (0-20,8) | 31,8 (25,4-48,3) |
| Ортостатическая гипотония (n=7) | |||
| Лежа | 120 (110-125) | 75 (70-80) | 88 (84-96) |
| Стоя | 105 (100-125) | 65 (60-75) | 104 (96-108) |
| (%) | 4,6 (4,0-16,7) | 11,1 (6,3-14,3) | 14,3 (8,2-19,1) |
Данные представлены как медиана (Me) и нижний и верхний квартили (LQ - UQ). =(|Х0-Х1|/Х0)*100, где
Х0 и Х1 соответственно значения параметра лежа и стоя. Сравнение значений с помощью критерия Крускала-Уоллиса, с последующим сравнением пар при помощи критерия Манна-Уитни с учетом поправки Бонферрони для р<0,0166
и НР vs ПОТ соответственно р=0,0005 и р=0,0049. НР vs ОГ, р=0,0074. ПОТ vs ОГ, р=0,0151.
Как видно из таблицы в соответствии с типом реакции на ортостаз наблюдались характерные различия в уровне изменения САД, ДАД, ЧСС.
С целью проверки гипотезы о влиянии исходного состояния ССС на вероятность возникновения АГ после наступления полной симпатической медикаментозной денервации было проведено сравнение частоты развития этого осложнения в подгруппах с разным типом реакции на АОП. При этом в подгруппах с НР на ортостаз, ПОТ и ОГ частота развития АГ, вероятно, из-за небольшого объема выборок достоверно не различалась и составила соответственно 20 (49%), 6 (75%), и 6 (86%) (р=0,2885; критерий 2). После объединения женщин с ПОТ и ОГ в одну подгруппу – беременных с неадекватной реакцией на АОП было выполнено повторное сравнение частоты развития АГ. Как видно из таблицы 3 у беременных с ПОТ или ОГ отмечалась тенденция к более частому возникновению АГ на фоне СА (р=0,0655).
Таблица 3
Частота развития артериальной гипотонии и реакция на ортостаз
| Подгруппа | Есть гипотония | Нет гипотонии |
| Ортостатическая гипотония или постуральная тахикардия (n=15) | 12 (80%) | 3 (20%) |
| Нормальная реакция на ортостаз (n=41) | 20 (49%) | 21 (51%) |
Сравнение с помощью точного критерия Фишера, двусторонний тест (p=0,0655).
Абсолютный риск (АР) развития АГ у беременных с ОГ или ПОТ составил 80%,, а в случае НР на ортостаз всего лишь - 49%. При этом, относительный риск (ОР) возникновения АГ составил 1,63, с 95% ДИ от 1,08 до 2,46, а ОШ - 4,2 с 95% ДИ от 1,002 до 17,7.
Вероятность развития АГ в зависимости от базовой ЧСС. Поскольку исходная ЧСС у беременных с АГ была достоверно выше, чем у женщин с адекватной реакцией на симпатическую блокаду, была рассчитана вероятность развития АГ при пороговых значениях ЧСС 85 и 90 уд/мин (Frolich M., Caton D. 2002). Результаты такого сравнения представлены в таблице 4.
Таблица 4
Частота развития артериальной гипотонии в зависимости от ЧСС
| Показатель | Есть гипотония | Нет гипотонии |
| Пороговое значение ЧСС в положении лежа 85 уд/мин | ||
| Более 85 уд/мин (n=26) | 19 (73%) | 7 (27%) |
| Менее 85 уд/мин (n=30) | 11 (37%) | 19 (63%) |
| Пороговое значение ЧСС в положении лежа 90 уд/мин | ||
| Более 90 уд/мин (n=22) | 16 (73%) | 6 (27%) |
| Менее 90 уд/мин (n=34) | 14 (41%) | 20 (59%) |
и соответственно p=0,0082 и p=0,029; сравнение с помощью точного критерия Фишера, двусторонний тест.
Как видно из таблицы 4, величина АР развития АГ при ЧСС 85 уд/мин и более равнялась 73%, а при ЧСС менее 85 уд/мин - 37%. ОР развития АГ составил 1,97 с 95% ДИ от 1,15 до 3,38, а ОШ - 4,69 с 95% ДИ от 1,46 до 15,12. При ЧСС 90 уд/мин и более АР развития АГ также составил 73%, а при ЧСС менее 90 уд/мин – 41%. При этом ОР развития АГ составил уже 1,78, с 95% ДИ от 1,10 до 2,90, а ОШ равнялось 3,81 с 95% ДИ от 1,16 до 12,51.
