На правах рукописи КУЗЕВАНОВА Ангелина Леонидовна
Семейный врач в современной России: опыт социального портрета
14.00.52 – социология медицины
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата социологических наук
ВОЛГОГРАД – 2004
Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете
Научный руководитель: доктор философских наук, профессор
ПЕТРОВА Ирина Александровна
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
НЕДОГОДА Сергей Владимирович
Официальные оппоненты: доктор философских наук, профессор
ЧИЖОВА Валерия Михайловна
кандидат медицинских наук, доцент
ИВАШЕВА Виктория Васильевна
Ведущая организация: Российский государственный медицинский
университет
Защита диссертации состоится «_6__» ___мая_____ 2004 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1, ауд. 4-07.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «_5__» __апреля ___________2004 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Л.М. Медведева
Актуальность темы исследования. В условиях продолжающейся реформы российского здравоохранения происходит внедрение системы лечебно-профилактической помощи населению, основанной на семейном принципе, где базовым звеном является семейный врач.
Отправным пунктом внедрения новой организационной формы в отечественное здравоохранение стал приказ № 237 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 26.08.92 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, принятой в 1997 году, первичная медико-санитарная помощь рассматривается в качестве основного звена при оказании населению медицинской помощи и особая роль в этом отводится развитию семейной медицины. Создание службы семейного врача направлено на раннее выявление заболеваемости, формирование у населения здорового образа жизни, на сохранение трудового потенциала страны, снижение преждевременной смертности.
С момента начала реформы системы первичной медико-санитарной помощи прошло уже более 10 лет. На сегодняшний день в системе послевузовского медицинского образования подготовлено более 5000 семейных врачей, но численность реально работающих специалистов составляет менее 2000 человек, что, конечно, не может в полной мере удовлетворить потребности первичного звена здравоохранения. Большинство населения и медицинских работников на территориях, где динамично развивается новая система организации первичного звена здравоохранения, высказывается за широкое внедрение института семейной практики, пациенты отмечают существенные преимущества в работе семейного врача по сравнению с участковым терапевтом. Несмотря на то, что эффективность работы семейного врача набирает все больше доказательств, реформирование первичной медико-санитарной помощи в большинстве территорий происходит фрагментарно. В большинстве поликлиник помощь больным продолжают оказывать участковые терапевты, а служба семейного врача в полной мере не функционирует, медленно развивается амбулаторная консультативная помощь при стационарном звене, так же как и реструктуризация больничной сети.
Медленные темпы внедрения семейной медицины, наблюдаемые в развитии здравоохранения на региональном уровне, обуславливаются целым рядом причин политического, экономического, правового, финансового, организационного и психологического характера, среди которых следует отметить несовершенство законодательной базы, недифференцированную оплату труда, дефекты в подготовке кадров для семейной медицины, недостаточное финансирование отрасли.
В свете вышесказанного представляется актуальным анализ имеющегося опыта развития семейной медицины в России через призму социологии медицины. Центральной частью такого исследования в социологическом ракурсе является изучение социального портрета семейного врача и связанное с ним выявление мнения населения о его работе, что позволяет вскрыть проблемы и наметить пути оптимизации существующей системы семейной медицины.
Степень разработанности проблемы. Следует отметить, что обобщающего исследования по проблеме социального портрета семейного врача нет. Отдельные аспекты данной проблематики затрагиваются в ряде научных работ и публикаций в периодической печати, которые целесообразно разделить на несколько групп:
1. Работы, посвященные разработке проблематики социального портрета различных социальных групп. При этом особый интерес представляют труды таких авторов, как В.Б Моторин, Н.Б Николюкина, В.А. Викторов, А.В. Решетников и др. Особое внимание в них уделялось теоретическим и методологическим вопросам исследования социального портрета той или иной социальной группы, что, разумеется, не исчерпывает проблему, но позволяет провести критический анализ и выработать точку зрения, соответствующую современному уровню развития социологии.
2. Вопросы формирования службы семейного врача и технологии его деятельности нашли свое отражение в работах таких авторов, как И.В. Боброва, В.К. Муравьева, И.М. Акулин, С.А. Ануфриев, И.Н. Денисов, Р.А. Галкин, Ю.М. Губачев, О.П. Щепин и др. Ими были проанализированы механизмы функционирования семейной практики и методы управления системой семейной медицины, выделены и обоснованы конкретные принципы, необходимые для внедрения и дальнейшего развития этой системы оказания первичной медико-санитарной помощи, была выяснена роль и определены перспективы службы семейного врача в российском здравоохранении.
3. Опыт внедрения семейной медицины в регионах России и зарубежных странах стал предметом анализа в работах Р.А. Хальфина, Ю.А. Короткова, С.А. Ануфриева, Р.А. Галкина, С.В. Фисенко, А.В. Кириллова, Р. Вэллейса, И.М. Шеймана, F. Ross, C. Lako, R. Rakel, G. Anderson, J. Parkhouse и др. Авторы уделяют большое внимание вопросам специфики внедрения службы семейного врача в соответствии с потребностями региона или страны, выявляют положительные и отрицательные стороны этого процесса, исследуют проблему эффективности функционирования семейной практики, процессы, тормозящие ее развитие, и определяют пути оптимизации сложившейся системы семейной медицины.
