На правах рукописи
КОЛТУНОВ
Александр Владимирович
ОККЛЮЗИОННО-ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАПСУЛЫ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
14.01.14 – Стоматология
14.03.01 – Анатомия человека
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Цимбалистов Александр Викторович
Доктор медицинских наук, профессор Гайворонский Иван Васильевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Васильев Алексей Викторович
Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Колесников Лев Львович
Ведущее учреждение:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «___» ______________ 20__ года в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.089.03. при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан «___» ____________________2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, доцент О.В. Мироненко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: В настоящее время одним из основных направлений ортопедической стоматологии является поиск оптимальных путей окклюзионной адаптации. Накопленные клинические данные позволяют установить наличие связи между функциональным состоянием височно-нижнечелюстных суставов, качеством и сроками окклюзионной адаптации на этапах и после проведения функционально полноценного ортопедического лечения. Изменение соотношения челюстей в процессе артикуляции формирует новый стереотип движений нижней челюсти, что неизбежно ведет к изменению состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Адаптационные резервы организма позволяют в определенной мере компенсировать изменение взаиморасположения элементов сустава, но в отдельных случаях таких возможностей оказывается недостаточно, что приводит к возникновению клинических симптомов дисфункции ВНЧС в ответ на стоматологическое лечение (Петросов Ю.А., 2007; Вязьмин А.Я., Пузин М.Н., 2002 и др.). Основные изменения при дисфункции ВНЧС первично развиваются в мягких тканях, что подтверждается результатами спиральной компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (Дергилев А.П., Сысолятин П.Г., Ильин А.А. и др. 2005; Силин А.В., 2007) и ультразвуковыми методами исследования (Квиринг М.Е, 2008).
Вместе с тем, следует отметить, что анатомическое строение мягкотканых образований сустава недостаточно исследовано (Исаева Т.Н., 2001; Platzer W., Pomorali A., 1980; Slavicek R., 2002). В более полной мере в ряде исследований освещена только роль суставного диска в патогенезе дисфункции (Бугровецкая О.Г., Юров В.В., Василенко А.М. и др., 2006; Карсанов В.Т., Исаева Т.Н., 2000; Петросов Ю.А., 2007; Rammelsberg P., 1998; Almeida LE., Baioni CS., Martins AP., et al., 2009). Однако, в литературе практически отсутствуют сведения о том, какие изменения в тканях капсулы ВНЧС позволяют диску, интимно связанному с капсулой, занимать нефизиологическое положение в процессе функции. Можно предположить, что такие изменения происходят на начальной стадии развития нарушений, в доклиническую фазу процесса и, вероятно, не всегда завершаются возникновением развернутой клинической картины дисфункции ВНЧС. Достаточно быстрое, в ряде случаев, исчезновение симптоматики при адекватном лечении суставной дисфункции, подтверждает данное положение.
Потеря зубов и снижение межальвеолярного расстояния является наиболее частым этиологическим фактором возникновения дисфункции ВНЧС (Хватова В.А., 1982; Баданин В.В., 2000; Иорданишвили А.К., 2006; Badel T., 2008; Buescher JJ., 2007). Изменения в соотношении элементов сустава, наблюдаемые при этом, хотя и не специфичны, но, вероятно, являются предрасполагающими для развития дисфункции.
Таким образом, комплексная оценка всех структур ВНЧС и прилежащих тканей, а не только суставного диска, при различных состояниях окклюзии, позволит прогнозировать объем и сроки лечения больных, будет способствовать разработке новых и совершенствованию применяемых методов диагностики и лечения.
Цель исследования: комплексная морфологическая характеристика окклюзионно-обусловленных изменений капсулы височно-нижнечелюстного сустава и использование полученных данных для оценки роли мягкотканых структур ВНЧС в развитии функциональных нарушений.
Задачи исследования:
1. Изучить толщину капсулы ВНЧС в норме и при нарушениях окклюзии.
2. Определить прочностные характеристики капсулы ВНЧС в норме и при нарушениях окклюзии.
3. Оценить топографо-анатомические соотношения капсулы ВНЧС и прилежащих тканей в норме и при нарушениях окклюзии.
4. Выявить особенности строения капсулы ВНЧС и прилежащих тканей, связанные с полом и возрастом.
