На правах рукописи Вторушин Сергей Владимирович
ОСОБЕННОСТИ ЭКСПРЕССИИ РЕЦЕПТОРОВ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ ПРИ ИНФИЛЬТРИРУЮЩЕМ ПРОТОКОВОМ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Томск 2006 г.
Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Перельмутер Владимир Михайлович
доктор медицинских наук,
профессор Слонимская Елена Михайловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Тузиков Сергей Александрович
доктор медицинских наук,
доцент Надеев Александр Петрович
Ведущая организация: Российский Онкологический
Научный Центр им. Н.Н. Блохина
РАМН
Защита состоится «___»___________2006 г. в ___часов на заседании
Диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.
Автореферат разослан «___»___________2006 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук И.Г. Фролова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Рак молочной железы (РМЖ) занимает особое положение в клинической онкологии, что объясняется его высокими показателями заболеваемости и смертности. За период с 1995 по 2002 г. прирост стандартизованных показателей заболеваемости РМЖ составил 16,1%, а прирост показателей смертности – 6,2% (Аксель Е.М., 2004). Заболеваемость РМЖ возрастает в среднем на 2% в год. (Заридзе Д.Г., 2002).
Несмотря на большое количество исследований, посвященных совершенствованию методов диагностики и лечения РМЖ, результаты далеко не всегда остаются удовлетворительными. На сегодняшний день при оценке особенностей клинического течения, возможного исхода заболевания и выборе наиболее адекватной тактики лечения во внимание принимают такие клинико-морфологические параметры, как возраст, размеры первичного опухолевого очага, гистологический тип опухоли и степень ее злокачественности, наличие метастазов в аксиллярных лимфатических узлах и ряд других. (Тюляндин С. А., 2003; Божок А. А., Семиглазов В.Ф., 2005).
Все более широко для прогнозирования течения заболевания и индивидуализации терапии при РМЖ изучаются различные молекулярно-биологические маркеры. Показано прогностическое значение, рецепторов половых гормонов, маркеров пролиферации (Ki 67, PCNA), апоптоза (р53, bcl-2), маркеров ангиогенеза (VGF), различных факторов роста из которых наиболее изучен рецептор Her-2/neu. Так, гиперэкспрессия Her-2/neu при РМЖ коррелирует с большим размером опухоли, высокой пролиферативной активностью, анеуплоидией, высокой степенью гистологической злокачественности, метастатическим поражением лимфатических узлов, что ведет к снижению общей и безрецидивной выживаемости больных РМЖ (Soomro S., 1991). Опухоли с положительной экспрессией Her-2/neu чаще являются отрицательными по рецепторам эстрогенов и прогестерона (Berry D. A., 2000; Божок А.А., 2005).
Однако к широкому практическому использованию рекомендованы лишь несколько из перечисленных, наиболее информативных критериев, а именно, РЭ, РП, и Her2/neu (Семиглазов В.Ф., 2006).
Наиболее изучены рецепторы половых гормонов. Прогностическое значение позитивного рецепторного статуса опухоли объясняется его корреляцией с другими факторами, определяющими благоприятный прогноз: пожилой возраст, низкая степень гистологической злокачественности, низкая S-фракция, низкий пролиферативный индекс (Жукова Л. Г., 2003; Зайратьянц О. В., 2004). Содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона всегда выше в высокодифференцированных опухолях, а также у больных находящихся в постменопаузе, по сравнению с женщинами репродуктивного и пременопаузального возраста.
Определение рецепторов половых гормонов при раке молочной железы имеет особое значение для оценки потенциальной чувствительности опухоли к гормональной терапии. Установлено, что опухоли, клетки которых экспрессируют гормональные рецепторы, являются чувствительными к гормонотерапии в 50-70% случаев (Берштейн Л.М., 2002; Bardou V-J., 2003).
Лучшие результаты гормонального лечения достигаются при РЭ(+) и РП(+) – варианте рецепторного фенотипа опухоли (Cooper L. S., 1999; Берштейн Л.М., 2003). Однако, около 20 % опухолей, несмотря на наличие РЭ и РП, нечувствительны к гормонотерапии. В тоже время, антиэстрогенная терапия оказывается эффективной в 10-15% случаев при отсутствии данных рецепторов (Hilsenbeck S.G., 1999, Graham J. D. 2000; Берштейн Л. М., 2004).
В настоящее время считается, что опухоли, более 10% клеток которых экспрессируют РЭ или РП, следует считать гормонально-зависимыми (Пожарисский К. М. 2000, Ермилова В. Д, 2002, Семиглазов В.Ф, 2003). И, тем не менее, определение рецепторов гормонов в клетках РМЖ не всегда является достаточно точным прогностическим критерием, как в отношении эффективности гормонотерапии, так и прогноза заболевания.
Мнение исследователей о связи количества рецепторов эстрогена, величины опухоли и состояния лимфатических узлов противоречиво: одни считают, что с увеличением размера опухолевого узла и появлением метастазов в регионарных лимфатических узлах содержание РЭ уменьшается, другие не находят подобных корреляций (Волченко Н.Н. 1999).
При оценке рецепторного фенотипа опухоли с помощью иммуногистохимического метода учитывается процент позитивно окрашенных клеток, и на основании этого в совокупности с другими параметрами, делается прогноз, как в отношении течения заболевания, так и в отношении потенциальной чувствительности опухоли к антигормональной терапии. При этом не принимается во внимание характер распределения рецепторов в опухоли. В литературе мы не обнаружили данных о значении характера распределения рецепторов половых гормонов при РМЖ.
