На правах рукописи Назарова Лилия Семеновна
Кардио-респираторные нарушения у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения
14. 00.14 - онкология
14. 00. 03- внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Томск – 2008
Работа выполнена в ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМН
| Научные руководители: | Тузиков Сергей Александрович доктор медицинских наук, профессор |
| Волкова Людмила Ивановна доктор медицинских наук, профессор | |
| Официальные оппоненты: | Удут ВладимирВасильевич д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ, заместитель директора по научной и лечебной работе ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН |
| Тюкалова Людмила Ивановна д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава | |
| Ведущая организация - ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава | |
Защита диссертации состоится «____»_________________2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д001.032.01 при ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.
Автореферат разослан «____»________________2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Фролова И.Г
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Недостаточное знание или неправильная интерпретация особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных раком легкого при проведении комбинированного лечения нередко является причиной несвоевременной диагностики возникающих кардио-респираторных осложнений (Бондаренко А.В., 1995; Климов А.Б. и др., 1999; Колесников Р.Н., 2000; Гасс М.В. и др., 2006).
В современной онкологии успешно развивается метод интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), как новый вариант комбинированного лечения рака легкого (Мусабаева Л.И. и др., 1996; Зырянов Б.Н. и др., 1997). ИОЛТ - специальный, технически сложный метод лечения рака легкого однократной высокой дозой ионизирующего излучения, когда доступ к опухоли обеспечивается хирургическим путем и облучается либо сама опухоль, либо ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования. По данным мировой литературы отсутствуют исследования по изучению влияния однократной высокой дозы облучения при проведении ИОЛТ на функциональные показатели легких и сердца у больных раком легкого, а также оценка повреждающего действия на эти органы смешанной лучевой терапии (ИОЛТ и ДГТ). Использование современных методов лечения рака легкого в виде лучевой терапии неминуемо накладывает отпечаток на функциональные показатели со стороны легких и сердца в силу попадания их в зону облучения или опосредованных лучевых реакций (Полтавская М.Г., 1996; Зырянов Б.Н. и др.,2002; Kong T.M., 2005). По данным отечественных исследователей комбинированное лечение местно - распространенного рака легкого с применением ИОЛТ и ДГТ приводит к развитию выраженного фиброза в органах и тканях средостения (Зырянов Б.Н. и др., 2002). Важное значение имеет выявление бессимптомно протекающих лучевых реакций и повреждений легких и сердца на этапах лечения больных раком легкого, установление факторов риска развития кардио-респираторных нарушений, а также разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение или лечение возникших осложнений.
Цель исследования
Оценить состояние функции бронхо-легочной системы и сердца у больных раком легкого при комбинированном лечении с интраоперационной и дистанционной гамма-терапией.
Задачи исследования
- Изучить степень нарушения функции сердца по данным ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ у больных раком легкого III стадии на этапах комбинированного лечения и в отдаленные сроки наблюдения в зависимости от объема оперативного вмешательства и варианта дополнительного лучевого воздействия: однократной дозы ИОЛТ и смешанного облучения (ИОЛТ+ДГТ).
- Оценить характер функциональных изменений со стороны бронхо-легочной системы по данным спирографии у больных раком легкого III стадии на этапах комбинированного лечения и в отдаленные сроки наблюдения в зависимости от объема оперативного вмешательства и варианта дополнительного лучевого воздействия.
- Изучить структуру и частоту осложнений, оказывающих влияние на функциональные показатели легких и сердца у больных раком легкого III стадии на этапах комбинированного лечения с использованием указанных вариантов лучевой терапии.
- Определить факторы риска развития кардио-респираторных осложнений у больных раком легкого III стадии после комбинированного лечения с использованием различных вариантов лучевой терапии.
- Разработать алгоритм исследования функции легких и сердца у больных раком легкого III стадии на этапах комбинированного лечения и в отдаленные сроки наблюдения с учетом выявленных факторов риска развития кардио-респираторных осложнений.
- Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести кардиальных осложнений у больных раком легкого, получивших комбинированное лечение с использованием ИОЛТ и ДГТ.
Научная новизна
В работе впервые получены данные о негативном влиянии однократной высокой дозы ИОЛТ в РОД 15 Гр в самостоятельном варианте, а также о повреждающем действии смешанной лучевой терапии (ИОЛТ 15 Гр и ДГТ в СОД 40 Гр) на ряд характеристик функции легких и сердца, что в процессе лечения или по его окончании проявлялось явлениями лучевого пневмонита, миокардиодистрофии, ишемии миокарда, а в отдаленные сроки наблюдения – постлучевыми повреждениями легких и различных структур сердца в виде локального лучевого пневмофиброза, миокадиосклероза (нарушение ритма и проводимости, ишемия миокарда, снижение сократительной способности сердца) и лучевого перикардита.
С помощью предложенных методов обследования в процессе проведения лучевой терапии выявлены ранние, часто бессимптомные, нарушения функции легких и сердца как проявление реакции этих органов на облучение, а в отдаленные сроки – обнаружены часто бессимптомно протекающих постлучевых повреждений легких и различных структур сердца.
Выявлены факторы риска развития кардио-респираторных осложнений, зависящие от степени выраженности сопутствующей сердечно-сосудистой и бронхо-легочной патологии, дозы лучевой терапии, локализации опухолевого процесса, возраста больного.
Разработан алгоритм исследования функционального состояния легких и сердца с учетом установленных факторов риска развития кардио-респираторных осложнений, способствующий выявлению скрытых нарушений функции этих органов.
Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий с включением курса метаболической и антиоксидантной терапии (неотон, милдронат, мексидол, предуктал МВ), способствующий достоверному снижению уровня кардиальных осложнений у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения.
Практическая значимость
Предлагаемый комплекс обследования позволяет провести адекватную оценку функционального состояния легких и сердца на этапах комбинированного лечения больных раком легкого. Его применение перспективно для прогноза развития кардио-респираторных осложнений с учетом факторов риска при планировании комбинированного лечения рака легкого. Комплексная диагностика способствует выявлению ранних доклинических симптомов лучевых реакций со стороны легких и сердца в процессе проведения комбинированного лечения, что имеет определяющее значение в выборе лечебно-профилактической тактики ведения больных.
Результаты настоящего исследования по комбинированному лечению больных раком легкого с использованием ИОЛТ и ДГТ внедрены в работу торако-абдоминального отделения НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН г. Томска.
Основные положения, выносимые на защиту
- Использование в лечении больных раком легкого III стадии интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) в самостоятельном варианте и в комбинации с дистанционной гамма-терапией (ИОЛТ+ДГТ) вызывает развитие лучевых реакций и повреждений со стороны легких и сердца в виде лучевого пневмонита, локального лучевого пневмофиброза, миокардиодистрофии, миокардиосклероза и лучевого перикардита.
- Характер и частота функциональных нарушений со стороны легких и сердца, обусловленных формированием постлучевых изменений, возрастает в отдаленные сроки после проведенного комбинированного лечения.
- Выраженность и частота лучевых реакций и повреждений со стороны легких и сердца зависит от сопутствующей бронхо-легочной и сердечно-сосудистой патологии, суммарной очаговой дозы лучевой терапии, стороны облучения, возраста больного.
- Предложенный комплекс обследования позволяет выявить бессимптомные нарушения функции легких и сердца на этапах комбинированного лечения и в отдаленные сроки наблюдения.
- Включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий курса метаболической и антиоксидантной терапии способствует достоверному уменьшению уровня кардиальных осложнений у больных раком легкого.
Апробация работы
Основные результаты работы были доложены и обсуждены на объединенной конференции отделения торако-абдоминальной онкологии, отделения радиологии, патоморфологии, онкогинекологии, общей онкологии, анестезиологии и реанимации НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск, 2000), на конкурсах молодых ученых (1999, 2000 г.), на заседании областного общества онкологов (1999, 2000 г.).
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 146 страницах и иллюстрирована 35 таблицами и 9 рисунками. Библиография включает 167 литературных источника, из которых 96 отечественных и 71 иностранный.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 133 больных немелкоклеточным раком легкого III стадии (рис. 1), находившихся на лечении в отделении торако-абдоминальной онкологии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН в период с 1998 по 2005 годы.
Рис. 1. Распределение больных по стадии TNM
В соответствии с поставленной целью и задачами пациенты были распределены на три группы. Первую (n=41) составили пациенты, которым выполнено оперативное радикальное вмешательство с ИОЛТ 15 Гр. Вторую группу составили 43 пациента, которым проведено радикальное оперативное вмешательство с ИОЛТ 15 Гр, послеоперационная дистанционная гамма - терапия в СОД 40 Гр. Третью (контрольную) группу составили 49 больных, подвергнутых радикальному оперативному вмешательству. В 52 случаях (39,1% больных) выполнена пневмонэктомия, лобэктомия выполнена 81 (60,9 %) пациенту, из них 10 (13,9 %) больным проведены реконструктивные операции – удаление доли легкого с циркулярной либо клиновидной резекцией главного бронха. Сопутствующая хроническая бронхо-легочная патология в виде хронического бронхита, эмфиземы легких, диффузного пневмофиброза, бронхоэктатической болезни имела место у 29 больных (70,7%) I группы, у 31 больного (72,0%) II группы, у 36 больных (73,4%) - контрольной группы. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология в виде ИБС, ГБ была отмечена у 13 больных (31,7%) в I группе, у 13 больных (30,2%) во II группе и у 15 больных (30,6%) в группе контроля. Исследуемые группы были сопоставимы по основным признакам: возрасту (средний возраст 58±3,7 года), распространенности опухолевого процесса, клинико-анатомической форме (преобладала центральная форма рака), гистотипу опухолевого процесса (преобладал плоскоклеточный рак) и сопутствующей бронхо-легочной и сердечно-сосудистой патологии.
ИОЛТ проводилась больным I и II групп в РОД 15 Гр на малогабаритном импульсном бетатроне МИБ – 6Э, установленном в операционной.
Пациенты II группы на втором этапе лечения получали послеоперационный курс ДГТ на гамма – терапевтической установке «Рокус – М». Курс ДГТ проводился через 3-4 недели после операции с двух противоположных полей, размерами от 10х15 до 14х18 см, в режиме обычного фракционирования дозы 5 фракций по 2 Гр в неделю в суммарной очаговой дозе 40 Гр, что в перерасчете на изоэффективную дозу с учетом ИОЛТ составляет 60-66 изоГр.
