«На правах рукописи Скляр Лидия Федоровна ...»

трактах печени и концентрацией таких локальных цитокинов как ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО- и изомера ИЛ-12р70 (табл. 8). В то же время, отсутствовала зависимость между последними и внутридольковыми составляющими воспаления. Таким образом, тесная взаимосвязь между уровнями локальных цитокинов, таких как ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО-, ИЛ-12р70 и гистологическими параметрами портального воспаления у больных ХВГС свидетельствует об иммуноопосредованных механизмах воспаления, протекающего в печени.

Таблица 8.

Корреляции между некоторыми гистологическими показателями и концентрацией локальных цитокинов в супернатанте печени при ХВГС

Нами выявлена статистически достоверная сопряженность высокого уровня фиброза с частотой выявления РНК во всех трех биологических субстратах (в сыворотке крови – 2=3,12 и превышает 2St при р=0,05, 1-й степени свободы; в лейкоцитах крови - 2=2,82 и превышает 2St при р=0,04, 1-й степени свободы и гомогенизате биоптата печени - 2=3,58 и превышает 2St при р=0,05, 1-й степени свободы), что указывает на влияние вирусной репликации на гепатоцеллюлярное повреждение (рис. 4). При этом частота выявления РНК при минимальной активности патологического процесса была максимальной в лейкоцитах крови и гомогенизатах печени (80% и 70% соответственно) (рис. 5). В то время как в сыворотке крови наиболее часто (60%) вирусный геном определялся при ИГА от 4 до 8 баллов. По мере прогрессирования гистологической активности (ИГА 9-12 баллов) РНК одинаково часто определялась в сыворотке крови и гомогенизатах печени (40% в обоих случаях). При этом частота выявления РНК не коррелирирует с активностью ХВГС, оцениваемой по уровню повышения АлАТ (r=0,14, p=0,509) и генотипом возбудителя.

Выявлено наличие зависимости между активацией иммунологических показателей и процессом деструкции клеточных биомембран, на что указывают наличие прямой средней корреляционной связи между основанием Шиффа и уровнями локальных ИЛ-10 (r=0,59, p<0,001), ИЛ-12р70 (r=0,62, p<0,001) и ФНО- (r=0,61, p<0,001), триенкетонами и содержанием локального ФНО- (r=0,57, p<0,001), индексом окислительности и локального ИЛ-1 (r=0,59, p<0,001), а также обратной корреляционной связи между диеновыми коньюгатами и локальным ИЛ-2 (r=-0,45, р<0,01), индекса окисленности и локальным ИФН- (r=-0,72, p<0,01). Полученные результаты свидетельствуют о том, что при ХВГС дисбаланс системы цитокинов на локальном уровне ассоциируется с активацией процессов ПОЛ, что позволяет рассматривать

печень как орган-мишень окислительного повреждения или окислительного стресса.

При хронической HCV-инфекции в организме развиваются количественные изменения белков острой фазы воспаления, в частности

1-КГП, обладающих антиоксидантными свойствами, разобщаются связи между продукцией белков острой фазы и синтезом промежуточных продуктов ПОЛ, выраженных в большей степени на локальном уровне (Назаров П.Г., 2001, Мансурова Ф.Х. с соавт., 2002, Par A. et al., 2000).

Нами установлено, что в сыворотке крови наблюдалось достоверное увеличение содержания 1-КГП почти в 6 раз по сравнению с нормой (1020,2±60,8 мкг/мл против 220,0±38,2 мкг/мл соответственно, р<0,05). В то время как в супернатанте гепатобиоптатов уровень 1-КГП превышал нормальные значения более чем в 8 раз и составил 1780,3±110,8 мкг/мл против 249,1±58,1 мкг/мл соответственно, (р<0,05), однако его антиоксидантная активность была изменена. Это иллюстрируется отсутствием статистической достоверности корреляционной связи между конечным продуктом ПОЛ крови и уровнем 1-КГП в ткани печени у больных ХВГС (R=0,34, p=0,2). Вероятно, вследствие этого увеличивается интенсивность процессов перекисного окисления и происходит накопление конечных продуктов ПОЛ, что влияет на цитокиновую и морфологическую архитектонику пораженного органа-мишени. Доказательством этого служит наличие значимой корреляции между уровнем 1-КГП и локальным содержанием цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-10 и ФНО- (R=0,61, p<0,05; R=0,71, p<0,01; R=0,29, p<0,05 и R=0,54, p<0,01). Кроме этого, обнаружена значимая корреляция изучаемого показателя от стадии фиброза (при F1 - R=0,45, p<0,01; при F2 – R=0,55, p<0,01 и при F3 – R=0,47, p<0,05).

Важное значение в развитии «окислительного стресса» придается фагоцитам – нейтрофилам и моноцитам, которые являются основными продуцентами кислородных радикалов (Владимиров Ю.А., 2000, Racek J. et al., 2001). Полученные нами результаты низких значений показателей НСТ-спонтанной пробы и стимулированного НСТ-теста и по отношению к показателям у здоровых свидетельствуют о сниженном ответе системы фагоцитов на активирующие факторы, истощении их кислородзависимого потенциала при хронической HCV-инфекции (0,021±0,002 усл.ед. и 0,027±0,002 усл.ед. против 0,04±0,002 усл.ед. и 0,054±0,005 усл.ед. соответственно, р<0,05). Установлена слабая активация фагоцитов с истощением резервных возможностей кислородозависимых механизмов их бактерицидности, сопряженной с гиперпродукцией ИЛ-8, ИЛ-10 и ГМ-КСФ.