4. Подготовка семейных врачей как проблема рассматривается в целом ряде публикаций периодической печати. Здесь особый интерес представляют работы Д.В. Белокриницкого, А. Боргила, В.А. Винокура, Б.Н. Давыдова, И.Н. Денисова, А.И. Иванова, Г.Е. Райтберга и др. В этих публикациях поднимаются вопросы о специфике профессиональной подготовки в сфере семейной медицины, о преимуществах непрерывного медицинского образования, о планировании и составлении программ для ординатуры по семейной медицине.
Объектом диссертационного исследования является система первичной медицинской помощи населению.
Предмет исследования – профессиональная группа семейных врачей.
Гипотеза исследования. Мы полагаем, что в современных российских условиях создание службы семейного врача в системе первичной медико-санитарной помощи имеет объективные предпосылки. Во-первых, они связаны с внутренними процессами в нашей стране, где реформа социальной сферы значительно отстала от экономических и политических процессов, что привело к постепенной стагнации принципов и моделей здравоохранения, достаточно эффективно работавших в СССР, но не привело к утверждению новых, адекватных уровню социально-экономического развития страны, что имеет негативные демографические последствия. Во-вторых, введение в систему здравоохранения института семейной медицины отражает процессы, происходящие в развитых странах, где стремительно растут и часто уже доминируют так называемые болезни образа жизни, в профилактике и лечении которых наибольших успехов добиваются семейные врачи, которых активно поддерживает государство.
По нашему мнению, необходимо использование опыта российского здравоохранения, в первую очередь, земской медицины и частнопрактикующих врачей дореволюционной эпохи, в деятельности которых вполне отчетливо прослеживаются черты современной семейной медицины. Исходя из этого, мы считаем, что в России существует социальная потребность и практическая возможность развития эффективной системы семейной медицины. Более того, развитие данного направления может стать основным звеном в поисках оптимальной модели российского здравоохранения, обеспечивающего разнообразие оказываемых услуг на основе конкуренции, расширяющей возможности выбора для пациентов.
Мы предполагаем, что реализация уже существующих программ постдипломной подготовки семейных врачей, включающих расширенную медицинскую (в первую очередь, педиатрическую), гуманитарную и особенно психологическую подготовку, приведет к формированию нового типа медицинского работника, обладающего как большей социальной активностью, так и большей социальной мобильностью, повышенным чувством ответственности за здоровье и качество жизни своих пациентов, открытого к сотрудничеству как с коллегами, так и с пациентами. Нам представляется, что это в свою очередь позволит решить ряд социальных проблем, выходящих за пределы здравоохранения: укрепить разрушающийся институт семьи, ослабить социальную напряженность, снизить уровень социального неравенства.
Причинами крайне медленного развития семейной медицины мы считаем не только неудовлетворительное финансирование здравоохранения, но и инертность руководителей здравоохранения как высшего, так и среднего звена, вызванную опасением негативных последствий очередных реформ, формализм подходов к подготовке семейных врачей, отсутствие необходимых условий на рабочем месте.
Целью исследования является изучение формирующейся профессиональной группы семейных врачей посредством выявления основных типологических характеристик социального портрета.
Достижение данной цели требует решения следующих задач:
1. Определить основные подходы к изучению социального портрета семейного врача.
2. Проанализировать специфику профессиональной деятельности семейного врача как основы формирования его социального портрета.
3. Исследовать исторические предпосылки семейной медицины в России посредством анализа опыта земской медицины и деятельности частнопрактикующих врачей дореволюционной эпохи.
4. Рассмотреть различные модели семейной практики, применяемые в развитых странах, выявить наиболее эффективные из них для использования в современных условиях российского здравоохранения.
5. Исследовать мотивационные механизмы и особенности профессиональной деятельности семейных врачей в сравнении с участковыми терапевтами и педиатрами.
6. Изучить взаимоотношения семейных врачей в коллективе и с пациентами, провести типологизацию профессиональной группы семейных врачей.
7. Провести анализ опыта внедрения службы семейного врача в современной России с выявлением причин, тормозящих этот процесс, и определением путей совершенствования существующей системы семейной медицины, изучить мнение пациентов о деятельности семейного врача.
Методологической основой диссертационного исследования являются как интегративный, так и целевой междисциплинарный подход, опирающийся на медико-социологический анализ, включающий фундаментальные положения общей социологической теории по вопросам социальной стратификации, социальных ролей и статусов, а также положения ряда специальных и отраслевых социологических теорий: социологии медицины, социологии труда, социологии образования. В работе использованы методы конкретных социологических исследований: интервью, непосредственное наблюдение, анкетирование. Учитывая комплексный характер настоящего социологического исследования, были использованы как сплошные, так и выборочные методы статистического наблюдения.