Результаты анализа ВСР. Поскольку среднее значение ЧСС является результатом воздействия на ССС большого количества разнообразных факторов, была осуществлена раздельная оценка состояния отделов ВНС с помощью анализа ВСР в зависимости от исходной ЧСС.
Было показано, что в состоянии покоя для женщин с пороговой ЧСС более 85 и более 90 уд/мин в сравнении с теми, кто имел исходную ЧСС ниже указанных значений, было характерно усиление симпатического тонуса и, наоборот, угнетение активности парасимпатического отдела ВНС. Это подтверждалось тем, что у беременных с высоким риском развития АГ (высокой ЧСС) были достоверно выше значения СИ в положении лежа и стоя, но меньше значения SDNN, RMSSD, TP и HF вместе с LF.
Используя рассчитанные средние значения СИ для пороговой ЧСС более 85 и более 90 уд/мин, была построены соответствующие таблицы сопряженности бинарных признаков, которые представлены в таблице 5.
Таблица 5
Частота развития артериальной гипотонии при разных значениях стресс-индекса
| Показатель | Есть гипотония | Нет гипотонии |
| Пороговое значение стресс-индекса в положении лежа 222,5 | ||
| Более 222,5 (n=17) | 13 (76%) | 4 (24%) |
| Менее 222,5 (n=39) | 17 (44%) | 22 (56%) |
| Пороговое значение стресс-индекса в положении лежа 261 | ||
| Более 261 (n=15) | 13 (87%) | 2 (13%) |
| Менее 261 (n=41) | 17 (41%) | 24 (59%) |
и соответственно p=0,040 и p=0,0029; сравнение с помощью точного критерия Фишера, двусторонний тест.
Из таблицы 5 видно, что АР развития АГ при СИ более 222,5 был 76%, а при СИ меньше этой величины - 44%. ОР развития АГ составил 1,76 с 95% ДИ от 1,12 до 2,76, а ОШ - 4,20 с 95% ДИ от 1,13 до 15,70. При значении СИ более 261 АР развития АГ составил 87%, а при величине СИ меньше указанного порога - 41%. При этом ОР развития АГ увеличился до 2,09 с 95% ДИ от 1,37до 3,18, а ОШ - почти в два раза и составило 9,18 с 95% ДИ от 1,76 до 47,92.
Результаты корреляционного анализа позволили установить, что для большинства показателей ВСР отсутствовала какая-либо связь с параметрами гемодинамики. В тоже время была выявлена достоверная прямая корреляция между ЧСС в покое и уровнем снижения ДАД (=0,27, р=0,0432) и дозой эфедрина гидрохлорида использовавшегося для поддержания АД на фоне СА (=0,33, р=0,0124) и, наоборот, обратная зависимость для величины ДАД в момент развития АГ (= -0,31, р=0,0218). Прямая корреляционная зависимость наблюдалась и между величиной СИ в состоянии покоя и продолжительностью АГ (=0,31, р=0,0457) и дозой эфедрина гидрохлорида (=0,31, р=0,0187). На рисунке 1 представлены графики рассеяния для ЧСС, степени снижения ДАД и потребовавшейся для коррекции АГ дозы эфедрина гидрохлорида.
Исходы операции. Сопоставление непосредственных исходов операции КС не выявило каких-либо достоверных различий между двумя исследуемыми группами беременных. Не было обнаружено и различий в объемах проводившейся во время оперативного родоразрешения инфузионной терапии. Медиана массы новорожденных в группе женщин со стабильной гемодинамикой во время СА составила 3470 (3020-3750) г., а в группе беременных с АГ – 3355 (3100-3810) г. (p>0,05; критерий Манна-Уитни). Соответственно оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минуте жизни составила в первой группе 7 (6-7) и 8 (7-8) баллов, а во второй группе -7 (6-7) и 8 (8-8) баллов (p>0,05; критерий Манна-Уитни).
Поскольку непосредственные проявления АГ и связанные с ней симптомы нарушения артериального кровоснабжения головного мозга оказывали прямое влияние на самочувствие рожениц, был проведен опрос пациентов, для оценки их желания повторно выбрать в качестве метода обезболивания СА. При этом, оказалось, что в группе, где наблюдалась адекватная реакция ССС и сохранялось стабильное значение АД всего 1 (4%) женщина не желала повторно использовать СА именно как метод обезболивания. В то же время во второй группе, где происходило развитие АГ с характерными симптомами 9 (30%) родильниц высказались против возможного повторного применения СА как метода анестезиологического пособия (р=0,0108; критерий 2).
