WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Ю.Е. РАЗВОДОВСКИЙ


НАРКОЛОГИЯ


(учебное пособие для студентов медицинских университетов)



Гродно, 2002

УДК 616.89-008.441.13(035)

ББК 51.1(2)5

Р17



Автор: ассистент кафедры психиатрии Гродненского государственного медицинского университета Ю.Е. Разводовский;

Разводовсккий Ю.Е.

Р 17 Наркология. - Гродно, 2002.- 129 с.

Необходимость написания настоящего учебного пособия возникла в связи с отсутствием учебников по наркологии для студентов медицинских университетов. Вместе с тем, проблема злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них является одной из самых острых медико-социальных проблем. В настоящее время растет осознание первостепенной роли профилактики в решении проблем, связанных с ПАВ. Очевидно, что количество людей, злоупотребляющих ПАВ слишком велико, чтобы они были предметом забот лишь небольшой группы профессионалов, оказывающих специализированную помощь. В этой связи чрезвычайно актуальной задачей является вовлечение врачей общей практики в решение проблем, связанных с ПАВ. Для этого они должны обладать специальными знаниями в этой области. Додипломная подготовка врачей является этапом получения базовых знаний по различным дисциплинам. Что касается наркологии, то на данный момент мы можем констатировать невозможность получения хоть какого-нибудь представления о проблемах, связанных с ПАВ и способах их решения в рамках вузовской программы по наркологии и психиатрии, где для этого отводится одна лекция и одно практическое занятие. Задачей настоящего пособия является предоставление студентам информации, связанной с ПАВ в структурированном и доступном виде. Большое внимание в ней уделяется вопросам неблагоприятных последствий, связанных со злоупотреблением ПАВ и зависимости от них, а также вопросам профилактики и лечения зависимостей. Автор надеется, что данная работа будет способствовать снижению уровня проблем, связанных с ПАВ в нашем обществе.




УДК 613. 816:31

ББК 51.1(2)5






© Разводовский Ю.Е., 2002

оглавление


Введение в проблему зависимостей 4

Феномен зависимости 8

Определение понятий 11

Исторические аспекты употребления ПАВ 14

Этиология зависимостей 19

Патогенез зависимостей 30

Классификация зависимостей 37

Психические и поведенческие расстройства в результате
употребления алкоголя 73

Алкогольные психозы 83

Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголя 90

Диагностика зависимостей 94

Лечение зависимостей 100

Профилактика зависимостей 112

Организация наркологической помощи 115

Политика в области зависимостей 120

Литература 128

ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ ЗАВИСИМОСТЕЙ


Злоупотребление психоактив­ными веществами (ПАВ) — одна из наиболее острых медико-со­циальных проблем, которая демон­стрирует тенденцию ежегодного ро­ста. Как легальные, иди так называ­емые социально приемлемые нарко­тики (алкоголь, никотин), так и не­легальные (марихуана, кокаин, ге­роин) наносят огромный ущерб не только человеку, употребляющему эти вещества, но и обществу в це­лом. Преступность, болезнен­ность, несчастные случаи, снижение продуктивности труда — прямые следствия злоупотребления наркоти­ками. За пагубное пристрастие чело­век расплачивается такими ассоци­ированными с наркотиками болез­нями, как злокачественные новооб­разования, туберкулез, гепатит, СПИД. Таким образом, масшта­бы ущерба, связанного с ПАВ, ог­ромны. Сегодня проблема зависимостей является мировой проблемой, имеющей эпидемический характер. Во многих странах государственные органы и общественность озабочена размахом наркоманий, ставшей для отдельных регионов настоящей катастрофой, которая подрывает экономику, способствует процветанию терроризма, преступности и коррупции. Эта проблема касается как развивающихся стран, так и промышленно-развитых государств, в которых она захватила представителей всех социальных групп и возрастов.

В некоторых странах эта проблема приобрела характер национального бедствия. В США ее называют врагом Америки номер один. Около 3 миллионов американцев являются зависимыми от кокаина и 800 миллионов зависят от героина. Многие фирмы вынуждены периодически проводить тестирование на употребление наркотиков непосредственно на рабочих местах. В бытность свою президентом США Рональд Рейган призвал членов своего кабинета добровольно пройти обследование на предмет употребления наркотиков и подал тому личный пример. В 1986 году он подписал секретную директиву, в которой контрабанда наркотиков определяется как угроза национальной безопасности, для сдерживания которой может быть применена военная сила. Доходы подпольных наркокартелей превышают прибыли, получаемые от торговли нефтью и приближаются к доходам от торговли оружием. Так, в 1996 году в Афганистане было собрано 3 тысячи тонн опиумного мака, большая часть которого переработана в героин. Стоимость на черном рынке такого количества наркотика составляет 75 миллиардов долларов.

По мере глобализации проблемы расширяется международное сотрудничество наркокартелей, которые являются спонсорами мирового терроризма. Все больше государственных деятелей начинают осознавать, что международное сотрудничество в области контроля над наркотиками становится чрезвычайно важным вопросом. В последние годы отмечаются такие тенденции как увеличение числа лиц, употребляющих несколько наркотиков (полинаркомания), омоложение контингента зависимых от ПАВ, применение рафинированных наркотиков, которые вводятся внутривенно (т.е. самые экстремистские способы введения). В то же время, если о вреде, наносимом алкоголем и наркотика­ми, известно много, то проблемы, вызванные табакокурением, часто недооцениваются. Наибольшее ко­личество исследований по этому по­воду было проведено в США, где более 25% смертей среди лиц в воз­расте 35—64 лет связано с курени­ем. Общая стоимость затрат систе­мы здравоохранения на лечение свя­занных с курением болезней состав­ляет 50 миллиардов долларов в год. Согласно статистике, каждая выку­ренная сигарета сокращает жизнь на 5,5 минуты. Серьезный ущерб здо­ровью наносит пассивное курение. Жизнь с курильщиком на 30% по­вышает риск смерти в результате ИБС и рака легких. Следователь­но, недооценивать масштабы по­следствий злоупотребления легаль­ными и так называемыми «легки­ми» наркотиками нельзя. Кроме того, во многих исследованиях по­казано, что они являются ступенью для потребления более тяжелых наркотиков.

По данным Министерства Здравоохранения РБ на 1января 2001 года на учете в лечебных учреждениях состояло 4545 лиц зависимых от ПАВ и 2116 злоупотребляющих ими. Эти цифры не отражают реальной эпидемиологической ситуации. Согласно экспертным оценкам их количество на порядок больше чем официально зарегистрировано. Наиболее распространенным наркотиком являются препараты конопли. Однако пользователи каннабиноидов редко попадают в поле зрения специалистов. По данным опросов около 10% учащихся проффесионально-технических училищ периодически употребляют этот наркотик. Это обстоятельство и обуславливает тот факт, что 80% контингента лиц, состоящих на наркологическом учете, употребляют препараты, приготовленные кустарным способом из маковой соломки.

В последние годы среди молодежи, посещающей ночные дискотеки, стало модным употребление препарата экстази. Эпидемиологические данные свидетельствуют о тесной связи роста числа лиц зависимых от ПАВ в стране и ростом числа ВИЧ инфицированных. На начало 2001 года в Беларуси зарегистрировано 3279 ВИЧ инфицированных. Внутривенное введение наркотиков является причиной ВИЧ-инфицирования в 80% всех зарегистрированных случаев. За последние 10 лет количество преступлений, связанных с наркотиками в республике выросло более чем в 11 раз, а количество изъятых наркотиков за этот период выросло в 63 раза. По данным МВД РБ в 2000 году зарегистрировано 3811 преступлений, связанных с наркотиками, что на 21% больше чем в 1999. Наибольшее число преступлений связано с незаконным хранением и приобретением наркотиков. Среди преступлений, совершенных лицами в состоянии наркотического опьянения преобладают имущественные преступления, что объясняется необходимостью средств для приобретения наркотиков.

Характерной тенденцией последних лет является увеличение доли героина среди конфискованных наркотиков и уменьшение доли маковой соломки. Так, в 2000 году было конфисковано в два раза больше героина, чем в 1999. Популярность героина обусловлена тем, что за последние годы цены на этот наркотик снизились со 100 долларов за грамм до 40 долларов за грамм. Кроме того, рост числа героиновых наркоманов объясняется отсутствием необходимости готовить наркотик в кустарных условиях, что является уголовно наказуемым. Из-за своего выгодного географического положения территория Беларуси все чаще используется для транзита наркотиков. В направлении с Востока на Запад идет транзит наркотиков растительного происхождения (героин, препараты конопли), в обратном направлении идет поток синтетических наркотиков (ЛСД, МДМА).