Гетерогенность рецепторного фенотипа клеток в пределах одной опухоли предполагает возможность того, что метастатический потенциал позитивных и негативных клеток будет различен.
Малочисленны и исследования, в которых бы сопоставлялась экспрессия рецепторов к половым гормонам в различных структурах инфильтрирующего протокового рака молочной железы. Отсутствуют сведения об особенностях рецепторного статуса при мультицентрическом росте опухоли. Все выше изложенное и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить особенности экспрессии и характер распределения рецепторов половых гормонов в ткани первичного опухолевого узла при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы.
Задачи исследования
- Изучить экспрессию рецепторов половых гормонов в разных гистологических структурах инфильтративного и протокового компонентов в центре и на периферии РМЖ.
- Исследовать варианты распределения клеток с разной степенью экспрессии рецепторов половых гормонов в первичном опухолевом узле при раке молочной железы.
- Сравнить экспрессию рецепторов половых гормонов, варианты распределения клеток с разной степенью экспрессии рецепторов половых гормонов и морфологический фенотип первичной опухоли у больных с наличием и отсутствием лимфогенных метастазов.
- Сопоставить экспрессию рецепторов половых гормонов, варианты распределения клеток с разной степенью экспрессии рецепторов половых гормонов, а также экспрессию Her2/neu в первичной опухоли у больных при уни- и мультицентрическом росте РМЖ.
- Оценить влияние неоадъювантной химиотерапии на экспрессию рецепторов к половым гормонам в опухоли.
Научная новизна
Обнаружены клинико-морфологические различия в характере течения заболевания при раке молочной железы, связанные с особенностями распределения рецепторов в опухоли. Показано, что при гетерогенной экспрессии рецепторов половых гормонов в опухоли достоверно больше размер первичного опухолевого узла, выше вероятность развития мультицентрического роста РМЖ и чаще наблюдается лимфогенное метастазирование. Обнаружены различия в экспрессии рецепторов к половым гормонам в различных структурах инфильтративного компонента опухоли ИПР. При наличии в опухоли тубулярных структур преобладает позитивный рецепторный статус, наличие солидных структур чаще сопровождается негативной экспрессией.
Зависимость вероятности лимфогенного метастазирования от наличия и количества микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте опухоли наблюдается только при позитивном рецепторном статусе опухоли. Выявлено, что при проведении неоадъювантной химиотерапии с нарастанием выраженности стромы и степени воспалительной инфильтрации в опухоли наблюдается снижение экспрессии рецепторов к половым гормонам опухолевыми клетками.
Практическая значимость
Определены дополнительные морфологические критерии прогноза заболевания при раке молочной железы. Полученные результаты могут использоваться при морфологическом и иммуногистохимическом исследовании опухоли для планирования комплексного лечения РМЖ, прогнозирования вероятности лимфогенного метастазирования, мультицентрического роста; быть основой для дальнейшего изучения феномена гетерогенности РМЖ.
Основные положения, выносимые на защиту
- Гетерогенная экспрессия рецепторов половых гормонов при раке молочной железы сопряжена с большей вероятностью развития лимфогенных метастазов и мультицентрического роста опухоли.
- Экспрессия рецепторов половых гормонов при инфильтрирующем протоковом РМЖ связана с морфологическим строением инфильтративного компонента и не отличается в центральных и периферических отделах опухоли.
- При позитивном рецепторном статусе РМЖ лимфогенное метастазирование зависит от наличия и количества микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте опухоли.
- При проведении неоадъювантной химиотерапии с нарастанием степени воспалительной инфильтрации и выраженности фиброза в опухоли наблюдается снижение экспрессии рецепторов половых гормонов.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск, 24-25 июня 2004 г.; IV конференции российских патологоанатомов «Новые методы и разработки в онкоморфологии», посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Н.А. Краевского, г. Москва, 2005г.; научно-практической конференции «60 лет онкологической службе красноярского края», Красноярск, 2005 г.; VII конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», г. Томск, 17-19 мая 2006 г.; IV съезде онкологов и радиологов, г. Баку, 28 сентября-1 октября 2006г; конференции «Актуальные вопросы морфологической иммуногистохимической и цитологической диагностики злокачественных новообразований», г. Томск, 10-12 октября 2006 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 240 источников, в том числе 107 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 66 таблицами и 26 рисунками.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 106 больных раком молочной железы стадии T1-4N0-2M0-1 в возрасте от 21 до 73 лет, находящихся на лечении в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 2002 по 2005 г.
Большую часть составили пациентки старше 50 лет – их было 61 (57,6%), в возрасте от 41 до 50 лет - 36 больных (33,9%), до 40 лет – 9 (8,5%). Средний возраст больных составил 51,9 ± 9,7 года.
66% пациенток находилась в состояние менопаузы, у 34% больных менструальная функция была сохранена.
Распространенность заболевания определялась согласно международной классификации по системе TNM (1997 г.). У 26 (24,6%) пациенток была I стадия заболевания (T1 N0 M0), 27 (25,5%) – IIА стадия (T2 N0 M0, T0-1 N1 M0), 43 (40,6%) – IIБ (T3-4 N0 M0, T2 N1 M0), 6 (5,7%) – IIIА стадия (T3 N1 M0, T0-2 N2 M0), 2 (1,8%) – IIIБ (T4 N0-2 M0, T0-4 N3 M0), 2 (1,8%) IV стадия (T0-4 N0-3 M1).
При поступлении всем больным проводилось полное клиническое обследование.