Функционирование иммунной системы находится в тесной связи с процессами ПОЛ и синтезом NO (Мартынова Т.В. c cоавт., 2003, McVeigh G.E. et al., 2002, Rizk M., 2004). Наши исследования показали, что наряду с системными, имеет место преобладание местных механизмов нарушений нитроксидергических процессов при хронической HCV-инфекции в органе-мишени. При этом еще более выраженные нарушения указанных процессов на местном уровне зарегистрированы при высокой активности патологического процесса в ткани печени (рис. 6).

Высокий уровень генерации NO обусловлен активацией i-NOS, которая экспрессируется в гепатоцитах цитокинами ИЛ-1, ФНО-, ИФН- (Тейлор Б.С. с соавт., 1998, Lubrano V. et al., 2003). Наши исследования позволили установить достоверные прямые корреляции локального уровня метаболитов NO и локальных концентраций ИЛ-1 и ФНО- (r=0,76, p<0,01 и r=0,55, p<0,01 cоответственно). Полученные результаты свидетельствуют о том, что степень индукции провоспалительных цитокинов при обострении хронической HCV-инфекции определяет выраженность агрессии свободных кислородных радикалов в отношении печеночной клетки. В результате исследований установлено, что уровень локального ИЛ-4 достоверно коррелировал с содержанием локальных

метаболитов NO в группе больных с умеренной и выраженной стадией фиброза (r=0,89, p<0,05 и r=0,58, p<0,01). Вероятно ИЛ-4 не способен ингибировать синтез NO в уже активированных ФНО- и ИЛ-1 макрофагах. При этом была определена обратная зависимость между NO и локальной концентрацией ИЛ-2 при появлении и прогрессировании фиброза (r=-0,47, p<0,01 и r=-0,77, p<0,01). Полученные результаты отражают взаимосвязь нитроксидергических процессов в печени и цитокинового дисбаланса как единого иммунопатологического механизма гепатоцеллюлярного повреждения вследствие инициации окислительного стресса. При изучении содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови и супернатантах гепатобиоптатов в зависимости от генотипа HCV достоверных отличий не обнаружено.

Особую актуальность приобретает изучение апоптоза при хроничесих вирусных заболеваниях печени, при которых он может быть как результатом прямого воздействия вируса, так и опосредованным иммунной реакцией (Сапронов Г.В. c cоавт., 2003, Darzinkiewicz Z., Juan J., 1997). Результаты наших исследований свидетельствуют о повышенном количестве CD95+ клеток в гомогенизатах печени у больных ХВГС (30,3±2,2% против 7,4±1,2% у здоровых доноров, р<0,05), что согласуется с мнениями G. Kalkeri с соавт. (2001) и Н.В. Матаниной (2005) о повышенной экспрессии FAS-R на мембране гепатоцитов, инфицированных вирусом HCV-инфекции. Нами установлено, что у пациентов с минимальной и слабовыраженной активностью процесса уровень клеток, содержащих на своей поверхности маркер - CD95+ был достоверно выше, чем при умеренной активности ИГА (33,0±1,2% против 23,4±5,1% соответственно, р<0,05). При этом зафиксировано достоверное снижение количества CD95+ клеток в гомогенизатах печени у пациентов с более высокими показателями ИГА и индекса фиброза. Обнаруженные более низкие значения антигена CD95+ в клетках гомогенизатов печени у пациентов с выраженным фиброзом, вероятно, являются следствием частичного замещения печеночной ткани на соединительную и, соответственно, снижением экспрессии Fas-антигена на гепатоцитах. Это указывает на существенную роль механизмов програмированной гибели клеток в патогенезе ХВГС. Согласно нашим исследованиям, снижение апоптотической активности клеток печени играет роль в прогрессировании некрозовоспалительных повреждений печени и может свидетельствовать об усилении дисфункции иммунной системы по мере прогрессирования болезни. Патогенетическая роль CD95+-зависимых механизмов гибели клеток печени носит двойственный характер: с одной стороны это ограничение иммунного воспаления и цитотоксичности в отношении гепатоцитов, с другой стороны – уменьшение интенсивности противовирусного иммунитета и ускользание вируса от эффекторных механизмов иммунной системы (Rodrigues C.M. et al., 2000, Toubi E. et al., 2001). Исходя из этого представляет интерес оценка взаимоотношений между состоянием апоптоза и цитокиновой архитектоники непосредственно на органном уровне, в органе-мишени, печени, при хронической HCV-инфекции. Установлена достоверная отрицательная корреляция между концентрацией локальных цитокинов ФНО- (r=-0,34, p<0,01), ИЛ-1 (r=-0,56, p<0,01), ИЛ-10 (r=-0,66, p<0,05) и прямая корреляция между ИФН-, ИЛ-2 и количеством проапоптотических CD95+-клеток (r=0,05, p<0,01 и r=0,25, p<0,05 соответственно), что, вероятно, свидетельствует о снижении противовирусной защиты на органном уровне с ослаблением апоптотических механизмов, способствуюших персистенции HCV-инфекции.