Научная новизна диссертационной работы состоит в определении основных характеристик социального портрета семейного врача на материалах опыта развития семейной медицины в здравоохранении современной России.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
1. Смена социально-экономических параметров общества предопределяет социальные причины как необходимости ускорения реформ здравоохранения в целом, так и изменения характера оказания первичной медико-санитарной помощи населению, введения в практическое здравоохранение службы семейного врача.
2. Специфика профессиональной деятельности семейного врача определяется несколькими параметрами: интегрированностью оказываемой медицинской помощи (профессиональная деятельность семейного врача аккумулирует в себе несколько видов помощи: диагностическую, лечебную, реабилитационную, профилактическую, санитарно-просветительскую, медико-социальную, консультативную и организационную), ориентацией на семью как единицу здоровья (семейный врач решает все вопросы медицинского воздействия на семью), приоритетностью профилактического направления в профессиональной деятельности, оказанием медицинской помощи разновозрастному контингенту больных на постоянной основе, многоаспектным характером взаимоотношений по линии «врач-пациент», общественной значимостью данной профессии, высокой эффективностью деятельности семейного врача в социальном, экономическом, организационном плане и т.д. Эта специфика обуславливает особую значимость семейного врача, делая его одной из главных фигур на уровне оказания первичной медицинской помощи.
3. Семейная медицина в России имеет исторические предпосылки, прообразом современного семейного врача являются земский врач и врач частной практики, оказывавшие многопрофильную медицинскую помощь населению, в работе которых прослеживается ориентация на семью. Исторический опыт земской медицины создает необходимую основу для успешного функционирования службы семейного врача в России на современном этапе, использование и внедрение традиций земской медицины в современных условиях позволит ускорить процесс реформирования первичного звена российского здравоохранения.
4. Используя опыт изучения социального портрета в социологии, в диссертации проводится дисперсионный анализ социальных портретов участковых врачей, педиатров и семейных врачей. Наряду со сходством некоторых важных характеристик (абсолютное преобладание женщин, низкий материальный уровень жизни и др.) выделяется ряд отличительных характеристик семейных врачей: а) более тесное сотрудничество с органами социальной защиты населения, б) большее внимание, уделяемое профилактике и корректировке образа жизни семьи, в) желание совершенствоваться в оказании психологической помощи, г) значительно больший процент сторонников модели коллегиальности во взаимоотношениях врача и пациента.
5. Формирующаяся профессиональная среда семейных врачей на сегодняшний день отличается неоднородностью. На основе ряда критериев (отношение к профессии, настроенность на изменения во врачебной деятельности, система профессиональных качеств, представление о роли врача во взаимоотношениях с коллегами и пациентами, о роли пациента) становится возможным проведение типологизации данной профессиональной группы на четыре основных типа: традиционно настроенный тип; активный, преобразующий; оценивающий (с ориентацией на сохранение основных традиционных профессиональных ценностей); пассивный, не имеющий четкого мнения о проблемах деятельности семейного врача и его профессии.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в применении методов социологии медицины к изучению конкретной профессиональной группы, что может быть использовано и в других подобных исследованиях. Выводы и рекомендации работы могут быть направлены на изменение существующей системы семейной медицины и содержат конкретные предложения по оптимизации деятельности службы семейного врача в современных условиях.
Апробация работы. Основные выводы и предложения диссертации были представлены на международной научно-практической конференции по распространению опыта партнерства Волгоград – Арканзас (Волгоград, март 2004), международном конгрессе «Социальная психология в XXI столетии» (Ярославль, сентябрь 2003), международной научно-практической конференции «Юг России: модели и технологии развития региона» (Волжский, сентябрь 2003), областной научно-практической конференции «Взаимодействие врача и медсестры в условиях реформирования здравоохранения» (Волгоград, октябрь 2002), на конференциях молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета и Волгоградского государственного университета (Волгоград, апрель 2003). По теме исследования опубликовано 9 научных статей.
Структура работы. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы. Список литературы насчитывает 197 источников: 162 отечественных, 35 зарубежных авторов. Результаты работы отражены в 29 таблицах, 3 приложениях.
Основное содержание диссертации.
Во Введении обосновывается актуальность темы, описывается степень ее разработанности, определяются цели и задачи работы, раскрывается новизна, теоретическая и практическая значимость выводов диссертации.
Первая глава диссертации «Теоретические проблемы изучения социального портрета семейного врача» посвящена анализу основных подходов к изучению социального портрета семейного врача, специфики профессиональной деятельности семейного врача как основы формирования социального портрета.