81 пациентке в плане комбинированного лечения проводились 2-4 курса предоперационной химиотерапии по стандартным схемам CMF или CAF. 25 больным предоперационное лечение не проводилось. Хирургическое вмешательство выполнялось через 7 – 14 дней после окончания неоадъювантной химиотерапии. 82 (77,3%) больным была проведена радикальная мастэктомия, 15 (14,3 %) – радикальная резекция молочной железы, 9 (8,4%) – квадрантэктомия с аксиллярной лимфаденэктомией.
В послеоперационном периоде больным проводилась адъювантная химиотерапия по стандартной схеме CAF с интервалом 2,5 месяца до 4-6 курсов в течение 1,5-2 лет. По показаниям лучевая терапия на зоны регионарного лимфооттока. Пациентам, находящимся в постменопаузе назначалась антиэстрогенная терапия тамоксифеном.
Морфологическому исследованию подвергался операционный материал. Забор материала проводился в течение первого часа после выполнения операции. Взятые образцы тканей помещались в фиксирующую смесь (96% спирт и нейтральный формалин в соотношении 10:1). Материал проводился по стандартной методике и заливался в парафин. Срезы толщиной 5-6 мкм окрашивались гематоксилином и эозином.
Гистологическое исследование проводилось с помощью светового микроскопа фирмы «Карл Цейс Йена» «Jenamed». Оценивались центр и периферия макроскопически выявляющихся опухолевых узлов, ткань молочной железы из четырех квадрантов вне опухоли, а также все аксиллярные лимфатические узлы.
Диагноз рака молочной железы устанавливался согласно «Гистологической классификации опухолей молочной железы» (ВОЗ, 2003).
В нашем исследовании во всех случаях гистологическая форма рака молочной железы была представлена инфильтрирующим протоковым раком.
Проводился количественный и полуколичественный анализ паренхиматозных структур рака молочной железы, состояния стромы и степени выраженности воспалительной инфильтрации отдельно в центре и на периферии опухолевого узла. Полуколичественная оценка осуществлялась по 5-бальной системе (от 1 до 5). Кроме этого, в каждом из четырех квадрантов молочной железы определялось наличие возможных микрофокусов опухоли.
При исследовании паренхимы опухоли в центре и по периферии узла определяли протоковые структуры и инфильтративный компонент. В инфильтративном компоненте РМЖ выделяли трабекулярные, тубулярные, микроальвеолярные, солидные, криброзные структуры и отдельные мелкие группы клеток. Оценка выраженности микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте опухоли осуществлялась в процентах (1- нет, 2- до 10%, 3 – 50%, 4- >75%). Учитывалось наличие трабекулярных и тубулярных структур в опухоли и их соотношение, выраженное в виде коэффициента отношения тр/туб.
Определяли выраженность стромального компонента и степень воспалительной инфильтрации. Соотношение опухолевой ткани и стромы оценивалось полуколичественным способом, и выражалось в баллах: 2 балла – паренхима 70% и более; 3 балла –паренхима 50%; 4 балла-паренхима 30%; 5 баллов-паренхима 10% и менее. Проводилась морфологическая оценка состояния всех аксиллярных лимфатических узлов (исследовалось от 5 до 30 лимфоузлов). На срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, оценивалось наличие метастазов, фиброза и гиалиноза стромы, фиброза и сосудов в просвете мозговых синусов, явления липоматоза. При этом оценивалось количество и процент поражения метастазами лимфатических узлов и характер поражения метастазами (единичные опухолевые клетки, субтотальное и тотальное замещение опухолевой тканью).
Определение рецепторов половых гормонов в опухолевой ткани проводили иммуногистохимическим методом. Исследование проводили по стандартной методике. Депарафинированные срезы проводили по 3 порциям спирта (96°), затем промывали 5 мин. в дистиллированной воде, помещали стекла со срезами в пластиковый держатель и погружали в 0,01М цитратный буфер рН=6,0, после чего осуществляли демаскировку антигенов в микроволновой печи. Демаскировку проводили в два этапа: первые 7 мин. при мощности Р=60, затем 1 мин. остывания при открытой дверце, далее 7 мин. при мощности Р=40 (выходная мощность микроволновой печи 700 Вт). После демаскировки оставляли емкость со стеклами остывать при комнатной температуре на 20 мин и промывали в двух порциях фосфатного буфера по 5 мин., наносили блокирующий реагент (Peroxidase Blocking Reagent, фирма «Dako») на 10 мин., после промывали в дистиллированной воде 5 мин., затем в фосфатном буфере – 5 мин. Далее наносили первые антитела и инкубировали срезы при температуре 25С 60 мин. После инкубации срезы промывали в фосфатном буфере и наносили биотинилированые антитела на 10 мин., затем промывали в фосфатном буфере и наносили на срезы стрептавидин-биотиновый комплекс на 10 мин., промывали в буфере и наносили раствор ДАБ (раствор диаминобензидина). С ДАБ инкубировали 10 мин. Использовали систему визуализации фирмы «Dako» LSAB2 System – HRP. Срезы докрашивали гематоксилином и эозином и заключали в бальзам.
При исследовании применяли антитела фирмы «Dako» к рецепторам эстрогена (клон 1D51, готовые к применению, мышиные), к рецепторам прогестерона (клон PgR6311, готовые к применению, мышиные.), к онкопротеину c – erbB - 2 (рабочее разведение 1 : 500, кроличьи).