ФЕНОМЕН ЗАВИСИМОСТИ


Зависимость от ПАВ является универсальным феноменом, несмотря на тип употребляемого вещества и мотивы начала его употребления. Что касается мотивов начала употребления, то обычно речь идет о получении приятных либо необычных ощущений, а также попытка с помощью химических веществ решить свои психологические проблемы, расслабиться, снизить уровень тревожности и стресса. Такие вещества как алкоголь и никотин играют функцию социальных адаптагенов и катализаторов. Естественно речь в данном случае идет о патологической адаптации. Иллюзия химического счастья, как правило, длится не долго, и ее последствия разрушительны для личности. После того как наркотик прекращает свое действие, наступает полное опустошение, остановка мыслей, ощущение тоски, безразличия, упадка жизненных сил. Это состояние объясняется слишком напряженной и интенсивной работой психики под воздействием наркотика.

Таким образом, наркотическое опьянение является форсирование возможностей головного мозга, которое может привести к катастрофическим последствиям, необратимому нарушению функционирования ЦНС. Вот как описывает известный французский поэт Ш. Бодлер свое состояние после выхода из наркотического опьянения: “Но завтра! Ужасное завтра! Расслабленные, утомленные органы, издерганные нервы, набегающие слезы, невозможность отдаться систематической работе – все это жестоко доказывает вам, что вы играли в запрещенную игру. Безобразная природа, лишенная освящения вчерашнего дня, походит на грустные остатки пиршества. В особенности поражается воля, самая драгоценная из всех способностей”. Далее он делает следующий вывод по поводу употребления наркотиков: “Человек, который с ложкой варенья может получить все блага земли и неба, не станет и тысячной доли из них добиваться трудом. Возможно ли представить себе государство, все граждане которого опьянялись бы гашишем. В самом деле, человеку под страхом духовного разложения и интеллектуальной смерти не дозволено изменять основные условия своего существования и нарушать равновесие между своими способностями и той средою, в которой ему суждено проявлять себя. Словом, не дозволено изменять свое предназначение, подчиняясь вместо этого фатальным силам другого рода. Уподобляю ли я гашиш чародейству, магии, пытающимся с помощью таинственных средств, ложность или действенность которых нельзя доказать, достигнуть власти недоступной человеку или доступной лишь тому, кто признан достойным ее, ни одна философски настроенная душа не отвергнет этого сравнения”.

В динамике формирования зависимости можно проследить несколько этапов. Для начального этапа характерно эпизодическое употребление ПАВ, это так называемый этап экспериментирования. При этом субъект использует разные наркотики с целью выбора наиболее подходящих с точки зрения желаемого эффекта. Как правило, экспериментирование начинается с более легких наркотиков с последующим переходом к более тяжелым. Распространенным заблуждением является представление, согласно которому после однократного употребления наркотиков зависимость не формируется. Психическая зависимость к таким наркотикам как героин и кокаин может сформироваться уже после первой инъекции. В этой связи наиболее разумно придерживаться стратегии ''нулевой толерантности'', суть которой в полном отказе от употребления любых наркотиков. Следующим является этап употребления с вредными последствиями (злоупотребление). Этот этап характеризуется тем, что у субъекта появляются проблемы в различных сферах, связанные с употреблением ПАВ. Целесообразность выделения этого этапа состоит в том, что зависимость у субъекта еще не сформировалась, а проблемы, связанные со злоупотреблением ПАВ он уже испытывает. В целом скорость формирования зависимости во многом определяется наркогенным потенциалом вещества, режимом наркотизации, дозой, способом введения и может составлять от нескольких дней до нескольких лет. Первоначально формируется психическая, а затем физическая зависимость. Понятие социальное употребление применимо по отношению к алкоголю и означает употребление по каким-либо социально-приемлемым поводам (праздники, торжества).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

В настоящее время в наркологии существует некоторая терминологическая путаница. Так, например, часто употребляемый в последнее время термин психоактивное вещество (ПАВ) имеет два контекста. В широком понимании к ПАВ относится любое вещество, которое оказывает специфическое действие на ЦНС. Это может быть эйфория, седация, изменение настроения, нарушение мышления и т.д. Имеется и другая трактовка этого понятия. Психоактивное вещество – это вещество натурального или синтетического происхождения способное вызывать при однократном приеме желательные с точки зрения пользователя эффекты, а при систематическом – психическую и физическую зависимость.

Термин «лекарственная зависимость» (drug dependence) был предложен в 50-х годах прошлого века вместо термина болезненное пристрастие (drug addiction). Согласно толкованию, данному в 16-м докладе Комитета экспертов ВОЗ по лекарственным средствам, вызывающим зависимость в 1969 году под лекарственной зависимостью подразумевается психическое, а иногда также физическое состояние, характеризующееся определенными поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного средства для того, чтобы испытать его действие на психику, а иногда для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением приема этого средства. При этом различают психический и физический тип лекарственной зависимости.

Под психической зависимостью предлагается, понимают состояние, при котором лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения и психического подъема и которое требует периодического или постоянного введения лекарственного средства для того, чтобы испытать удовольствие или избежать дискомфорта.

Физическая зависимость определяется как адаптивное состояние, которое проявляется интенсивными физическими расстройствами, когда прекращается введение соответствующего лекарственного средства. Эти расстройства (абстинентный синдром) представляют собой комплекс специфических симптомов и признаков психического и физического свойства, которые характерны для действия каждого вида наркотика. Термин «лекарственная зависимость» не является тождественным понятию «наркомания», так как он не отражает степени социальной опасности, вопросов контроля за незаконным оборотом психоактивных веществ. А также правовых аспектов, касающихся злоупотребления ПАВ.

Термин наркомания принят во многих странах и включен в тексты национальных законодательств и международных договоров, включая Единую Конвенцию о наркотических средствах. В 1971 году в связи с принятием новой Конвенции о психотропных веществах был введен термин психотропное вещество. Конвенция оговаривает, что психотропными веществами являются вещества, включенные в соответствующие списки Конвенции. В список психотропных веществ могут включаться только те вещества, которые вызывают патологическое привыкание, оказывают стимулирующее или угнетающее воздействие на ЦНС, обусловливающее галлюцинации или нарушение моторной функции, мышления, поведения, восприятия, настроения, если такое воздействие может представлять угрозу для здоровья. Наркотик – это психоактивное вещество, которое удовлетворяет трем критериям:

Медицинский критерий - вещество должно обладать специфическим действием на ЦНС, что является причиной его немедицинского потребления.

Социальный критерий - потребление этого вещества имеет большие масштабы, и последствия этого потребления приобретают социальную значимость.

Юридический критерий - вещество включено в официальный список наркотических средств.

Наркомания – это болезнь, вызванная систематическим употреблением наркотиков и проявляющаяся психической и физической зависимостью от них. В русскоязычной литературе часто встречается термин «токсикомания». Под этим термином понимают зависимость, которая вызвана психоактивными веществами не включенными в официальный список наркотиков. В англоязычной литературе в качества синонима понятие наркотик используется термин drug, который трактуется достаточно широко.

Термин «болезненное пристрастие» (addiction) и «привыкание» (habituation), которые также часто можно встретить в англоязычной литературе, в настоящее время считаются устаревшими синонимами термина зависимость. В современной литературе распространен термин «зависимость». Под зависимостью понимают модель поведения, при которой употребления ПАВ занимает первостепенное место в системе ценностей индивидуума. В настоящее время рамки этого понятия расширены, и включают такие занятия и виды деятельности как азартные игры (гэмблинг), чрезмерное увлечение просмотром телевизора, чрезмерно активное пищевое и сексуальное поведение.