Рисунок 1. График рассеяния для исходной ЧСС и степени снижения диастолического АД (A) и для дозы эфедрина гидрохлорида (B).
Профилактика развития артериальной гипотонии
Характеристика группы профилактики развития АГ. Для изучения возможностей профилактики развития АГ на фоне СА 54 случайно отобранных беременных были с помощью генератора случайных чисел разбиты на группу вмешательства из 23 женщин, получавших перед операцией мидодрина гидрохлорид и группу контроля из 31 женщины, где проводилась только стандартная предоперационная подготовка.
Исходные параметры в двух группах при сравнении с помощью критерия Манна-Уитни были сопоставимы: средний возраст 30 (26-33) и 28 (24-31) лет (р=0,0269), срок гестации 39 (39-40) и 39 (39-40) недель (р>0,05), вес 75 (67,5-85) и 68 (65-79) кг (р=0,0299), рост 164 (160-170) и 162 (159-166) см (р>0,05), ИМТ 28,4 (25,3-31,6) и 26,0 (25,3-29,7) кг/м2 (р>0,05) соответственно. Средний балл по шкале Виттлингера составил 2 (2-4) и 2 (2-4) (р>0,05), а по шкале АSА 2 (2-2) и 2 (2-2) (р>0,05) соответственно.
Результаты изменений показателей гемодинамики на фоне СА. После выполнения СА развитие АГ наблюдалось, как показано в таблице 6, достоверно чаще в группе контроле, чем в группе вмешательства (16 vs 4; р=0,0121, критерий 2).
Таблица 6
Частота развития артериальной гипотонии в двух группах
| Группа | Есть гипотония | Нет гипотонии |
| Беременные, получавшие мидодрина гидрохлорид (n=23) | 4 (17%) | 19 (83%) |
| Контрольная (n=31) | 16 (52%) | 15 (48%) |
Сравнение с помощью точного критерия Фишера, двусторонний тест (p=0,0121).
АР развития АГ у беременных в группе вмешательства составил лишь 17%,, а в контрольной - 52%. ОР возникновения АГ на фоне приема мидодрина гидрохлорида составил 0,33 с 95% ДИ от 0,12 до 0,87. ОШ равнялось – 0,20 с 95% ДИ от 0,05 до 0,74. Таким образом, профилактический прием per os 1% раствора мидодрина гидрохлорида до начала операции сопровождался снижением АР развития у беременных АГ на 35%.
Изменения гемодинамики после развития спинального блока в момент развития АГ в двух группах представлены в таблице 7.
Таблица 7
Эффекты спинальной анестезии в двух группах
| Показатель | Группа контрольная (n=31) | Группа вмешательства ( n=23) |
| Доза бупивакаина (мг) | 15 (14,5-16) | 15 (14-16) |
| Максимальное снижение САД (%) | 27,3 (16,7-38,5) | 12,5 (8,3-23,1) |
| Максимальное снижение ДАД (%) | 31,3 (16,7-42,9) | 14,3 (12,5-35,7) |
| Максимальное изменение ЧСС (%) | 14,9 (9,0-25,0) | 16,0 (8,5-23,4) |
| Начало гипотонии (мин) | 4 (0-6) | 0 (0-3) |
| Продолжительность гипотонии (мин) | 3 (0-5) | 0 (0-1) |
| Доза эфедрина для коррекции (мг) | 0 (0-20) | 0 (0-0) |
Данные представлены как медиана (Me) и нижний и верхний квартили (LQ - UQ). Изменение параметров гемодинамики во время развития гипотонии определялось по формуле: =(|Х0-Х1|/Х0)*100, где Х0 и Х1 соответственно значения параметра на столе и во время эпизода гипотонии. и соответственно p<0,05 и р<0,005; критерий Манна-Уитни.
Как видно из таблицы 7 в двух группах использовались одинаковые дозы бупивакаина. Однако в группе беременных, принимавших перед началом операции мидодрина гидрохлорид, достоверно меньше снижалось САД и ДАД. Кроме того, важно отметить, что в контрольной группе АГ возникала достоверно позже, была более длительной и требовала для своей коррекции больших доз эфедрина гидрохлорида.