Экспрессию рецепторов к половым гормонам оценивали по
3-х бальной шкале (слабая, средняя и выраженная степени). Для оценки выраженности экспрессии рецепторов к эстрогену и прогестерону определяли процент клеток, имеющих рецепторы, и «показатель экспрессии» (ПЭ) Последний представляет собой сумму произведений степени экспрессии, умноженную на процент соответствующих клеток, и подсчитывается по следующей формуле: ПЭ = 3 A + 2 B + 1 C, где
А – процент интенсивно окрашенных ядер;
В – процент умеренно окрашенных ядер;
С – процент слабо позитивных ядер. (Петров С.В., 2000).
Проводилась оценка экспрессии позитивно окрашенных клеток в различных структурах инфильтративного компонента опухоли, а также в центре и на периферии опухолевого узла.
В 51,9 % случаев наблюдалось сочетанная экспрессия РЭ и РП, у 17,9% больных рецепторный статус РМЖ был представлен только экспрессией РЭ, 29,2% опухолей были негативны по РЭ и РП, а в 1 случае наблюдалась только экспрессия рецепторов прогестерона.
Наряду со стандартной оценкой экспрессии рецепторов половых гормонов дополнительно, при увеличении 150, оценивался характер распределения рецепторов в опухолевых элементах рака молочной железы. Если в опухоли отмечалось равномерное распределение рецепторов, независимо от интенсивности окрашивания, экспрессию оценивали как гомогенную. В тех же случаях, когда наблюдались участки с позитивной и негативной экспрессией, а также с различной степенью выраженности - экспрессию рассматривали как гетерогенную.
Анализировались первичные документы – истории болезни, амбулаторные карты больных. Срок наблюдения за больными составил 2 – 4 года.
Обработка полученных данных выполнялась с использованием пакета программ «Statistica 6.0 for Windows». Использовался критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок, критерий Манна-Уитни, дисперсионный анализ, дискриминантный анализ, логистический регрессионный анализ, тест Краскал-Уоллиса, коэффициент корреляции по Спирману, критерий х2, Обсуждаются результаты с достоверностью различий меньше 0,05 и с тенденцией различий меньше 0,1.
Результаты исследований и их обсуждение
Изучение экспрессии рецепторов половых гормонов при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы
Обнаружены различия рецепторного статуса в зависимости от морфологического строения инфильтративного компонента опухоли. Опухоли, в которых определялись солидные структуры, чаще имели негативный рецепторный статус (табл. 1).
Таблица 1
Зависимость рецепторного статуса от наличия в опухоли солидных структур
| Рецепторный статус | Нет структур (n=78) | Есть структуры (n=27) | р |
| РЭ(+) РП(+) | 46 (58,9%) | 9 (33,3%) | 0,011 |
| РЭ(+) РП(-) | 17 (21,8%) | 2 (7,4%) | 0,042 |
| РЭ(-) РП(-) | 15 (19,2%) | 16 (59,3%) | 0,0001 |
| х2=15,7; р=0,0004 | |||
Напротив, наличие в опухоли тубулярных структур было сопряжено со значительным преобладанием рецептор-позитивного статуса опухолевых элементов (табл. 2).
Таблица 2
Зависимость рецепторного статуса от наличия в опухоли тубулярных структур
| Рецепторный статус | Нет структур (n=86) | Есть структуры (n=19) | р |
| РЭ(+) РП(+) | 38 (44,2%) | 17 (89,3%) | 0,0003 |
| РЭ(+) РП(-) | 18 (20,9%) | 1 (5,3%) | 0,052 |
| РЭ(-) РП(-) | 30 (35,0%) | 1 (5,3%) | 0,005 |
| х2=12,8; р=0,0016 | |||
Описанная закономерность проявляется независимо от наличия или отсутствия в инфильтративном компоненте других опухолевых структур. Рецепторный статус не отличался в микроальвеолярных, трабекулярных, криброзных структурах и в мелких группах клеток и не был отличным как в центральных, так и периферических отделах опухоли. Однако наблюдалась тенденция к меньшей выраженности экспрессии рецепторов половых гормонов при РМЖ с наличием трабекулярных структур в инфильтративном компоненте по сравнению со случаями, когда в опухоли обнаруживались тубулярные структуры.
По-видимому, разные структуры инфильтративного компонента ИПР образованы опухолевыми клетками с различными биологическими свойствами. Формирование структур опухоли зависит от экспрессии факторов межклеточной адгезии. Вероятно, имеется определенная связь между морфологическим типом опухолевой структуры и способностью к экспрессии рецепторов. Так, при определении степени злокачественности РМЖ в качестве одного из совокупных признаков, учитывают наличие или отсутствие тубулярных в инфильтративном компоненте. При этом большое их количество в совокупности с низким числом митозов и полиморфизмом определяет низкую степень злокачественности опухолевых клеток и, соответственно, благоприятный прогноз заболевания. Можно полагать, что обнаруженный нами факт более частого позитивного рецепторного статуса опухоли при наличии тубулярных структур и объясняет более благоприятный прогноз. Солидные структуры, вероятно, построены менее дифференцированными клетками, поэтому и наблюдаются чаще при негативном статусе РМЖ.
Характер распределения рецепторов половых гормонов.
Показано, что характер распределения рецепторов половых гормонов в опухоли связан с важными клинико-морфологическими прогностическими факторами (табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных с различными вариантами экспрессии рецепторов половым гормонов
| Вариант экспрессии | РЭ а.ч., (%) | РП а.ч., (%) |
| гомогенная | 45 (42,5%) | 28 (26,4%) |
| гетерогенная | 26 (24,5%) | 30 (28,3%) |
| отрицательная | 35 (33%) | 48 (45,3%) |
Обнаружено, что при гетерогенной экспрессии процент эстроген-позитивных клеток был меньше чем при гомогенном варианте экспрессии (р =0,018) (табл.4).