5. Исследовать возможность прогнозирования тяжести морфологических изменений в тканях ВНЧС, наблюдаемых при дисфункции.
Научная новизна исследования. Впервые представлены сведения о толщине различных участков капсулы ВНЧС, расположенных в соответствии со стандартными костными ориентирами и определена абсолютная и удельная прочность данных участков. Описаны топографо-анатомические соотношения капсулы ВНЧС и прилежащих тканей. Определена их зависимость от состояния окклюзии. Установлены параметры, позволяющие, на основании анализа данных рентгенологического исследования ВНЧС, прогнозировать изменения костных структур на ранних стадиях дисфункции. Разработаны устройства для определения прочности биологических тканей и определения размеров мягкотканых структур. Предложен способ извлечения капсулы ВНЧС для дальнейшего проведения морфофункциональных исследований.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Изучены и описаны прочностные характеристики (абсолютная и удельная прочность) различных участков капсулы ВНЧС.
Выявлены изменения прочностных характеристик капсулы и морфометрических параметров капсулы и связок ВНЧС при различных нарушениях окклюзии.
Обоснован алгоритм прогнозирования и выявления начальных нарушений строения костных структур с вероятностью более 71,43%, позволяющий расширить диагностические возможности традиционных рентгенограмм ВНЧС.
Для проведения морфофункциональных исследований разработана и предложена новая методика извлечения капсулы ВНЧС, упрощающая забор материала, что позволяет использовать данный метод в процессе проведения патологоанатомической либо судебно-медицинской секции. Данное предложение признано рационализаторским и принято к использованию ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.
Нами разработаны и предложены устройства, позволяющие с высокой точностью определять морфометрические и прочностные характеристики биологических объектов малой величины (диаметр от 12 мм.), что было использовано для исследования капсулы ВНЧС. На разработанные устройства получены два патента РФ на полезную модель (№ 78653, 78649).
Положения, выносимые на защиту:
1. Толщина и прочность капсулы ВНЧС достоверно отличаются в различных участках. Различия показателей удельной прочности подтверждаются соотношением толщины синовиального и фиброзного слоев капсулы в исследуемых участках.
2. Толщина, прочность и топографо-анатомические параметры капсулы ВНЧС значимо отличаются при различных состояниях окклюзии.
При нефиксированном межальвеолярном расстоянии наблюдается уменьшение толщины и прочности тканей капсулы относительно нормы.
При односторонних дефектах зубных рядов выявляется асимметрия прочностных и морфометрических параметров, сопровождающая латеральное смещение мыщелкового отростка.
3. Определение степени латерального смещения мыщелкового отростка нижней челюсти при дисфункции позволяет прогнозировать вовлеченность структур ВНЧС, в том числе недоступных для оценки с применением неинвазивных методов, в патологический процесс.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором обобщены и проанализированы сведения литературы по изучаемой проблеме. Проведено препарирование и изготовление анатомических препаратов капсулы ВНЧС и прилежащих тканей. Проведен анализ спиральных компьютерных томограмм больных с дисфункцией ВНЧС. Предложен алгоритм, позволяющий оценить вовлеченность суставных структур в патологический процесс. Автором лично выполнены все необходимые исследования секционного материала, а также клинические обследования, проведено лечение больных с суставной дисфункцией, изучены и обработаны полученные результаты.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (Волгоград, 2008), II научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2008), LXX научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (СПб, 2009). Диссертация представлена на заседании кафедры ортопедической стоматологии и проблемной комиссии «Стоматология» СПб МАПО (2010).
Публикации.
Основные положения диссертационного исследования представлены в 24 печатных работах, из них 3 – в рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования РФ для публикации основных результатов научных исследований. В процессе выполнения научного исследования получены два патента РФ на полезные модели, подана заявка на патент на изобретение, получена приоритетная справка.
Внедрение в практику.