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ


Несмотря на то, что злоупотребление психоактивными веществами стало одной из важнейших мировых проблем, только во второй половине 20-го века, опыт их употребления людьми исчисляется тысячелетиями. В мифах и легендах отражена вечная потребность человека в бегстве на какое-то время по ту сторону реальности. Уже первобытный человек знал, что природа в своем изобилии предлагает ему растения, которые повышают настроение и прибавляют сил, делая жизнь хоть ненадолго более легкой. На ранних этапах филогенетического развития, когда контроль сознания был менее строгим, проникновение информации из подсознания в сознание облегчалось относительно простыми техническими приемами – танцем или монотонным ритмом музыкальных инструментов, наркотики явились более легким способом вхождения в состояние экстаза, в котором первобытный человек переживал впечатление общения со сверхъестественными силами. Экстаз выполнял функции религии и медицины. В то же время, для простых смертных наркотики являлись табу, а их самовольное потребление сурово каралось. Употреблять наркотики имели право только избранные. Благодаря запретам древние народы защищали себя от разрушительного действия наркотиков. По мере стирания границ между простым народом и привилегированным классом употребление наркотиков получило более широкое распространение.

Первым упоминаемым в истории растением с психоактивными свойствами был мак. Пять тысяч лет тому назад его использовали шумеры, жившие на территории современного Ирака. Действие сока незрелых маковых головок было хорошо известно древним Египтянам. Сохранился папирус, датированный 16 веком до нашей эры, в котором неизвестный врач рекомендует мак как лечебное средство для прекращения чрезмерного детского крика. Первые упоминания о применении опиума в западной медицине обнаружены в греческих источниках 7-го века до нашей эры. Позже опиум применялся медиками Древнего Рима. Христианская Европа унаследовала знания о медицинском применении опиума у римлян. Знаменитый врач Гален считал его самым эффективным из лекарств. В средневековой Европе применение опиума было ограничено, поскольку он пользовался дурной репутацией колдовского зелья. Считалось, что те, кто его употреблял, был связан с нечистой силой. Возрождение роли опиума в европейской медицине связано с именем знаменитого врача Парацельса. Лишь на смертном одре он продиктовал состав изобретенного им лечебного питья, в состав которого входили алкоголь и опиум, настоенные на можжевельнике. Он назвал этот напиток лауданум. В 17-18 веках настойка опиума применялась для лечения различных болезней. В то время уже были известны случаи развития зависимости. В 19 веке лауданум получил широкое распространение в быстро растущих европейских городах как успокоительное средство, а также как лекарство от бессонницы. В некоторых районах массовым стало использование лауданума для успокоения детей, когда работница уходила на фабрику. В английском графстве Ланкашир две трети семей регулярно покупало сердечные капли в состав которых входил опиум. К концу 19 века в европейских городах в моду вошли опиумные салоны, где за большие деньги можно было выпить настойку или выкурить трубку опиума.

В 1805 году был выделен первый алкалоид опиума и назван в честь греческого бога сна Морфея. Первое время морфин использовали для лечения опиумной зависимости. Позже выяснилось, что применение более рафинированного наркотика приводило к более быстрому развитию зависимости. Изобретение шприца в 1853 году позволило вводить наркотик парентерально, что также ускоряло развитие зависимости. В 18 веке массовое употребление опиума началось в Китае. Миллионы китайцев проводили время в опиумных курильнях. Британская Ост-Индская компания, владевшая монополией на производство опиума ввозила его в страну в огромных количествах. Разрушительные последствия наркомании обеспокоили высших сановников Китая, и импорт британского опиума был запрещен. В 1842 году Англия выиграла первую опиумную войну и возобновила импорт опиума. В 1857 году Китай проиграл вторую опиумную войну. С целью прекращения оттока золотого запаса Китай начал выращивать собственный опиумный мак.

Древние китайцы и скифы использовали стебли конопли для изготовления волокна, а из семян вываривали масло. Самое древнее письменное сообщение об употреблении конопли находится в книге Геродота, датированной 5 веком до нашей эры: “ В Скифской земле произрастает конопля – растение очень похожее на лен, но гораздо толще и крупнее. Этим конопля значительно превосходит лен. Ее там разводят, но встречается и дикорастущая конопля. Фракийцы из конопли изготавливают даже одежду. Взяв конопляное семя, скифы влезают в войлочную юрту и затем бросают его на раскаленные камни. От этого поднимается такой сильный дым и пар, что никакая эллинская баня не сравниться с такой баней. Наслаждаясь ею, скифы громко вопят от удовольствия”. В Индии конопля считалась сакральной травой. Из нее получали бханг (воспетый в Сказках тысячи и одной ночи), который заменил легендарную сому.

Древние культуры использовали также в религиозных целях галлюциногенные грибы. Мексиканский гриб Psylocibo Mexicano использовался ацтеками в религиозных обрядах. Сибирские шаманы использовали для вхождения в состояния экстаза мухомор. В этом состоянии они пытались установить контакт со сверхъестественными силами для того, чтобы предсказать будущее или вылечить больного. Викинги употребляли этот гриб перед боем, чтобы разжечь в себе ненависть к неприятелю. Важным событием в истории злоупотребления ПАВ произошло в 1938 году, когда швейцарский химик Хоффман синтезировал ЛСД, а в 1943 году он совершил первое ЛСД путешествие.

До 60-х годов количество наркоманов в мире было невелико. В основном это были медицинские наркоманы, т.е. лица, получавшие наркотики как обезболивающее. В 1960 году произошло событие, которое оказало судьбоносное влияние на распространение наркомании. Во время пребывания в Мексике профессор психологии Гарвардского университета Тимоти Лири экспериментирует с сознанием, используя галлюциногенные грибы. При этом он всеми доступными способами рекламирует свои идеи с целью найти сторонников среди молодежи. Лири можно назвать одним из основателей психоделической философии.

Психоделическим называется все то, что накладывает отпечаток на психику человека в смысле обогащения возможностей сознания. С его точки зрения человеческий мозг имеет огромные возможности восприятия потока информации. В то же время, имеющийся фильтр пропускает только небольшую часть этой информации и искажает реальность. Таким образом, большинство обычных людей способно познать только один вид реальности - тот, который прошел через этот фильтр. В этом смысле человек ограничен в своих возможностях познания окружающего мира. Употребление психоделических наркотиков якобы устраняет фильтр и позволяет сознанию функционировать свободно. Первая половина 60-х годов характеризуется массовым употреблением наркотиков студентами. Идеи доктора Лири восприняло движение хиппи. Это движение зародилось в Беркли (США) как форма протеста молодых американцев. Студенты местного университета устроили забастовку, требуя пересмотра системы образования, открытого диалога с профессорами. Более глубокими причинами недовольства молодежи был извечный конфликт отцов и детей. Молодые люди почувствовали потребность перемен. Они не принимали ценностей старого поколения, занятого погоней за успехом и престижем.

Таким образом, молодежь оказалась в экзистенциальном вакууме. Хиппи сформировали свою субкультуру со своей жизненной философией, модой, музыкой, отношением к сексу. С их точки зрения основным предназначением человека является любовь, как альтернатива нормам и ценностям старого поколения. Основой философии хиппи является отказ от материальных благ и от любой формы насилия, борьбы и соперничества. Бунт против любых авторитетов является характерной чертой молодого поколения. Употребление наркотиков было табу, нарушение которого было вызовом авторитету старшего поколения. Поэтому хиппи с энтузиазмом восприняли призыв Тимоти Лири приобщится к массовым психоделическим экспериментам. Они поверили, что с помощью наркотиков можно познать себя, уйти от несовершенной действительности. К движению присоединились многие талантливые музыканты, поэты, художники. За несколько лет движение распространилось как эпидемия. Однако жить долго в иллюзорном мире невозможно. Вскоре движение распалось. Часть хиппи превратились в обыкновенных наркоманов, другая часть вернулась к нормальной жизни. Движение хиппи явилось своеобразным социальным феноменом. Трагические последствия массовых экспериментов с наркотиками явились тяжелым разочарованием для д-ра Лири. В последствии он стал утверждать, что молодые люди не должны употреблять наркотики, так как им не хватает жизненного опыта. С цель изменения состояния сознания он предлагал использовать медитацию и психоделическую музыку.