Несмотря на успехи комбинированной терапии ИФН- и рибавирином, остается достаточно многочисленная группа больных ХВГС, не отвечающих на лечение или демонстрирующих рецидив заболевания в течение ближайшего времени после прекращения терапии. P. Ferenci et al. (2001) было показано, что положительный терапевтический эффект стандартной терапии интерфероном и рибавирином достигается в случаях «переключения» иммунного ответа с Th2-типа на Th1-тип. Выявленные нами изменения в динамике содержания цитокинов на фоне проводимой комбинированной противовирусной терапии свидетельствуют о разнонаправленном характере их профиля у больных ХВГС в зависимости от раннего вирусологического ответа (табл. 9).

Полученная разнородность показателей цитокинов могла отражать различное функциональное состояние Т-лимфоцитов у больных со сниженной и сохранной пролиферативной активностью Т-клеток в ответ на комбинированную интерферонотерапию. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что положительный эффект стандартного противовирусного лечения у больных ХВГС ассоциировался с повышением уровня ИЛ-2, снижением уровней ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-12 (ИЛ-12р40 и ИЛ-12р70) и ИЛ-10. При этом он был зафиксирован у пациентов с отсутствием Т-клеточной анергии, условно названных «реактивными». С учетом полученных результатов можно предположить,

Таблица 9

Динамика изменений в цитокиновом профиле сыворотки крови исследуемых групп больных ХВГС в зависимости от эффекта проводимой терапии

Примечание. Стрелка вверх () – частота повышения уровня цитокина увеличилась; стрелка вниз () – частота снижения уровня цитокина увеличилась; прочерк (-) – отсутствие выраженных изменений уровня цитокина. Изменения определялись сравнением показателей цитокинового профиля до лечения и после 3-х месяцев от начала терапии.

что эффективность противовирусной терапии прежде всего зависит от выраженности Т-клеточной анергии. Полученные нами данные частично согласуются с результатами P. Ferenci с соавторами (2001) и H. Wedemeyer (2003), которые считают, что комбинация ИФН- с рибавирином вызывает умеренное повышение Th1-цитокинов (ИФН-, ИЛ-2, ИЛ-12).

Кроме этого важно отметить, что в группе «реактивных» больных уровень метаболитов оксида азота снижался на фоне стандартной терапии (22,7±2,1 мкМ/л против 33,5±2,5 мкМ/л до лечения, р<0,05). Это позволяет считать, что оценка динамики метаболитов оксида азота в сыворотке крови больных с существенным снижением его уровня является биохимическим признаком эффективности противовирусной терапии.

Установленная корреляция между содержанием ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12р70 и ФНО- непосредственно в ткани печени до лечения и в сыворотке крови через 12 недель от начала комбинированной терапии ХВГС, позволяет рассматривать их сывороточный профиль в качестве прогностических признаков (предикторов) вирусологического ответа на комбинированную противовирусную терапию, не прибегая к биопсии.

Выявленный дефект, представленный Т-клеточной анергией у 44,4% больных ХВГС на фоне проводимой комбинированной противовирусной терапии, служил показанием к назначению иммунокорригирующей терапии рекомбинантным ИЛ-2 у данной категории больных. Суммируя общие изменения в цитокиновом профиле и показателях оксидативного стресса у пациентов ХВГС, произошедшие после курса лечения рИЛ-2 на фоне продолжающейся противовирусной терапии, можно отметить следующие тенденции:

- отмечается активация Th1, на что указывает положительный баланс ИЛ-2;

- снижение уровней ИЛ-1, ИЛ-12р70 и ФНО- указывает на угасание воспалительной реакции;

- снижение уровня метаболитов оксида азота в сыворотке крови, что указывает на нормализацию нитроксидергических процессов.

Нами предложен алгоритм контроля эффективности противовирусной терапии с учетом иммунологических показателей для оптимизации этиопатогенетической терапии ХВГС (рис. 7).

Нашими исследованиями показано, что нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками на системном и локальном уровнях играет важную роль в иммунопатогенезе HCV-инфекции, способствуя поражению печени, усиливая процессы прогрессирования фиброза и портального воспаления у больных ХВГС. Это связано прежде всего со способностью ИЛ-4 и ИЛ-10 ингибировать функции Th1 и угнетать продукцию ИФН- и ИЛ-2, что является одним из механизмов нарушения адекватного иммунологического реагирования при HCV- инфекции. Эти нарушения в большей или меньшей степени могут быть

Сыворотка крови Супернатант гепатобиоптата

(через 12 нед. ПВТ) (до ПВТ)

ИЛ-1 < 3.3 > 3.3 ИЛ-1 < 47.9 > 47.9

ИЛ-2 > 0.24 < 0.24 ИЛ-2 > 6.5 < 6.5

ИЛ-12р70 < 24.4 > 24.4 ИЛ-12р70 < 34.5 > 34.5

ФНО- <19.7 > 19.7 ФНО- <14.8 > 14.8

NO <15 >15

«реактивные» «анергичные» «реактивные» «анергичные»

больные больные больные больные

ПВТ эффективна Вероятна неэффективность ПВТ

Лечение начинать или продолжать Комбинированная ПВТ + рИЛ-2

Рис. 7. Алгоритм оценки и оптимизации эффективности комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) у больных ХВГС

