На правах рукописи
ЗОРЬКИН ВЯЧЕСЛАВ ТИМОФЕЕВИЧ
ИССЛЕДОВАНИЕ БИОМОЛЕКУЛЯРНЫХ
МАРКЕРОВ И АКТИВНОСТИ
НЕОАНГИОГЕНЕЗА ПРИ ракЕ желудка
14.01.12. – онкология
14.03.02 – патологическая анатомия
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Томск – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Лазарев Александр Федорович
доктор медицинских наук,
профессор Климачев Владимир Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич
кандидат медицинских наук,
доцент Завьялова Марина Викторовна
Ведущая организация: ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова,
г. Санкт-Петербург
Защита состоится “___“_________2010 г. в часов на заседании
Диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.
Автореферат разослан “___“ __________________ 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Несмотря на некоторое снижение заболеваемости и смертности от рака желудка во многих европейских странах, для России эта патология остается одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта населения России рак желудка устойчиво занимает 2-е место [М.И. Давыдов и соавт., 2007]. В Алтайском крае в 2005 году заболеваемость раком желудка составила 28 для мужчин и 13 на 100 тыс. человек для женщин [А.Ф. Лазарев и соавт., 2008].
Не вызывает сомнения зависимость результатов лечения от ранней диагностики, при которой 5- и 10-летняя выживаемость больных достигает 90-95%. На всех этапах исследования рака желудка возникает большое количество нерешенных вопросов: прежде всего речь идет о пато- и морфогенетических особенностях и связи их с прогнозом [Авдалян А.М., 2004].
В течение прошлого десятилетия был предложен постоянно растущий список молекулярных прогностических факторов, основанный на открытии механизмов, лежащих в основе агрессивности желудочного рака [Колобаев И.В., 2009; Nitti D. et al., 2008]. В онкоморфологии все чаще стали использовать методы молекулярной биологии и медицины. Одним из таких методов является иммуногистохимическое изучение маркеров р53, PCNA, Ki-67 и CD31 для оценки метастатической и пролиферативной активности опухолевых клеток [Василенко И.В., 2003; Петров С.В., Райхлин Н.Т., 2004] и способности опухоли к новообразованию кровеносных сосудов [Трапезникова М.Ф., Шибаев А.Н., 2004; Черноглазова Е.В., Дбар Ж.Н., 2004].
Более объективная оценка степени зрелости опухолей определяет оптимальный выбор лечебных мероприятий, их объем и, в конечном итоге, прогноз заболевания, что диктует необходимость поиска новых критериев, объективно отражающих степень дифференцировки новообразований и особенности их клинического течения. В связи с этим становится актуальным поиск взаимосвязей при клинико-морфологическом сопоставлении между уровнем экспрессии иммуноморфологических маркеров р53, PCNA и Ki-67 и общепринятыми критериями злокачественности (глубина инвазии, наличие эмболов раковых клеток в сосудах и метастазов в регионарных лимфатических узлах, размер новообразования, гистологический тип строения и количество новообразованных сосудов в системе микроциркуляции опухоли).
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости изучения экспрессии иммуноморфологических маркеров р53, PCNA и Ki-67 при раке желудка.
Цель исследования
Целью диссертационной работы явилось изучение роли биомолекулярных маркеров Ki-67, PCNA, р53 и плотности сосудов микроциркуляторного русла опухоли в прогнозе рака желудка.
Задачи исследования
- Установить взаимосвязь между критериями, характеризующими активность маркеров Ki-67, PCNA и р53 опухолевых клеток, плотность сосудов микроциркуляторного русла опухоли и наиболее важными клинико-морфологическими параметрами опухолей (размерами опухолевого узла, глубиной инвазии, метастазированием в регионарные лимфатические узлы, стадией процесса и гистологическим типом).
- Выявить особенности распределения маркеров Ki-67, PCNA, р53 и плотности сосудов микроциркуляторного русла опухоли в различных гистологических вариантах рака желудка.
- Изучить взаимосвязь иммуногистохимических маркеров Ki-67, PCNA, р53, и плотности сосудов микроциркуляторного русла опухоли и выживаемости больных раком желудка.
Научная новизна
С использованием комплекса современных методов исследования (морфологического, гистологического, иммуногистохимического) в сравнительном аспекте уточнены особенности пролиферации (увеличение клеточной популяции), метастатической и ангиогенной активности двух гистологических типов рака желудка: аденокарциномы различной степени дифференцировки и недифференцированного рака. Пролиферация клеток рака различного гистологического строения исследована по экспрессии антигенов Ki-67 и PCNA.
Показано значение иммуногистохимической характеристики, ангиогенной активности и особенностей гистологической структуры первичной опухоли, а также доказана связь экспрессии антигенов Ki-67 и PCNA, опухолевого супрессора р53 и плотности микроциркуляторного русла опухоли с важнейшими клинико-морфологическими характеристиками, обуславливающими местную распространенность процесса, что в комплексе позволяет более точно прогнозировать течение опухолевого процесса.
Выявлены закономерности в значении уровня экспрессии маркеров опухолевыми клетками и количества микрососудов, связанных с наибольшим макроскопическим длинником (размером) опухоли со стороны слизистой оболочки, глубиной инвазии первичной опухоли в стенку желудка и наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах, что позволяет оптимизировать подход к планированию лечения.
Практическая значимость
Доказанное на репрезентативной группе наблюдений значение определения интенсивности мечения раковых клеток иммуногистохимическими маркерами и плотности сосудов микроциркуляторного русла первичной опухоли может позволить более адекватно подходить к планированию объема операции: функционально-щадящего или расширенного оперативного лечения.
Проведение сравнительного анализа пролиферативной активности раковых клеток при различных гистологических формах рака желудка позволяет выработать критерии и новые подходы к диагностике этого заболевания и прогнозу его течения, и, возможно, будет способствовать пониманию патогенетических механизмов опухолей и разработке противоопухолевой стратегии.
Прослеженная динамика изменения пролиферативной активности опухолевых клеток и ангиогенной активности при снижении уровня дифференцировки и нарастании злокачественности карциномы может стать дополнительным объективным критерием оценки местной распространенности процесса и прогноза.
Положения, выносимые на защиту
- Уровень экспрессии маркеров р53, Ki-67 и PCNA в раковых клетках и плотность внутриопухолевых микрососудов коррелируют с основными прогностически значимыми клинико-морфологическими характеристиками опухолей: размером, глубиной инвазии в стенку органа, наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах и гистологическим типом опухоли. При этом опухоли со значительным местным распространением (большим размером и глубокой инвазией в стенку органа), наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах и плохим прогнозом характеризуются высоким индексом мечения маркерами Ki-67, PCNA и высокой плотностью внутриопухолевых микрососудов.