Разработанные в процессе выполнения работы устройства используются в процессе проведения научно-исследовательской работы на кафедрах ортопедической стоматологии ГОУ ДПО СПбМАПО и нормальной анатомии ГОУ ВПО ВМА им. С.М. Кирова. Разработанный метод оценки и прогнозирования выраженности морфологических изменений, наблюдаемых при дисфункции ВНЧС, внедрен в практику работы стоматологических поликлиник № 20 и № 12 г. Санкт-Петербурга. Предложенный способ извлечения капсулы височно-нижнечелюстного сустава признан рационализаторским предложением и принят к использованию кафедрой нормальной анатомии ГОУ ВПО ВМА им. С.М. Кирова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 191 странице, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 43 рисунками. Библиографический указатель содержит 283 работы, в том числе 135 отечественных и 148 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Исследование состояло из клинической и морфологической частей. Клиническая часть работы выполнена на базе стоматологической поликлиники № 20 Кировского района г. Санкт-Петербурга (клиника кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ДПО СПбМАПО, СПб, ул. Маршала Казакова 14 к.3) и основана на результатах обследования 33 пациентов с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Морфологическая часть выполнена на кафедре нормальной анатомии ГОУ ВПО ВМА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург ул. Акад. Лебедева д. 13) в период с 2007 по 2010 гг. и основана на результатах исследования 79 единиц трупного материала.
Секционный материал разделен на три серии, исходя из методов исследования: изготовлено 34 полимерно-бальзамированных препарата ВНЧС и прилежащих анатомических образований (Серия I), извлечены капсулы ВНЧС от 33 трупов взрослых людей обоего пола, для проведения морфометрических и биомеханических исследований (Серия II), в 12 случаях ткани капсулы и суставного диска подвергались гистологическому исследованию (Серия III). Серии материала (I – III), подвергаемые различным методам исследования, сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст на момент смерти для серии I составил 57,9±16,6 лет, для серии II – 58,7±17,1 лет, для серии III – 61,5±8,2 лет.
По признаку окклюзионных изменений материал первых двух серий разделен на три группы: с фиксированным прикусом, без односторонних дефектов зубных рядов (14 единиц материала – серия I, 10 – серия II); с нефиксированным межальвеолярным расстоянием (10 единиц материала – серия I, 10 – серия II); с односторонними дефектами зубных рядов (10 – серия I, 13 – серия II). Весь материал гистологического исследования изъят от трупов лиц, имевших на момент смерти фиксированный прикус без односторонних дефектов зубных рядов. Материал исследуемых групп окклюзионных изменений сбалансирован по полу и возрасту.
Материал, включаемый в исследование, соответствовал следующим критериям:
- возраст на момент смерти от 32 до 74 лет
- отсутствие грубых морфологических нарушений в области ВНЧС, таких, например, как анкилоз. Отсутствие данных о прижизненном проведении восстановительно-реконструктивных операций в области ВНЧС.
- отсутствие зубов-антагонистов, либо наличие не менее трех пар зубов-антагонистов ( при наличии 1-2 пар зубов-антагонистов материал не мог быть включен ни в одну из рассматриваемых групп по состоянию окклюзии, в связи с чем исключался из исследования).
Несоответствие анатомического материала хотя бы одному из приведенных критериев служило основанием для его исключения из исследования.
На полимерно-бальзамированных макропрепаратах исследовались топографо-анатомические параметры, характеризующие степень латерального смещения мыщелкового отростка нижней челюсти, а также площадь прикрепления связочного аппарата и капсулы ВНЧС.
На препаратах капсулы ВНЧС определяли следующие параметры: толщину капсулы в 10 точках, расположенных в соответствии со стандартными костными ориентирами (5 в наддисковой области и 5 в поддисковой), с помощью специально разработанного приспособления (патент РФ на полезную модель № 78653); прочность ткани на разрыв, также с помощью специально разработанного устройства (патент РФ на полезную модель № 78649); соотношение толщины и прочности, характеризующее удельную прочность.
Изготовлены 346 гистологических препаратов капсулы ВНЧС, из них 312 в окраске гематоксилин-эозин, 34 – галлоцианин.
Обследование пациентов включало клиническое стоматологическое обследование и проведение спиральной компьютерной томографии (КТ) области ВНЧС. На основании клинического обследования все лица, принимающие участие в исследовании, были разделены на две группы: без концевых дефектов зубных рядов и с наличием таких дефектов.
В первую группу были отнесены лица без дефектов зубных рядов, а также с включенными дефектами зубных рядов протяженностью не более двух зубов. Наличие или отсутствие третьих моляров не учитывалось. Таким образом, в первую группу включались лица с дефектами зубных рядов третьего и четвертого классов по Кеннеди, за исключением лиц с включенными дефектами значительной протяженности (более трех зубов). Критерием включения пациентов во вторую группу являлись дефекты II класса по Кеннеди, за исключением отсутствующих третьих моляров. Названные группы сбалансированы по полу и возрасту.