ЭТИОЛОГИЯ ЗАВИСИМОСТЕЙ


Существует много теорий, которые пытаются объяснить феномен зависимости. Рассмотрим некоторые из них. Философская концепция гедонизма. Греческие философы Аристип и Эпикур считали, что получение удовольствия (гедон) и избежание неудовольствия является главной целью в жизни. С точки зрения психоанализа основную роль в психологической готовности к развитию зависимости играет период раннего детства. Фрейд считал, что влечение к алкоголю и другим ПАВ является регрессом к более ранним стадиям сексуального развития. Раздражение слизистой рта вызывает ощущения, сходные с наслаждением, которое ребенок испытывает на оральной стадии развития сексуальности. Удовольствие, получаемое от злоупотребления алкоголем, некоторые психоаналитики называют фармакологическим оральным оргазмом. В рамках психоанализа существуют и другие концепции формирования алкогольной зависимости. Согласно одной из них злоупотребление алкоголем является средством ухода от реальности, защиты собственного Я от окружающего мира. Таким образом, с точки зрения психоанализа лица зависимые от ПАВ являются личностями со слабым Я перед болью и фрустрацией. Наблюдается регресс личности к периоду развития, когда жизнь была легче, было меньше страха и депрессии, т.е. к оральной стадии сексуального развития. Супер Эго растворяется в алкоголе. В возникновении влечения к алкоголю важную роль играет нарушение отношений с матерью в раннем детском возрасте. Субъект отравляет себя алкоголем и тем самым символически убивает холодную и отвергающую его мать, с которой он себя подсознательно идентифицирует. Согласно другой психоаналитической концепции злоупотребление алкоголем рассматривается как бегство от тревожащих гомосексуальных импульсов, запретных мыслей и чувства вины, связанного с мастурбацией. Менингер главное внимание уделял аутоагрессивным импульсам при алкогольной зависимости, рассматривая это заболевание как хронический суицид. Представители бихевиорального направления считают, что алкогольное поведение является усвоенным, т.е., появляется в процессе научения. Алкогольная зависимость возникает в результате многократных подкреплений, которые человек получает при употреблении алкоголя с целью снятия эмоционального напряжения, возникающего в стрессовых ситуациях. Э. Фромм считал, что проблема зависимостей является проблемой потребительского общества, где удовольствие и счастье рассматривается как продукт потребления. В. Франкл разработал концепцию экзистенциального вакуума. Согласно этой теории человек страдает от утраты смысла жизни, пустоты бытия. Разрушение многовековых традиций поражает духовную пустоту, которая заполняется гедонистическим содержанием. С точки зрения теории дефицита удовольствия, получение положительного эмоционального подкрепления является необходимым условием существования человека. Удовольствие является универсальной эмоцией. Человек получает его от различных видов деятельности, например, от вкусной пищи, занятий спортом. В головном мозге существуют зоны, отвечающие за получение удовольствия (вентролатеральный гипоталамус). Это внутренний рай, банк положительных эмоций. Человек постепенно расходует запас удовольствий посредством различных видов деятельности. Наркотик, подобно медвежатнику, грабит банк положительных эмоций.

На сегодняшний день мы не можем с полной уверенностью назвать какую-то одну причину, по которой люди становятся зависимыми от психоактивных веществ, т.е. невозможно выделить один фактор риска. Одни люди длительное время злоупотребляют алкоголем, не становясь при этом алкоголиками, у других же зависимость развивается быстро. Так, из пяти бытовых (проблемных) пьяниц только один становится алкоголиком. В настоящее время наиболее признанной является биопсихосоциальная модель этиопатогенеза зависимостей. Согласно этой модели в формировании зависимости играют роль три фактора - биологический, психологический и социальный. Удельный вес каждого из этих факторов в каждом конкретном случае может быть различным.

Социальные факторы


Каждый человек находится в уникальном социальном окружении, которое влияет на него. Как правило, отношение к психоактивным веществам начинает формироваться уже в детстве. Дети воспринимают жизнь как игру, и члены семьи являются для них ролевыми моделями. Таким образом, дети, родители которых злоупотребляют алкоголем, имеют высокий риск развития алкогольной зависимости на протяжении своей жизни. Большое значение имеет характер воспитания ребенка в семье. Так, в условиях воспитания по типу гипопротекции ребенок предоставлен улице, где он получает первый опыт употребления наркотиков. Характер воспитания по типу доминирующей гиперпротекции или кумир семьи приводит к тому, что дети растут эгоцентричными, не привыкшими к трудностям, дезадаптированными в жизни.

Неблагоприятные условия жизни, такие как нищета, бездомность, безработица также могут, является факторами риска развития зависимости от ПАВ. Психотравмирующие жизненные обстоятельства, такие как смерть супруга, развод, потеря работы, также могут стать причиной злоупотребления ПАВ. Высокий риск развития зависимость имеют люди, профессия которых связана с высоким уровнем стресса, а также с доступность ПАВ. В этом смысле врачи входят в группу риска.

Различные социальные катаклизмы также могут способствовать росту уровня связанных с психоактивными веществами проблем. Еще в 19-м веке классик мировой социологии Э. Дюркгейм выделил особый тип самоубийств – связанный с быстрыми социальными переменами. Резкие изменения в социальной действительности ведут к тому, что выработанные ранее навыки теряют свою эффективность (феномен девальвации). Сегодня можно с уверенность сказать, что эта теория подтверждается на примере пост советских Республик.

Традиционно-культуральные факторы играют важную роль в этиологии зависимостей. Однако, не умаляя значимости конституциональных факторов нужно отметить, что индивидуум, с наличием конституциональной предрасположенности попав в окружение, где алкоголь употребляется редко, вероятнее всего не станет алкоголиком. С другой стороны, индивидуум, с отсутствием конституциональной предрасположенности попадая в социальную среду, где алкоголь легко доступен и богаты алкогольные традиции, имеет большие шансы столкнуться с алкогольными проблемами.

Социальные (в том числе традиционно-культуральные факторы) могут детерминировать уровень потребления алкоголя населением и, соответственно, количество лиц, злоупотребляющих им. При этом они либо способствуют распространению зависимостей (например, алкогольные традиции) либо служить защитным фактором в этом смысле. В различных странах существует различное отношение к алкоголю и другим ПАВ. Транскултуральльным аспектам наркологии в последние годы уделяется большое внимание. В Европе существуют два основные паттерна потребления алкоголя. Так называемый Средиземноморский паттерн характеризуется высоким уровнем потребления алкоголя, в основном в виде вина, которое употребляется совместно с пищей и таким образом является частью диеты. Данный тип употребления алкоголя распространен в таких винодельческих странах Южной Европы как Франция, Италия, Испания. Нужно отметить, что такой паттерн употребления алкоголя сложился исторически и обусловлен различными факторами. В первую очередь, конечно, играет фактор доступности алкоголя. В странах Северной Европы (в Скандинавских странах) алкоголь в виде крепких спиртных напитков принято употреблять по праздникам и другим социально-приемлемым поводам. При этом считается необходимым достижение состояния интоксикации. Это так называемый интоксикационно-ориентированный паттерн употребления алкоголя, который сопряжен с высоким риском острых связанных с алкоголем проблем (убийств, самоубийств, дорожно-транспотрных происшествий). При этом совокупный уровень потребления алкоголя на душу населения в Скандинавских странах примерно в два раза ниже, чем в странах Средиземноморья. Следует отметить, что уровень острых проблем в странах Северной Европы значительно выше по сравнению со странами Южной Европы, где в свою очередь высок уровень хронических проблем (смертность в результате цирроза печени).

Классическим примером протективного влияния культуральных (в частности религиозных) факторов является низкий уровень распространенности алкогольных проблем в Мусульманских странах. С другой стороны, во многих Мусульманских странах, несмотря на то, что Коран запрещает употребление любых одурманивающих веществ распространено употребление препаратов конопли и опиума. В тоже время, несмотря на длительную историю употребления наркотиков, Восточные народы не имеют такого высокого уровня проблем с ними связанных как Европейские страны. Одним из объяснений этого может быть то обстоятельство, что на Востоке практиковались способы употребления наркотиков, при которых зависимость развивается медленно (например, опиокурение). Европейский вариант в этом смысле не признает никаких табу - используются рафинированные наркотики и самые экстремистские способы введения наркотиков (внутривенный).