- Раки разного гистологического строения (аденокарциномы и недифференцированный рак) отличаются по связи изменений изучаемых параметров с клинико-морфологическими критериями оценки распространенности опухолевого процесса.
- К основным неблагоприятным иммуногистохимическим и морфологи-ческим прогностическим признакам могут быть отнесены: ИМ Ki-67 свыше 50%, ИМ PCNA более 60%, ИМ р53 свыше 60%, ВОМС более 3 сосудов на 0,1мм2. Сочетание данных параметров соответствует наиболее худшему прогнозу.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Российской научно-практической конференции «Проблемы современной онкологии» с международным участием, г. Барнаул, 9-10 июня 2009 г.; итоговой краевой конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии» г. Барнаул, 27 ноября 2009 г.; объединенном заседании кафедр патологической анатомии с секционным курсом, онкологии, гистологии ГОУ ВПО АГМУ, 9 декабря 2009 г; заседании апробационного совета НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск, 17 февраля 2010 г.
Публикации
По теме публикации опубликовано 28 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 203 источника, в том числе 119 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 47 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании использовали операционный и архивный материал – желудки, резецированные по поводу рака в период с 1997 по 2003 годы в ГУЗ Алтайский онкологический диспансер. После операции больные получали адьювантную химиотерапию 5 фторурацилом 500мл № 10 4-6 курсов. Все больные лечение перенесли удовлетворительно, побочных реакций не было. Были исследованы 115 желудков с большим, малым сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Выживаемость удалось проследить в 68 случаях.
Морфологическую характеристику материала проводили как на макро-, так и на микроскопическом уровнях. При макроскопическом исследовании учитывали локализацию и размер опухоли (наибольший линейный размер), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Оценку стадии процесса осуществляли по международной классификации TNM (UICC, 2002). Случаев Tis на нашем материале было диагностировано 13 (11,3%) из них 12 – АК, и только 1 – НР, T1 – у 19 пациентов (16,5%), T2 – у 31 пациента (27%), T3 – у 32 пациентов (27,8%) и T4 была определена у 21 пациента (18,2%); N0 (отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах) было выявлено у 59 пациентов (51%), N1 (наличие метастазов в регионарных перигастральных лимфатических узлах) обнаружено у 56 пациентов (49%). В исследовании не были изучены стадии N2 и N3. Стадию 0 (TisN0) мы диагностировали у 13 пациентов (11,3%). Стадию 1 – у 33 (28,7%): T1N0 – у 13 (11,3%), T1N1 – у 5 (4,3%), T2N0 – у 15 (13%). Стадию 2 – у 28 (24,4%): T2N1 – у 16 (13,9%), T3N0 – у 12 (10,4%). Стадию 3 – у 26 (22,6%): T3N1 – у 20 (17,4%), T4N0 – у 6 (5,2%). Стадию 4 (T4N1М1) – у 15 (13%).
Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине. Заливали в парафин и готовили срезы толщиной 5 мкм. Использовали гистологические (окраски гематоксилином и эозином), иммуногистохимические методики (окрашивание маркерами Ki-67, PCNA, р53 и CD31) в соответствии с общепринятыми рекомендациями по рекомендованному производителем протоколу (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика применявшихся иммуногистохимических маркеров
| Маркер | Антитела | Локализация специфического окрашивания | Разведение | Время инкубации (минуты) | Производитель |
| Ki-67 | MIB 1 | Ядро | 1:10 | 40 | DAKO |
| PCNA | PC 10 | Ядро | 1:2 | 20 | DAKO |
| p53 | DO 7 | Ядро | 1:20 | 20 | DAKO |
| CD31 | JC 70A | Ядро | 1:10 | 30 | Bio Genix |
Среди гистологических типов РЖ (WHO; 2000) выделяли аденокарциному различной степени дифференцировки (аденокарциномы высокой, умеренной или низкой степени дифференцировки) и недифференцированный рак в мономорфном виде.
Содержание маркер-позитивных клеток определяли субъективным методом подсчета маркеров Ki-67, PCNA и р53 в ядрах клеток с определением индекса мечения (ИМ) по формуле: ИМ маркера = число маркер-позитивных клеток x 100/ общее количество опухолевых клеток. При изучении внутриопухолевой неоваскуляризации использовали такой критерий, как количество внутриопухолевых сосудов микроциркуляторного русла (ВОМС) на единицу площади одного поля зрения при увеличении в 1000 раз (0,105мм2).
Данные о выживаемости больных получали из амбулаторных карт повторных наблюдений. Выживаемость рассчитывали прямым способом для 1, 3-х и 5 лет после проведенной операции. Следующим этапом создавали базу данных с использованием прикладной программы Statistica 6.0. После создания базы данных определяли общую выживаемость по Каплан-Мейеру, проводили регрессионный анализ по Коксу с определением кумулятивной доли выживших, выявлением независимого фактора прогноза () и оценкой интегральной прогностической значимости совокупности нескольких параметров. Многофакторный анализ представляла основная корреляционная матричная таблица, где корреляцию определяли только в том случае, если она имела статистическое значение не менее p<0,05 и r не менее 0,3.
Все цифровые данные, полученные в работе, подвергали статистической обработке. Вычисляли: М – среднюю арифметическую, m – ошибку средней арифметической, моду, критерий Стьюдента для оценки достоверности полученных данных, вычисляли корреляцию по методу Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Пролиферативная активность рака желудка:
клинико-морфологические параллели
Изучение факторов, участвующих в регуляции клеточного цикла (Ki-67, PCNA и р53) показало, что ИМ маркера Ki-67 не имел корреляции с размерами опухолевого узла, но статистически значимо (р=0,04) изменялся при увеличении опухоли (от 39,6%±6,0 при размерах до 1,5см до 49,6%±3 при размерах свыше 5,5см). Анализ связей ИМ Ki-67 с глубиной инвазии РЖ в стенку органа обнаружил слабую корреляцию для АК (r=0,28) и сильную – для НР (r=0,93), и позволил выявить следующие закономерности: в НР ИМ Ki-67 практически ступенчато статистически значимо (р=0,0001) возрастал с изменением уровня инвазии (29,4%±2,5 при локализации в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя (Т1), 45,3%±3,1 при инвазии в стенку желудка до мышечной оболочки включительно (Т2), 50,8%±3,6 при прорастании опухоли серозной оболочки (Т3) и 64,4%±4,8 при инвазии в соседние структуры (Т4)), чего не наблюдалось в АК. Напротив, была обнаружена умеренная корреляция ИМ Ki-67 АК (r=0,61) с процессом регионарного метастазирования при отсутствии таковой для НР. При этом в АК ИМ Ki-67 статистически значимо (р=0,0001) возрастал при появлении метастазов в перигастральных лимфатических узлах с 28,4%±1,8 до 50,3%±3,3 (что было характерно для всех уровней дифференцировки АК), и практически не изменялся в НР. Была найдена умеренная корреляция между ИМ Ki-67 и степенью дифференцировки РЖ (r=0,37, р=0,0001). Уровень экспрессии Ki-67 в нашем исследовании не имел статистически значимых связей с возрастом и полом больных.