С помощью рангового дисперсионного анализа по Фридмену было проведено сравнение изменений параметров гемодинамики от одного этапа операции к другому для группы контроля и вмешательства. После этого было проведено сравнение одних и тех же показателей и в группе контроля и в группе вмешательства на разных этапах операции с помощью критерия Вилкоксона с учетом поправки Бонферрони (для р<0,0125). Результаты такого анализа представлены на рисунке 2.
Сопоставление параметров гемодинамики на разных этапах операции показало, что в обеих группах происходило достоверное снижение САД и ДАД относительно их исходного уровня и повышение этих показателей к моменту выполнения кожного разреза. После извлечения плода наблюдалось достоверное повышение САД в группе контроля. А у родильниц получавших мидодрин ДАД достоверно снизилось после извлечения плода к моменту наложения кожных швов. Достоверное снижение ЧСС произошло в группе контроля перед выполнением чревосечения, а в группе мидодрина только после извлечения плода при наложении кожных швов. Однако в группе вмешательства колебания параметров гемодинамики были менее выражены, чем в группе контроля.
Рисунок 2. Изменение параметров гемодинамики на разных этапах операции.
Сопоставление непосредственных исходов операции КС в группе контроля и вмешательства показало, что они между собой по основным параметрам были сопоставимы, за исключением объема диуреза 170 (150-240) мл. в группе контроля и 200 (150-250) мл. в группе вмешательства (р=0,0452; критерий Манна-Уитни) и оценки новорожденных по шкале Апгар на первой минуте жизни 7 (6-7) и 7 (7-7) баллов соответственно (р=0.0488; критерий Манна-Уитни).
Следует отметить, что ни исходно, ни после проведения СА не отмечалось достоверной разницы в частоте возникновения таких характерных для действия -адреномиметиков симптомов, как головная боль, онемение лица, сердцебиение, парестезии, озноб, «гусиная кожа» (р>0,5 критерий 2).
Мониторирование операционного стресса во время операции кесарева сечения и развития артериальной гипотонии
Оценка операционного стресса. С целью изучения реакции сердечно-сосудистой системы на СА, а также изменений состояния ВНС у 31 женщины из группа контроля и у 23 из группы вмешательства проводилась непрерывная регистрация ЭКГ на всех этапах операции КС. Запись ЭКГ использовались для оценки характера ритма и для анализа параметров ВСР, характеризовавших выраженность операционного стресса на определенных этапах операции.
При сравнении параметров ВСР на разных этапах операции с помощью рангового дисперсионного анализа по Фридмену были выявлены достоверные изменения значения для SDNN (p<0,0001), RMSSD (p<0,0032), TP (p<0,0001), LF (p<0,0322), VLF (p<0,0001), nuHF (p<0,0002), nuHF (p<0,0004), LF/HF (p<0,0001). Не было обнаружено достоверных изменений HF (p<0,3348), и СИ (р<0,0555). Для параметров ВСР, изменение которых на разных этапах операции было достоверным, было проведено сравнение пар значений с помощью критерия Вилкоксона с учетом поправки Бонферрони (для р<0,0125). Результаты анализа параметров ВСР отражавших адаптационные реакции ВНС и ССС на операционный стресс и развивавшуюся после развития спинального блока АГ представлены в таблице 8.
Результаты представленные в таблице 8 показывают, что достоверные изменения наблюдались после развития спинального блока, когда происходило увеличение значения VLF.
При выполнении кожного разреза увеличивалось значение nuHF и соответственно уменьшались значения и nuLF и LF/HF. В конце операции при наложении кожных швов происходило уменьшение величины VLF. Однако значение СИ на разных этапах оперативного родоразрешения достоверно не изменялось (p>0,01), что, по-видимому, означало адекватную степень анестезиологической защиты при применении СА во время операции КС.