Кроме того, во многих Восточных странах существуют очень жесткие антинаркотические законодательства, предусматривающие смертную казнь за распространение наркотиков. Нужно отметить, что с помощью запретов (табу) древние цивилизации ограждали себя от разрушительного действия наркотиков. Так у ацтеков существовала традиция употреблять кактусовую водку (пульке) по религиозным праздникам. Нерегламентированное ее употребление каралось смертной казнью. Свободно пульке могли употреблять только лица старше семидесяти лет. Разрушительное действие отказа от традиций и табу мы наблюдаем сегодня на примере Американских индейцев, коренных народов Севера, аборигенов Австралии.

Психологические факторы


На основании психологических черт личности сложно спрогнозировать с большой степенью вероятности станет ли человек зависимым от ПАВ. Таким образом, четких предикторов зависимости нет. Попытка установить тип личности, некую постоянную совокупность черт характера, способствующих формированию зависимости трудна и потому, что употребление ПАВ чаще всего начинается в подростковом возрасте, когда личность находится в аморфном состоянии. Часто о преморбидных особенностях личности приходится судить ретроспективно, так как в процессе наркотизации личность деформируется. В тоже время, некоторые личностные черты способствуют наркотизации импульсивность, стремление к получению удовольствий, эмоциональная незрелость, низкая переносимость боли и фрустрации, неустойчивость интересов, черты личностной незрелости (неадекватная самооценка, слабый самоконтроль). Следует отметить, что самоконтроль это не только волевая функция, но и навык приобретенный усвоением социальных норм и воспитанием. Самоконтролю способствует знание последствий злоупотребления, ценностные ориентиры, личные цели и перспективы, которые являются более весомыми, чем сиюминутное удовольствие.

Почвой для развития зависимости может быть преморбидная личностная патология. На фоне акцентуаций, неврозов, расстройств личности зависимость формируется быстрее. По данным некоторых авторов до 50% лиц, зависимых от ПАВ, в преморбиде имели личностную патологию. Одним из механизмов формирования зависимости на фоне личностной патологии является нарушение социальной адаптации и как следствие этого фрустрация. Поскольку начало употребления наркотиков обычно приходится на подростковый возраст целесообразно вкратце охарактеризовать его особенности. В первую очередь это возраст становления самопознания. Это процесс часто происходит болезненно и сопряжен со сложными психологическими конфликтами. Именно поэтому среди подростков наблюдается высокий уровень самоубийств.

В то же время, нельзя объяснить употребление подростками наркотиков только лиши желанием пережить кризисный возраст под наркозом. Необходимо рассмотреть некоторые поведенческие реакции, которые могут обуславливать экспериментирование с наркотиками. Реакция эмансипации обусловлена желанием освободится из под влияния родителей, а в более широком контексте от социального контроля. Степень проявления этой реакции может быть различной от упрямства до грубости и агрессивности по отношению к старшим.

Реакция группирования со сверстниками. Для подростков важно занять определенное место среди сверстников. Часто принципом формирования группы служит мода на музыку или стиль поведения хиппи, панки. Как правило, лидеры группы старше по возрасту и часто имеют опыт употребления ПАВ. Так, для подростков гипертимного типа характерен высокий уровень активности, самооценки и повышенное настроение. В группе они обнаруживают лидерские тенденции, склонны к демонстративным шуткам и веселью, таким образом, зарабатывая авторитет. В асоциальной компании охотно экспериментируют с наркотиками. Предпочитают анашу и психостимуляторы. Циклоидный тип характерно чередование гипертимных и субдепрессивных фаз. Для поднятия настроения могут использовать психостимуляторы.

Психастенический тип характеризуется нерешительностью, склонностью к сомнениям и навязчивостям. Характерно избегающее поведение, уход от решения проблем. В общем, экспериментирование с наркотиками не характерно для этой группы.

Шизоидный тип характеризуется эмоциональной холодностью, трудностью контактов, неспособностью к сопереживанию, внутренней противоречивостью. Мотивом употребления наркотиков может быть облегчение контактов.

Эпилептоидный тип характеризуется ригидностью, упрямостью, педантичностью, консервативностью, садистскими наклонностями. Склонны к употреблению алкоголя в больших дозах до отключки. Из психоактивных веществ предпочитают барбитураты и транквилизаторы.

Истероидный тип характеризуется эгоцентричностью, стремлением быть в центре внимания, эмоциональной неустойчивостью, повышенной внушаемостью, склонностью к фантазированию. Подвержены влиянию моды на наркотики, употребление ПАВ носит демонстративный характер.

Неустойчивый тип характеризуется в первую очередь волевой неустойчивостью, тягой к удовольствиям и развлечениям. Как правило, подвержены дурному влиянию, рано знакомятся с алкоголем и наркотиками. Особую группу риска составляют подростки с девиантным поведением (т.е. отклоняющимся от социальных норм). Причиной злоупотребления наркотиков часто является расторможенность влечений вследствие минимальной мозговой недостаточности.

В свое время классик психиатрии Э. Крепеллин отметил, что наркоман выбирает то вещество, дефект от злоупотребления которым сходен с преморбидными чертами личности. В качестве примера он приводил грубого и жизнерадостного любителя выпить как прообраз деградированного пьяницы и астенического мечтателя, пристрастившегося к морфину и ушедшего в наркотические грезы. Это наблюдение часто подтверждается в кинической практике. Например, лица с расстройством личности эпилептоидного круга с чертами ригидности, вязкости, заторможенности психических процессов выбирают не психостимуляторы, а барбитураты и транквилизаторы, которые еще более усугубляют эти нарушения.

В исследовании причин распространения наркомании среди молодежи одним из самых важных является выявление мотивационных факторов приводящих подростков к употреблению наркотиков. Ранее подростковую наркоманию было принято рассматривать как часть и как называемой субкультуры бегства, в рамках которой ведущим мотивом употребления наркотиков является снятие или уменьшение психического напряжения.

В последнее время ведущим мотивом становится гедонизм, т.е. получение удовольствий и новых впечатлений. Одним из первых авторов, предложивших методику измерения потребности в поиске впечатлений, побуждающих человека к тому или иному виду деятельности был американский психолог М. Цукерман. Основой его теории, разработанной в 60-е годы, явилось положение о том, что люди различаются по оптимальному уровню стимуляции и возбуждению и эти различия влияют на выбор ими различных форм жизненной активности. В 1979 г. он описал общий паттерн поведения связанный с высокой склонностью к поиску впечатлений и определил ее как потребность в различных новых впечатлениях и переживаниях и стремление к физическому и социальному риску ради этих впечатлений. Для измерения отдельных структурных компонентов этой потребности им был предложен специальный тест, который состоит из 4 шкал.

  1. TAS (Thriel and adventure seeking) поиск физического риска. Это интерес к спорту и другим видам деятельности, связанным с физической опасностью.
  2. ES (Experience seeking) поиск нового опыта. В том числе достигаемого через паттерны не конвенционального поведения (асоциальные группы, употребление наркотиков, бродяжничество).
  3. DIS (Disinhibition) несоответствие поведения социальным нормам.
  4. BS (Boredom Susceptability) чувствительность к скуке, стремление к новостям, знакомству с новыми людьми, неприятие рутины, скучных занятий.

Отдельные позиции этих 4 шкал составляют шкалу G (General Scael), отражающую общий уровень потребности в поиске впечатлений. Подростки с высокими показателями теста Цукермана стремились к экспериментированию с ПАВ с целью повысить уровень возбуждения. Выбор подобных форм поведения объясняется тем, что подростки с выраженной потребностью в поиске впечатлений испытывают трудности в удовлетворении этой потребности в конвенциональном обществе которое фрустрирует ее системой запретов. Отклоняющееся поведение этих подростков рассматривается как компенсаторное, направленное на преодоление фрустрации. Было установлено, что потребность в поиске впечатлений положительно коррелирует с определенной структурой личности (обычно речь идет о расстройстве личности диссоциального типа).

В литературе часто упоминается психический инфантилизм как один из факторов, способствующий злоупотреблению ПАВ. Психический инфантилизм на фоне нормального или акселерированного физического развития особенно проявляется в последние десятилетия. Психический инфантилизм обусловлен неблагоприятными условиями и часто создает предрасположенность к психопатоподобным нарушениям поведения неумению тормозить свои эмоции, импульсивность, отсутствие чувства долга и ответственности.