Экспрессия PCNA была значительно выше ИМ Ki-67 в карциномах одних и тех же больных во всех гистологических типах РЖ. Для всей совокупности раков была найдена умеренная корреляционная связь с размером ракового узла (r=0,43). Отмечалось статистически значимое (р=0,0001) повышение уровня экспрессии PCNA от 54,6%±4 при размерах менее 1,5см, до 62,3%±4 при размерах в пределах 1,6-3,5см. И далее от 60,9%±3,9 при размерах 3,6-5,5см, до 75,9%±2,1 при размерах свыше 5,5см. Для маркера PCNA обнаружена умеренная корреляционная связь с глубиной инвазии в АК (r=0,51) и сильная корреляция (r=0,88) – в НР. Средние значения ИМ PCNA в АК достигали 56,2%±3,3 при Т1, увеличиваясь до 73%±3,6 при Т2, и практически не изменялись в дальнейшем при Т3 и при Т4 (79,3%±3,4 и 76,7%±6 соответственно). При этом различия были статистически значимыми (р=0,0001) и наблюдались во всех уровнях дифференцировки АК. Для НР оказалось характерным статистически значимое (р=0,0001) ступенчатое изменение ИМ PCNA на всех уровнях инвазии. Так при локализации НР в слизистой оболочке и подслизистом слое ИМ PCNA был самым низким и составил 31,1%±0,7. При инвазии опухолью мышечной оболочки – 54,4%±4,2. В случае прорастания серозной оболочки – 65%±1,5. При инвазии жировой клетчатки за пределами серозной оболочки уровень экспрессии PCNA являлся самым высоким – 82,8%±1,1. Это может свидетельствовать о постепенном повышении пролиферативной активности опухолевых клеток в инвазивных недифференцированных карциномах, что подтверждается и умеренной корреляцией изменений экспрессии PCNA в НР с изменениями экспрессии признанного маркера пролиферации Ki-67 (r=0,79, р=0,0001). Для АК была определена умеренная корреляционная связь ИМ PCNA с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах (r=0,64), а для НР корреляционная связь ИМ PCNA с регионарными метастазированием практически отсутствовала. Появление метастазов в регионарных лимфатических узлах статистически значимо (р=0,0001) отражалось на повышении уровня экспрессии маркера PCNA в опухолевых клетках АК. ИМ PCNA при этом увеличивался в среднем с 58,8%±2,7 в неметастазирующих раках до 83,2%±1,3 в метастазирующих АК. И такая закономерность была характерна для всех уровней дифференцировки АК. Нами не было найдено корреляции ИМ PCNA ни со степенью дифференцировки РЖ, ни с возрастом, ни с полом больных.
Не все изученные в нашем исследовании опухоли являлись р53-позитивными (что согласуется с данными других авторов): 6 случаев АК (8%) и 5 случаев НР (12,8%) были р53-негативны. Необходимо отметить, что нами было обнаружено парадоксальное (при сравнении с маркерами Ki-67 и PCNA) изменение ИМ р53 в АК. Это ярко проявилось при анализе ИМ р53 в раках разных размеров. Так при наибольшем длиннике опухолевого узла до 1,5см ИМ р53 в АК составлял 48,9%±9,6, при размерах 1,6-3,5см – 52,2%±6, при размерах 3,6-5,5см –42,5%±6,8 и при длиннике свыше 5,5см – 35%±6 (r=-0,32, р=0,007). То есть при увеличении размеров АК уменьшался ИМ р53. При этом наблюдали различия внутри группы АК: при минимальных размерах опухоли ВДАК и НДАК имели наибольший ИМ р53 (соответственно 54,8%±13,3 и 85,1%±7,2), а УДАК – наименьший (27,1%±4,4). И наоборот, при максимальных размерах карциномы ВДАК и НДАК имели наименьший ИМ р53 (соответственно 27,1%±10,7 и 21,7%±5,1), а УДАК – наибольший (52,2%±11,4). Для НР разных размеров нами не обнаружено статистически значимых изменений ИМ р53.С глубиной инвазии ИМ р53 АК имел слабую корреляцию (r=-0,34), а ИМ р53 НР – умеренную (r=0,51). И вновь АК продемонстрировали статистически значимое (р=0,004) снижение ИМ р53 при увеличении уровня прорастания в стенку органа – с 52,2%±5 при Т1 до 36,8%±6,9 при Т2 (далее практически не изменяясь). Напротив, НР по аналогии с изменениями маркеров Ki-67 и PCNA показали постепенное возрастание ИМ р53 опухолей с разной глубиной инвазии: 3,3%±0,8 – при Т1, 34,8%±5,2 – при Т2, 33,7%±5,1 – при Т3 и 49,9%±7,4 – при Т4 (р=0,003). Для АК была найдена умеренная корреляционная связь ИМ р53 с наличием метастазов в перигастральных лимфатических узлах (r=-0,61), а для НР корреляция ИМ р53 с процессом метастазирования отсутствовала. При появлении метастазов в регионарных лимфатических узлах статистически значимо (р=0,0001) снижался уровень экспрессии белка р53 в АК: с 48,7%±4,1 в неметастазирующих раках до 31,6%±6 в метастазирующих АК. И такая закономерность была характерна для всех уровней дифференцировки АК. АК имели умеренную отрицательную корреляцию с ИМ Ki-67 (r=-0,43, р=0,0001) и ИМ PCNA (r=-0,31, р=0,01). Для НР определены умеренные корреляционные связи с ИМ Ki-67 (r=0,46, р=0,007) и ИМ PCNA (r=0,51, р=0,002). Нами не было найдено корреляции ИМ р53 ни со степенью дифференцировки РЖ, ни с возрастом, ни с полом больных.