Оценка непосредственных результатов комбинированного лечения проводилась с использованием объективных и субъективных критериев. Применялись физикальные и инструментальные (рентгенография, бронхоскопия, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ, спирография) методы обследования. Комплекс инструментальных методов исследования проводился до операции, в раннем послеоперационном периоде, после ДГТ у больных II группы, а также через 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Для оценки степени сердечной и вентиляционной недостаточности применялись классификация Международного конгресса кардиологов (Нью-Йорк, 1998 г.) и классификация, предложенная Тетеневым Ф.Ф. с соавт. (1993 г.). Характер ранних кардиальных изменений оценивали, используя стандартную шкалу токсичности PTOG/EORTC (1995 г.), согласно которой:
1 степень – состояние больных иногда требовало коррекции или назначения кардиальной терапии; 2 степень – состояние больных требовало назначения или коррекции кардиальной терапии, курсами проводилось лечение нитратами, бета-блокаторами, мочегонными, гипотензивными, антиаритмиками и препаратами, улучшающими трофику миокарда;
3 степень – состояние больных постоянно требовало проведения кардиальной терапии.
При сопутствующей сердечно-сосудистой патологии или выраженных изменениях на ЭКГ осуществлялась медикаментозная коррекция. Количество больных с такими нарушениями всего составило 78 (58,6%) человек: из них из I группы - 24 (58,5%) больных, из II группы - 25 (58,1%), из III группы – 29 (59,1%). Эти больные были разделены на 2 группы в зависимости от лечебной программы. В первую группу вошло 35 человек: из I группы - 11 (26,8%), из II группы – 11 (25,5%), из III группы – 13 (26,5%). Им проводилась метаболическая и антиоксидантная терапия, включающая:
1. Неотон - 2-4 мг, в/в
2. Милдронат 10 мл, в/в
3. Мексидол 2 мл 2 раза в день, в/в
Данная лечебная программа проводилась в течение 7-10 дней до достижения положительного эффекта (купирование жалоб, нормализация ЭКГ).
Во вторую группу вошло 43 человека – 14 (34,1%) больных из I группы, 13 (30,2%) из II и 16 (32,6%) из III группы, которым терапия вышеуказанными препаратами не проводилась.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка нарушений функции сердца при комбинированном лечении больных раком легкого с ИОЛТ и ДГТ
До операции в группах преобладали нарушения, обусловленные явлениями миокардиодистрофии в виде нарушений ритма сердечной деятельности (синусовая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий) и проводимости, нарушений процессов реполяризации. Вероятно, это было связано с метаболическими, гипоксическими нарушениями в миокарде в результате опухолевой интоксикации, сопутствующей сердечно-сосудистой и бронхо-легочной патологии. Ишемия миокарда по данным ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру была отмечена у 4 (9,7%) больных в I группе, у 4 (9,3%) больных во II группе и у 5 (10,2%) – в группе контроля. Причем, у этих больных при проведении ЭхоКГ было выявлено снижение ФВ (50,2±1,7%). СДПЖ в группах в среднем составило 28,6±1,8 мм. рт. ст., что находилось на верхней границе нормы. У 8 (19,5%) больных в I группе, у 8 (18,6%) больных во II группе и у 9 (18,3%) – в группе контроля СДПЖ составило 35,8±2,3 мм. рт. ст., что свидетельствовало о легочной гипертензии.
В раннем послеоперационном периоде в группах достоверно увеличилась частота нарушений, обусловленных явлениями миокардиодистрофии. На выраженность кардиальных изменений в этот период наблюдения влиял, прежде всего, объем оперативного вмешательства, а также объем кровопотери, продолжительность анестезиологического пособия, сопутствующая сердечно-сосудистая патология. Частота и выраженность кардиальных нарушений была достоверно больше после пневмонэктомии по сравнению с лобэктомией. В группах с применением ИОЛТ в РОД 15 Гр, особо при левосторонней локализации процесса и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, дистрофические нарушения миокарда носили более выраженный и длительный характер. По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру также отмечено, что после операции в группах с ИОЛТ, особенно, при левосторонней локализации и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии была выявлена тенденция к увеличению количества больных с ишемией миокарда в виде преходящих эпизодов ишемического снижения сегмента ST. Вероятно, это было связано как с реакцией миокарда на лучевую терапию вследствие его попадания в поле облучения, так и с опосредованной реакцией миокарда на облучения в результате раздражения нервных структур, иннервирующих сосуды сердца. Эти данные подтверждаются результатами изучения суточной вариабельности синусового ритма, согласно которым количество эпизодов синусовой тахикардии и максимальной ЧСС достоверно увеличилось только в группах с применением ИОЛТ. Проведенное комбинированное лечение с ИОЛТ практически не отразилось на показателях ФВ левого желудочка, она даже возросла во всех группах. Это свидетельствует о том, что глобальная систолическая и диастолическая функции левого желудочка сохранялась. Таким образом, основное влияние на выраженность кардиальных нарушений оказал, во-первых, объем оперативного вмешательства, во-вторых, наличие у больных сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. ИОЛТ в РОД 15 Гр оказала негативное влияние на функцию сердца при левосторонней локализации процесса и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, вероятно, как по причине прямого попадания сердца в поле облучения, так и в результате опосредованных лучевых реакций.