Биологические факторы


Как известно психоактивные вещества широко распространены в природе. Уже давно замечено, что животные также ищут опьянения. Так, медведи и обезьяны охотно пьют алкоголь, что издавна использовалось во время охоты на них. Неравнодушие свиней к алкоголю вошло в фольклор. Некоторые хозяева добавляют в корм канарейкам семена конопли с целью улучшения их вокальных данных. Недавно был предложен метод определения наличия наркотика в крови с помощью пауков. Оказывается, если паук выпивает каплю, крови содержащей наркотик, то это сильно изменяет рисунок паутины.

Существует много различных моделей на животных для изучения особенностей патогенеза зависимостей. Установлено, что лабораторные крысы, без всякого предварительного контакта с алкоголем в условиях предпочтения делятся на три группы предпочитающие воду (50%), предпочитающие алкоголь (25%), и предпочитающие воду и алкоголь (25%). Охотнее всего пьют молодые самцы. Более эмоциональные крысы пьют больше. При содержании крыс парами потребление алкоголя снижается по сравнению с одиночным содержанием. При дополнительных стрессовых факторах (электростимуляция) потребление алкоголя повышается. В течение восьмидневной принудительной алкоголизации у крыс формируется зависимость с характерными симптомами отмены беспокойство, агрессивность, повышенная судорожная активность. Выведены чистые линии крыс, которые без предварительного контакта с алкоголем предпочитают его воде, при этом у них не развивается зависимость. Также выведены чистые линии крыс, которые пьют только воду.

Экспериментальные данные позволяют сделать вывод, что предрасположенность к психоактивным веществам детерминируется несколькими генами (полигенное наследование). В эксперименте было показано, что крысы, потребляющие алкоголь охотно употребляют и другие ПАВ. Это свидетельствует о том, что имеется комплекс биохимических и нейрохимических показателей, которые обуславливают влечение к веществам, обладающим подкрепляющими свойствами. Поскольку метаболизм крыс схож с метаболизмом человека, то экспериментальные данные можно экстраполировать на человека.














ПАТОГЕНЕЗ ЗАВИСИМОСТЕЙ


Антиноцицептивная система

В начале 70-х из гомогенатов тканей животных были выделены опиатные рецепторы, а несколько позже их лиганды – морфиноподобные соединения (энкефалины и эндорфины). В основном опиатные рецепторы сконцентрированы в лимбической системе головного мозга, которая отвечает за эмоциональное состояние (в ее состав входит гипоталамус). Однако опиатные рецепторы существуют и на периферии, в частности в ЖКТ. Препарат имодиум (ламотригин) блокирует только опиатные рецепторы в ЖКТ и используется при диарее.

В настоящее время известно четыре вида опиатных рецепторов (мю -, дельта-, каппа-, сигма-). Воздействие на мю-рецепторы вызывает анальгезию, эйфорию, угнетение дыхание, развитие зависимости. Дельта –рецепторы ответственны за анальгезию, каппа рецепторы за седацию. Воздействие на сигма рецепторы вызывает дисфирию и галлюцинации. Нарушение функционирования этого типа рецепторов наблюдается при шизофрении. Агонистами опиоидных рецепторов являются алколоиды опия. Налоксон и налтрексон являются антагонистами опиатных рецепторов и конкурируют за места связывания с агонистами. Эти препараты используются при передозировке опиатов.

Эндогенная опиатная система функционирует в тесной связи с основными нейромедиаторными системами, и является важнейшим центральным регулятором жизнедеятельности организма. Хроническая интоксикация опиатами приводит к изменениям практически во всех отделах головного мозга. Эти изменения могут быть на клеточном, субклеточном уровнях, а также на уровне рецепторных взаимодействий и метаболических сдвигов в нейромедиаторных системах. В частности, нарушение структуры мембран, на которых локализованы рецепторы нейротрансмиттеров, играют важную роль в патогенезе зависимости. Установлено, что хроническое введение морфина сопровождается 25%-ным уменьшением размеров дофаминовых нейронов мезолимбической системы, которая является важным местом проявления свойств опиатов.

Опиаты модулируют активность практически всех центральных нейротрансмиттерных систем. Этот эффект наблюдается при острой интоксикации, хроническом введении наркотика, а также при синдроме отмены. Один из основных эффектов опиатов – активация катехоламиновых структур головного мозга, что проявляется ускорением высвобождения в синоптическую щель норадреналина и дофамина в гипоталамусе и среднем мозге. Ускоренный оборот катехоламинов – важный патогенетический механизм формирования физической зависимости и толерантности при хронической интоксикации морфином.

Имеется большое количество данных о непосредственной связи антиноцицептивной и серотонинергической системы, что свидетельствует общих патогенетических механизмах боли и депрессии. Существует предположение, что патологическое влечение к наркотикам обусловлено нарушением серотонинергических функций, приводящих к дефициту серотонина в гипоталамусе. При однократном введении морфина наблюдается повышение уровня серотонина в коре головного мозга, а также его метаболита – 5-индолилуксусной кислоты, что свидетельствует об ускорении оборота медиатора.

Хроническая интоксикация приводит к истощению катехоламиновых и серотонинергических структур, что на поведенческом уровне проявляется депрессией. Влияние опиатов на нейрохимические процессы реализуется поэтапно:

1) взаимодействие с мембранными рецепторами с образованием опиоид-рецепторного комплекса.

2) изменение структуры синоптической мембраны и как следствие этого изменение ее проницаемости для ионов и метаболитов, активности мембраносвязанных ферментов.

3) изменение скорости кругооборота нейромедиаторов.

Эффектом опиатов является повышение активности аденилатциклазы и как следствие этого рост уровня цАМФ. Повышение активности ЦАМФ-зависимой протеинкиназы приводит к индукции фермента тирозингидроксилазы, вследствие чего усиливается синтез катехоламинов.

Алкоголь, так же как и опиаты изменяет концентрации бета-эндорфина, энкефалина и других опиоидных пептидов в мозгу. Этанол, действуя на мембрану нервных клеток, повреждая фосфолипиды и таким образом увеличивает ее текучесть. Свои центральные эффекты этанол реализует через ГАМК рецептор, который представляет собой сложный белок, имеющий участки связывания для ГАМК, барбитуратов и бензодиазепинов.

Таким образом, наличие перекрестной толерантности между алкоголем, барбитуратами и бензодиазепинами обусловлено существованием общих рецепторов связывания. Этанол подобно барбитуратам и бензодиазепинам проявляет анксиолитические, миорелаксирующие и противосудорожные свойства.

Подтверждением того, что этанол реализует некоторые из своих центральных эффектов при посредстве ГАМК-ергической медиации служит тот факт, что этанол усиливает ГАМК-ергическую передачу в спинном мозге, хвостатом ядре, в коре мозга. Обнаружено также, что ГАМК потенцируют седативные эффекты этанола.

Кроме того, этанол воздействует на систему возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат) посредством воздействия на N-метил- D-аспартат (NMDA) рецепторы. Взаимодействуя с рецепторами этанол, активирует регуляторный белок (G-протеин) и аденилатциклазу. Аденилатциклаза регулирует внутриклеточный уровень ц-АМФ, который выполняет разнообразные функции в клетке, в том числе биосинтез РНК и белка. А также регулирует активность кальциевых каналов, в результате чего изменяется трансмембранный потенциал.

Важным эффектом этанола также является активация хлорных каналов, и повышение входа ионов хлора через хлорный канал. Влияя на нейрорецепторы алкоголь, модулируют активность практически всех центральных нейротрансмиттерных систем. Важную роль в механизмах формирования зависимости от алкоголя отводится ускорению кругооборота катехоламинов. Резкая отмена этанола на фоне зависимости приводит к тому, что скорость деградации норадреналина снижается, при этом накапливается его предшественник дофамин. Резкое повышение уровня дофамина отмечается на фоне абстинентного синдрома, и алкогольного психоза. При этом тяжесть симптоматики положительно коррелирует с уровнем дофамина в плазме крови.

Важная роль в центральных эффектах этанола отводится продукту его утилизации – ацетальдегиду, который обладает высокой реакционной способностью и вступает в не ферментативную реакцию конденсации с биогенными аминами. Большинство эффектов этанола связывают именно с ацетальдегидом. Экспериментально было показано, что крысы быстро обучаются само введению в желудочки мозга раствор ацетальдегида также как и морфия. Взаимодействуя с дофамином ацетальдегид образует тетрогидроизохинолины (ТГХ), наиболее известным из которых является сальсолинол. Продуктом конденсации ацетальдегида с серотонином является метил-тетрогидро–бета-карболин. Кроме того, ацетальдегид занимает альдегиддегидрогеназу и снижает ее активность по отношению к эндогенным субстратам нейромедиаторного обмена, в результате чего недоокисленные продукты биогенных аминов, например диоксифенилацетальдегид, реагируя с дофамином образуя тетрогидропапаверолин.