Таблица 8
Изменения параметров вариабельности сердечного ритма на разных этапах операции (n=54)
| Показатель | На столе | Спинальная анестезия | Р1 | Разрез кожи | Р2 | Извлечение плода | Р3 | Швы на кожу | P4 |
| SDNN (мс) | 54 (41-70) | 72 (48-95) | 0,0004 | 60 (47-96) | 0,0915 | 55 (40-71) | 0,0035 | 47 (29-68) | 0,3808 |
| RMSSD (мс) | 23 (17-37) | 20 (10-36) | 0,2628 | 30 (13-50) | 0,0115 | 30 (16-49) | 0,2456 | 25 (15-59) | 0,0417 |
| СИ | 106 (56-137) | 70 (40-153) | 0,2040 | 74 (33-180) | 0.8111 | 90 (49-173) | 0,0482 | 110 (51-201) | 0,9382 |
| TP (мс2) | 4623 (2437-6930) | 7324 (3737-14270) | 0,0003 | 507 (2395-11303) | 0,0238 | 3735 (2123-6494) | 0,0104 | 2719 (1030-5409) | 0,1468 |
| HF (мс2) | 422 (202-830) | 267 (137-703) | 0,2348 | 430 (121-1022) | 0,2575 | 510 (182-1043) | 0,9931 | 355 (141-1354) | 0,2876 |
| LF (мс2) | 909 (608-1680) | 785,5 (376-1447) | 0,1995 | 659 (384-1234) | 0,1670 | 527 (299-1122) | 0,4512 | 662 (320-1353) | 0,2468 |
| VLF (мс2) | 2690 (1279-4274) | 5543 (2512-13373) | <0,0001 | 3641 (1193-8005) | 0,0266 | 2240 (1050-4046) | 0.0147 | 1057 (538-2164) | 0,0010 |
| HFnu (н.е.) | 29,3 (19,9-43,2) | 28,7 (18,9-38,5) | 0,4775 | 37,3 (21,5-43,0) | 0,0009 | 41,1 (28,9-53,0) | 0,0635 | 37,4 (25,2-53,3) | 0,3076 |
| LFnu (н.е.) | 70.7 (56,8-80,1) | 71,0 (59,7-80,2) | 0,7929 | 61,5 (45,8-77,8) | 0,0090 | 59,1 (47,2-71,2) | 0,3916 | 41,4 (44,9-73,1) | 0,8870 |
| LF/HF | 2,4 (1,3-4,0) | 2.5 (1,6-4,3) | 0,3822 | 1,7 (1,0-3,6) | 0,0026 | 1,5 (0,9-2,5) | 0,1468 | 1,7 (0,9 -2,7) | 0,5325 |
Данные представлены как медиана (Me) и нижний и верхний квартили (LQ - UQ). Сравнение значений параметров вариабельности сердечного ритма на двух смежных этапах операции проводилось с помощью критерия Вилкоксона. Соответственно достоверность различий при сравнении параметров на столе-спинальная анестезия - Р1, спинальная анестезия-разрез - Р2, разрез-извлечение - Р3, извлечение-швы - Р4.
Сравнение параметров ВСР во время операции в группах контроля и вмешательства. Поскольку в группе вмешательства использовался 1% раствор мидодрина гидрохлорида, изменявший общее периферическое сопротивление, показатели гемодинамики и состояние ВНС, был дополнительно проведено сравнение показателей ВСР и в группе вмешательства и в группе контроля. Изменения параметров ВСР, отражавших адаптационные реакции ССС и ВНС на операционный стресс представлены на рисунке 3.
При сравнении параметров ВСР было обнаружено, что на столе до начала операции в группе вмешательства значение nuHF было достоверно более высоким, а СИ, nuLF, LF/HF – более низкими. После наступления спинального блока в группе вмешательства значение RMSSD, HF, nuHF достоверно были более высокими, а nuLF, LF/HF – более низкими. На всех остальных этапах операции достоверных различий между параметрами ВСР в двух группах выявлено не было.
Был проведен анализ изменений параметров ВСР на разных этапах операции с помощью рангового дисперсионного анализа по Фридмену раздельно для двух групп. В группе контроля были выявлены достоверные изменения значений SDNN (p<0,0043), RMSSD (p<0,0007), TP (p<0,0001), HF (p<0,0498), VLF (p<0,0001), nuHF (p<0,0001), nuHF (p<0,0001), LF/HF (p<0,0001). Не было обнаружено достоверных изменений для СИ (p=0.1159) и LF (p=0,1982). В группе вмешательства наблюдались достоверные изменения значений SDNN (p<0,0076), TP (p<0,0196), VLF (p<0,0024). В тоже время достоверных изменений значений не было обнаружено для RMSSD (p=0,6249), СИ (p=0.4515) HF (p=0,8097), LF (p=0,1237), nuHF (p=0,9199), nuLF (p<0,9871), LF/HF (p=0,9417).
Для параметров ВСР, изменение которых на разных этапах операции было достоверным, было проведено сравнение пар значений с помощью критерия Вилкоксона с учетом поправки Бонферрони (для р<0,0125).