По окончании курса ДГТ во II группе зафиксировано достоверное увеличение функционально значимых кардиальных изменений в виде нарушений ритма и проводимости у 35,7±2,8% больных, а также ишемии миокарда у 7,3±1,6% больных. Характерными изменениями суточной вариабельности синусового ритма были достоверное увеличение количества эпизодов синусовой тахикардии и максимальной ЧСС, что наравне с другими нарушениями, возможно, связано с реакцией миокарда на облучение. О негативном влиянии лучевой терапии на миокард свидетельствуют данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, согласно которым отмечено, что количество больных с преходящей ишемией миокарда по окончании ДГТ возросло с 16,3% до 23,3% (р>0,05), а с экстрасистолией - достоверно увеличилось (р<0,05). Причем, частота желудочковых экстрасистол различных градаций увеличилось в 2 раза - с 897,1±81,5 до 1705,8±89,7 (р<0,05). По данным ЭхоКГ отмечено достоверное увеличение количества больных с нарушением диастолической функции ЛЖ, что могло быть связано с реакцией миокарда на облучение вследствие его отека из-за произошедших в нем микроциркуляторных расстройств. Увеличение ФВ ЛЖ (с 63,8±6,2% до 66,1±7,0%) за счет учащения ЧСС (с 84,5±1,8 до 94,6±2,4) также могло свидетельствовать о реакции миокарда на облучение.
При оценке ранних кардиальных нарушений учитывались изменения, как обнаруженные впервые, так и усиление уже имеющихся, а также бессимптомные реакции, регистрируемые только с помощью ЭКГ. Чаще ранние кардиальные реакции встречались у больных, получивших смешанную лучевую терапию (76,7±4,5%), количество данных реакций у больных, получивших только ИОЛТ (60,9±5,7%), реже - у больных в группе контроля (55,1±6,3%) (табл.1). Различие по количеству кардиальных реакций статистически достоверно между II группой и группой контроля (р<0,05). В группе контроля чаще регистрировались кардиальные изменения 1 степени (32,6±4,3%), в I группе – почти одинаковое количество кардиальных изменений 1 и 2 степени (29,2±4,7% и 26,8±4,7%), у больных II группы - чаще 2 (более тяжелой степени) – в 39,5±4,9% случаев. Между тем, во II группе частота ранних кардиальных нарушений 3 степени достоверно превышала соответствующий показатель по сравнению с I и III группами (11,6±4,9%, 4,9±2,1% и 2,0±0,8%).
Частота кардиальных реакций при локализации опухоли в левом легком отмечена в 73,8% случаев и в 54,4% они регистрировались при правосторонней локализации опухоли (р<0,05).
Таблица 1
Частота ранних кардиальных реакций у больных раком легкого в зависимости от метода лечения, абс. ч., %
| Кардиальные реакции | I гр ( ИОЛТ) n=41 | II гр (ИОЛТ+ДГТ) n=43 | III гр (КОНТРОЛЬ) n=49 | Значимость различий между I и II группой |
| 1 ст | 12 (29,2±4,7) | 11 (25,6±2,2) | 16 (32,6±4,3) | - |
| 2 ст | 11 (26,8±4,7) | 17 (39,5±4,9) | 10 (20,4±3,7) | - |
| 3 ст | 2 (4,9±2,1)* | 5 (11,6±4,9)** | 1 (2,0±0,8) | р=0,021 |
| Всего | 25 (60,9±5,7) | 33 (76,7±4,5)*** | 27 (55,1±6,3) |
Примечание: Значимость различий при сравнении с группой контроля: *р<0,05, **р<0,05, *** р<0,05.
У больных с ИОЛТ в РОД 15 Гр и локализации опухоли в правом или левом легком ранние кардиальные реакции появились в 54,5±5,6% и 68,4±5,5% случаев соответственно (р>0,05). У больных же, получивших сочетанную лучевую терапию и правосторонней локализации опухоли кардиальные изменения отмечались в 61,9±6,6%, а при левосторонней – уже в 90,9±6,5% случаев (р<0,05).
Структура выявленных кардиальных изменений свидетельствует о том, что проведение комбинированной лучевой терапии оказывает значимое повреждающее действие на сердце. Так, частота дистрофических нарушений миокарда достоверно чаще отмечена в группе с применением смешанной лучевой терапии по сравнению с группой с ИОЛТ и контроля (72,0±6,3%, 39,0±5,1%, 36,7±6,1%), а частота ишемии миокарда достоверно превышала соответствующие показатели по сравнению с другими группами (16,3±2,1%, 7,3±1,6%, 6,1±1,9%). Частота нарушений ритма и проводимости во II группе достоверно превышала соответствующие параметры по сравнению с I и III группой (60,4±3,6%, 26,8±2,8%, 24,4±2,6%).
Достоверно более часто ранние кардиальные изменения выявлены у больных в возрасте старше 60 лет (78,0±5,6%) по сравнению с больными младше 55 лет (38,1±3,4). У пациентов старше 60 лет при раке правого легкого изменения зафиксированы в 62,5±5,8%, а при левостороннем процессе – уже в 92,3±7,9% случаев (р<0,05). При левосторонней локализации процесса у больных младше 55 лет реакции со стороны миокарда выявлены у 40,0±4,1% больных, а в возрастной группе старше 60 лет - уже у 92,3±7,9% (р<0,005). При наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в случае рака левого легкого кардиальные изменения встречались у 81,5±6,7% больных, против 50,2±7,9% - при опухоли правого легкого (р<0,05). При сочетании бронхо-легочной и сердечно-сосудистой патологии реакции со стороны миокарда отмечены у 76,6±2,9% больных, при отсутствии этих патологий - у 38,1% (р<0,05). Анализ ранних кардиальных изменений в процессе комбинированного лечения больных раком легкого показал, что они встречаются часто (в 63,9% случаев). Только у одного из десяти больных они проявлялись в виде жалоб и находили подтверждение при дополнительных инструментальных исследованиях, значительно же чаще, у каждого третьего – они были бессимптомными и регистрировались только на ЭКГ. Проведенный анализ выявленных на ЭКГ ранних кардиальных изменений позволяет предполагать, что у 76,7±3,5% больных с сочетанной лучевой терапией (ИОЛТ + ДГТ) и у 46,3±2,8% больных с ИОЛТ следует ожидать развития миокардиодистрофии (р<0,05).