По результатам оценки уровня васкуляризации опухоли была отмечена статистически не значимая тенденция к повышению числа микрососудов на 0,1мм2 при увеличении размеров опухолевого узла. При этом корреляции с размером карциномы не выявлено ни для АК, ни для НР. В отличие от биомолекулярных маркеров Ki-67, PCNA и р53, была обнаружена корреляция ВОМС с глубиной инвазии АК (r=0,42), но не с уровнем инвазии НР. При Т1 ВОМС АК составила 2,2±0,2, при Т2 – 3,6±0,4, при Т3 – 3,5±0,4 и 4±0,6 – при Т4. В ВДАК изменения ВОМС происходили практически ступенчато: при Т1 ВОМС составила 1,6±0,1, при Т2 – 2,1±0,3, при Т3 – 3,5±1,2 и при Т4 – 4,7±0,5. При изучении связей процессов васкуляризации и метастазирования в РЖ были найдены сильная корреляция для АК (r=0,76) и умеренная – для НР (r=0,44). Наблюдали статистически значимое повышение ВОМС с 2,1±0,2 в АК без метастазов до 4,6±0,2 в метастазирующих АК, и с 3±0,4 в НР без метастазов до 4,6±0,2 в метастазирующих НР. Обнаружена умеренная корреляция ВОМС со степенью гистологической дифференцировки АК (r=-0,47, р=0,0001). С понижением степени дифференцировки АК увеличивалось среднее количество сосудов внутриопухолевой микроциркуляции. Для НР не найдено корреляции ИМ иммуногистохимических маркеров. Для АК определены умеренные корреляционные связи с ИМ Ki-67 (r=0,67, р=0,001), ИМ PCNA (r=0,44, р=0,0001) и ИМ р53 (r=-0,59, р=0,0001). Нами не было найдено корреляции ВОМС ни с возрастом, ни с полом больных.
Были выявлены некоторые отличия ИМ Кi-67 между разными гистологических типами в зависимости от стадии РЖ. В АК, представленных формами cancer in situ (стадия 0), ИМ Ki-67 достигал в среднем 22,5%±2,7 и отличался от ИМ Ki-67 АК 1 стадии (33,1%±3) (табл. 2). В дальнейшем, при прогрессии стадии процесса, ИМ Ki-67 возрастал (45,3%±5 при 2, и 47,7%±4,4 при 3 стадии), а при 4 стадии несколько снизился (36,2%±8,2) (р=0,001). В АК стадии 0 ИМ PCNA достигал в среднем 50,3%±2,9 и отличался от ИМ PCNA АК 1 стадии (61,4%±3,7). При 2 стадии процесса ИМ PCNA возрастал (80,4%±3,6) и не изменялся ни в 3 (78,8%±2,9), ни в 4 стадиях (83,4%±5) (р=0,0001). Отмечается скачкообразное понижение ИМ р53 от 51%±8,8 при 0 стадии до 30%±13,5 (р=0,0001). Наблюдается плавное, практически ступенчатое увеличение ВОМС от минимальных значений (1,9±0,2), наблюдаемых в формах cancer in situ, и, далее, до 2,5±0,3 при стадии 1, 3,6±0,4 при стадии 2 и 4,2±0,4 при стадии 3 (р=0,0001). В дальнейшем, при 4 стадии процесса, ВОМС заметно не изменялась (4,7±0,5).
Таблица 2
Отличия в экспрессии маркеров Кi-67, PCNA, р53 и плотности микроциркуляторного русла опухоли в зависимости от стадии аденокарциномы желудка
| Изучаемый параметр | Стадия рака желудка; n – количество больных | ||||
| 0 n=12 | 1 n=26 | 2 n=18 | 3 n=15 | 4 n=5 | |
| Ki-67 | 22,5±2,7* | 33,1±3* | 45,3±5 | 47,7±4,4 | 36,2±8,2 |
| PCNA | 50,3±2,9 | 61,4±3,7* | 80,4±3,6* | 78,8±2,9 | 83,4±5 |
| p53 | 51±8,8* | 48,3±5 | 30±8,2 | 40,9±8,8 | 30±13,5* |
| ВОМС | 1,9±0,2* | 2,5±0,3 | 3,6±0,4* | 4,2±0,4 | 4,7±0,5* |
Примечания:
* – данные статистически достоверны в анализируемых группах (р<0,05);
– значения показателей представлено в виде Р±Рm – относительная величина, %; Рm – средняя ошибка относительной величины.
Группа НР отличалась практически ступенчатым возрастанием ИМ Ki-67 по мере увеличения стадии РЖ (табл. 3): от 37,9% при 0 стадии и 46,4%±3,7 при 1 стадии до 78,5%±1,3 при 4 (р=0,0001). Как и в случае с маркером Ki-67 данная группа отличалась неуклонным возрастанием ИМ PCNA по мере увеличения стадии РЖ: от 30,3% при 0 стадии и 46,1%±1,3 при 1 стадии до 83,3%±1 при 4 (р=0,0001). В группе НР поведение р53 соответствовало наиболее распространенным представлениям о его значении развитии РЖ. Аналогично маркерам Ki-67 и PCNA, ИМ р53 в опухолях (несмотря на большой разброс значений) постепенно возрастал от 0 стадии (4%) до 4 (44,6%±9,1) (р=0,02). Ряд изменений ВОМС хоть и выявляет тенденцию увеличения средних значений при прогрессировании стадии РЖ, но не является статистически значимым (р=0,19).
Таблица 3
Отличия в экспрессии маркеров Кi-67, PCNA, р53 и плотности микроциркуляторного русла опухоли в зависимости от стадии недифференцированного рака желудка
| Изучаемый параметр | Стадия рака желудка; n – количество больных | ||||
| 0 n=1 | 1 n=7 | 2 n=10 | 3 n=11 | 4 n=10 | |
| Ki-67 | 37,9* | 46,4±3,7* | 53±2* | 67,9±2,6* | 78,5±1,3* |
| PCNA | 30,3* | 46,1±1,3* | 57,8±7,5* | 70,8±3* | 83,3±1* |
| p53 | 4* | 30,3±11,7* | 28,1±5,6* | 38,4±8,4 | 44,6±9,1* |
| ВОМС | 2,2 | 3,3±0,7 | 4,2±0,2 | 4,2±0,3 | 4,7±0,5 |
Примечания:
* – данные статистически достоверны в анализируемых группах (р<0,05);
– значения показателей представлено в виде Р±Рm – относительная величина, %; Рm – средняя ошибка относительной величины.
Таким образом, по мере прогрессии опухолевого процесса наблюдаются статистически значимые изменения ИМ маркеров и количества опухолевых микрососудов. При этом принадлежность опухоли к определенному гистологическому типу существенным образом сказывается на степени выраженности ИМ Кi-67, PCNA, р53 и ВОМС.