В группе контроля изменение параметров ВСР было выявлено на этапе СА по сравнению с исходным состоянием для SDNN (p=0,0013), TP (p=0,008), VLF (p=0,0001). При выполнении кожного разреза по сравнению с этапом СА также были выявлены достоверные изменения для RMSSD (p=0,0055), HF (p=0,0092), VLF (p=0,0103), nuHF (p<0,0001), nuLF (p=0,0045), LF/HF (p=0,0005). При наложении кожных швов в сравнении с этапом извлечения плода только для VLF (p=0,0086) были констатированы различия. При извлечении плода в сравнении с этапом выполнения кожного разреза, достоверных изменений параметров ВСР не обнаружено (р>0,0125).
Для группы вмешательства, где перед началом операции назначался
-адреномиметик мидодрина гидрохлорид, каких-либо достоверных изменений параметров ВСР от одного этапа операции к другому зарегистрировано не было, что, вероятно, было связано с меньшими колебаниями АД на фоне развития СА и могло свидетельствовать о меньшем влиянии факторов операционного стресса на организм родильниц.
Рисунок 3. Изменение параметров ВСР на разных этапах операции в группе контроля (A) и в группе вмешательства (B).
Характер нарушений ритма сердца во время оперативного родоразрешения. Различные нарушения ритма сердца были зарегистрированы из 19 (35%) из 54 родильниц вошедших в выборку по изучению профилактики развития АГ, у которых проводилась непрерывная регистрация ЭКГ на протяжении всей операции КС. Однако, с учетом того, что у одних и тех же беременных появлялись сразу несколько нарушений ритма сердца, количество всех аритмических событий было больше и составило 41. Их структура представлена на рисунке 4.
Рисунок 4. Аритмические события у 19 беременных на разных этапах операции.
Для того чтобы выявить возможное отрицательное влияния на развитие аритмий -адреномиметика мидодрина гидрохлорида было проведено сопоставление частоты возникновения нарушений ритма сердца в контрольной группе и в группе вмешательства. При этом оказалось, что на всех этапах операции нарушения ритма сердца возникали в двух группах с одинаковой частотой (р>0,2 для любых типов аритмий; точный критерий Фишера).
По абсолютному количеству больше всего нарушений ритма сердца в обеих группах отмечалось после развития спинального блока и на этапе выполнения кожного разреза. При этом синоатриальная и межпредсердная блокады, а также узловой ритма были зафиксированы только в контрольной группе.
С целью выявления зависимости частоты возникновения нарушений ритма сердца от параметров, характеризовавших изменения гемодинамики во время АГ и дозы эфедрина гидрохлорида, были рассчитаны коэффициенты ранговой корреляции по Спирмену для всей выборки, группы контроля и группы вмешательства. Матрица соответствующих коэффициентов корреляции представлена в таблице 9.
Таблица 9
Коэффициенты корреляции для нарушений ритма сердца и параметров гемодинамики в момент развития артериальной гипотонии
| Параметры | Все нарушения ритма сердца | |||||
| Вся группа (n=54) | Группа контроля (n=31) | Группа вмешательства (n=23) | ||||
| p | p | p | ||||
| Доза бупивакаина | 0,12 | 0,38 | 0,29 | 0,1159 | -0,16 | 0,4814 |
| Доза эфедрина | 0,15 | 0,26 | 0,08 | 0,6631 | 0,16 | 0,4715 |
| Время наступления артериальной гипотонии | 0,31 | 0.0210 | 0,49 | 0,0051 | 0,02 | 0.9333 |
| Продолжительность артериальной гипотонии | 0,28 | 0.0423 | 0,30 | 0,1022 | 0.09 | 0,6752 |
| Максимальное снижение САД | -0,40 | 0,0026 | -0,51 | 0.0033 | -0,20 | 0,3533 |
| Уровень снижения САД | 0,34 | 0,0115 | 0,42 | 0,0201 | 0,20 | 0,3598 |
| Максимальное снижение ДАД | -0,42 | 0,0017 | -0,53 | 0,0021 | -0,24 | 0,2528 |
| Уровень снижения ДАД | 0,38 | 0,0044 | 0,53 | 0,0023 | 0,12 | 0,60 |
Данные представлены как коэффициенты ранговой корреляции по Спирмену () и уровни значимости (р).