Таблица 4
Процент экспрессии рецепторов эстрогенов при разных вариантах распределения позитивных клеток
| Вариант экспрессии | Количество больных | % позитивных клеток М±St.D. | Показатель экспрессии |
| гомогенная | 45 | 81,1±18,9 | 176,9±65,6 |
| гетерогенная | 26 | 70,6±21,9 | 145,2±81,7 |
Аналогичная зависимость была обнаружена и при анализе процента позитивных клеток к рецепторам прогестерона (р = 0,016).
При этом было обнаружено, что размеры новообразования были больше при гетерогенной экспрессии эстрогеновых рецепторов в опухоли рака молочной железы, чем при гомогенной (соответственно: 2,50 ± 1,17 и 1,89 ± 0,85; F = 4,43; p = 0,014). В то же время не обнаружено различий в средней величине опухоли при гетерогенной и отрицательной экспрессии РЭ (табл. 5).
Таблица 5
Размер опухоли при разных вариантах экспрессии рецепторов эстрогенов
| Вариант экспрессии | Количество больных | Размер опухоли в см M±S.D. |
| гомогенная | 45 | 1,89±0,85 |
| гетерогенная | 26 | 2,50±1,17 |
| отрицательная | 35 | 2,53±1,24 |
| F = 4,43; p = 0,014 | ||
Подобные результаты были получены при оценке варианта экспрессии рецепторов прогестерона и размеров первичного опухолевого узла.
Выявлено, что вариант распределения экспрессии эстрогеновых рецепторов связан со стадией РМЖ. В случаях с гомогенной экспрессией эстрогеновых рецепторов I и II стадия РМЖ выявлялась с одинаковой частотой, 46,7% и 51% соответственно. В отличие от этого, при гетерогенной и отрицательной экспрессии РЭ, чаще наблюдалась II стадия заболевания в 73,1 и 61,8 % случаев соответственно.
Обнаруженная связь размера первичной опухоли с характером распределения рецепторов в опухоли, по-видимому, обусловлена различным пролиферативным потенциалом опухолевых клеток. Процент позитивно окрашенных опухолевых клеток при гетерогенном характере экспрессии был ниже, чем при гомогенном. Поскольку между пролиферативной способностью и экспрессией рецепторов существует реципрокная связь, можно предположить, что в пул клеток с высокой пролиферативной активностью входят не только клетки с отрицательной экспрессией рецепторов, но и со слабо выраженной. С другой стороны, высокая пролиферативная активность может быть не связана непосредственно с экспрессией рецепторов, а является, в первую очередь, проявлением изначальной гетерогенности опухоли, проявившейся, в том числе, и неравномерным распределением рецепторов.
Характер экспрессии РЭ не зависел от возраста больной – H = 3,15; p = 0,21. При этом средний возраст больных при разных вариантах экспрессии РЭ также не имел достоверных отличий (F=1,3; p = 0,27). Аналогичные результаты наблюдались и при оценке зависимости возраста и вариантов экспрессии рецепторов прогестерона (р=0,96). У больных с различной менструальной функцией гомогенный и гетерогенный вариант экспрессии РЭ и РП встречался с одинаковой частотой (соответственно: x2 =1,99; p = 0,37 и x2 =1,35; p = 0,51).
Отсутствие выраженной зависимости характера экспрессии рецепторов половых гормонов от возраста и менструального статуса в нашем исследовании, по-видимому, можно объяснить с одной стороны преобладанием пациенток, которые находились в периоде менопаузы. С другой стороны, можно полагать, что характер распределения рецепторов в опухоли может быть предопределен изначально на генетическом уровне и является проявлением гетерогенности опухолевых клеток.
Экспрессия рецепторов половых гормонов и лимфогенное метастазирование
В группе больных РМЖ с лимфогенными метастазами чаще выявлялись случаи с фенотипом РЭ(-)/РП(-) и реже с положительной экспрессией РЭ и РП (x2 = 6,05; p = 0,048). Отличий по проценту позитивных клеток к РЭ в зависимости от статуса лимфатических узлов обнаружено не было (без метастазов - 79,2±18,8%; с метастазами - 73,3±23,5%; F=1,44; p = 0,23). Сходные данные получены при оценке экспрессии рецепторов прогестерона (без метастазов -70,6±26,0%;с метастазами -61,7±32,6%; F = 1,30; р = 0, 26).
Была обнаружена связь характера распределения рецепторов половых гормонов в опухоли с частотой лимфогенного метастазирования. Как показано в таблице 6, метастатическое поражение аксиллярных лимфатических узлов при гетерогенной экспрессии РЭ наблюдалось чаще, чем при гомогенном распределении рецепторов.
Таблица 6
Частота лимфогенного метастазирования при разных вариантах экспрессии рецепторов эстрогенов
| Статус лимфатических узлов | Количество больных, а.ч., (%) | |
| гомогенная экспрессия РЭ | гетерогенная экспрессия РЭ | |
| без метастазов (n=52) | 32/39 (82,1%) | 7/39 (17,9%) |
| с наличием метастазов (n=54) | 13/32 (40,6%) | 19/32 (59,3%) |
| p | 0, 0003 | 0, 003 |
Выявленная закономерность, вероятно, связана с тем, что при гетерогенном варианте экспрессии метастатический потенциал опухолевых клеток боле высок. Различная экспрессия рецепторов опухоли может быть обусловлена гетерогенностью первичной опухоли, состоящей из различных субпопуляций опухолевых клеток с отличными биологическими свойствами, в том числе свойствами локомоторного фенотипа и инвазивного роста. Сложно сказать, является ли гетерогенность изначальным проявлением поликлональности опухоли или это результат опухолевой прогрессии. Учитывая тот факт, что в нашем исследовании гетерогенный тип распределения рецепторов наблюдался при различных размерах опухоли, в группах без неоадъювантной химиотерапии и с ее проведением, можно предположить, что гетерогенная экспрессия присуща для опухоли изначально. Однако, для уточнения этого вопроса, требуется проведение дополнительных, в том числе и молекулярно-генетических исследований.