В первом параграфе главы «Понятие социального портрета и основные подходы к его изучению» диссертант приходит к выводу о том, что социальный портрет семейного врача складывается на основе статусно-ролевого, нормативного и ценностно-мотивационного подходов к рассмотрению его профессиональной деятельности. Социальный портрет семейного врача включает в себя совокупность присущих семейному врачу социальных характеристик, которые формируются на основе предписанных и достигнутых статусов, соответствующего ролевого поведения, самоидентификации, ценностно-мотивационных характеристик. Социальный портрет не является неизменным, он определяется и изменяется в результате адаптации к постоянно меняющейся профессиональной среде.
Второй параграф первой главы «Специфика профессиональной деятельности семейного врача как основа формирования социального портрета» содержит анализ особенностей работы семейного врача. Важный аспект специфики профессиональной деятельности врача в области семейной медицины – это интегрированность оказываемой медицинской помощи, которая аккумулирует в себе несколько видов помощи: диагностическую, лечебную, реабилитационную, профилактическую, санитарно-просветительскую, медико-социальную, консультативную и организационную. Иными словами, семейный врач – это специалист широкого профиля, врач-универсал, способный решить целый комплекс проблем, связанных со здоровьем пациентов. Специфика профессии семейного врача состоит также в том, что объектом его профессиональной деятельности является семья в целом. Пациент рассматривается семейным врачом не только как индивидуальный организм, но и как индивид, тесно связанный с социальной группой, какой является семья. При этом семья представляет собой в семейной практике не просто совокупность отдельных индивидуумов, а является элитарной социальной единицей в качестве объекта медицинского обслуживания. Кроме того, специфика деятельности семейного врача заключается в следующих аспектах: в приоритетности профилактического направлении, в работе с разновозрастным контингентом больных, основанной на принципах персональности, скоординированности оказываемой помощи. При выяснении специфики деятельности семейного врача необходимо учитывать особенности организации труда в семейной медицине, основой которой является бригадный метод работы. В состав этой бригады входят средний и младший медицинский персонал, врачи-специалисты, работники социальных служб, а ее основу составляют врач и медсестра. При анализе специфики профессиональной деятельности семейного врача автор констатирует еще одну особенность – высокую эффективность организационно-функциональной модели семейной практики в сравнении с участковой формой обслуживания населения. Многочисленные исследования показывают, что деятельность семейного врача более эффективна в нескольких аспектах, главные из которых – медицинский, организационный, социально-психологический и экономический.
Вторая глава диссертации «Исторический и международный опыт развития семейной медицины» состоит из двух параграфов. Первый из них – «Земский врач как прообраз семейного врача» – посвящен исследованию исторических предпосылок создания системы семейной медицины в России. Анализ опыта функционирования земской медицины приводит к выводу о том, что земский врач, оказывавший многопрофильную помощь населению и имевший объектом своей профессиональной деятельности семью, является прообразом современного семейного врача. Важно подчеркнуть, что исторические предпосылки семейной медицины в современной России следует искать и в деятельности врачей частной практики, которые оказывали интегрированную медицинскую помощь семье. Правда, в отличие от земских врачей их услуги были платными, помощь соответственно оказывалась имущим слоям населения; в сферу деятельности частнопрактикующих врачей не входили обязанности по решению социальных проблем обслуживаемого контингента.
Автор считает, что использование богатого опыта земской медицины и сохранение таких ее главных ценностей, как общедоступность и бесплатность медицинской помощи для социально незащищенных слоев населения, профилактическая направленность, посемейное обслуживание, опора на ответственность и самодеятельность населения, должно стать одной из приоритетных задач в ходе реформирования первичного звена здравоохранения.
Второй параграф второй главы «Семейная медицина в системе здравоохранения зарубежных стран» посвящен изучению моделей развития семейной медицины в развитых странах. Автор анализирует опыт и особенности организации профессиональной деятельности семейного врача в США, Великобритании и Финляндии, рассматривая роль семейного врача в системе здравоохранения этих стран, виды оказываемой помощи, формы организации семейной практики и оплаты труда, систему подготовки специалистов, требования к уровню квалификации. Анализ опыта создания и функционирования службы семейного врача в здравоохранении зарубежных стран позволяет отметить многообразие форм организации первичной медико-санитарной помощи по принципу семейной медицины, соблюдение единства целей и принципов медицинского обслуживания, ориентированного на пациента. Особое внимание в данном параграфе уделяется опыту сотрудничества ВолГМУ с Арканзасским университетом медицинских наук в области семейной медицины. Использование зарубежного опыта в современном российском здравоохранении с учетом региональных особенностей и отечественных традиций земской медицины позволит ускорить процесс реформирования первичного звена здравоохранения и создаст условия для укрепления позиций семейной медицины в нашей стране.
Третья глава диссертации «Социологический анализ современных проблем профессиональной деятельности семейного врача» состоит из трех параграфов.