Продукты конденсации альдегида с моноаминами структурно сходны с опиатами и могут связываться с опиатными рецепторами, т. е. функционируют как опиоиды. Предполагается что именно они ответственны за возникновение зависимости от алкоголя, которая развивается по следующему механизму. Хроническое введение алкоголя приводит к увеличению выработки ТГИХ, которые действуют как суррогат эндогенных нейропептидов. В тоже время, синтез энкефалинов уменьшается. В этом состоянии организм становится зависим от ТГИХ, образующейся в результате метаболизма алкоголя. Отмена алкоголя приводит к резкому дефициту эндогенных нейропептидов, что сопровождается депрессией, тревогой, соматовегетативными нарушениями (абстинентный синдром). В период ремиссии синтез энкефалинов постепенно восстанавливается. При использовании ингибиторов энкефалиназы (фермент, который утилизирует энкефалин) запасы энкефалина быстро достигают преморбидного уровня. С целью лечения алкоголизма К. Блюм и М. Трахтенберг предложили комбинированный препарат тропамин в состав которого входит ингибитор энкефалиназы, аминокислоты-предшественники нейромедиаторов и витамины. Согласно их данным тропамин подавляет влечение к алкоголю и наркотикам. Таким образом, тот факт, что изохинолины формирующиеся как продукты биотрансформации этанола функционируют, как опиоиды указывает на общность патогенетических механизмов алкоголизма и наркоаний.

Уже давно было высказано предположение, что влечение к алкоголю и многие связанные с его потреблением феномены определяются особенностями обмена веществ субъекта. На это указывает и различная чувствительность отдельных людей к алкоголю, различная психосоматическая реакция на него. Изучение биохимического аспекта патогенеза алкоголизма началось исходя из предположения, что этанол и ацетальдегид являются естественными участниками обмена веществ. В этой связи имеет смысл рассмотреть метаболизм этанола в организме. До 95% алкоголя окисляется в печени ферментом алкогольдегидрогеназой (АДГ) до ацетальдегида. Остальная его часть утилизируется каталазой и микросомальной этанолокисляющей системой (МЭОС) в печени. Существует две изоформы АДГ с высоким сродством к субстрату и с низким сродством к субстрату. Преобладание аномальной изоформы АДГ обуславливает быстрое превращение этанола в ацетальдегид. Ацетальдегид является агентом, который на порядок токсичнее алкоголя. Именно с ним связывают практически все эффекты этанола. Повышенное содержание ацетальдегида в крови внешне проявляется так называемой флэш-реакцией, характерной для представителей Восточных народов. В ответ на небольшое количество алкоголю у субъекта развивается покраснение кожи лица, тахикардия, одышка, общий дискомфорт. Считается, что эта реакция является протективным фактором в смысле развития зависимости от алкоголя. Именно этим обстоятельством объясняют низкую распространенность алкоголизма среди представителей Восточных народов.

Необходимо отметить тот факт, что все зависимости имеют общие патогенетические механизмы. Как правило, все психоактивные вещества принимаются потребителем для достижения психологически желаемого эффекта. Чаще всего речь идет об эйфории или релаксации. В конечном итоге, вне зависимости от агента эти эффекты реализуются через опиатные рецепторы, которые являются частью антиноцицептивной системы. Основные синдромы, развивающиеся при зависимостях и на которых строится диагностика, универсальны. Это синдром психической зависимости, синдром физической зависимости и синдром измененной реактивности. Синдром психической зависимости характеризуется постоянным, или периодически возникающим навязчивым желанием употребить наркотик. При невозможности получения наркотика развивается депрессия. Таким образом, психический комфорт возможен только в состоянии интоксикации. Синдром физической зависимости является состоянием, при котором наркотик становится необходимым для нормального протекания физиологических процессов в организме. При этом ощущение физического комфорта возможно только в состоянии интоксикации. В ответ на прекращение поступления наркотика в организм или снижение его дозы развивается абстинентный синдром (синдром отмены). Абстинентный синдром является проявлением синдрома физической зависимости и представляет собой комплекс психопатологических, соматовегетативных и неврологических симптомов, появляющихся в ответ на прекращение поступления наркотика в организм. Прием привычного наркотика либо полностью устраняет появление синдрома отмены, либо значительно их смягчает.

Синдром физической зависимости развивается только после развития психической зависимости. При некоторых видах зависимостей он может быть выражен слабо или отсутствовать вообще (зависимость от психостимуляторов или каннабиноидов). Абстинентный синдром является относительно специфичным, т.е. купировать его может только привычный наркотик. Смягчить проявление синдрома отмены может прием препарата, обладающего перекрестной толерантностью. Так, например, алкогольный абстинентный синдром хорошо купируется бензодиазепинами.

Синдром измененной реактивности включает в себя изменение толерантности, изменение картины опьянения и утрату защитных реакций.

Толерантность (переносимость, устойчивость) определяется как минимальная доза, способная вызвать опьянение. Обычно речь идет о повышении толерантность, что проявляется тем, что для достижения желаемого эффекта необходимо все возрастающая доза наркотика.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАВИСИМОСТЕЙ


Различные вещества формируют зависимость с различной скоростью и различной выраженности. Способность ПАВ вызывать зависимость называется наркогенным (аддиктивным) потенциалом. В порядке повышения наркогенного потенциала все ПАВ можно условно разместить в виде шкалы (так называемый спектр зависимостей): кофеин, никотин, алкоголь, препараты конопли, галлюциногены, амфетамины, барбитураты, кокаин, препараты опия. Кофеин, никотин и алкоголь считаются социально приемлемыми ПАВ. С другой стороны, совокупный вред от злоупотребления этими наркотиками превосходит вред от злоупотребления нелегальными наркотиками. По эффектам наркотики можно разделить на три группы:

Препараты седативного действия (опиаты, барбитураты, транквилизаторы).

Птимуляторы (амфетамины, кокаин).

Галлюциногены (ЛСД, Препараты конопли).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАВИСИМОСТЕЙ СОГЛАСНО МКБ

F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.

F10 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя.

F11 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов.

F12 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов.

F1З Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных или снотворных веществ.

F14 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина.

F15 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления других стимуляторов, включая кофеин.

F16 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления галлюциногенов.

F17 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака.

F18 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей.

F19 Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ.


4-й и 5-й знаки могут использоваться для уточнения клинического состояния:

F1x.0 Острая интоксикация

.00 не осложненная

.01 с травмой или другим телесным повреждением

.02 с другими медицинскими осложнениями

.03 с делирием

.04 с расстройствами восприятия

.05 с комой

.06 с судорогами

.07 патологическое опьянение

F1х.1 Употребление с вредными последствиями

F1х.2 Синдром зависимости

.20 в настоящее время воздержание

.21 в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление

.22 в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость)

.23 в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами

.24 в настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

.25 эпизодическое употребление

Flх.3 Состояние отмены

.30 неосложненное

.31 с судорогами

Flх.4 Состояние отмены с делирием

.40 без судорог

.41 с судорогами

Flх.5 Психотическое расстройство

.50 шизофреноподобное

.51 преимущественно бредовое

.52 преимущественно галлюцинаторное

.53 преимущественно полиморфное

.54 преимущественно с депрессивными симптомами

.55 преимущественно с маниакальными симптомами

.56 смешанные

Flх.6 Амнестический синдром

Flх.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом

.70 реминисценции

.71 расстройство личности или поведения

.72 остаточное аффективное расстройство

.73 деменция

.74 другое стойкое когнитивное нарушение

.75 психотическое расстройство с поздним дебютом

Flх.8 Другие психические и поведенческие расстройства

Flх.9 Неуточненное психическое и поведенческое расстройство

F10-F19

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

Введение


Данный раздел включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ (которые могут быть или не быть предписаны врачом).