Иммуногистохимические маркеры и ангиогенез
при прогнозировании рака желудка
В матричной таблице корреляций отмечена слабая связь выживаемости с ИМ Кi-67 и ИМ PCNA (соответственно r=-0,29 и r=-0,30), и отсутствие связи для маркера р53 и ВОМС. Из 68 изученных случаев с известным прогнозом нами были выделены две группы с максимально различающейся выживаемостью. Первая группа представлена больными, имеющими самый непродолжительный период жизни после операции, умершими в течение первого года (n=15; 22% от всех изученных случаев). Во вторую группу вошли больные, имеющие наиболее продолжительный период жизни после операции (5 и более лет) (n=21; 30,9% от всех изученных случаев). Обнаружены статистически значимые различия между группами больных по уровню экспрессии маркеров: в опухолях больных с непродолжительным периодом жизни после операции ИМ Кi-67 составил 56,5%±5,6 (рис. 1), ИМ PCNA – 74,9%±3,9 (рис. 2), в опухолях больных с продолжительным периодом послеоперационной жизни ИМ Кi-67 снижался до 42,6%±4,4 (r=-0,3, р=0,02), ИМ PCNA – до 62,4%±4,4 (r=-0,3, р=0,01).
Рис. 1. График вычерчивания усреднений с ошибками ИМ маркера Ki-67 в зависимости от количества прожитых лет.
Рис. 2. График вычерчивания усреднений с ошибками ИМ маркера PCNA в зависимости от количества прожитых лет.
Изменения ИМ маркера р53 (рис. 3) и ВОМС (рис. 4) в этих группах не имели статистической значимости: в опухолях больных с непродолжительным периодом жизни после операции ИМ р53 составил 37,9%±8,7, ВОМС – 4,2±0,4, в опухолях больных с продолжительным периодом послеоперационной жизни ИМ Кi-67 – 33,6%±17,4 (r=-0,05, р=0,7), ВОМС – 3,6±1,2 (r=-0,11, р=0,7).
Рис. 3. График вычерчивания усреднений с ошибками ИМ маркера р53 в зависимости от количества прожитых лет.
Рис. 4. График вычерчивания усреднений с ошибками ВОМС на 0,1мм2 в зависимости от количества прожитых лет.
После анализа данных выживаемости больных нами были определены «разграничительные точки» (cut-off point) – пороги значений ИМ маркеров и плотности микрососудов (округленные значения медиан), при переходе за пределы которых прогноз значительно ухудшался с той или иной степенью статистической значимости. Для маркера Кi-67 таковым было принято значение ИМ, равное 50%. Для маркеров PCNA и р53 – 60%. Для ВОМС – 3 микрососуда на 0,1мм2. Таким образом, все раки были поделены нами на две группы, в одной из которых оказались карциномы с минимальными значениями изучаемых параметров (ниже установленных порогов), во второй – карциномы с максимальными их значениями (выше установленных порогов). Для этих групп при прямом анализе выживаемости были определены 1-, 3- и 5-летняя выживаемость, а также общие тенденции выживаемости в виде функции выживания (при анализе выживаемости по Каплан-Мейеру).
Таблица 4
Прогностическая значимость иммуногистохимических параметров и
плотности опухолевых сосудов при регрессионном анализе по Коксу
| Параметр | 2 | t | р |
| ИМ Кi-67 | 8,7 | 2,9 | 0,003 |
| ИМ PCNA | 6,9 | 2,5 | 0,009 |
| ИМ р53 | 0,03 | -0,2 | 0,9 |
| ВОМС | 1,8 | 1,3 | 0,2 |
| Все параметры | 15,2 | 2,8 | 0,004 |
Этап определения прогностической значимости всех изучаемых нами параметров по Коксу (собственно многофакторный анализ) для определения наиболее значимого статистического предиктора показал высокое значение всех приведенных параметров в совокупности – 2=15,2; р=0,004 (табл. 4). Выявлено два наиболее значимых предиктора прогноза: ИМ Ki-67 и ИМ PCNA. При анализе зависимости ИМ Кi-67 от прогноза РЖ выявлено стойкое снижение 5-летней выживаемости при увеличении ИМ Кi-67. Лучший прогноз был в тех случаях, когда ИМ Кi-67 не превышал 50%: при этом 5-летняя выживаемость составила 48,4%±9. При увеличении ИМ Кi-67 свыше 50% 5-летняя выживаемость снизилась до 21,4%±7,9 (табл. 5). Графическое отражение анализа Каплана-Мейера (рис. 5) наглядно продемонстрировало различия прогноза – когда ИМ Кi-67 был меньше 50%, к 1826 дню (5 лет) после операции кумулятивная доля выживших составила 0,59; когда ИМ Кi-67 был больше 50% – 0,27.
Таблица 5
Выживаемость больных раком желудка в зависимости от
значения ИМ Кi-67
| Значения изучаемого | Выживаемость (годы) | |||
| параметра | 1 год | 3 года | 5 лет | |
| ИМ Кi-67 50% | Абс. число | 20 из 29 | 12 из 29 | 6 из 28 |
| % | 69±8,7* | 41,4±9,3 | 21,4±7,9* | |
| ИМ Кi-67 < 50% | Абс. число | 33 из 39 | 25 из 39 | 15 из 31 |
| % | 84,6±5,8* | 64,1±7,7 | 48,4±9* | |
Примечание: – значения показателей представлено в виде Р±Рm – относительная величина, %; Рm – средняя ошибка относительной величины.
* – различия были достоверны (t>2) между карциномами с одинаковыми значениями ИМ Кi-67.
Рис. 5. Регрессионная модель (по Каплан-Мейеру) кумулятивной доли выживших среди всех больных при исследовании ИМ Кi-67.
При оценке 5-летней выживаемости в зависимости от уровня экспрессии маркера выявлено, что при увеличении ИМ PCNA свыше 60% выживаемость заметно снижалась. Лучший прогноз был в тех случаях, когда уровень мечения PCNA не превышал 60%: 5-летняя выживаемость – 52,6%±11,8. При увеличении ИМ PCNA свыше 60% выявлено заметное снижение 5-летней выживаемости до 27,5%±7,1 (табл. 6). Кумулятивная доля выживших к 1826 дню (5 лет) при ИМ PCNA < 60% составила 0,75; для пациентов с ИМ PCNA 60% – 0,3 (рис. 6).
Таблица 6
Выживаемость больных раком желудка в зависимости от
значения ИМ PCNA
| Значения изучаемого | Выживаемость (годы) | |||
| параметра | 1 год | 3 года | 5 лет | |
| ИМ PCNA 60% | Абс. число | 33 из 45 | 20 из 45 | 11 из 40 |
| % | 73,3±6,6* | 44,4±7,4* | 27,5±7,1 | |
| ИМ PCNA < 60% | Абс. число | 20 из 23 | 17 из 23 | 10 из 19 |
| % | 87±7,2* | 73,9±9,4 | 52,6±11,8* | |
Примечание: – значения показателей представлено в виде Р±Рm – относительная величина, %; Рm – средняя ошибка относительной величины.