с учетом показателей цитокинов (пг/мл) и оксида азота (мкМ/л)

преодолены с помощью лечения больных препаратами ИФН- в комбинации с рибавирином. Прогностические иммунологические показатели предложенные нами для оценки эффективности противовирусной терапии, следует рассматривать как необходимый компонент показаний для назначения противовирусной терапии. Выявленные иммунные нарушения на фоне комбинированной терапии ХВГС у неответивших на лечение, побудили нас к поиску подходов, позволяющих их устранить. Обоснована эффективность применения рекомбинантного ИЛ-2 в комбинации с противовирусной терапией, поскольку доказана его способность сдвигать равновесие Th1/Th2 в сторону Th1, что снижает выработку провоспалительных цитокинов и ликвидирует дефицит эндогенного ИЛ-2. Отсутствие вирусологического ответа при проведении комбинированной противовирусной терапии с включением рИЛ-2 сопряжено с отсутствием активации Th1, связанной с низкими значениями ИЛ-2 и сохранением воспалительной реакции, на что указывает отсутствие снижения ФНО- в сыворотке крови. При этом неуспешность используемой терапии можно связать с вирусологическими особенностями, т.е. 1b генотипом, который зафиксирован у всех больных, не ответивших на лечение.

ВЫВОДЫ:

1. Изменение содержания цитокинов Th1- и Th2- лимфоцитов на системном и локальном уровнях носит однонаправленный характер с преобладанием провоспалительных цитокинов в органе-мишени. Зафиксирована прямая взаимосвязь локального содержания ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-12р40, ИЛ-12р70 и ИЛ-10 с уровнем активности АлАТ в сыворотке крови и обнаружением 1b генотипа HCV.
2. Установлено, что у пациентов с умеренной активностью процесса, в подавляющем большинстве (78%) случаев, определялся генотип 1b, в то время как при минимальной активности обнаруживался генотип 3а (70%). У пациентов с нормальной и повышенной активностью АлАТ определены достоверные различия по основным морфологическим параметрам, характеризующим активность воспаления в печени. Выявлена сопряженность высокого уровня фиброза с частотой выявления РНК во всех трех биологических субстратах (в сыворотке крови, клеточных элементах крови и тканях печени) независимо от генотипа HCV.
3. Отчетливая взаимосвязь между показателями, характеризующими активность патологического процесса в портальных трактах печени и концентрациями ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО-, ИЛ-12р70 в ткани печени свидетельствует о преобладании иммуноопосредованных механизмов воспаления, протекающих в печени при ХВГС. Определена сопряженность указанных цитокинов с выраженностью стадии фиброза, что позволяет использовать их в качестве неинвазивных маркеров его диагностики.
4. Высокая активность процессов ПОЛ в сочетании с интенсивной индукцией локального синтеза нитроксида и провоспалительных цитокинов отражают единый механизм гепатоцеллюлярного повреждения вследствие инициации окислительного стресса.
5. Повышенное содержание 1-КГП в ткани печени у больных ХВГС обусловлено интенсивностью ПОЛ и накоплением его конечных продуктов, что влияет на цитокиновую и морфологическую архитектонику органа-мишени, в пользу чего свидетельствует взаимосвязь между уровнем 1-КГП в ткани печени и локальным содержанием цитокинов ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО- и активностью стадии хронического процесса в печени.
6. Установлена слабая активация фагоцитов с истощением резервных возможностей кислородозависимых механизмов их бактерицидности, которые сопряжены с гиперпродукцией ИЛ-8, ИЛ-10 и ГМ-КСФ как на системном, так и на локальном уровнях при ХВГС.
7. Снижение апоптотической активности клеток печени при нарастании стадии фиброза и обратная корреляция с концентрацией локальных цитокинов ФНО-, ИЛ-1 свидетельствует об усилении дисфункции иммунной системы по мере прогрессирования болезни.
8. Положительный эффект стандартного противовирусного лечения у больных ХВГС ассоциирован с повышением уровня ИЛ-2, снижением уровней ФНО-, ИЛ-1, субъединиц ИЛ-12 - р40 и р70, ИЛ-10 и снижением уровня метаболитов оксида азота в сыворотке крови у пациентов с отсутствием Т-клеточной анергии. Уровень ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12р70 и ФНО- в сыворотке крови и ткани печени может быть использован в качестве дополнительных прогностических признаков (предикторов) ожидаемого раннего вирусологического ответа на противовирусную терапию.
9. Т-клеточная анергия, выявленная у 44,4% пациентов ХВГС на фоне комбинированного противовирусного лечения, служит показанием к дополнительному назначению иммунокорригирующей терапии рекомбинантным ИЛ-2.
10. Рекомбинантный ИЛ-2 в комплексной противовирусной терапии у «анергичных» больных оказывает влияние на положительный баланс ИЛ-2, снижение уровня ИЛ-1, ИЛ-12р70 и ФНО-, уменьшение концентрации метаболитов оксида азота и негативацию РНК HCV в сыворотке крови у 40% больных ХВГС.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИКУ

1. Отрицательный результат теста на РНК HCV в плазме и клетках крови не может служить надежным критерием, позволяющим исключить реактивацию HCV-инфекции, что свидетельствует о важности исследования гомогенизатов печени на присутствие вирусного генома.
2. Определение генотипической принадлежности HCV позволит косвенно судить о выраженности локальной дисфункции цитокинов и объяснить отсутствие эффективности этиопатогенетической терапии у больных с Т-клеточной анергией.
3. Значимыми для оценки выраженности фиброза явилось повышение уровней сывороточных цитокинов: ИЛ-4 (>5,6 пг/мл), ИЛ-10 (>35 пг/мл), ФНО- (>14 пг/мл) и ИЛ-12р70 (>8,5 пг/мл), что позволит использовать их для мониторинга фиброза печени, не прибегая к пункционной биопсии.
4. Значения локальных уровней цитокинов в супернатантах гепатобиоптатов до значений ИЛ-147,9 пг/мл, ИЛ-26,5 пг/мл, ИЛ-12р7034,5 пг/мл и ФНО-14,8 пг/мл перед планируемой противовирусной терапией, а при невозможности выполнить пункционную биопсию печени показатели сывороточных цитокинов в пределах значений для ИЛ-13,3 пг/мл, ИЛ-20,24 пг/мл, ИЛ-12р7024,4 пг/мл и ФНО-19,7 пг/мл через 12 недель от начала проведения, могут служить прогностическими критериями ее эффективности.
5. Существенное снижение уровня метаболитов оксида азота в сыворотке крови больных ХВГС является достоверным признаком эффективности противовирусной терапии.
6. Т-клеточная анергия, выявленная на собственном материале у 44,4% пациентов на фоне комбинированного противовирусного лечения, служит показанием к назначению иммунокорригирующей терапии рекомбинантным ИЛ-2 у больных ХВГС.
7. Больным, у которых через 12 месяцев на фоне комбинированной противовирусной терапии не последовало раннего вирусологического ответа, рекомендовано назначение ронколейкина по схеме: 500 000 МЕ рекомбинантного ИЛ-2, растворенных в 400 мл физиологического раствора, совместно с 8 мл 10% раствора альбумина (для предотвращения потери его биологической активности), внутривенно медленно в течение 4 часов (со скоростью 1-2 мл/мин) два раза в неделю. Курс лечения составляет 8 недель (курсовая доза – 8 млн МЕ).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность плазмафереза в лечении больных вирусным гепатитом / Л.Ф. Скляр, А.В. Калинин, В.А Отрощенко и др. // Материалы научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения». – Владивосток, 1998. – С. 72-74.
2. Парентеральные гепатиты среди медицинских работников Приморья / В.А. Иванис, Л.Ф. Скляр, А.В. Калинин и др. // Материалы 5-го Российского съезда врачей – инфекционистов. – Москва, 1998. – С. 120.
3. Вирусные гепатиты у больных с наркотической зависимостью / В.А. Иванис, Л.Ф. Скляр, А.В. Калинин и др. // Материалы международной научно-практической конференции «Транскультуральная психиатрия, психология». - Томск, 1999. – С. 250-252.
4. Применение экстракорпорального метода детоксикации в лечении вирусных гепатитов / Л.Ф. Скляр, А.В. Калинин, В.А. Иванис и др. // Материалы III Российской международной научно-практической конференции «Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики». – Москва, 1999. – С. 87-88.
5. Калинин, А.В. Парентеральные вирусные гепатиты у больных с наркотической зависимостью / А.В. Калинин, Л.Ф. Скляр, В.А. Иванис // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы диагностики и терапии гепатитов» - Харьков, 2000. – С. 54.
6. Роль метода ПЦР (полимеразной цепной реакции) в проблеме парентеральных вирусных гепатитов / Л.Ф. Скляр, В.А. Иванис, А.И. Симакова и др. // Материалы научно-практической конференции «Генодиагностика в практической медицине Дальнего Востока». – Владивосток, 2001. – С. 81.
7. Оптимизация диагностики вирусных гепатитов с использованием серологических маркеров, определения ДНК/РНК вирусов гепатита в ткани печени, лейкоцитах и сыворотке крови больных хроническим гепатитом / Л.Ф. Скляр, В.А. Иванис, А.И. Симакова и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Геномика, протеомика, биоинформатика для медицины». – Москва, 2002. – С. 253.
8. Скляр, Л.Ф. Клинико - иммунологическая эффективность применения ронколейкина при лечении хронического вирусного гепатита С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова // Здравоохранение Урала. – 2002. – № 5. – С. 39-42.
9. Скляр, Л.Ф. Фактор некроза опухоли в сыворотке крови и биоптатах печени у больных с хроническим вирусным гепатитом С и его коррекция Ронколейкином / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова // Цитокины и воспаление. – 2002. – Том 1, № 2. – С. 128.
10. Скляр, Л.Ф. Клиническая эффективность применения Ронколейкина при лечении хронических гепатитов с учетом критериев гематологических индексов интоксикации / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, А.И. Симакова // Цитокины и воспаление. – 2002. – Том 1, № 2. – С. 128-129.
11. Ронколейкин при лечении хронических гепатитов с учетом клинико-лабораторных параметров эндогенного токсикоза и иммунной реактивности / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, В.А. Иванис и др. // Дальневосточный медицинский журнал инфекционной патологии. – 2002. – № 1. – С. 105.
