WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

« Российская Академия Медицинских Наук Научный Центр Психического Здоровья ...»

-- [ Страница 4 ] --

Рис. 11 Варианты школьнойдезадаптации

1.Преходящая (временная)школьная дезадаптация характеризоваласькратковременностью, непостоянствомналичия школьных проблем, появлявшихсябыстро либо исподволь у пациентов, которыеранее справлялись с обучением, успешноадаптировались в коллективе.

Снижение успеваемости(вплоть до неаттестованности за четверть,триместр, полугодие), сложности вмежличностных отношениях со сверстникамии педагогами, приводившие к конфликтам,проявлению агрессивности пациента, либо,наоборот, его стремлению к самоизоляции,реакциям отказа, избегания, пассивногопротеста - наблюдались неболее 6 месяцев, былитранзиторными. Нередко адаптациянарушалась частично: снижалась толькоуспеваемость. При этом пациент продолжалрегулярно посещать школу, подолгувыполнял домашние задания, прибегал кпомощи сверстников, ища выходы изсложившейся ситуации.

Рассматриваемыйвариант ЩД регистрировался у детей иподростков с преходящими аффективнымирасстройствами неглубокой (легкой исредней) степеней выраженности,реактивными состояниями, шизофренией сманифестными приступами, протекающими потипу «зарниц», нерезко выраженнойрезидуально- органической патологией. ШД,как правило, исчезала вслед занормализацией психического статуса (послелечения или аутохтонно). Пациентвозвращался в школьную среду, черезнекоторое время осваивал пропущенныйматериал.

Помощь наблюдаемымпроводилась комплексно, заключаласьпрежде всего в лечении основногозаболевания, оказании педагого-психологической, социальной поддержки(например, в условияхсоциально-психологических центров).Потребность в сугубо педагогическойкоррекции являлась кратковременной, вомногом зависела от особенностеймикросоциального, семейного окружениябольного.

2.Длительная, стойкаяшкольная дезадаптация характеризовалась значительнойпродолжительностью (более полугода). Речьшла в основном о пациентах, которые втечение нескольких лет отличалисьнеуспешностью в школе, имели проблемы споведением, межличностными контактами,успеваемостью, занимались вне школьногоколлектива сверстников (индивидуально,надомно, семейно и пр.), ежегодно менялиучебные заведения, не умея приспособитьсяни к одному коллективу. Некомпетентность всфере школьного обучения не позволялабольным, даже вне периодов экзацербациипсихического состояния, установитьприемлемые отношения со сверстниками иучителями, достичь требуемого темпа иглубины усвоения образовательнойпрограммы.

Данный вариант ШДнаблюдался у больных с рано начавшейсяшизофренией, тяжёлыми резидуально-органическими и формирующимисяличностными расстройствами, резистентнойк терапии эпилепсией.

В этих случаях, помимолечебных мероприятий, требоваласьпостоянная коррекция способов обучениябольных, учитывающая динамику ихпсихического состояния, а также социально-реабилитационная поддержка. Снижениекогнитивной продуктивности, умственнойработоспособности при приёме психотропныхпрепаратов зачастую требовало проведениядополнительного лечения ноотропными,сосудистыми, метаболическими препаратами.Индивидуальный подбор школы, рекомендациио смене образовательного учреждения, сменеспособа ЩО служили необходимым условиемдостижения приемлемого уровня социальнойадаптации.

Психическиенарушения, обуславливающие возникновение ШД,во многом определяли её содержание,динамику, тяжесть. Клиническиеособенности имевшихся у пациентоврасстройств обуславливали выделениеисследователями, занимавшимися этойпроблемой, различных типов ШД, такихкак: когнитивная, поведенческая,личностная ШД (Е.Б. Беззубова, 1995),дезадаптация вследствие эмоциональныхнарушений, волевых расстройств,расстройств мышления (И.К. Шац, 2003),вследствие нарушений обучения,поведения, контактов, смешанные виды ШД(Н.М. Иовчук, 2003) и многие другиеформы.