Данное вещество указывается 2-м и 3-м знаками (т.е. первыми двумя цифрами после буквы Г), а 4-й и 5-й знаки определяют клиническое состояние. Для экономии места, вначале перечисляются все психоактивные вещества, а за ними указываются 4-е знаки; их следует использовать по потребности для каждого определяемого вещества, однако, следует отметить, что не все 4-е знаки применимы для всех веществ.

Диагностические указания:

Идентификация употребляемых психоактивных веществ может быть сделана на основе заявления самого пациента, объективного анализа мочи. крови и т.д. или других данных (наличие у пациента наркотиков, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников). Всегда желательно получить подобные данные более чем из одного источника.

Объективные (лабораторные) анализы дают наиболее очевидные доказательства употребления наркотиков в настоящее время или в недавнем прошлом, хотя возможности этого метода ограничены по отношению к прошлому упот­реблению или уровню употребления в настоящем.

Многие субъекты употребляют более чем 1 тип психоактивных веществ, но диагноз расстройства должен быть установлен по возможности в соответствии с наиболее важным из используемых веществ (или классом веществ). Это обычно может быть сделано по отношению к отдельному психоактивному веществу, или типу веществ, приведшему к существующему расстройству. При возникновении сомнений расстройство кодируется по веществу или его типу, злоупотребление которым случалось наиболее часто, в особенности в случаях постоянного или ежедневного употребления. Только в случаях, когда система приема наркотиков хаотична и неопределена или если последствия употребления различных наркотиков неразделимо сме­шаны, следует использовать код F19.- (расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков).

Злоупотребление непсихоактивными веществами, например слабительными, аспирином и т.д., должно кодироваться F55.- (злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости) с 4-м знаком, указывающим на тип вещества. Случаи, когда психические расстройства (в особенности делирий у престарелых) вызваны психоактивными веществами, но без признаков расстройств, описанных в данном разделе (напр., употребление с вредными последствиями или синдром зависимости), должны кодироваться в F00-F09. Если делирий возникает на фоне одного из перечисленных расстройств, он должен кодироваться в F1x.3 или F1х.4.

Степень связи с алкоголем может определяться путем дополнительного кода из главы XX МКБ-10: Y90 (доказательство присутствия алкоголя путем анализа крови) или Y91 (доказательство присутствия алкоголя, определяемое уровнем интоксикации).

F1х.0 Острая интоксикация


Преходящее состояние вслед за приемом алкоголя или другого психоактивного вещества, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Диагноз должен являться основным лишь в тех случаях, когда интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков. В последнем случае предпочтение должно отдаваться диагнозу употребления с вредными последствиями (F1х.1), синдрома зависимости (F1х.2) или психотических расстройств (F1х.5).

Диагностические указания:

Острая интоксикация находится в прямом соответствии с уровнями доз (см. главу XX МКБ-10). Исключениями могут быть пациенты с какими-либо органическими заболеваниями (например, почечной или печеночной недостаточностью), когда малые дозы вещества могут оказать непропорционально острый интоксикационный эффект. Должна также приниматься во внимание расторможенность, обусловленная социальными обстоятельствами (например, поведенческая расторможенность на праздниках, карнавалах и т.д.). Острая интоксикация — преходящее явление. Ее интенсивность со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества ее действие прекращается. Выздоровление, поэтому, является полным, за исключением случаев, где име­ется тканевое повреждение или другое осложнение.

Симптомы интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества, напр., депрессанты могут вызвать симптомы оживления или гиперактивности, а стимуляторы — уход в себя и интровертное поведение. Действие таких веществ, как каннабис и галлюциногены, практически непредсказуемо. Более того, многие психоактивные вещества также производят различное действие в зависимости от различных уровней доз. Например, алкоголь в низких дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы он вызывает ажитацию и гиперактивность, а в очень больших дозах оказывает чисто седативный эффект.

Включаются:

- острое опьянение при алкоголизме;

— при приеме галлюциногенов;

  • опьянение БДУ.

Дифференциальный диагноз:

Следует иметь в виду наличие травм головы и гипогликемии, а также возможность интоксикации в результате употребления нескольких веществ.

Для определения наличия осложнения при острой интоксикации может использоваться следующий 5-значный код:

F1х.00 без осложнений

Симптомы различной тяжести, обычно зависимые от дозы, в особенности при высоких дозировках употребляемых веществ.

F1x.01 с травмой или другим телесным повреждением;

F1x.02 с другими медицинскими осложнениями например, с кровавой рвотой, вдыханием рвотных масс;

F1х.03 с делирием;

F1х.04 с расстройствами восприятия;

F1х.05 с комой;

F1x.06 с судорогами;

F1х.07 патологическое опьянение;

Применимо только для алкоголя. Внезапное появление агрессивности и вспышек насилия, не типичных для субъекта в трезвом состоянии: данное состояние возникает вскоре после принятия количества алкоголя, которое не вызвало бы состояние опьянения у большинства людей.

F1х.1 Употребление с вредными последствиями


Модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).

Диагностические указания:

При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Употребление вещества часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями.

Острая интоксикация (см.F1х.0) сама по себе не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза. Употребление с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости (F1х.2), психотического расстройства (F1х.5) или другой специфической формы расстройства, связанной с алкоголем или наркотиками.

F1х.2 Синдром зависимости


Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

Диагностические указания:

Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 или более ниже перечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году:

а) Сильная потребность или необходимость принять вещество.

б) Нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. начало упот­ребления, окончание или дозировки употребляемых веществ.

в) Физиологическое состояние отмены (см. F1х.3 и F1х.4). при котором прием вещества прекращается или уменьшается, о чем свидетельствуют: характерный для вещества синдром отмены или использование того же или сходного вещества для облегчения или предотвращения симптомов отмены;

при осознании того, что это является эффективным.

г) Признаки толерантности, такие как увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами. (Очевидными примерами могут являться больные алкоголизмом и лица с опиатной зависимостью, которые могут в течение дня принять дозу, достаточную для летального исхода или потери сознания у не толерантного потребителя).

д) Прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления вещества, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после его действия.

е) Продолжение употребления вещества несмотря на очевидные вредные последствия, такие как причинение вреда печени вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления вещества, снижение когнитивных функций вследствие употребления наркотиков; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий.

Включаются:

— хронический алкоголизм;

— дипсомания;

  • лекарственное пристрастие.

Диагноз синдрома зависимости может быть уточнен следующими 5-значными кодами:

F1x.20 в настоящее время воздержание

F1х.21 в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих

употребление (в госпитале, терапевтическом сообществе, тюрьме

и т.д.)

F1х.22 в настоящее время под клиническим наблюдением, на

поддерживающей или заместительной терапии (напр., метадоном,

никотиновой жевательной резинкой или наклейкой)

(контролируемая зависимость)

F1х.23 в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими

отвращение или блокирующими лекарствами (налтрексон или

дисульфирам)

F1х.24 в настоящее время употребление наркотика (активная

зависимость)

F1х.25 постоянное употребление

F1х.26 эпизодическое употребление (дипсомания).

F1х.3 Состояние отмены


Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приема вещества после, неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнен судорогами.

Диагностические указания:

Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости (см. F1х.2), и этот последний диагноз тоже надо иметь в виду.

Диагноз синдрома зависимости следует кодировать как основной, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту.

Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого вещества. Также характерны для синдрома отмены психические расстройства (напр., беспокойство, депрессия, расстройства сна). Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества.

Необходимо помнить, что синдром отмены может вызываться условнозакрепленным стимулом при отсутствии непосредственно предшествующего употребления. В подобных случаях диагноз синдрома отмены ставится, только если он оправдан достаточной тяжестью проявлений.

Дифференциальный диагноз:

Многие симптомы, присутствующие в структуре синдрома отмены, могут также быть вызваны другими психическими нарушениями, например, тревожными состояниями, депрессивными расстройствами и др. Простое «похмелье» или тремор, вызванный другими причинами, не должны смешиваться с симптомами синдрома отмены.

Диагноз состояния отмены может быть уточнен следующими 5-значными кодами:

F1х.30 неосложненное

F1х.31 с судорогами


F1х.4 Состояние отмены с делирием


Состояние синдрома отмены (см.F1х.3), осложненное делирием (см. критерии для F05.-)



Pages:     || 2 | 3 |
 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.