Полученные коэффициенты корреляции позволяет говорить о том, что в целом во время операции КС наблюдалась достоверная положительная корреляция между количеством зарегистрированных нарушений ритма сердца и такими показателями, как время наступления АГ (=0,31), продолжительность АГ (=0,28), степень снижение САД (=0,34) и ДАД (=0,38). Аналогичная закономерность наблюдалась и в группе контроля.
В тоже время для беременных, принимавших до операции с целью профилактики развития АГ мидодрина гидрохлорид, какой-либо связи между количеством аритмий и параметрами гемодинамики выявлено не было.
Полученные результаты позволяют говорить о том, что при более выраженном и продолжительном снижении САД и ДАД наблюдается и более частое возникновение аритмий. Таким образом, профилактический прием перед операцией -адреномиметика мидодрина гидрохлорида за счет снижения риска развития АГ на фоне СА и стабилизации параметров гемодинамики обеспечивал дополнительную защиту организма родильниц от факторов операционного стресса и уменьшал вероятность развития нарушений ритма сердца.
ВЫВОДЫ
- На поздних сроках гестации при отсутствии сопутствующей акушерской и соматической патологии при проведении активной ортостатической пробы у беременных возникают различные гемодинамические реакции, зависящие от адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и исходного состояния вегетативной нервной системы.
- Возникающие при проведении активной ортостатической пробы реакции в виде постуральной ортостатической тахикардии или ортостатической гипотонии, а также преобладание у беременных в исходных условиях активности симпатического отдела вегетативной нервной системы по данным анализа вариабельности сердечного ритма и увеличение ЧСС указывают на снижение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и высокий риск развития артериальной гипотонии на фоне спинальной анестезии.
- Параметры вариабельности сердечного ритма характеризующие состояния вегетативной нервной системы беременных в исходных условиях являются независимыми факторами позволяющими прогнозировать возникновение артериальной гипотонии и оценить ее тяжесть во время спинальной анестезии. Анализ вариабельности сердечного ритма может использоваться для предоперационной риск-стратификации беременных готовящихся к оперативному родоразрешению в условиях спинальной анестезии.
- Предоперационная подготовка, включающая дополнительное назначение беременным -адреномиметика мидодрина гидрохлорида снижает частоту развития артериальной гипотонии на фоне спинальной анестезии, а также позволяет сгладить колебания параметров гемодинамики на протяжении всей операции кесарева сечения.
- Спинальная анестезия обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту во время операции кесарева сечения по данным мониторинга параметров вариабельности сердечного ритма, при этом наибольшая выраженность операционного стресса наблюдается в момент развития артериальной гипотонии и извлечения плода, когда возникают максимальные гемодинамические сдвиги. Назначение перед началом кесарева сечения беременным -адреномиметика мидодрина гидрохлорида стабилизирует состояние сердечно-сосудистой системы и вегетативной нервной системы, уменьшает выраженность операционного стресса и благоприятно влияет на исходы операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении предоперационного анестезиологического осмотра у беременных, имеющих показания к КС, целесообразно оценивать адапатационные возможности ССС с помощью АОП и анализа ВСР. При этом НР на ортостаз может встречаться в 73%, ПОТ в 14%, а ОГ в 13% случаев.
2. Анализ ВСР является простой в выполнении, безопасной и высокоинформативной методикой позволяющей оценить адаптационные возможностей ССС и риск развития АГ на фоне СА.
3. Наличие у беременной неадекватной реакции на ортостаз в виде ПОТ или ОГ повышает АР развития АГ на фоне СА на 31% при ОР равном 1,63 (95% ДИ от 1,08 до 2,46) и ОШ - 4,2 (95% ДИ от 1,002 до 17,7).
4. Зарегистрированная в состоянии покоя ЧСС является независимым фактором прогноза развития АГ во время СА. При исходной ЧСС 85 уд/мин и более АР развития АГ повышается на 36%, чем при более низкой ЧСС, при ОР равном 1,97 (95% ДИ от 1,15 до 3,38) и ОШ - 4,69 (95% ДИ от 1,46 до 15,12). При исходной ЧСС 90 уд/мин и более АР возникновения АГ увеличивается на 32%, при этом ОР составляет 1,78 (95% ДИ от 1,10 до 2,90), а ОШ - 3,81 (95% ДИ от 1,16 до 12,51).