В исследовании, выполненном Завьяловой М.В. (2004), была выявлена зависимость лимфогенного метастазирования от количества микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте рака молочной железы. Такая связь отмечается и по нашим данным. При этом нами было показано, что данная зависимость наблюдалась только у больных с позитивным рецепторным статусом РЭ (х2=9,73; p = 0,02) и отсутствовала при рецептор-негативном РМЖ (х2=2,63; p = 0,44). Аналогичные данные наблюдались и при оценке зависимости поражения метастазами лимфатических узлов от количества микроальвеолярных структур у больных с положительной экспрессией рецепторов прогестерона в опухоли (х2=11,24; p = 0,0104). В случаях же с отрицательной экспрессией РП, такая зависимость отсутствовала (х2=1,44; p = 0,69).
Отсутствие зависимости между количеством МА структур и лимфогенным метастазированием в группе больных негативных по РЭ и РП, вероятнее всего, связано с тем, что механизмы метастазирования при отрицательном рецепторном статусе иные. А у больных с позитивной экспрессией РЭ и РП метастазирование более гормонозависимо и сопряжено с количеством МА структур в инфильтративном компоненте опухоли. По-видимому, в эстроген-позитивных опухолях именно в микроальвеолярных структурах скорее имеются клеточные элементы, способные к лимфогенному метастазированию.
Учитывая полученные нами данные о зависимости лимфогенного метастазирования от строения инфильтративного компонента опухоли и характера распределения рецепторов в опухоли, для прогнозирования вероятности развития метастазов использовался логистический регрессионный анализ. При построении математической модели в качестве независимых признаков выступали наличие и количество микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте, наличие в инфильтративном компоненте тубулярных структур и дискретных групп клеток РМЖ, а также характер распределения клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам в опухоли. Полученная модель имела высокую степень достоверности (x2 = 26,13; р = 0,00003). Уравнение регрессии имело следующее выражение:
Y = (-12 + 2X1 + 1,96X2 + 3,11X3 + 1,10Х4), где
Y - значение уравнения регрессии;
(-12) - значение коэффициента регрессии свободного члена;
X1 - характер распределения клеток, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам в опухоли, (2) – значение коэффициента регрессии этого признака;
X2 - наличие тубулярных структур в инфильтративном компоненте РМЖ, (1,96) - значение коэффициента регрессии этого признака;
Х3 - наличие дискретных групп клеток в инфильтративном компоненте РМЖ, (3,12) – значение коэффициента регрессии этого признака;
X4 - процент микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте РМЖ, (1,10) - значение коэффициента регрессии этого признака.
Значение вероятности развития лимфогенных метастазов определялось по формуле: Р = 1- [еY/(1+ еY)], где Р - значение вероятности развития признака;
Y - значение уравнения регрессии;
е – математическая константа, равная 2,72.
Чувствительность модели составила 69%, специфичность 83%.
Характеристика экспрессии рецепторов половых гормонов при мультицентрическом раке молочной железы
Гистологическое исследование ткани из четырех квадрантов молочной железы позволило в 30 (28,3%) случаях обнаружить микрофокусы РМЖ и расценивать эти наблюдения как мультицентрический характер роста.
Больные с уни- и мультицентричным ростом рака молочной железы не отличались ни по возрасту, ни по состоянию менструальной функции, ни по стадии заболевания.
При мультицентрическом характере роста РМЖ величина клинически выявляемого опухолевого узла была больше, чем при уницентрическом (соответственно: 2,6±1,07 см и 2,1±1,10 см; р = 0,031). В группе больных с мультицентрическим ростом отмечалась отчетливая тенденция к увеличению случаев с лимфогенным метастазированием. Кроме этого, по нашим данным обнаружена тенденция к увеличению количества лимфатических узлов с метастазами при мультицентрическом РМЖ в сравнении с уницентрическим характером роста (соответственно: 8,3±8,4 и 5,9±6,2; p = 0,12).
При изучении рецепторного статуса было показано, что при мультицентрическом раке молочной железы имеются весьма значимые отличия в экспрессии рецепторов половых гормонов. При мультицентрическом росте опухоли процент клеток, экспрессирующих рецепторы эстрогенов достоверно ниже, чем при уницентрическом РМЖ (соответственно: 68,4±23,2 и 80,7±18,6; p = 0,022). Подобная тенденция прослеживалась и относительно клеток, экспрессирующих рецепторы к прогестерону.
При мультицентрическом раке молочной железы достоверно чаще наблюдается гетерогенное распределение рецепторов эстрогенов (p = 0,006), а также позитивный Her2-статус, который является неблагоприятным прогностическим критерием для РМЖ (x2 = 5,8; p = 0,015).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что мультицентрический вариант роста РМЖ отличен от уницентрического РМЖ по морфологическим и биологическим свойствам и обладает худшим прогнозом в отношении лимфогенного метастазирования.