Через 3 месяца после окончания лечения в группах с применением лучевой терапии зафиксировано уменьшение количества нарушений, обусловленных миокардиодистрофией, что, вероятно, связано с нивелированием части реакций миокарда на облучение. Если в сроки от 3 до 12 месяцев в группе с ИОЛТ и группе контроля не отмечено значимого увеличения частоты кардиальных нарушений, за исключением тенденции к росту количества больных с легочной гипертензией, вследствие формирования хронического легочного сердца, то в группе со смешанной лучевой терапией зафиксировано достоверное увеличение их частоты, что, вероятно, обусловлено развитием склеротических изменений в различных структурах сердца в результате проведенного агрессивного лечения.
Экссудативный перикардит выявлен через 6 месяцев у 2 (4,9%) больных в I группе и у 6 (14,0%) больных во II группе (р<0,05).
По данным проведенного через 1 год ЭхоКГ в группе со смешанной лучевой терапией отмечено достоверное увеличение количества больных со сниженной ФВ, что, возможно, связано с повреждением миокарда в результате лучевой терапии. Достоверный же рост количества больных в этой же группе с зонами гипо- и акинеза можно объяснить возможной индукцией атеросклеротического процесса в коронарных артериях вследствие проведенного облучения. В пользу лучевого генеза данных нарушений может служить тот факт, что подавляющий процент пациентов с выявленными нарушениями составили больные с левосторонней локализацией процесса и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (75%).
Таблица 2
Степень сердечной недостаточности (СН) у больных раком легкого, абс.ч., %
| СН | ИОЛТ (n=41) | ИОЛТ+ДГТ (n=43) | Контроль (n=49) | |||
| До операции | Через 12 мес | До операции | Через 12 мес | До операции | Через 12 мес | |
| I ст. | 9 (21,9) | 3 (7,3) | 10 (23,2) | 3 (6,9) | 12 (24,4) | 4 (8,1) |
| II ст. | 4 (9,7) | 11(26,8) | 3 (6,9) | 12(27,9) | 4 (8,1) | 13(26,5) |
| III ст. | 0 | 1 (2,4) | 0 | 6(13,9)* | 0 | 1 (2,0) |
| IV ст. | 0 | 0 | 0 | 2 (4,6)* | 0 | 0 |
| Всего: | 13 (31,7)) | 15(36,5) | 13(30,2) | 23(53,4)** | 16 (32,6) | 18(36,7) |
Примечание. *р<0,05 – значимость различий с I и III группами через 12 месяцев, **р<0,05 – значимость различий при сравнении с исходными параметрами.
Проведение довольно агрессивного лечения сказалось и на степени выраженности СН. Так, если до операции у больных в группах распределение по степеням СН было практически одинаковым, превалировала СН I степени, то через 1 год во II группе по сравнению с I группой и группой контроля зафиксировано достоверно большее количество больных с СН III (13,9%, 2,4% и 2,0%). СН IV степени была отмечена у 2 больных (4,6%) только во II группе (табл. 2).
Оценка нарушений функции внешнего дыхания при комбинированном лечении больных раком легкого с ИОЛТ и ДГТ
При анализе типов ВН до начала лечения установлено, что она обусловлена рестриктивными и обструктивными нарушениями (смешанный тип) у 25 (60,9%) больных I группы, у 27 (62,7%) больных II группы и у 32 (65,3%) больных III группы. Обструктивный тип ВН имел место у 13 (31,7%), 14 (32,5%), 16 (32,6%) соответственно, а рестриктивный тип – у 3 (7,3%), 2 (4,6%), 1 (2,0%) соответственно.
При центральной форме рака легкого вентиляционная функция легких страдала в большей степени, чем при периферической. Анализ кривой ПОФВ позволил выделить генерализованную обструкцию дыхательных путей у 92 пациентов (69,1%): из них легкой степени – у 27 (29,3%), умеренно выраженной – у 31(33,7%), выраженный – у 25 (27,2%), резко выраженный – у 9(9,8%) больных. Таким образом, генерализованная обструкция дыхательных путей являлась наиболее характерным нарушением ФВД, выявляемым методом спирографии с регистрацией кривой ПОФВ у больных раком легкого до операции.
Частота ВН после пневмонэктомии достоверно превышала соответствующие показатели по сравнению с лобэктомией. В группах с применением ИОЛТ после лобэктомии вентиляционные нарушения были более выражены, что, вероятно, связано с попаданием оставшейся легочной ткани в поле облучения. По окончании послеоперационного курса ДГТ у 18 больных (41,8%) II группы произошло ухудшение имевшихся нарушений ФВД в виде снижения ЖЕЛ на 5,5±1,3%, что свидетельствовало о рестриктивных нарушениях. Обструктивные нарушения в виде снижения скоростных показателей выдоха (ОФвыд, ПОС, СОС 25-75, МОС 25, МОС 50, МОС 75) на 6,5±1,3% свидетельствовали об ухудшении бронхиальной проходимости на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого калибра. Также отмечалось увеличение МОД на 5,9±1,7% за счет учащения и углубления ЧСС, что свидетельствовало о гипервентиляции вследствие компенсаторной реакции на гипоксию. В сроки через 6-8 недель у 14 больных (32,5%) рентгенологически был подтвержден лучевой пневмонит. Таким образом, ухудшение ФВД по окончании курса облучения может служить ранним критерием реакции легочной ткани на облучение. Чувствительность метода составляет 88,8%.