Клиническое обследование пациентов проводилось по стандартной методике с последующим занесением результатов в амбулаторную карту. Компьютерная томография проводилась в отделении лучевой диагностики ФГУП ОАО «Адмиралтейские верфи» с помощью 4-х детекторного мультислайсового томографа GE Light speed plus с толщиной среза 0,625 мм.
В таблице 1 представлены методы исследования секционного материала, а также методы обследования пациентов.
Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel и пакета прикладных программ по статистической обработке данных Statistica for Windows с применением описательно-статистических методик, методов параметрической и непараметрической статистики (t- критерий для связанных и несвязанных выборок, дисперсионный анализ, критерий Манна-Уитни, критерий 2, 2 с поправкой Йетса), корреляционного анализа (корреляция Пирсона и Спирмана), математического моделирования (дискриминантный анализ).
Таблица 1
Методы исследования
| Метод исследования | Цель | Количество исследований |
| Макропрепарирование | Изготовление макропрепаратов, извлечение капсулы ВНЧС. | 79 |
| Морфометрический метод | Определение топографо-анатомических отношений капсулы и связочного аппарата ВНЧС | 612 |
| Морфометрический метод | Определение толщины капсулы ВНЧС | 660 |
| Биомеханический метод | Установление прочностных характеристик капсулы ВНЧС | 660 |
| Гистологический метод | Оценка микроскопического строения капсулы ВНЧС | 346 |
| Клиническое обследование | Оценка состояния зубных рядов и функции сустава у пациентов с дисфункцией | 33 |
| Спиральная компьютерная томография | Оценка состояния структур ВНЧС Характеристика положения головок нижней челюсти. | 33 |
| Статистические методы | Выявление корреляционных связей, определение степени достоверности, математическое моделирование. | Весь комплекс исследуемого материала |
Результаты исследования
В результате исследования трупного материала установлены неслучайные различия толщины, абсолютной и удельной прочности капсулы ВНЧС в различных точках во всех группах окклюзионных изменений.
Толщина капсулы ВНЧС в измерениях над суставным диском (в наддисковой области) больше толщины, определяемой под суставным диском (в поддисковой области), в 2,02-3,19 раза в зависимости от точки измерения. По всем точкам различия значимы (P<0,001).
Наибольшие средние значения толщины при фиксированном прикусе (1,43±0,06 мм), а также при односторонних дефектах зубных рядов (1,31±0,07 мм) определяются в наддисковой области, в точке соответствующей центру дорсальной поверхности мыщелка нижней челюсти, что соответствует расположению биламинарной зоны. При нефиксированном межальвеолярном расстоянии наибольшие значения толщины определяются в области латерального полюса суставной головки (1,03±0,07 мм). Наименьшая толщина капсулы определяется в поддисковой области: при фиксированном прикусе - в центре передней поверхности мыщелка (0,38±0,05 мм), при нефиксированном межальвеолярном расстоянии и односторонних дефектах – в области мезиального полюса головки (0,24±0,07 и 0,42±0,05 мм, соответственно).
Наибольшие средние значения прочности получены в наддисковом отделе биламинарной зоны (1,167±0,560 МПа), наименьшие – в поддисковом отделе области мезиального полюса головки (0,346±0,151 МПа) для всех групп исследования. Для удельной прочности наибольшие значения определяются в поддисковом отделе в области биламинарной зоны, наименьшие – в центре передней поверхности мыщелка, в наддисковом отделе во всех исследуемых группах.
В большинстве точек в поддисковой области определяются несколько большие значения удельной прочности, чем в соответствующей точке наддискового отдела, что может быть объяснено гистологическим строением капсулы. На материале исследования 346 препаратов капсулы ВНЧС выявлены различия соотношения толщины фиброзного и синовиального слоев в поддисковой и наддисковой областях. В поддисковой области синовиальный слой имеет относительно (и абсолютно) меньшую толщину в сравнении с фиброзным слоем. Данная особенность строения объясняет различие прочностных характеристик поддискового и наддискового отделов капсулы.