Экспрессия рецепторов к половым гормонам и характеристика стромального компонента опухоли в зависимости от неоадъювантной химиотерапии
При оценке таких морфологических параметров опухоли, как степень выраженности стромального компонента, воспалительной инфильтрации, экспрессии рецепторов половых гормонов, в зависимости от лечения было показано, что количество курсов неоадъювантной химиотерапии на эти показатели не влияло. Не выявлено изменений рецепторного статуса у больных без- и с предоперационной неоадъювантной химиотерапией: процент экспрессии РЭ у них был практически одинаковым и составил 78,5±20,4% и 78,9±16,7% соответственно. Однако было показано, что у больных, получавших неоадьювантную химиотерапию, с увеличением выраженности стромы наблюдается снижение экспрессии РЭ (рис.1). Аналогичная зависимость наблюдалась и для рецепторов прогестерона.
Выраженность
экспрессии РЭ %
- без НАХТ - с НАХТ
Выраженность
стромы %
Рис. 1. Изменение экспрессии рецепторов эстрогенов в зависимости от выраженности стромального компонента и проведения неоадъювантной химиотерапии
Подобный характер связи отмечен между степенью воспалительной инфильтрации и процентом экспрессии рецепторов половых гормонов в опухоли (рис.2).
Выраженность
экспрессии РЭ %
- без НАХТ
- с НАХТ
Выраженность инфильтрации
Выраженность инфильтрации: 1- слабая; 2 - умеренная; 3 - выраженная
Рис. 2. Изменение экспрессии рецепторов эстрогенов в зависимости от выраженности воспалительной инфильтрации та и проведения неоадъювантной химиотерапии
В случаях без применения неоадъювантной терапии эти закономерности отсутствовали.
Увеличение выраженности стромы (уменьшение объема опухолевой паренхимы), как и степени воспалительной инфильтрации, являются одними из признаков терапевтического патоморфоза (Лушников Е.Ф., 1977). Отсутствие зависимости процента экспрессии РЭ и РП от выраженности стромы и инфильтрации в опухоли у больных без НАХТ, по-видимому, может свидетельствовать о том, что экспрессия рецепторов в большей степени указывает на степень дифференцировки опухолевой клетки, отражая определенные биологические свойства опухолевых клеток.
Появление же подобной зависимости в группе с химиотерапевтическим лечением, в большей степени отражает проявление терапевтического патоморфоза. Повреждающий эффект цитостатиков характеризуется гибелью одних клеток и нарушением метаболизма в других, одним из проявлений которого, вероятно, и явилось снижение экспрессии рецепторов к половым гормонам. Уменьшение экспрессии рецепторов обнаружено только с нарастанием стромы и воспалительной инфильтрации в опухолевой ткани и проявлялась линейной отрицательной корреляцией. Выявленная зависимость является отражением сложных биологических взаимоотношений между клетками опухоли, стромы и воспалительного инфильтрата, развивающихся после применения НАХТ и требует дальнейшего изучения. В связи с полученными данными, на наш взгляд, целесообразно сравнение рецепторного статуса опухоли до и после неоадъювантного лечения. Уменьшение степени экспрессии рецепторов к половым гормонам под влиянием НАХТ может рассматриваться как еще один признак повреждения, отражающего терапевтический патоморфоз опухоли.
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что рецепторный статус, безусловно, является важным прогностическим критерием при раке молочной железы, но при этом для большей его информативности целесообразно учитывать характер распределения рецепторов в опухолевой ткани, тем самым, характеризуя их гомогенность или гетерогенность. Поскольку именно гетерогенный вариант распределения рецепторов сопряжен с рядом других неблагоприятных клинико-морфологических критериев, таких как размер первичного опухолевого узла, стадия заболевания, гистологическое строение опухоли, наличие лимфогенных метастазов, мультицентрический рост опухоли.
Выводы
- Экспрессия РЭ и РП связана с морфологическим строением инфильтративного компонента опухоли. При наличии в опухоли тубулярных структур чаще наблюдается положительный рецепторный статус (х2=12,8; р=0,0016). При солидных структурах выявляется чаще рецептор-негативный статус (х2=15,7; р=0,0004). Экспрессия рецепторов половых гормонов не отличается в центральных и периферических отделах опухоли и не зависит от наличия или отсутствия в опухоли трабекулярных, микроальвеолярных, криброзных структур и групп клеток.
- Выделены гомогенный и гетерогенный варианты распределения рецепторов к половым гормонам в опухоли РМЖ. Процент позитивных клеток к РЭ и РП меньше при гетерогенной экспрессии, чем при гомогенной (соответственно: р = 0,018 и р = 0,016). При гетерогенной и отрицательной экспрессии РЭ, больше размер первичной опухоли и чаще наблюдается II стадия заболевания (в 73,1% и 61,8 % случаев соответственно; р = 0,019; и р = 0,048).
- Гетерогенная экспрессия рецепторов половых гормонов сопряжена с более частым метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов в сравнении с гомогенной (p = 0, 003) и не отличается от частоты лимфогенного метастазирования при отрицательном рецепторном статусе.
- При позитивной экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона с увеличением количества микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте опухоли возрастает частота лимфогенного метастазирования (соответственно: х2=9,73; p = 0,02 и х2=11,24; p = 0,0104).
- Процент экспрессии РЭ ниже при мультицентрическом росте (68,4 ±23,2) в сравнении с уницентрическим РМЖ (80,7±18,6), (p = 0,022), при этом рецепторный фенотип опухоли не имеет отличий. Гетерогенная экспрессия рецепторов эстрогенов, в сравнении с гомогенной, и положительный Her2-статус наблюдаются чаще при мультицентрическом РМЖ (соответственно: p = 0,006; p = 0,015).