12. Скляр Л.Ф. Цитокиновый профиль сыворотки крови и биоптатов печени у больных хроническим вирусным гепатитом С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2002. – № 3. – С. 28-29.
13. Клинико-иммунологические параметры при хроническом вирусном гепатите "С" и их коррекция ронколейкином / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, А.И. Симакова и др. // Международный журнал иммунореабилитации. – 2002. – Том 4, № 2. – С. 278.
14. Клинико-иммунологические параметры хронического вирусного гепатита С и их коррекция ронколейкином (англ.) / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, А.И. Симакова и др. // Международный журнал иммунореабилитации. – 2002. – Том 4, №3. – С. 457.
15. Выявление РНК вируса гепатита С в сыворотке крови, лимфоцитах и ткани печени больных хроническим гепатитом “С” с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) / Л.Ф. Скляр, Т.А. Иванец, Е.В. Алейникова и др. // Материалы VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине». – СПб, 2002. – С. 315-316.
16. Ронколейкин в лечении больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) с учетом цитокинового статуса / Л.Ф. Скляр, Е.В Маркелова., Т.А. Иванец и др. // Материалы VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине». – СПб, 2002. – С. 316-317.
17. Скляр, Л.Ф. Цитокинотерапия рекомбинантным интерлейкином 2 (Ронколейкином) больных хроническим вирусным гепатитом С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова // Цитокины и воспаление. – 2002. – Том 1, № 4. – С. 43-46.
18. Клиническая эффективность применения Ронколейкина при лечении хронического вирусного гепатита “С” с учетом критериев гематологических индексов интоксикации / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, А.И. Симакова и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современная терапия больных с инфекционной и паразитарной патологией на догоспитальном и госпитальном этапах, методы профилактики». – Харьков, 2002. – С. 56.
19. Скляр, Л.Ф. Коррекция нарушений кишечного биоценоза жидким концентратом бифидобактерий при вирусных гепатитах / Л.Ф. Скляр, В.А. Иванис, С.А. Петухова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии в Приморском крае». – Владивосток, 2002. - С. 32-34.
20. Особенности генотипического спектра НСV-инфекции по материалам медицинского центра "Асклепий" г. Владивостока / Л.Ф. Скляр, Т.А. Иванец, Л.А. Богданова и др. // Материалы научно-практической конференции «Генодиагностика в практической медицине Дальнего Востока». – Владивосток, 2002. - С. 10-11.
21. Пути улучшения диагностики диффузных заболеваний печени / А.Ф. Малышев, В.А. Иванис, Л.Ф. Скляр и др. // Материалы научно-практической конференции «Генодиагностика в практической медицине Дальнего Востока». – Владивосток, 2002. - С. 11-13.
22. Коррекция ронколейкином показателей цитокинового статуса и параметров эндогенного токсикоза у больных хроническим гепатитом С в репликативную фазу / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, А.И. Симакова и др. // Материалы научно-практической конференции «Генодиагностика в практической медицине Дальнего Востока». – Владивосток, 2002. - С. 17-20.
23. Эффективность применения корбикулина у больных хроническими вирусными гепатитами по данным доклинических и клинических испытаний / Л.Ф. Скляр, Н.С. Хильченко, Н.В. Плаксен и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием "Здоровье и образование". – Пермь, 2003. - С. 257-260.
24. Оценка эффективности лечения хронических вирусных гепатитов В и С препаратом корбикулин / Н.С. Хильченко, Н.В. Плаксен, Л.Ф. Скляр и др. // Материалы научно-практической конференции «Фундаментальные проблемы фармакологии» 2-го Съезда Российского научного общества фармакологов. – Москва, 2003. - С. 264.
25. Фактор некроза опухоли-, интерлейкин-1 и стабильные метаболиты азота в супернатантах гомогенизатов биоптатов печени при HCV-инфекции / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, М.И. Печеркина и др. // Успехи современного естествознания. – 2003. - № 8. - С. 74.
26. Скляр, Л.Ф. Уровень содержания некоторых цитокинов в сыворотке крови и биоптатах печени с учетом клинико - биохимических параметров активности при хроническом гепатите С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова // Материалы научно-практической конференции V Российской научно– практической конференции «Гепатит В,С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики». – Москва, 2003. - С. 262-264.
27. Оксид азота, фактор некроза опухоли-, интерлейкин-1 в биоптатах печени у больных хроническим вирусным гепатитом С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, Н.В. Журавлёва и др. // Медицинская иммунология.
    – 2003. - Том 5, № 3-4. - С. 322-323.
28. Уровень фактора некроза опухоли в гепатобиоптатах и степень фиброза печени у больных с хроническим вирусным гепатитом "С" / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, Т.В. Жупанская и др. // Аллергология и иммунология. – 2003. – Том 4, № 2. - С. 112.
29. Скляр, Л.Ф. Синтез оксида азота у больных с манифестными и латентными формами хронического вирусного гепатита С / Л.Ф. Скляр // Успехи современного естествознания. – 2003. - № 11. - С.87–88.