Выявлены корреляционные зависимости рассматриваемых параметров капсулы ВНЧС с возрастом: толщина капсулы значимо снижается с возрастом в наддисковой области (-0,44<R>-0,71). Для абсолютной (-0,36<R>-0,87) и удельной (-0,33<R>-0,81) прочности корреляция с возрастом установлена практически по всем точкам, за исключением точки, характеризующей абсолютную прочность капсулы в области латерального полюса мыщелка под суставным диском (R=-0,06).
Толщина и прочность капсулы ВНЧС у женщин несколько меньше (толщина – в среднем на 8,59%; прочность – на 30,44%), чем у мужчин.
При фиксированном прикусе наблюдаются наибольшие значения толщины и прочности капсулы ВНЧС, при односторонних дефектах зубных рядов данные параметры ниже, при нефиксированном межальвеолярном расстоянии их величина минимальна. Кроме того, при односторонних дефектах имеется значительная асимметрия параметров по контралатеральным сторонам. Определение на контралатеральных сторонах величины биламинарной зоны косвенным образом характеризует латеральное смещение мыщелкового отростка нижней челюсти. Средние относительные различия величины биламинарной зоны для фиксированного прикуса – 4,5±3,8%, при односторонних дефектах – 39,5±38,9%.
При нефиксированном межальвеолярном расстоянии снижаются толщина (в среднем на 30,61%) и прочность (в среднем на 36,38%) капсулы, при этом удельная прочность значимо не изменяется. При односторонних дефектах прочность снижается практически в той же мере, как при нефиксированном межальвеолярном расстоянии (в среднем на 39,75%), толщина – в меньшей степени (в среднем на 16,37%), но изменения ультраструктуры тканей капсулы отражаются падением удельной прочности на 22,98%. Суммарно для наддискового и поддискового отделов капсулы наиболее выраженные изменения толщины и прочности (а при односторонних дефектах – и удельной прочности) наблюдаются: в случае нефиксированного межальвеолярного расстояния – в точке, соответствующей проекции основания скуловой дуги на переднюю поверхность мыщелка нижней челюсти, при односторонних дефектах – в области биламинарной зоны. Указанные участки преимущественного поражения показаны на рис.1.
Рис. 1. Преимущественные участки окклюзионно-обусловленных изменений капсулы ВНЧС.
Таким образом, установлены значимые нарушения строения тканей капсулы ВНЧС при односторонних дефектах зубных рядов. С учетом сочетания односторонних дефектов со значимой величиной неравномерности биламинарной зоны, предложена гипотеза исследования, согласно которой, степень латерального смещения мыщелкового отростка нижней челюсти связана со степенью морфологических нарушений тканей капсулы и связочного аппарата ВНЧС.
У больных с дисфункцией ВНЧС при проведении компьютерной томографии определяли параметры, характеризующие положение мыщелкового отростка нижней челюсти. Установлена связь относительных различий параметров суставной щели по сторонам в зависимости от визуализации нарушений костных структур сустава на компьютерной томограмме. Нарушения в виде краевых костных разрастаний суставных поверхностей мыщелковых отростков, неравномерностей кортикальной пластинки выявлены у 15 человек. В 18 случаях нарушений не обнаружено. Получены данные, свидетельствующие о неслучайном характере различий по всем исследуемым параметрам. Для различий величины переднего суставного пространства F=10,37; P<0,003, для верхнего F=4,52; P<0,04, и для биламинарной зоны F= 6,904; P<0,017. Характер различий параметров по контралатеральным сторонам иллюстрирует гистограмма (рис. 2).
Рис.2 Гистограмма относительной неравномерности морфометрических параметров по контралатеральным сторонам
В результате проведения линейного дискриминантного анализа и преобразования выражений получено неравенство, позволяющее судить о имеющихся у пациента морфологических нарушениях строения ВНЧС на основании возраста и неравномерности величины биламинарной зоны: 4,69*A+0,12*Age 8,82
Где: А – относительные различия величины биламинарной зоны; Age – возраст пациента в годах. Точность для наличия изменений – 71,43%, для отсутствия визуализируемых изменений – 88,24%, значимость модели – более 99,99% (P<0,0002). Величины относительных различий переднего и верхнего суставных пространств лежат вне модели (введение их в модель снижает значимость последней), несмотря на наличие неслучайных различий средних в названных группах.