* – различия были достоверны (t>2) между карциномами с одинаковыми значениями ИМ.
Рис. 6. Регрессионная модель (по Каплан-Мейеру) кумулятивной доли выживших среди всех больных при исследовании ИМ PCNA.
При ИМ р53 < 60% 5-летняя выживаемость составила 34,1%±7,2, при ИМ р53 60% незначительно увеличилась до 40%±13,1 (табл. 7). Статистически значимых различий выживаемости между изучаемыми группами обнаружено не было, что, как и при изучении других маркеров связано с малым размером выборки и значительным размером ошибки. Кумулятивная доля выживших к 1826 дню (5 лет) при ИМ р53 < 60% составила 0,42; при ИМ р53 60% – 0,53 (рис. 7).
Таблица 7
Выживаемость больных раком желудка в зависимости от
значения ИМ р53
| Значения изучаемого | Выживаемость (годы) | |||
| параметра | 1 год | 3 года | 5 лет | |
| ИМ р53 60% | Абс. число | 13 из 19 | 10 из 19 | 6 из 15 |
| % | 68,4±11 | 52,6±11,8 | 40±13,1 | |
| ИМ р53 < 60% | Абс. число | 40 из 49 | 27 из 49 | 15 из 44 |
| % | 81,6±5,5* | 55,1±7,1* | 34,1±7,2 | |
Примечание: значения показателей представлено в виде Р±Рm – относительная величина, %; Рm – средняя ошибка относительной величины.
* – различия были достоверны (t>2) между больными с одинаковой выживаемостью и одинаковыми значениями р53.
Рис. 7. Регрессионная модель (по Каплан-Мейеру) кумулятивной доли выживших среди всех больных при исследовании ИМ р53.
По данным васкуляризации опухоли лучший прогноз 5-летней выживаемости наблюдали, когда уровень ВОМС не превышал 3. При ВОМС < 3 на 0,1мм2 5-летняя выживаемость достигала 44%±10,1. При ВОМС 3 на 0,1мм2 5-летняя выживаемость снизилась до 29,4%±7,8 (табл. 8). Кумулятивная доля выживших к 1826 дню (5 лет) при ВОМС < 3 на 0,1мм2 составила 0,61; при ВОМС 3 на 0,1мм2 составила 0,31 (рис. 8).
Таблица 8
Выживаемость больных раком желудка в зависимости от
значения плотности сосудов микроциркуляторного русла
| Значения изучаемого | Выживаемость (годы) | |||
| параметра | 1 год | 3 года | 5 лет | |
| ВОМС 3 | Абс. число | 26 из 35 | 16 из 35 | 10 из 34 |
| % | 74,3±7,4* | 45,7±8,4* | 29,4±7,8 | |
| ВОМС < 3 | Абс. число | 27 из 33 | 21 из 33 | 11 из 25 |
| % | 81,8±6,7* | 63,6±8,4 | 44±10,1* | |
Примечание: – значения показателей представлено в виде Р±Рm – относительная величина, %; Рm – средняя ошибка относительной величины.
* – различия были достоверны (t>2) между больными с одинаковой выживаемостью и одинаковыми значениями ВОМС.
Рис. 8. Регрессионная модель (по Каплан-Мейеру) кумулятивной доли выживших среди всех больных при исследовании ВОМС.
Следующим этапом нашего исследования стало выяснение значимости для прогноза выживаемости сочетания нескольких сверхпороговых значений изучаемых параметров в опухолях одних и тех же больных. Все пациенты были поделены на 5 групп: в «группу 0» вошли все случаи, в которых ни один из параметров не превышал установленного нами порогового значения (7 случаев, 10,3% изученной совокупности больных с известным прогнозом), в «группу 1» вошли случаи с одним сверхпороговым значением параметра (13 случаев, 19,1%), соответственно этой логике в «группу 2» – с двумя таковыми значениями (28 случаев, 41,2%), в «группу 3» – с тремя (12 случаев, 17,6%), и в «группу 4» вошли случаи, в которых все параметры имели значения, превышающие порог условно неблагоприятного значения (8 случаев, 11,8%). Отмечается постепенное статистически значимое снижение выживаемости от «группы 0» к «группе 4»: в частности, 5-летней – от 71,4%±18,4 до 12,5%±12,5 (табл. 9). Мультивариантный анализ Каплан-Мейера наглядно продемонстрировал различия между ними (рис. 9). Регрессионный анализ выживаемости по Коксу при этом выявил высокую прогностическую значимость (2=15,2, t>2, р=0,004). Для группы 0 кумулятивная доля выживших больных к 1826 дню (5 лет) после операции составила 0,8. Для группы 1 – 0,82. В группе 2 – 0,37. Для группы 3 – 0,3. Для группы 4 – 0,12. Таким образом, больные с наибольшим количеством сверхпороговых значений изучаемых нами параметров имели наименьшую вероятность 5-летней выживаемости.
Рис. 9. Регрессионная модель (по Каплан-Мейеру) кумулятивной доли выживших среди всех больных при совокупном исследовании параметров (Ki-67, PCNA, p53 и ВОМС).
Таблица 9
Выживаемость больных раком желудка в зависимости от
сочетания нескольких сверхпороговых значений параметров
| Количество сверхпороговых параметров | Выживаемость (годы) | ||||
| Менее 1 года | 1 год | 3 года | 5 лет | ||
| 0 | Абс. число | 0 | 8 из 8 | 8 из 8 | 5 из 7 |
| % | 0 | 100* | 100* | 71,4±18,4* | |
| 1 | Абс. число | 2 из 16 | 14 из 16 | 10 из 16 | 4 из 10 |
| % | 12,5±8,5 | 87,5±8,5 | 62,5±12,5 | 40±16,3 | |
| 2 | Абс. число | 7 из 26 | 19 из 26 | 11 из 26 | 8 из 26 |
| % | 26,9±8,7 | 73,1±8,9 | 42,3±9,9 | 30,8±9,2 | |
| 3 | Абс. число | 2 из 10 | 8 из 10 | 6 из 10 | 3 из 8 |
| % | 20±13,3 | 80±13,3 | 60±16,3 | 37,5±18,3 | |
| 4 | Абс. число | 4 из 8 | 4 из 8 | 2 из 8 | 1 из 8 |
| % | 50±18,9 | 50±18,9* | 25±16,4* | 12,5±12,5* | |
Примечание: – значения показателей представлено в виде Р±Рm – относительная величина, %; Рm – средняя ошибка относительной величины.