В первом параграфе третьей главы «Мотивационные механизмы и особенности профессиональной деятельности семейного врача (по данным социологического исследования)» на основе результатов анкетирования и интервью исследуются мотивация труда, условия и специфика деятельности семейных врачей. Эмпирической базой послужили данные социологического исследования, проведенного автором методом сплошного опроса среди семейных врачей г. Волгограда и Волгоградской области (анкетный опрос апреля-мая 2003г.), а также материалы, опубликованные в работе С.В. Фисенко «Врач участковой службы на современном этапе и его перспективы в условиях реформирования первичного звена здравоохранения», включающие данные анкетного опроса семейных врачей 11 регионов России.
С целью выявления специфики профессиональной группы семейных врачей автором использовался сравнительный метод: анкетные данные семейных врачей по ключевым вопросам сравнивались с данными опроса педиатров и участковых врачей (анкетный опрос методом случайной выборки, проведенный автором в апреле-мае 2003 г. среди 350 участковых терапевтов и такого же числа педиатров, работающих в поликлиниках г. Волгограда и области).
Сравнительный анализ данных социологических исследований выявил складывающуюся специфику профессиональной группы семейных врачей. Определяя приоритетные цели своей профессиональной деятельности, семейные врачи на первое место поставили профилактику, на второе – диагностику и лечение, на третье – медико-социальную работу. Иначе определили приоритеты участковые врачи, для которых диагностика и лечение имеют перевостепенное значение. По данным нашего исследования, более высокие показатели оказания различных видов медико-социальной помощи характерны для изучаемой группы семейных врачей (см.рис.1). Так, 85,3% семейных врачей имели контакты с социальной службой, в то время как только 60,7% участковых терапевтов осуществляли подобную деятельность. Еще меньше этот показатель оказался у педиатров (52,4%). Отметим, что по остальным показателям оказания медико-социальной помощи педиатры оказались абсолютными лидерами. В то же время этот отрыв объясняется выявленным в ходе научных конференций, публичных дискуссий и обсуждений расхождением в понимании сущности данных видов деятельности. Так, под организацией ухода и помощи на дому педиатры понимают посещение больного медсестрой, участковые терапевты – визит врача, а семейные врачи – организацию постоянного медицинского поста или оказание регулярной помощи социального работника, служителей церкви, добровольцев. Организовать такую работу в современных российских условиях крайне сложно, что у многих семейных врачей вызывает разочарование в профессии.
Рис. 1. Отношение врачей к различным видам медико-социальной помощи
1. Контакты с социальными службами
2. Организация ухода и помощи на дому
3. Содействие в устройстве в дома - интернаты, дома ребенка
4. Оказание медико-психологической помощи
При сравнении числа пациентов, направляемых на консультацию к «узким» специалистам, выяснилось, что самый низкий (менее 10%) показатель был почти у половины семейных врачей (45,3%), на госпитализацию – у подавляющего большинства семейных врачей (81,8%), что свидетельствует о несколько большей эффективности их работы по сравнению с участковыми терапевтами. Из сравниваемых групп участковых и семейных врачей (сравнение с педиатрами в этой части не проводилась в силу специфики их пациентов и характера патологий) последние обладают наиболее широким спектром самостоятельно проводимых диагностических исследований. Например, измерение остроты слуха проводят 88,7% семейных врачей и 24% участковых терапевтов; 82,3% семейных врачей измеряют остроту зрения, в то время как у участковых врачей этот показатель составил 18,3%.
Удовлетворенность работой играет важную роль в процессе мотивации труда. Ответы на прямой вопрос об удовлетворенности своей работой выявили, что в профессиональной группе семейных врачей самый высокий процент неудовлетворенных своей работой (42% опрошенных, у педиатров и участковых соответственно только 11,3% и 14,2%). Проведение группового интервью среди семейных врачей внесло некоторые коррективы в понимание удовлетворенности семейного врача работой и ее связи с организационными проблемами. Большая неудовлетворенность вызывается более высокими требованиями семейных врачей к результатам труда. Организационные проблемы, нехватка самого необходимого диагностического и лечебного оборудования, равнодушие руководителей здравоохранения вызывает у семейных врачей (в первую очередь наиболее молодых, 25-30 лет) разочарование и приводит к конфликтам. Удовлетворение от врачебной деятельности приносит квалифицированное выполнение своей работы, результат, выражающийся в излечивании больного, в возвращении ему статуса здорового человека. Семейные врачи, принявшие участие в нашем исследовании, считают свою работу интересной (82%), необходимой (87%). Обычно в полной мере и всегда реализуют свои физические и интеллектуальные способности 48% опрошенных семейных врачей (у педиатров и участковых терапевтов этот процент значительно выше и составляет соответственно 60,3% и 60,2%). Настораживает тот факт, что 41,7% семейных врачей не в полной мере реализуют свой потенциал (у педиатров и участковых врачей только 27,8% и 29,1%).
Оценивая основные параметры своей работы по пятибальной шкале, все сравниваемые группы врачей поставили на первое место ответственность, но если педиатры и участковые терапевты вторым по значимости параметром выбрали важность своей работы, то семейные врачи – результативность профессиональной деятельности. В отличие от двух других групп, на третьем месте по важности для семейных врачей явилось «разнообразие навыков» (у педиатров и участковых врачей – «психологические нагрузки»). Кроме того, семейные врачи на порядок выше оценивают значимость таких параметров, как самостоятельность, творческий подход и обратная связь.