- Влияние неоадъювантной химиотерапии на экспрессию рецепторов половых гормонов в опухоли проявляется снижением процента позитивных клеток по мере нарастания степени патоморфоза в опухоли. Снижение экспрессии РЭ и РП при нарастании фиброза и воспалительной инфильтрации в опухоли наблюдается только после химиотерапевтического лечения.
Практические рекомендации
Гетерогенный тип экспрессии рецепторов к эстрогену при отсутствии клинических и «инструментальных» признаков поражения регионарных лимфатических узлов может рассматривается как признак высокого риска лимфогенного метастазирования. Наличие данного признака может использоваться при выборе тактики оперативного лечения.
Список опубликованных работ по теме диссертации
- Перельмутер В.М. Клинико-морфологические особенности рака молочной железы в зависимости от стороны поражения / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, В.М., С.А. Глущенко, Н.Г. Крицкая, О.В. Савенкова, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская // Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН: в 2-х частях. Томск. – 2004. – Часть 1. – С. 184-185.
- Завьялова М.В. Особенности лимфогенного метастазирования при наличии микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте рака молочной железы / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская, С.А. Глущенко // Материалы IV конференции российских патологоанатомов «Новые методы разработки в онкоморфологии», посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Н.А. Краевского. Москва. – 2005. – С.28.
- Завьялова М.В. Мультицентрический рак молочной железы со скрытым клиническим течением / М.В. Завьялова, В.М. Перельмутер, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская, С.А. Глущенко // Материалы IV конференции российских патологоанатомов «Новые методы разработки в онкоморфологии», посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Н.А. Краевского. Москва. – 2005. – С.62.
- Вторушин С.В. Взаимосвязь варианта экспрессии рецепторов к эстрогенам с прогрессией рака молочной железы / С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, Е.М., Слонимская, М.В. Завьялова, С.А. Глущенко // Сборник статей научно-практической конференции «60 лет онкологической службе красноярского края». – Красноярск. – 2005. – С.254-255.
- Перельмутер В.М. Сопряженность лимфогенного метастазирования и гистологического строения инфильтративного компонента протокового рака молочной железы / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская, Е.Ю. Гарбуков, С.А. Глущенко // Сибирский онкологический журнал №1 (17) – 2006. – С.32-35.
- Вторушин С.В. Оценка характера распределения рецепторов половых гормонов как фактор прогноза при раке молочной железы / С.В. Вторушин, М.В Завьялова // Сборник трудов VII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». – Томск. – 2006. – С. 105.-106.
- Завьялова М.В. Зависимость лимфогенного метастазирования от выраженности микроальвеолярных структур в инфильтративном компоненте опухоли и экспрессии рецепторов половых гормонов/ М.В Завьялова, С.В. Вторушин // Сборник трудов VII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». – Томск. – 2006. – С. 105.-113.
- Слонимская Е.М. Прогнозирование лимфогенного метастазирования и исход заболевания у больных раком молочной железы / Е.М. Слонимская, В.М. Перельмутер, Е.Ю Гарбуков, М.В. Завьялова, Ю.Л. Кокорина, С.В. Вторушин, А.В. Дорошенко, Н.А. Красулина // Материалы IV съезда онкологов и радиологов. – Баку. – 2006. – С.189-190.
- Перельмутер В.М. Особенности гематогенного метастазирования при раке молочной железы в зависимости от гистологического строения опухоли / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская, Е.Ю. Гарбуков //Сибирский онкологический журнал. – 2006. - №3 (19). – С. 29-33.
- Вторушин С.В. Влияние неоадъювантной химиотерапии на морфологические характеристики, рецепторный статус опухоли и лимфогенное метастазирование при раке молочной железы / С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская, О.В Савенкова // Сибирский онкологический журнал. – 2006. - №3 (19). – С. 90
- Вторушин С.В. Рецепторный статус и экспрессия Her2/neu при мультицентрическом раке молочной железы / С.В. Вторушин, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. – 2006. - №3 (19). – С. 91.
- Вторушин С.В. Рецепторный статус и лимфогенное метастазирование при раке молочной железы / С.В. Вторушин, В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. – 2006. - №3 (19). – С. 92.
- Глущенко С.А. Характеристика разных вариантов мультицентрического рака молочной железы / С.А. Глущенко В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, Е.М. Слонимская, С.В. Вторушин // Сибирский онкологический журнал. – 2006. - №3 (19). – С. 95.
- Завьялова М.В. Фоновые процессы при инфильтрирующем протоковом раке молочной железы / М.В. Завьялова С.А. Глущенко В.М. Перельмутер, С.В. Вторушин, Е.М. Слонимская // Сибирский онкологический журнал. – 2006. - №3 (19). – С. 103.
- Перельмутер В.М. Оптимизация неоадъювантной и адъювантной химиотерапии рака молочной железы на основе учетов вариантов морфологического фенотипа первичной опухоли / В.М. Перельмутер, М.В. Завьялова, С.В. Вторушин, С.А. Глущенко, Е.М. Слонимская, Е.Ю. Гарбуков // Сибирский онкологический журнал. – 2006. - №3 (19). – С. 122.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
а. ч. – абсолютное число
ИПР – инфильтрирующий протоковый рак
МА – микроальвеолярные структуры
НАХТ – неоадъювантная химиотерапия
РЛУ – регионарные лимфатические узлы
РМЖ – рак молочной железы
РП – рецепторы прогестерона
РЭ – рецепторы эстрогенов
F – Критерий Фишера
H – Значение показателя Краскал-Уолиса
M – Среднее значение показателя
p – Критерий значимости различий
R – Коэффициент корреляции Спирмена
S.D. – стандартное отклонение