* – различия были достоверны (t>2) между больными с одинаковой выживаемостью.
Из 68 рассмотренных больных у 12 был диагностирован ранний РЖ (карцинома с локализацией в пределах слизистой оболочки, что, согласно 5-му изданию классификации ТNM, соответствует индексу рТis, и/или подслизистого слоя – рТ1). Причем, 9 из них имели продолжительный период жизни после операции, остальные 3 пережили только 3-летний рубеж. В опухолях с наименее благоприятными характеристиками (большой глубиной инвазии, наличием регионарных метастазов, прожившие менее 1 года после операции) чаще наблюдали 2 и 4 сверхпороговых параметра среди которых преобладали показатели ИМ PCNA и ВОМС, редко – р53. В опухолях с более благоприятными характеристиками (ранний РЖ, отсутствие регионарных метастазов, пережившие 5 и более лет после операции) либо не было сверхпороговых величин, либо определяли высокие значения ИМ р53. А по нашим данным, экспрессия р53 не имеет статистически значимого влияния на прогноз выживаемости.
Выводы
- Опухоли желудка с размерами опухолевого узла более 3,5см, глубокой инвазией стенки органа, наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах и поздней стадией процесса статистически значимо отличаются от раков с низкими показателями перечисленных клинико-морфологических параметров высокими значениями индекса мечения маркерами Ki-67, PCNA, р53 и плотности внутриопухолевых сосудов микроциркуляции. Раки с 3-4 стадией заболевания характеризовались ИМ Ki-67 и ИМ PCNA свыше 70%, ИМ р53 свыше 40% и ВОМС более 4 сосудов на 0,1мм2.
- Для аденокарцином с инвазивным ростом за пределы подслизистого слоя желудка характерен уровень экспрессии Ki-67, превышающий 30%, PCNA свыше 60% и ВОМС более 3 сосудов на 0,1мм2. Для аденокарцином при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах характерен ИМ Ki-67 больше 30%, ИМ PCNA свыше 80%, ИМ р53 менее 30% и ВОМС более 4 сосудов на 0,1мм2.
- При инвазии недифференцированной карциномы за пределы подслизистого слоя стенки желудка значения ИМ Ki-67 и ИМ PCNA превышают 50%, ИМ р53 превышает 30%. При прорастании недифференцированного рака серозной оболочки органа наблюдается уровень экспрессии Ki-67 более 60%, PCNA свыше 65%.
- Неблагоприятными факторами прогноза (1-, 3-х и 5-летней безрецидивной выживаемости) при раке желудка являются: высокий уровень экспрессии опухолевыми клетками маркера Ki-67 – свыше 50%, маркера PCNA и маркера р53 – более 60%, количество сосудов микроциркуляторного русла опухоли, превышающее 3 на 0,1мм. Сочетание этих факторов соответствует наиболее худшему прогнозу.
Практические рекомендации
- Исследование маркеров Ki-67, PCNA, р53 и плотности сосудов микроциркуляторного русла опухоли позволяет уточнить роль пролиферативной активности опухолевых клеток, полноценности механизма, ответственного за апоптоз аберрантных клеток и выраженности ангиогенеза в инвазивном росте и лимфогенном метастазировании карцином желудка.
- При исследовании операционного материала – удаленных опухолей желудка для оценки биологического потенциала рака желудка помимо стандартных характеристик – возраста пациентов, глубины инвазии опухоли в стенку желудка, состояния регионарных лимфатических узлов и гистологического варианта целесообразно проведение комплексного иммуногистохимического исследования маркеров Ki-67, PCNA и р53. Это позволит объективнее оценивать прогноз рака желудка.
- Для уточнения метастатической активности опухоли на дооперационном этапе и возможности планирования органосохраняющего и функционально-щадящего лечениям помимо использования маркеров Ki-67, PCNA и р53 рекомендуется также изучение плотности сосудов микроциркуляторного русла карциномы.
- При патоморфологическом исследовании операционного материала для уточнения прогноза заболевания, помимо традиционных факторов прогноза рака желудка (площадь карциномы в желудке, уровень глубины инвазии стенки органа опухолью, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и гистологическое строение карциномы) представляется перспективным определение таких особенностей опухолевого процесса, как уровень экспрессии маркеров Ki-67, PCNA, р53 и плотность сосудов микроциркуляторного русла карциномы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Зорькин, В.Т. Пролиферативный маркер Ki-67 в опухолях желудка: иммуногистохимическое исследование и анализ прогностической значимости [Текст] / В.Т. Зорькин // Молодые ученые – городу Барнаулу : материалы четвертой городской науч.-практ. конф. – Барнаул, 2002. – С. 10-11.
- Зорькин, В.Т. Некоторые иммуноморфологические маркеры при раке желудка: прогностическая значимость [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин и др. // Молодые ученые – городу Барнаулу : материалы четвертой городской науч.-практ. конф. – Барнаул, 2002. – С. 11-12.
- Зорькин, В.Т. Практическая значимость современных морфологических маркеров при диагностике рака желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.А. Лубенников, В.Т. Зорькин и др. // Молодые ученые – городу Барнаулу : материалы четвертой городской науч.-практ. конф. – Барнаул, 2002. – С. 12-13.
- Зорькин, В.Т. Некоторые иммуноморфологические маркеры при раке желудка: прогностическая значимость [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин и др. // Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии : сб. ст. межрегиональной науч.-практ. конф. 6-7 июня. – Барнаул, 2003. – Т. 1. – С. 171-172.
- Зорькин, В.Т. Практическая значимость современных морфологических маркеров при диагностике рака желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин и др. // Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии : сб. ст. межрегиональной науч.-практ. конф. 6-7 июня. – Барнаул, 2003. – Т. 1. – С. 176.
- Зорькин, В.Т. Прогностическая значимость иммуноморфологических маркеров Ki-67 и р53 в прижизненной диагностике рака желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин и др. // Современные методы диагностики : материалы пятой межрегиональной науч.-практ. конф. 10-11 июля 2003 г. – Барнаул, 2003. – С. 74.
- Зорькин, В.Т. Некоторые морфологические маркеры в диагностике рака желудка [Текст] / В.В. Климачев, А.Ф. Лазарев, В.Т. Зорькин и др. // Фундаментальные исследования. – 2004. – № 1. – С. 107-108.
- Зорькин, В.Т. Применение иммуноморфологических маркеров Ki-67, р53, PCNA и HER-2/neu в изучении рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев // Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. 13-14 мая 2004 года. – Барнаул, 2004. – Т. 1. – С. 85-86.