Условия, существующие в стране для осуществления врачами первичного звена здравоохранения их профессиональной деятельности, являются недостаточными – таково почти единодушное мнение (98,6%) семейных врачей. Особая тревога высказана респондентами в отношении несправедливого принижения общественной роли врачей, неадекватной оценки их труда и несоответствия существующей оплаты труда их моральным и физическим затратам. 96,7% семейных врачей не удовлетворены своей зарплатой. Заработная плата при возросшей интенсивности труда (после переквалификации) у 50,9% врачей не изменилась. У каждого второго врача покупательная способность стала меньше и лишь у 4,9% стала больше. Сложившаяся система финансирования и оплаты труда не стимулирует работников к расширению объемов и улучшению качества медицинских услуг, эффективному использованию ресурсов.
Респондентам было предложено определить факторы, затрудняющие профессиональную деятельность семейного врача. При анализе ответов, выяснилось, что на первом месте врачи назвали «много работы с документацией» и «неудовлетворительное оснащение кабинета, недостаточная материально-техническая база ЛПУ», на втором – низкая зарплата, на третьем – «много пациентов с социальными проблемами», на четвертом – недостаток практических навыков, на пятом – сложный состав больных. Определяя пути и способы оптимизации условий и организации своей профессиональной деятельности, семейные врачи на первое место ставят необходимость улучшения материальной базы амбулаторно-поликлинических учреждений (99,4%). 62,4% опрошенных видят выход из создавшегося положения в создании такой системы оплаты труда, при которой имелась бы четкая связь между зарплатой и результатами труда. Более 1/3 респондентов указали на необходимость совершенствования подготовки врачей и медсестер для семейной медицины, при этом была отмечена предпочтительность таких видов усовершенствования, как очные циклы, ординатура, интернатура и тематические циклы по овладению «узкими» специальностями.
Во втором параграфе третьей главы «Коммуникация и интеракция в профессиональной деятельности семейного врача» на основе данных социологических исследований рассматривается динамика взаимоотношений семейного врача по линиям «врач-руководитель», «врач-врач», «врач-медсестра», а также модели взаимодействия с пациентами.
В результате проведенного исследования выяснилось, что 54,3% опрошенных семейных врачей одобряют стиль руководства своего непосредственного руководителя. Однако 45,7% респондентов оценивают отрицательно основные управленческие решения своего руководителя. Следует отметить, что среди педиатров и участковых врачей процент не одобряющих стиль руководства значительно ниже (34,4% и 20,9% соответственно). Вероятно, тот факт, что более половины семейных врачей не находят поддержки у своих начальников, на наш взгляд, может явиться одной из причин неудовлетворенности своей работой. Из данных опроса совершенно очевидно, что в практическом здравоохранении среди руководителей низшего и среднего звена нет понимания сущностных отличий семейного врача от участкового терапевта, господствует командный стиль руководства, нежелание учитывать мнение рядовых врачей и перестраивать свою работу.
На основании полученных данных выявлено, что 1/3 опрошенных семейных врачей не удовлетворены взаимоотношениями с врачами-специалистами. Только 35,2% семейных врачей считают существующий микроклимат на работе удовлетворительным, в то время как процент разделяющих такую точку зрения среди педиатров составил 43%, а среди участковых врачей – 50%. По данным нашего исследования, более 1/3 семейных врачей отметили, что в их коллективах имеют место частые конфликты. Очевидно, что в медицинских коллективах существует достаточно сильное неприятие новых организационных форм и стиля работы и определенное сопротивление реформам, от которых медработники ожидают дополнительные проблемы.
Установлено, что 73% семейных врачей оценивают свои взаимоотношения со средним медицинским персоналом как удовлетворительные (среди участковых врачей процент разделяющих такое мнение оказался выше и составил 92%). Отвечая на вопрос об уровне профессиональной подготовки медицинских сестер, 69,6% семейных врачей назвали его удовлетворительным. Среди участковых врачей довольных профессиональной подготовкой семейных сестер оказалось значительно больше – 83,4% опрошенных. Почти 1/3 семейных врачей считают уровень подготовки работающих рядом с ними медицинских сестер неудовлетворительным. Респондентам было предложено оценить роль медицинской сестры в ходе лечебного процесса. Данные исследования показывают, что существует серьезная разница в восприятии профессии медсестры участковыми и семейными врачами. Лишь 20,4% семейных врачей считают медсестру послушным манипулятором и исполнителем врачебных назначений, в то время как среди участковых врачей 55,5% придерживаются такой точки зрения. Подавляющее большинство семейных врачей считают медсестру активным, равноправным участником лечебного процесса. Таким образом, различный взгляд на деятельность медсестринского персонала вызвал и различия в оценках деятельности и уровня подготовки медработников среднего звена.