При анализе случаев развития лучевого пневмонита у 14 (32,5±3,1%) больных во II группе и у 5 (12,2±2,2%) в I группе установлено, что предикторами развития лучевых реакций со стороны легочной ткани являются – сопутствующая бронхо-легочная патология с исходной ВН II – III ст., СОД лучевой терапии >40 Гр, возраст старше 60 лет.
Повреждение легких в виде лучевого пневмофиброза было отмечено у 4 (9,7±1,3%) больных в I группе и у 12 (27,9±2,5%) - во II группе (р<0,05). В целом, у больных при отсутствии развития лучевых повреждений в легких отмечалось постепенное увеличение легочных объемов и резервов вентиляции, однако основные показатели ФВД оставались ниже дооперационных. Снижение функциональных резервов произошло практически у всех больных с лучевой терапией, но максимальные изменения отмечались при развитии лучевого пневмофиброза - отмечены рестриктивные нарушениях III степени (ЖЕЛ в среднем уменьшилась на 40% по сравнению с дооперационными показателями), а также обструктивные нарушения III ст.(ОФвыд снизился по сравнению с дооперационным на 35%, СОС 25-75, МОС25, МОС 50, МОС 75, РД, МВЛ – на 30-35%) (табл.3).
По сравнению с дооперационным периодом через 1 год только во II группе произошло достоверное уменьшение количества больных с ВН I степени (с 30,2% до 4,6%) и достоверное увеличение количества больных с ВН III степени (с 18,6% до 44,1%). Количество больных с ВН III степени во II группе достоверно превышает соответствующий показатель по сравнению с I группой и группой контроля (44,1±3,2%, 21,9±2,0%, 20,4±1,9%) (табл.4).
Таблица 3
Показатели ФВД через 1 год после лечения у больных с лучевым
пневмофиброзом и без данного осложнения
(в % к должным величинам)
| Параметры ФВД | Без лучевого пневмофиброза (n=68) | При развитии лучевого пневмофиброза (n=16) |
| ЖЕЛ | 66,7±2,6 | 37,1±2,5 |
| ФЖЕЛ | 67,9±2,9 | 39,3±2,9 |
| ОФвыд | 67,3±2,2 | 30,2±2,6* |
| СОС 25-75 | 61,3±2,1 | 22,1±2,3* |
| МОС 25 | 62,5±2,0 | 21,6±3,6* |
| МОС 50 | 60,5±2,5 | 22,4±3,6* |
| МОС 75 | 60,7±2,4 | 21,2±3,9* |
| МОД | 106,5±3,6 | 164,7±3,8* |
| МВЛ | 75,1±1,9 | 32,8±2,6* |
| РД | 45,9±2,7 | 29,2±3,0 |
| ПОС | 61,3±1,9 | 25,9±2,1* |
Примечание. Значимость различий : *р<0,05.
Таблица 4
Степень вентиляционной недостаточности (ВН) у больных раком легкого до операции и через 1 год после лечения, абс.ч,%
| Степень ВН | ИОЛТ (n=41) | ИОЛТ+ДГТ (n=43) | Контроль (n=49) | |||
| До операции | Через 1 год | До операции | Через 1 год | До операции | Через 1 год | |
| 0-I | 13 (31,7) | 8 (19,5) | 13(30,2) | 2 (4,6)* | 15 (30,6) | 13 (26,5) |
| II | 21 (51,4) | 24 (58,3) | 22 (51,1) | 22 (51,1) | 25 (51,0) | 26 (53,0) |
| III | 7 (17,1) | 9 (21,9) | 8 (18,6) | 19(44,1)* | 9 (18,4) | 10 (20,4) |
Примечание. Значимость различий при сравнении с I группой и группой контроля через 1 год: *р<0,05.
Диагностика и коррекция функциональных нарушений со стороны легких и сердца у больных раком легкого при комбинированном лечении с ИОЛТ и ДГТ
У всех больных на этапах лечения и в отдаленные сроки наблюдения рекомендовано проведение стандартного комплекса обследований в виде ЭКГ и спирографии. Проведение этих обследований до операции обязательно с целью определения функциональной операбельности, а в последующие сроки – для оценки функции легких и сердца. В случае же наличия у больных факторов риска развития кардио-респираторных осложнений необходимо проведение всего предложенного комплекса обследований в сроки до операции и через 6, 12 месяцев с целью выявления скрытых функциональных нарушений с целью их адекватной коррекции. Рентгенография органов грудной полости входит в обязательный перечень обследований больных раком легкого до и после операции, до и после послеоперационного курса ДГТ, через каждые 3 мес после проведенного лечения с целью выявления местных рецидивов, а также для обнаружения постлучевых изменений в легких и сердце. Включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий курса метаболической и антиоксидантной терапии позволило снизить уровень кардиальных нарушений с 72% до 34,2% (р<0,05). Также было отмечено, что включение этих препаратов в комплекс лечебных мероприятий позволило в максимально короткие сроки (в течение 3-5 дней) справиться с возникшими на различных этапах лечения (в послеоперационном периоде, в процессе проведения ДГТ) кардиальными нарушениями (рис 2).