Решающее дискриминантное значение равно 8,82. В случаях, когда значение функции менее указанной величины, можно предполагать отсутствие морфологических нарушений в костных структурах ВНЧС. В случаях, когда значения более 8,82, следует предполагать наличие нарушений. Преобразование полученного выражения относительно возраста позволяет определить критическую неравномерность величины биламинарной зоны для каждого возраста, что может быть использовано в практике.
Таким образом, у больных с дисфункцией ВНЧС установлена зависимость степени морфологических изменений суставных структур со степенью латерального смещения мыщелкового отростка нижней челюсти. При этом влияние состояния зубных рядов в случае уже развившейся болевой дисфункции не выявлено (P>0,22). Данные положения подтверждают гипотезу исследования и дают основания полагать, что при дисфункции наблюдаются значимые поражения капсулы и связочного аппарата ВНЧС, степень которых зависит от величины латерального смещения мыщелкового отростка нижней челюсти. Отсутствие эффективных методов неинвазивной визуализации толщины и прочности капсулы ВНЧС заставляет искать пути косвенной оценки состояния данной структуры. Предложенная гипотеза позволяет оценить состояние капсулы путем применения широкодоступных методов исследования.
Относительные различия величины суставной щели на контралатеральных сторонах могут быть подвергнуты оценке не только по результатам анализа КТ или МРТ, но и при стандартном рентгенологическом обследовании. Неизбежные искажения взаиморасположения элементов сустава при рентгенографии в значительной мере компенсируются при переходе от абсолютных к относительным величинам по контралатеральным сторонам. С учетом возможности определения асимметрии величины суставной щели, предложенная модель позволяет экстраполировать данные современных диагностических методов (компьютерная или магнитно-резонансная томография) на результаты оценки традиционных рентгенограмм. Если, при оценке рентгенограммы, величины неравномерности, с учетом возраста пациента, выше критических величин, показано проведение магнитно-резонансной либо компьютерной томографии. Если величины неравномерности ниже пороговых значений, при отсутствии других клинических показаний лечение дисфункции ВНЧС может проводиться без дополнительного назначения компьютерной либо магнитно-резонансной томографии.
ВЫВОДЫ
1. Величина толщины и прочности тканей капсулы ВНЧС в различных отделах неодинакова. При фиксированном прикусе наибольшие значения параметров толщины и прочности наблюдаются в биламинарной зоне (соответственно, 1,19±0,06 мм и 1,119±0,082 МПа), наименьшие показатели толщины капсулы ВНЧС – ниже места прикрепления верхней головки латеральной крыловидной мышцы (0,36±0,03 мм) и прочности - в переднем отделе (0,341±0,021 МПа).
2. При нефиксированном межальвеолярном расстоянии снижаются толщина (в среднем на 30,61%) и прочность (в среднем на 36,38%) капсулы ВНЧС. При односторонних дефектах зубных рядов нарушения ультраструктуры тканей капсулы проявляются асимметрией и падением удельной прочности на 22,98%.
3. Толщина и прочность капсулы ВНЧС у женщин несколько меньше (толщина – в среднем на 8,59%, прочность – на 30,44%), чем у мужчин. С увеличением возраста происходит уменьшение толщины (R0,71) и прочности (R0,75) тканей капсулы ВНЧС (сильная и умеренная корреляционная связь).
4. Связь тяжести морфологических изменений суставных структур со степенью асимметрии положения мыщелковых отростков подтверждается анализом спиральных компьютерных томограмм пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС. При односторонних дефектах зубных рядов топографо-анатомические отношения ВНЧС характеризуются латеральным смещением мыщелкового отростка нижней челюсти на стороне дефекта. Исследование секционного материала от 79 лиц с различным состоянием окклюзии позволяет говорить о связи такого смещения с изменениями суставных структур, в том числе мягкотканых.
5. Предложенная прогностическая модель оценки степени морфологических нарушений суставных структур на основании неравномерности биламинарной зоны и возраста пациентов позволяет обосновать план обследования и лечения больных с дисфункцией ВНЧС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Дополнительные методы исследования состояния тканей ВНЧС (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) у пациентов с клиническими проявлениями дисфункции рекомендуется назначать после оценки степени морфологических изменений суставных структур на основании данных рентгенографии и предложенной нами прогностической формулы. Лечение таких больных следует осуществлять с учетом выраженности или наличия риска развития морфологических изменений в структурах ВНЧС.