5. Причиной более высокой ЧСС в состоянии покоя у беременных с высоким риском развития АГ может быть существенное преобладание у них активности симпатического отдела ВНС. Признаком выраженного снижения АД после развития спинального блока может быть увеличение значения СИ, рассчитанного на основании 5-минутной записи ЭКГ. При его значении 222,5 и более АР возникновения АГ повышается на 32%, а ОР составляет 1,76 (95% ДИ от 1,12 до 2,76,), при ОШ - 4,20 (95% ДИ от 1,13 до 15,70). Если же СИ в покое составляет 261 и более, то АР повышается на 41%, а ОР и ОШ увеличиваются соответственно до 2,09 (95% ДИ от 1,37 до 3,18) и до 9,18 (95% ДИ от 1,76 до 47,92).
6. При увеличении у беременной в состоянии покоя ЧСС или значения СИ увеличивается и степень снижения ДАД во время развития АГ, а также ее продолжительность, и, кроме того, доза эфедрина гидрохлорида требуемая для стабилизации гемодинамики.
7. Дополнительное назначение беременным за 40-60 минут до начала операции КС per os 1% раствора -адреномиметика мидодрина гидрохлорида в дозе 0,25 мг/кг является безопасным и высокоэффективным методом профилактики развития АГ во время СА. На фоне приема мидодрина гидрохлорида АР развития АГ снижается на 35% при ОР равном 0,33 (95% ДИ от 0,12 до 0,87), а ОШ – 0,20 (95% ДИ от 0,05 до 0,74).
8. Использование мидодрина гидрохлорида позволяет уменьшить степень снижения САД и ДАД на фоне СА относительного базового уровня соответственно с 27% до 13% и с 31% до 14%. При этом существенно уменьшается потребность в дополнительном назначении эфедрина гидрохлорида. В целом же такой вариант предоперационной подготовки оказывает благоприятное воздействие на организм матери, непосредственно уменьшает развитие симптомов церебральной гипоперфузии и повышает приверженность пациента к повторному выбору СА как основного метода обезболивания.
9. Во время операции КС может использоваться непрерывная регистрация ЭКГ с оперативным анализом параметров ВСР, например значения СИ, для контроля за адекватностью и глубиной анестезии. Наибольшая выраженность операционного стресса наблюдается с момента снижения АД и до момента извлечения плода, когда происходят наибольшие изменения в состояния ССС и ВНС. При этом особенно на фоне резкого снижения АД, могут возникать преходящие нарушения ритма сердца (одиночные предсердные и желудочковые экстрасистолы, межпредсердные, синоатриальные и внутрижелудочковые блокады, выскальзывающие атриовентрикулярные ритмы) не требующие обычно специальной коррекции.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Ярославцева И. А. Некоторые результаты работы отделения интенсивной терапии по лечению гестозов / И. А. Ярославцева, Н. Ю. Денисова // Специализированная медицинская помощь: сб. науч. – практ. работ. - Воронеж, 1999. - С. 206-208.
2. Ярославцева И. А. Особенности реакции сердечно-сосудистой системы на операционный стресс у больных с гипертонической болезнью /
И. А. Ярославцева, Н. Ю. Денисова // Специализированная медицинская помощь: сб. науч. – практ. работ. - Воронеж, 1999. - С. 208-213.
3. Струк Ю. В. Опыт применения спинальной анестезии при оперативном родоразрешении / Ю. В. Струк, И. А. Ярославцева, Н. Ю. Денисова, Е. С. Кононова, Л. В. Никифорова // Актуальные вопросы современной клинической медицины: сб. науч. – практ. работ. – Белгород, 2005. - С. 267-270.
4. Струк Ю. В. Особенности инфузионной подготовки перед спинномозговой анестезией при плановом кесаревом сечении
/ Ю. В. Струк, И. А. Ярославцева, Н. Ю. Денисова, Е. С. Кононова, Л. В. Никифорова // Сб. науч. – практ. работ. - Воронеж, 2005. - С. 249-253.
5. Струк Ю. В. Профилактика развития артериальной гипотонии обусловленной спинномозговой анестезией при кесаревом сечении / Ю. В. Струк, Н. Ю. Денисова // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: сб. науч. – практ. работ. – СПб., 2005. - С. 131-132.
6. Струк Ю. В. Оценка адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у беременных с помощью активной ортостатической пробы / Ю. В. Струк, Н. В. Шаповалова, Н. Ю. Денисова // Общая реаниматология. – 2006.-
№ 3.- с.44-48.