Рис. 2. Частота ранних кардиальных реакций при проведении корригирующей терапии
ВЫВОДЫ
1. При проведении комбинированного лечения с использованием ИОЛТ в самостоятельном варианте и при смешанной лучевой терапии (ИОЛТ+ДГТ) преобладали нарушения в виде миокардиодистрофии, частота которых была более выражена после пульмонэктомии (р<0,05). В отдаленные сроки наблюдения частота лучевого миокардиосклероза и перикардита (39,5±3,1 и 14,0±1,9%) в группе с применением смешанной лучевой терапии превышала соответствующие показатели в группе с ИОЛТ (19,5±2,0% и 4,9±0,8%). Различия статистически достоверны (р<0,05).
- Выраженность вентиляционных нарушений (ВН) в исследуемых группах после пульмонэктомии достоверно превышала соответствующие показатели после лобэктомии. При развитии лучевого пневмофиброза отмечено достоверное ухудшение параметров ФВД. Частота развития лучевого пневмофиброза в группе больных с применением смешанной лучевой терапии (ИОЛТ+ДГТ) достоверно превышала соответствующий показатель в группе с ИОЛТ (27,9±2,5% и 9,7±1,3%). В отдаленные сроки наблюдения частота ВН III степени в группе со смешанной лучевой терапией (44,1%) достоверно превышала этот показатель в группе с ИОЛТ (21,9%) и группе контроля (20,4%).
- В группе с применением смешанной лучевой терапии (ИОЛТ+ДГТ) по сравнению с группой с ИОЛТ в самостоятельном варианте частота функционально значимых нарушений ритма и проводимости (60,4±4,5% и 26,8±2,6%), ишемии миокарда (16,3±2,1% и 7,3±1,6%), лучевого пневмонита (32,5±3,1% и 12,2±2,2%) более выражена. Различия статистически значимы (р<0,05).
- Факторами риска развития кардио-респираторных осложнений при проведении комбинированного лечения у больных раком легкого являются степень выраженности сопутствующей патологии (СН II ст., ВН II – III ст.), лучевая терапия в СОД превышающей 40 Гр, левосторонняя локализация опухоли, возраст старше 60 лет.
- Проведение ЭКГ и спирографии у больных раком легкого позволяет адекватно оценить функциональную операбельность в предоперационном периоде и степень функциональнх нарушений со стороны легких и сердца в отдаленные сроки. Полный комплекс обследования, включающий ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ, спирографию у больных раком легкого с высоким риском развития кардио-респираторных осложнений до операции и в сроки 6 и 12 месяцев после комбинированного лечения, способствует выявлению скрытых функциональных нарушений, требующих коррекции.
- Проведение корригирующего лечения с применением метаболической и антиоксидантной терапии позволило достоверно снизить частоту реакций со стороны сердца с 72,0% до 34,2% (р<0,05).
Практические рекомендации
- В группе больных раком легкого с повышенным риском развития кардио-респираторных осложнений показано проведение всего комплекса обследований до операции с целью оценки функциональной операбельности, а в сроки через 6 и 12 месяцев - с целью выявления скрытых функциональных нарушений для их адекватной коррекции.
- Включение в лечебно-профилактическую программу курса метаболической и антиоксидантной терапии рекомендовано у больных раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и выраженными изменениями на ЭКГ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Назарова Л.С. Изменение показателей ЭКГ у больных немелкоклеточным раком легкого при комбинированном лечении с ИОЛТ и ДГТ [текст] / Л. С.Назарова, А.А. Завьялов, С.В. Миллер // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины. - Новосибирск, 2000.- С. 155-157.
- Назарова Л.С. Динамика показателей ЭКГ у больных раком легкого при комбинированном лечении с ИОЛТ и ДГТ [текст] / Л. С.Назарова, А.А. Завьялов, Л.И. Мусабаева, А.А. Каплюк., С.В. Миллер // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия: Сборник тезисов Российского научного форума «Радиология 2000» с международным участием.- Москва., 2000. - С. 413-415.
- Назарова Л.С. Состояние сердца у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения [текст] / Л. С.Назарова, Миллер С.В., Каплюк А.А. // Высокие технологии в онкологии. – Казань, 2000. Т.1. – С. 56-57.
- Назарова Л.С. Функция внешнего дыхания у больных раком легкого после комбинированного лечения [текст] / Л. С.Назарова, А.А. Завьялов, Л.И. Мусабаева, А.В. Каплюк // Акт. вопросы онкологии: Материалы межрегиональной конференции Республики Тыва. – Кызыл, 2001.- С. 92-93.
- Назарова Л.С. Функция внешнего дыхания у больных раком легкого после комбинированного лечения [текст] / Л. С.Назарова, А.А. Завьялов // Паллиативная медицина и реабилитация.- Сборник научных работ V конференции с международным участием.- 2001.- №2.-С. 51.
- Назарова Л.С. Функция внешнего дыхания у больных раком легкого при комбинированном лечении [текст] / Л. С.Назарова, А.А. Завьялов // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сборник научных работ IV конгресса с международным участием 21-23 апреля 2002 г. Алания.- 2002.- №2.- С. 162.
- Назарова Л.С. Показатели функции внешнего дыхания после хирургического этапа комбинированного лечения рака гортани [текст] / Л.С. Назарова, Л. Н.Балацкая, З. Д.Кицманюк, Е. Л.Чойнзонов и др // Сибирский медицинский журнал: Научно-практический рецензируемый журнал. - Томск, 2003. - Том 18 № 4. - С. 28-30.