Характеристикой представлений врача о роли больного является то, как он видит предпочтительное поведение пациента. Анализ данных выявил существенную разницу в восприятии роли больного семейными и участковыми врачами. Если 85% семейных врачей хотят видеть в своем пациенте активного помощника, являясь сторонниками расширения применения принципа информированного согласия, то доля имеющих аналогичное мнение среди участковых терапевтов составила 65%; если только 5% семейных врачей считают больного послушным исполнителем врачебных назначений, то среди участковых врачей этот процент оказался значительно выше и составил 27%. Эти данные свидетельствуют о признании семейными врачами особой значимости роли пациента. Респондентам было предложено определить наиболее предпочтительную модель взаимоотношений врача и пациента. Мнения участковых и семейных врачей разделились: самой предпочтительной у последних оказалась коллегиальная модель, предполагающая тесное сотрудничество пациента и врача, выработку совместных решений; большинство участковых врачей (74%) считают наиболее приемлемой патерналистскую модель, не предусматривающую активной роли пациента в выработке тактики и методов лечения, основанную на безусловном главенстве врача. Эти различия подтверждаются и данными опросов, приведенными на рис. 2.
Рис 2. Мнение опрошенных врачей о степени
возможной информированности пациента
1. О диагнозе 3. О степени риска
2. О ходе лечения 4. О возможном летальном
исходе
Эмпирические данные, полученные в ходе исследования, дали возможность провести типологизацию профессиональной группы семейных врачей. На основе ряда критериев (отношение к профессии, настроенность на изменения во врачебной деятельности, система профессиональных качеств, представление о роли врача во взаимоотношениях с коллегами и пациентами, о роли пациента) становится возможным проведение типологизации данной профессиональной группы на четыре основных типа: традиционно настроенный тип; активный, преобразующий; оценивающий (с ориентацией на сохранение основных традиционных профессиональных ценностей); пассивный, не имеющий четкого мнения о проблемах деятельности семейного врача и его профессии.
Данные анкетного опроса пациентов семейных и участковых врачей свидетельствуют, что за последний год в поликлинике неоднократные визиты к участковому терапевту имели 20,1% пациентов, а к врачу в семейной практике – только 10,6% пациентов. Врачей-специалистов ни разу не посетили за последний год 41,4% пациентов семейных врачей, в поликлинике таких пациентов оказалось всего 29%. Специализированные клиники, диагностические центры, женскую консультацию, кожно-венерологический, противотуберкулезный, психоневрологический диспансер ни разу не посещали 70% пациентов семейного врача. У участкового терапевта таких пациентов значительно меньше – 56,1%. Эти данные объясняются тем, что семейный врач оказывает лечебно-диагностическую помощь в рамках других специальностей (офтальмологии, оториноларингологии, хирургии, невропатологии, эндокринологии и др.) и меньше направляет к специалистам. Обращались к семейному врачу с психологическими, социальными проблемами 50,5% пациентов, а к участковому терапевту с аналогичными проблемами обращались всего 18,1% пациентов. Эти результаты свидетельствуют о появившемся доверии к семейному врачу и понимании пациентами его новой роли. В семейной практике направление на госпитализацию большинству пациентов давал семейный врач, участковый терапевт – лишь 41% пациентов. Этот показатель характеризует возрастание роли семейного врача, координирующего оказание медицинской помощи пациентам. Удовлетворенность медицинским обслуживанием у пациентов семейного врача была выше, чем у респондентов, наблюдаемых участковым терапевтом. Диссертант в тоже время подчеркивает, что процент пациентов семейных врачей сегодня в России слишком мал, чтобы можно было говорить серьезно о выявлении и изучении их мнения. Эти первые данные говорят только о том, что семейная медицина может стать конкурентноспособной в будущем.
В третьем параграфе третьей главы «Анализ опыта внедрения семейной медицины в регионах России» диссертант приходит к выводу о том, что внедрение и развитие семейной медицины на современном этапе в России сдерживается радом факторов и причин, часть из которых входят в компетенцию органов управления федерального уровня, другие – местных органов и учреждений здравоохранения. Весь комплекс причин можно условно разделить на несколько групп:
1) политико-экономические причины: недостаточное финансирование, опирающееся на «узкое» понимание рентабельности;
2) законодательные и правовые причины: недостаточный уровень обеспеченности отрасли в плане законодательных и правовых актов, что явилось серьезным тормозом в проведении реформирования здравоохранения;
3) организационно-управленческие причины, среди которых следует отметить следующие: потеря прежней вертикали управления; отсутствие новых статистических форм учета и отчетности семейных врачей и соответствующих нормативных актов и документов; дефекты в подготовке кадров для семейной медицины, связанные с отсутствием взаимосвязи системы подготовки семейных врачей и среднего медицинского персонала; со стороны властных структур отсутствует заказ на здоровую нацию, а население пока исповедует устаревшую ментальность («мое дело – болеть, ваше – лечить»).