- Зорькин, В.Т. Прогностическая значимость иммуноморфологических маркеров Ki-67, p53, PCNA и HER-2/neu в изучении рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев и др. // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии : материалы Рос. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (24-25 июня 2004 г.). – Томск, 2004. – С. 22-23.
- Зорькин, В.Т. Сравнительное изучение пролиферации (по выявлению гена-супрессора р53) и активности ядрышкового аппарата в опухолевых клетках при раке желудка [Текст] / В.В. Климачев, А.Ф. Лазарев, В.Т. Зорькин и др. // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии : материалы Рос. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (24-25 июня 2004 г.). – Томск, 2004. – С. 50-51.
- Зорькин, В.Т. Сравнительное изучение пролиферации (по выявлению антигена Ki-67) и активности ядрышкового аппарата в опухолевых клетках при раке желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин и др. // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии : материалы Рос. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (24-25 июня 2004 г.). – Томск, 2004. – С. 103-104.
- Зорькин, В.Т. Диагностические особенности экспрессии антигена Ki-67, маркера апоптоза р53 в дисплазиях и различных пулах клеток рака желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачёв, В.Т. Зорькин и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : материалы 7-го междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург – Гастро-2005». – 2005. – № 1-2. – С. 72.
- Зорькин, В.Т. Иммуноморфологический маркер Ki-67 в изучении рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев и др. // Актуальные вопросы патологической анатомии : сб. науч. работ I Всерос. науч.-практ. конф. патологоанатомов. – Орел, 2005. – С. 217-218.
- Зорькин, В.Т. Иммуноморфологический маркер PCNA в изучении рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев и др. // Актуальные вопросы патологической анатомии : сб. науч. работ I Всерос. науч.-практ. конф. патологоанатомов. – Орел, 2005. – С. 218-219.
- Зорькин, В.Т. Перспективы применения иммуноморфологического маркера Ki-67 в изучении рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев и др. // Новые технологии в онкологической практике : материалы Рос. науч.-практ. конфер. с междунар. участием 7-8 июня 2005. – Барнаул, 2005. – С. 222.
- Зорькин, В.Т. Перспективы применения иммуноморфологического маркера PSNA в изучении рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев и др. // Новые технологии в онкологической практике : материалы Рос. науч.-практ. конфер. с междунар. участием 7-8 июня 2005. – Барнаул, 2005. – С. 223.
- Зорькин, В.Т. Биомолекулярные онкогены в раках желудка с наличием метастазов и без метастазов в регионарных лимфатических узлах [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин и др. // IX Российский онкологический конгресс : материалы конгресса 22-24 ноября 2005 г. – Москва, 2005. – С. 180.
- Зорькин, В.Т. Роль биомолекулярных онкогенов в оценке местной распространенности рака желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин и др. // Проблемы клинической медицины. – 2006. – № 2(6). – С. 30-35.
- Зорькин, В.Т. Экспрессия Ki-67 и р53 при дисплазии и раке желудка / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин и др. // Архив патологии. – 2006. – Т. 68, № 3. – С. 6-10.
- Зорькин, В.Т. Иммуноморфологическая характеристика процесса неоваскуляризации в метастазирующих аденокарциномах желудка с применением маркеров Her2/neu, Ki-67 и р53 [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев и др. // Сибирский онкологический журнал. – 2006. - № 3 (19). – С. 104-105.
- Зорькин, В.Т. Иммуногистохимическая характеристика маркеров Ki-67, PCNA и p53 при злокачественных заболеваниях желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин и др. // II Съезд Российского общества патологоанатомов : сб. науч. тр. – Москва, 2006. – Т. 1. – С. 332-334.
- Зорькин, В.Т. Неоваскуляризация аденокарцином желудка с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах в зависимости от экспрессии p53, HER-2/neu и Ki-67 [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.А. Лубенников, В.Т. Зорькин и др. // Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи : материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием 4-5 июля 2006 г., посвящ. 60-летию онкологической службы Алтайского края. – Барнаул, 2006. – С. 203.
- Зорькин, В.Т. Экспрессия маркеров Кi-67 и PCNA в местнораспространенном недифференцированном раке желудка [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин и др. // 4 съезд онкологов и радиологов СНГ : материалы съезда, 28 сентября-1 октября 2006 г. – Баку, 2006. – С. 50.
- Зорькин, В.Т. Экспрессия маркеров Кi-67 и р53 в аденокарциномах желудка без метастазов и с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах [Текст] / В.В. Климачев, А.Ф. Лазарев, В.Т. Зорькин и др. // 4 съезд онкологов и радиологов СНГ : материалы съезда, 28 сентября-1 октября 2006 г. – Баку, 2006. – С. 51.
- Зорькин, В.Т. Взаимосвязь неоваскуляризации и пролиферативной активности в недифференцированном раке желудка с метастазами в регионарных лимфатических узлах [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев и др. // Современные проблемы клинической цитоморфологии : тезисы Всерос. конф. с междунар. участием, научные чтения, посвящ. памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора О.К. Хмельницкого и 25-летию курса цитологии кафедры патологической анатомии СПб МАПО. – СПб, 2007. – С. 37-38.
- Зорькин, В.Т. Роль антигенов Ki-67, PCNA и гена-супрессора р53 в определении прогноза рака желудка (РЖ) [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев, В.Т. Зорькин и др. // Совершенствование онкологической помощи в современных условиях : материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием 24-25 июня 2008 г. – Барнаул, 2008. – С. 113-115.
- Зорькин, В.Т. Экспрессия антигена Ki-67 и прогноз больных раком желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев и др. // Проблемы современной онкологии : материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием 9-10 июня 2009 г. – Барнаул, 2009. – С. 90-91.
- Зорькин, В.Т. Особенности экспрессии иммуногистохимического маркера Ki-67 в прогнозе рака желудка [Текст] / В.Т. Зорькин, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев и др. // 100-летие Российского общества патологоанатомов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием 9-10 октября 2009 г. – СПб., 2009. – С. 130-131.
Список условных сокращений
РЖ – рак желудка
ВДАК – высокодифференцированная аденокарцинома
ИМ – индекс мечения
НДАК – низкодифференцированная аденокарцинома
НР – недифференцированный рак
УДАК – умеренно дифференцированная аденокарцинома
ИМ р53 – индекс мечения р53 (процентное содержание р53-положительных клеток)
ИМ Ki-67 – индекс мечения Ki-67 (процентное содержание Ki-67-положительных клеток)
ИМ PCNA – индекс мечения PCNA (процентное содержание PCNA-положительных клеток)
ВОМС – плотность внутриопухолевых микрососудов