30. Динамика уровня цитокинов как критерий эффективности терапии ронколейкином при хроническом вирусном гепатите С / Л.Ф. Скляр, В.А. Иванис, Е.В. Маркелова и др. //Международный журнал иммунореабилитации. – 2003. - Том5,№ 1. - С. 45–46.
31. Характеристика цитокинового профиля сыворотки крови и биоптатов печени больных хроническим вирусным гепатитом С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, В.А. Иванис и др. // Журнал инфекционной патологии. – 2003. - Том 10, № 4. – С. 97-99.
32. Скляр, Л.Ф. Концентрация сывороточных интерферонов при хроническом вирусном гепатите С и их коррекция ронколейкином / Л.Ф. Скляр // Материалы VI Российского съезда врачей – инфекционистов. – СПб, 2003. - С. 357.
33. Системный и локальный статус некоторых цитокинов у больных с бессимптомными и манифестными формами хронического вирусного гепатита С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, А.В. Калинин и др. // Материалы VI Российского съезда врачей – инфекционистов, СПб. – 2003. - С. 357-358.
34. Скляр, Л.Ф. Клинико-иммунологические и морфологические параллели при хроническом вирусном гепатите "С" / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова // Международный журнал иммунореабилитации. – 2003. - Том 6, №1. - С. 147–148.
35. Скляр, Л.Ф. Иммунотерапия Ронколейкином хронического вирусного гепатита С (методические рекомендации) / Л.Ф. Скляр, В.А. Иванис, Е.В. Маркелова // Владивосток: ВГМУ, 2003. – 36 с.
36. Роль изучения цитокинового профиля в иммунопатогенезе вирусных и бактериальных инфекций / В.А. Иванис, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр и др. // Материалы научно-практической конференции, посвященный юбилею ВМС УФСБ РФ по Приморскому краю «Применение современных медицинских технологий в Дальневосточном Федеральном округе». – Владивосток, 2004. - С. 191-195.
37. Скляр, Л.Ф. Локальный статус оксида азота, фактора некроза опухоли-, интерлейкина-1 у больных хроническим вирусным гепатитом С / Л.Ф. Скляр // Вестник Томского государственного университета. - 2004. - Том 3,
    № 1. - С. 92–93.
38. Скляр, Л.Ф. Клинико-лабораторные особенности хронического вирусного гепатита С в зависимости от морфологических изменений печени / Л.Ф. Скляр // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. - № 1. - Том XIV, Приложение № 22 (Материалы девятой Российской конференции "Гепатология сегодня"). - С. 24.
39. Скляр, Л.Ф. Цитокиновый и морфологический профиль при хроническом вирусном гепатите С / Л.Ф. Скляр // Аллергология и иммунология. – 2004. - Том 5,
    № 1. - С. 114.
40. Скляр, Л.Ф. Локальный цитокиновый статус при хроническом HCV-гепатите с учетом клинико-лабораторных показателей / Л.Ф. Скляр // Вестник Томского государственного университета. - 2004. - Том 4, №1. - С. 102-103.
41. Скляр, Л.Ф. Синтез оксида азота у больных с хроническим гепатитом С / Л.Ф. Скляр // Материалы IV научно - практической конференции «Инфекционная патология в Приморском крае». – Владивосток, 2004. - С. 102–103.
42. Скляр, Л.Ф. Локальный профиль цитокинов при хроническом гепатите С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова // Материалы IV научно - практической конференции «Инфекционная патология в Приморском крае». – Владивосток, 2004. - С. 103-104.
43. Скляр, Л.Ф. Эффективность применения ронколейкина при лечении хронических вирусных гепатитов / Л.Ф. Скляр // Дальневосточный медицинский журнал инфекционной патологии. – 2004. - №5. - С. 69-75.
44. Скляр, Л.Ф. Ронколейкин в лечении хронического гепатита С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, А.В. Калинин // Здоровье, медицинская экология, наука: Дальневосточный медицинский научно-практический журнал. - 2004. - № 4 - 5 (17 - 18). - С. 42-43.
45. Иммуномодулирующие эффекты ронколейкина в комплексной терапии хронического вирусного гепатита С (ХВГС) (англ.) / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, М.А. Дурнева и др. // Материалы XII Российско-Японского международного симпозиума Медицинского обмена. – Ниигата, 2004. - Том 10, № 8. - С. 437.
46. Значение цитокинового статуса в изучении иммунопатогенеза инфекционных болезней / В.А. Иванис, Л.Ф. Скляр, А.И. Симакова и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2004. - № 2. - С. 36–39.
47. Локальные иммунные и морфологические изменения печени при хронических вирусных гепатитах (ХВГ) / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, О.Г. Полушин и др. // Материалы Российской научно - практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». – СПб, 2004. - С. 222.
48. Влияние противовирусной терапии на содержание сывороточных ТН1 и ТН2 цитокинов при хроническом вирусном гепатите "С" / Л.Ф. Скляр, В.А. Иванис, С.А. Петухова и др. // Аллергология и иммунология. – 2005. - Том 6, № 2. - С. 169.
49. Клинико-морфологические и иммунологические аспекты парентеральных гепатитов / Ю. В. Каминский, Л. Ф. Скляр, О. Г. Полушин и др. – Владивосток: Медицина ДВ, 2005. – 84 с.
50. Цитокиновый статус и фиброз при хроническом гепатите С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, О.Г. Полушин и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2005. – Том ХV, приложение №24 (Материалы десятой Российской конференции "Гепатология сегодня"). – С. 27.