2. При лечении стоматологических больных не следует допускать окклюзионной ситуации, сопровождающейся преимущественно односторонним жеванием. Нарастание морфологических изменений капсулы ВНЧС, сопровождающее латеральное смещение нижней челюсти, является фактором риска развития дисфункции ВНЧС.
3. Предложенные устройства (полезные модели) определения толщины мягкотканых структур и прочности биологических объектов могут быть использованы в целях исследования других подобных по размерам и строению мягкотканых структур организма, что повышает возможности и снижает трудозатраты при проведении морфологических исследований различных органов и тканей.
4. Предложенный способ извлечения капсулы височно-нижнечелюстного сустава для дальнейшего проведения морфофункциональных исследований снижает трудоемкость забора материала, корректен с точки зрения эстетики и может быть использован в дальнейших исследованиях суставных структур, а также при проведении патологоанатомического либо судебно-медицинского вскрытия, когда по каким-либо причинам требуется извлечение и исследование такой структуры, как капсула ВНЧС.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Гайворонский И.В. Краниометрические корреляции зубочелюстной системы, височно-нижнечелюстного сустава и лицевого черепа у взрослого человека / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, Е.И. Дубовик, С.А. Кеворкова, А.В. Колтунов, И.В. Крайник, Л.В. Пажинский, А.С. Щанникова // Морфология, 2008. – Т. 133, №2. – С. 29.
2. Колтунов А.В. Оценка толщины капсулы височно-нижнечелюстного сустава при различном состоянии окклюзии / А.В. Колтунов // Современные проблемы стоматологии: пути решения. Юбилейный сборник трудов, посвященный 25-летию кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ДПО СПб МАПО. Под ред. А.В. Цимбалистова. – СПб., 2008. – С. 95 – 100.
3. Гайворонский И.В. Сравнительная характеристика различных способов оценки толщины капсулы височнонижнечелюстного сустава / И.В. Гайворонский, А.В. Цимбалистов, А.В. Колтунов // Современные проблемы морфологии. Материалы научной конференции ученых-морфологов. – СПб., 2008. – С.75 – 77.
4. Канунникова С.В. Оценка методов измерения толщины мягких тканей челюстно-лицевой области / С.В. Канунникова, А.В. Колтунов // Сборник трудов II научно-практической конференции «Стоматология славянских государств». – Белгород, 2008. – С. 58.
5. Колтунов А.В. Изменение толщины капсулы височно-нижнечелюстного сустава при нефиксированном межальвеолярном расстоянии / А.В. Колтунов // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: сборник научных работ. – Омск, 2008. – С. 256.
6. Колтунов А.В. Изменение морфофункциональных характеристик капсулы височно-нижнечелюстного сустава при нефиксированном межальвеолярном расстоянии / А.В. Колтунов // Одиннадцатая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и здоровье». – СПб., 2008. – С. 168.
7. Цимбалистов А.В. Сравнительная оценка методов измерения толщины мягких тканей челюстно-лицевой области / А.В. Цимбалистов, И.В. Войтяцкая, С.В. Канунникова, А.В. Колтунов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН, материалы 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине». – Волгоград, 2008. – № 3. – C. 62 – 63.
8. Цимбалистов А.В. Применение электронных тензометрических датчиков для оценки прочности капсулы височно-нижнечелюстного сустава / А.В. Цимбалистов, И.В. Гайворонский, А.В. Колтунов // Материалы первой международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине». – Курск, 2008. – С. 253.
9. Цимбалистов А.В. Оценка модуля упругости капсулы височно-нижнечелюстного сустава / А.В. Цимбалистов, И.В. Гайворонский, А.В. Колтунов, С.В. Канунникова // Сборник трудов ЦНИИС. – М., 2008. – С. 156.
10. Гайворонский И.В. Способ извлечения капсулы височнонижнечелюстного сустава для проведения морфофункциональных исследований / И.В. Гайворонский, А.В. Колтунов, А.С. Щанникова // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений. Под общей ред. проф. Цыгана В.Н. – СПб., 2008. – C. 33 – 34.
11. Гайворонский А.И. Способ измерения конструкционносложных структур на черепе / А.И. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, А.В. Колтунов, Р.А. Михайлик, А.С. Щанникова, А.А. Маклакова, Л.В. Пажинский // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений. Под общей ред. проф. Цыгана В.Н. – СПб., 2008. – С. 37.