- Назарова Л.С. Функция внешнего дыхания у больных раком легкого после комбинированного лечения [текст] / Л. С. Назарова, С. А. Тузиков, А. А. Завьялов // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии: Материалы Российской научно - практической конференции, посвященной 25 - летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (24 - 25 июня 2004 г.). В 2 - х частях. – Томск, 2004, Часть I. - C. 138-139.
- Назарова Л.С. Функция внешнего дыхания у больных раком легкого после комбинированного лечения [текст] / Л.С.Назарова, В. А.Евтушенко, А. А.Завьялов, Л. И. Мусабаева // 60 лет онкологической службе Красноярского края: сборник статей научно - практической конференции / Красноярский краевой онкологический диспансер, Томский НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск), Красноярская государственная медицинская академия. - Красноярск, 2005. - С.247 – 248.
- Назарова Л.С. Функция внешнего дыхания у больных раком легкого после комбинированного лечения [текст] / Проблемы фундаментальной и прикладной медицины.- Материалы VI Всероссийской конференции молодых ученых в рамках 13 международного конгресса по приполярной медицине // Л. С. Назарова, Л. И. Волкова, С. А. Тузиков. – Новосибирск, 12-16 июня 2006.- С.36-37.
- Назарова Л.С. Функция внешнего дыхания у больных раком легкого после комбинированного лечения с применением ИОЛТ и ДГТ [текст] / Л. С. Назарова, Л. И. Волкова, С. А. Тузиков // Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи: Материалы Российской научно - практической конференции с международным участием 4-5 июля 2006 года. – Барнаул, 2006. - C. 322-323.
- Назарова Л.С. Послеоперационные осложнения у больных раком легкого после комбинированного лечения с применением ИОЛТ [текст] / Л. С. Назарова, Л. И. Волкова, С. А. Тузиков // IV съезд онкологов и радиологов СНГ: материалы съезда. 28 сентября - 01 октября 2006 год, Баку. Министерство здравоохранения Азербайджанской республики, Ассоциация директоров центров и институтов онкологии, радиологии и рентгенологии СНГ, Национальный центр онкологии Министерства здравоохранения Азербайджанской республики, Азербайджанский медицинский университет. – Баку, 2006. - С.112.
- Назарова Л.С. Изменение показателей ФВД после комбинированного лечения больных раком легкого [текст] / Л.С. Назарова, А.А. Завьялов, С.А. Тузиков, А.Ю. Добродеев // Нижегородский медицинский журнал. – 2006.-№8.-С. 33-37.
- Назарова Л.С. Функциональные показатели сердечно-сосудистой системы у больных раком легкого при использовании интраоперационной лучевой терапии по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру [текст] / Л. С. Назарова, Л. И. Волкова, С. А. Тузиков // Лечение рака в XXI веке : сборник научных работ молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа. - Челябинск, 2006. - Вып. 2. - С.62.
- Назарова Л.С. Дооперационное состояние функции внешнего дыхания и послеоперационные осложнения у больных раком легкого [текст] / Материалы X межрегиональной конференции онкологов // Л. С. Назарова, Л. И. Волкова, С. А. Тузиков – Якутск, 2006. - С. 59-62
- Назарова Л.С. Оценка основных показателей функции внешнего дыхания у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения [текст] / Л.С. Назарова, А.А. Завьялов, С.А. Тузиков, Л.И. Волкова // Сибирский онкологический журнал - №3 (23)., 2007.- С.31-38.
- Назарова Л.С. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных раком легкого по данным ЭКГ на этапах комбинированного лечения [текст] / Л. С. Назарова // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: сборник материалов региональной конференции молодых ученых им. Академика РАМН Н. В. Васильева. - Томск, 2007. - С. 69-70.
- Назарова Л.С. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных раком легкого по данным ЭКГ на этапах комбинированного лечения [текст] / Л. С. Назарова, С. А. Тузиков, Л. И. Волкова // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул, 2007. - С.344-345.
Автор выражает глубокую благодарность д.м.н., профессору, руководителю отделения радиологии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН Мусабаевой Л.И., в.н.с. торако-абдоминального отделения, д.м.н. Завьялову А.А. за большую практическую помощь в выполнении работы и высказанные ценные рекомендации.
Список сокращений
| ВН ДГТ ИОЛТ ЖЕЛ МОС 25 МОС 50 МОС 75 МОД МВЛ ОФвыд ПОФВ ПОС РД РОД СДПЖ СН СОД СОС 25-75 ФВ ФВД ФЖЕЛ ЭКГ ЭхоКГ | Вентиляционная недостаточность Дистанционная гамма-терапия Интраоперационная лучевая терапия Жизненная емкость легких Макс. объемная скорость в момент выдоха 25% ФЖЕЛ Макс. объемная скорость в момент выдоха 50% ФЖЕЛ Макс. объемная скорость в момент выдоха 75% ФЖЕЛ Минутный объем дыхания Максимальная вентиляция легких Объем форсированного выдоха Поток-объем форсированного выдоха Пиковая объемная скорость Резерв дыхания Разовая очаговая доза Систолическое давление правого желудочка Сердечная недостаточность Суммарная очаговая доза Средняя объемная скорость между 25 и 75% выдоха Фракция выброса Функция внешнего дыхания Форсированная жизненная емкость легких Электрокардиограмма Эхокардиография |