51. Скляр, Л.Ф. Ронколейкин в лечении хронических вирусных гепатитов // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2005. - № 2. – С. 28-32.
52. Эффективность противовирусной терапии больных хроническим вирусным гепатитом С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, В.А. Иванис и др. // Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М. – 2005. – С. 548.
53. Скляр, Л.Ф. Эффективность разных схем противовирусной терапии при хроническом гепатите С с учетом некоторых показателей цитокинового статуса / Л.Ф. Скляр // Материалы VI Российской научно–практической конференции «Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики». – М, 2005. - С. 313–314.
54. Алейникова, Е.В. Применение метода парных биопсий в диагностике хронических гепатитов / Е.В. Алейникова, О.Г. Полушин, Л.Ф. Скляр // Материалы VI Российской научно–практической конференции «Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики», М. – 2005. - С. 10–12.
55. Скляр, Л.Ф. Патогенетическая роль нарушений локальной продукции цитокинов при HCV-инфекции / Л.Ф. Скляр // Медицинская иммунология. – 2005. - № 2-3. – С. 266-267.
56. Клинико-морфологические и иммунологические параллели при хронических вирусных гепатитах / Каминский Ю.В., Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2005. - № 1. - С. 17–20.
57. Распределение генотипов вируса гепатита С на территории Приморского края / Л.Ф. Скляр, В.А. Иванис, А.Ф. Попов и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2005. - № 1. - С. 72–75.
58. Скляр, Л.Ф. Комбинированная терапия пегинтерфероном альфа-2в и рибавирином хронического гепатита С у больных с различными генотипами / Л.Ф. Скляр // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2005. - № 4 (42). – С. 96-97.
59. Возможности иммунотропной терапии хронического гепатита С в сочетании с корбикулином / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, И.П. Клепцова и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2005. - № 4 (42). – С. 97.
60. Скляр, Л.Ф. Значение системных и локальных показателей цитокинов в оценке гепатоцеллюлярного повреждения при HCV-инфекции / Л.Ф. Скляр // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2005. - № 4 (42). – С. 27-31.
61. Эффективность комбинированной терапии ронколейкином и корбикулином при лечении хронического гепатита С (англ.) / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, А.Ф. Попов и др. // Материалы Китайско-Российской международной конференции фармакологии. – Харбин, 2005. – С. 38.
62. Распространение генотипов HCV-инфекции в Приморском крае / Л.Ф. Скляр, В.А. Иванис, А.Ф. Попов и др. // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2005. - № 7. – С. 112.
63. Скляр, Л.Ф. Роль пункционной биопсии печени в диагностике хронического гепатита С / Л.Ф. Скляр, О.Г. Полушин, Е.В. Алейникова и др. // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2005. - № 7. – С. 114-115.
64. Скляр, Л.Ф. Апоптотическая активность и некровоспалительные изменения клеток печени при хроническом гепатите С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2005. - № 7. – С.115.
65. Системный и локальный цитокиновый профиль при хроническом гепатите С / Л.Ф. Скляр, Н.Д. Никифоров, Е.В. Маркелова и др. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2005. - № 12. – С. 42-44.
66. Скляр, Л.Ф. Локальный статус цитокинов и клинико-морфологические параметры при хроническом вирусном гепатите С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова // Вопросы вирусологии. – 2005. - № 6. - С. 14-18.
67. Скляр, Л.Ф. Способ лечения хронического вирусного гепатита С / Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, А.В. Кропотов и др. // Бюл. № 34 от 10.12.2005, патент № 2265447.
68. Цитокиновый профиль при хроническом гепатите С / Л.Ф. Скляр, Н.Д. Никифоров, Е.В. Маркелова и др. // Клиническая медицина. – 2005. - № 10. – С. 40-45.
69. Хроническая HCV-инфекция: современные иммуноморфологические аспекты / под ред. Ю.В. Каминского, состав.: Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова, О.Г. Полушин и др. // М.: Изд-во РУДН, 2006. – 213 с: ил.
70. Скляр, Л.Ф. Роль системы цитокинов в гепатоцеллюлярном повреждении при хроническом гепатите С / Л.Ф. Скляр // Медицинская иммунология. – 2006. – Т. 8, № 1. – С. 81-86.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКГП – альфакислый гликопротеин

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

ГИС – гистологический индекс склероза

ДК – диеновые конъюгаты

ИГА – индекс гистологической активности

ИЛ – интерлейкины

ИФН - интерферон

ИФН- – интерферон II типа

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК – рибонуклеиновая кислота

Т-лимфоциты – тимусзависимые лимфоциты

ФНО- – фактор некроза опухоли альфа

ХВГС – хронический вирусный гепатит С

Anti-cor – антитела к кор протеинам

Anti-HCV – антитела к вирусу гепатита С

Anti-NS – антитела к неструктурным протеинам

CD4 – маркер Т-хелперов

СD8 – маркер цитотоксических Т-лимфоцитов

CD95 – рецептор к Fas-лиганду (маркер готовности клетки к апоптозу)

HCV – вирус гепатита С

i-NOS – индуцибельная NO-синтаза

NO – оксид азота

NOS - NO-синтаза

Th1 – Т-хелперы 1 типа

Th2 – Т-хелперы 2 типа

FAS – белок клеточной гибели