12. Пат. 78653 Российская Федерация. МПК А61В 5/103 (2006.1). Устройство для определения размеров мягкотканных структур / С.В. Канунникова, А.В. Колтунов, А.В. Цимбалистов, И.В. Войтяцкая, И.В. Гайворонский №2008128049/22; заявл. 09.07.2008; опубл. 10.12.2008 // Бюл. Изобретения. Полезные модели, 2008. – №34. – 2с.: ил.
13. Пат. 78649 Российская Федерация. МПК А61В 5/00 (2006.1). Устройство для измерения прочности биологических объектов / А.В. Колтунов, А.В. Цимбалистов, И.В. Гайворонский, М.В. Ромашкин-Тиманов, С.В. Канунникова// №2008128051/22; заявл. 09.07.2008; опубл. 10.12.2008 // Бюл. Изобретения. Полезные модели, 2008. – №34. – 2с.: ил.
14. Кануннникова С.В. Усовершенствование метода измерения толщины мягких тканей челюстно-лицевой области / С.В. Кануннникова, А.В. Колтунов // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы XIV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». – Пенза, 2009. – С. 115.
15. Колтунов А.В. Возрастные корреляции морфометрических параметров капсулы височно-нижнечелюстного сустава / А.В. Колтунов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов конференции молодых ученых СПб МАПО. – СПб., 2009. – С. 217.
16. Колтунов А.В. Особенности строения капсулы височно-нижнечелюстного сустава, связанные с полом / А.В. Колтунов // Сборник тезисов к LXX научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». СПбГМУ. – СПб., 2009. – С. 87.
17. Цимбалистов А.В. Применение фиксированного давления для оценки толщины мягких тканей / А.В. Цимбалистов, И.В. Гайворонский, А.В. Колтунов, С.В. Канунникова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. – СПб., 2009 – С. 213.
18. Цимбалистов А.В. Оценка предела прочности капсулы височно-нижнечелюстного сустава при различном состоянии окклюзии / А.В. Цимбалистов, И.В. Гайворонский, А.В. Колтунов // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение. Часть 1, 2009. – №1(25). – C. 461.
19. Цимбалистов А.В. Морфометрические и прочностные характеристика капсулы височно-нижнечелюстного сустава в различных возрастных группах / А.В. Цимбалистов, И.В. Гайворонский, А.В. Колтунов // Сборник научных работ по материалам научно-практической конференции, посвященной 80-летию проф. В.Н. Копейкина и 20-летию кафедры ортопедической стоматологии ФПДО, «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» под ред. проф. Т.И. Ибрагимова. – М., 2009. – С. 278.
20. Цимбалистов А.В. Морфометрические и прочностные характеристики капсулы височно-нижнечелюстного сустава при различных состояниях окклюзии / А.В. Цимбалистов, И.В. Гайворонский, А.В. Колтунов, М.Г. Гайворонская // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина, 2009. – №4. – С. 207 – 212.
21. Колтунов А.В. Морфометрическая характеристика биламинарной зоны височно-нижнечелюстного сустава при различном состоянии зубных рядов / А.В. Колтунов // XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. – СПб., 2010. – С. 102.
22. Колтунов А.В. Оценка степени латерального смещения нижней челюсти при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / А.В. Колтунов // Клинические и теоретические аспекты современной медицины. Материалы конференции РУДН. Медицинский факультет. – М., 2010. – С. 379 – 380.
23. Колтунов А.В. Топографо-анатомические взаимоотношения связочного аппарата и капсулы височно-нижнечелюстного сустава при различном состоянии окклюзии / А.В. Колтунов // Институт стоматологии, 2010. – №1(46). – С. 96 – 98.
24. Цимбалистов А.В. Морфологическая оценка дисфункции височно-нижнечелюстного сустава по данным лучевой диагностики / А.В. Цимбалистов, Т.А. Лопушанская, И.В. Войтяцкая, А.В. Колтунов, М.Е. Макогонова // Институт стоматологии, 2010. – №2(47). – С. 19 – 21.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПбМАПО – Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования
РФ – Российская Федерация
ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав
КТ – спиральная компьютерная томография
ФГУП – Федеральное государственное унитарное предприятие