Для ускорения реформы первичного звена здравоохранения на основе внедрения службы семейного врача требуется решение следующих проблем:
- совершенствование нормативно-правовой, материально-технической и организационно-методической базы для дальнейшего развития семейной медицины;
- оптимизация комплексной системы профессиональной подготовки и переподготовки кадров для семейной практики с учетом накопленного практического опыта; при этом необходимо оперативно реагировать на заказ практического здравоохранения, использовать гибкие технологии обучения (формы, методы), удобные и приемлемые для специалистов различных возрастных групп, уделять должное внимание преемственности обучения в учебном заведении и учреждениях здравоохранения, вести работу по повышению уровня профессиональной компетентности педагогических кадров, участвующих в последипломной подготовке специалистов в области семейной медицины;
- информационное обеспечение внедрения общеврачебной (семейной) практики;
- рассмотрение семьи как объекта семейной практики, единицы здоровья с введением использования характеристик семьи (социально-демографических, медико-биологических, психологических, правовых и др.) и на этой основе – отработка принципов, форм и методов профессиональной деятельности семейных врачей и медицинских сестер общей практики в обслуживаемых семьях в зависимости от типа, фаз развития и особенностей данных семей;
- разработка системы мониторинга за развитием семейной практики в субъектах РФ; целесообразно проводить подобный мониторинг, учитывая состояние и динамику здоровья населения, которому оказывается первичная медико-санитарная помощь. В этой работе необходимо активнее опираться на международный опыт развития первичного звена здравоохранения.
- дальнейшая разработка экономических механизмов функционирования семейных практик, обеспечивающих материальную заинтересованность семейных врачей в результатах своего труда; при этом целесообразно использовать различные виды мотивации и стимулирования труда. При определении заработной платы нужно учитывать интегральную оценку качества их работы, что будет способствовать эффективности деятельности службы семейного врача;
- формирование положительного общественного мнения о семейной практике с использованием средств массовой информации; целесообразно проводить разъяснительную работу с целью формирования чувства доверия к службе семейной практики;
- детальная разработка основных принципов взаимодействия семейного врача со средним медицинским персоналом, социальными работниками, врачами-специалистами и службами социального страхования.
В результате проведенного социологического анализа автор приходит выводу, что формирование системы семейной медицины в России далеко от своего завершения, наметились только самые общие дисперсные признаки новой профессиональной группы семейных врачей. Семейная медицина не должна, по мнению автора, стать альтернативой другим формам оказания медицинской помощи, но она может стать вполне конкурентноспособным фактором внутри целостной системы. Диссертант отмечает, что необходимость перехода к семейной медицине в большей степени сегодня ощущается в сельских районах, чем в мегаполисах и больших городах. По мнению автора, выбор формы получения медицинской помощи является основным правом пациента.
В заключении диссертации подведены итоги исследования.
Перечень публикаций по теме диссертации:
- Кузеванова А.Л. Проблемы регионального здравоохранения и практики подготовки и работы семейного врача в Волгоградской области (социологический аспект) / А.Л. Кузеванова, И.А. Петрова, С.В. Недогода // Стрежень: Науч. ежегодник. – Волгоград: ГУ «Издатель», 2004. – Вып. 4. – С. 384–388.
- Кузеванова А.Л. Оценка населением деятельности семейного врача / А.Л. Кузеванова // Объед. науч. журн. – 2003. – № 25. – С. 74–75.
- Кузеванова А.Л. Социальный портрет семейного врача на современном этапе в России / А.Л. Кузеванова // Материалы конф. по распространению опыта партнерства Волгоград – Арканзас, Волгоград, 16–17 марта 2004 г. – Волгоград, 2004. – С. 81–83.
- Кузеванова А.Л. О специфике профессиональной деятельности семейного врача / А.Л. Кузеванова // Объед. науч. журн. – 2003. – № 25. – С. 72–73.
- Кузеванова А.Л. О формировании профессионального самосознания семейных сестер / А.Л. Кузеванова // Среднее проф. образование. – 2003. – № 4 (прил.) – С. 6–9.
- Кузеванова А.Л. Исторические предпосылки семейной медицины в России / А.Л. Кузеванова // Объед. мед. журн. – 2003. – № 2. – С. 11–13.
- Кузеванова А.Л. О подготовке медсестер для семейной медицины / А.Л. Кузеванова // Специалист. – 2003. – № 10. – С. 32–33.
- Кузеванова А.Л. Опыт социологического исследования профессиональной направленности студентов ВМА / А.Л. Кузеванова, И.В. Кагитина // Гуманитарное образование и медицина: Сб. науч. тр. – Волгоград: ГУ «Издатель», 2003. – С. 54–61.
- Кузеванова А.Л. Реформа здравоохранения и социальный статус врача / А.Л. Кузеванова // Гуманитарное образование и медицина: Сб. науч. тр. – Волгоград: ГУ «Издатель», 2003. – С. 84–90.