Изученный клиническийматериал, анализ литературы позволилипредложить следующие четыре основныхварианта ШД, характеризующие сферу преобладающихпсихопатологических нарушений: «когнитивная», «поведенческая»,связанная с нарушением социальныхконтактов, сочетанная ШД. Эти вариантыпредставлялись обоснованными в случаяхдлительной (стойкой) ШД. В то же время длявременной (преходящей) ШД такоеподразделение не всегда представлялосьцелесообразным, т.к. психопатологическаясимптоматика зачастую оказываласьнестойкой, полиморфной, быстро купируемойпри адекватном лечении.

Первый вариант,изначально связанный с наличием когнитивного дефицита, проявлялся преимущественнонедостаточностью памяти, внимания,несформированностьюабстрактно-логического мышления, чтоприводило к снижению успеваемости,трудностям в обучении. Поведенческиепроблемы, если и присоединялись, тонесколько позже и в значительной степенипровоцировались несоответствиемтребований среды психоэмоциональнымособенностям ребёнка (у пациентов сзадержками психического развития, легкимикогнитивными расстройствами вследствиеорганических заболеваний мозга,психоорганическим синдромом,посттравматическими расстройствами и др).Некоторая компенсация на сниженном уровненаступала после перевода в классыкоррекции, школы с облегчённой программойи возможностью осуществленияиндивидуального подхода к обучению.

ШД с преобладаниемповеденческих нарушенийчаще развивалась у детей иподростков с формирующимися личностнымианомалиями неустойчивого, диссоциального,истерического полюсов, психопатоподобнымиорганически обусловленными состояниями, вмладшем школьном возрасте -гипердинамическим синдромом. Такиеобследованные были очень «сложными»,«проблемными» для педагогов, поскольку приколлективном обучении неусидчивый,отвлекаемый, суетливый, взрывной инепредсказуемый в поведении ребёнок(подросток), мог дезорганизовывать веськласс, значительно усложняя работуучителя. Расстройства поведенияпротивоположного полюса- медлительность,тормозимость, инертность - вызывали меньшенареканий со стороны педагогов и режеобуславливали необходимость перевода наальтернативные формы обучения.



Зачастую,поведенческие нарушения были лишь фасадом,за которым выявлялась иная симптоматика,ставшая причиной неправильного поведения:аффективные расстройства, хроническиепсихогенные ситуации, приводившие кневротическим, реактивным снижающимадаптацию психопатологическимобразованиям, проявления эндогенныхзаболеваний. В последнем случае пациентовхарактеризовали особая неадекватность(например, школьник на урокепрятался под парту, отвечал на вопросыучителя только из- под неё, ходил по классу,что-то выкрикивая, учебники из портфелявытряхивал прямо на пол), манерничанье,регрессивное поведение с гримасничаньем,дурашливостью, чудаковатостью,амбитендентностю, гебоидностью (избиениемодноклассников, случаями воровства, порчишкольного имущества; например, один изпациентов пачкал чернилами стены школьныхкоридоров, делая это настолько скрытно, чтодоказать его причастность не могли оченьдлительно). Существенную роль в возникновенииповеденческих проблем играли типичные длябольных эмоциональная незрелость,слабость мотивационной сферы,расстройства влечений. Всё вышеописанноезначительно осложняло взаимоотношения сосверстниками, учителями, провоцировалобесконечные конфликтные ситуации.

Для достижениякомпенсации, даже на сниженном социальномуровне, обследованные переводились наиндивидуальное обучение, им подбиралисьшколы, специализирующиеся на работе сдетьми, имеющими нарушения поведения,проводилась медицинская коррекциясостояния.

Пациенты, отличавшиесязамкнутостью, малообщительностью,интравертированностью, отсутствиемпотребностей в неформальныхвзаимоотношениях со сверстниками,гипотимией, невысоким витальным тонусом,дезадаптировались в условиях стандартногообучения вследствие нарушений в сфере социальныхконтактов. Обучение вшкольном коллективе становилось для нихстрессовым, запредельно нагрузочным из-занеумения и нежелания общаться, прибегать кпомощи учителей и соучеников (пациентыуспевали, как правило, ниже своихформальных возможностей), оцениватьпозицию окружающих, принимать в расчёт ихпотребности, вживаться в чувства других.Непонимание, отчуждённость,отгороженность становились причинойконфликтных отношений, на которыеобследованные чаще реагировали отказом отпосещения школы, уходами из дома,аддиктивным поведением, компьютернымипристрастиями и пр. Такие дети и подросткиучителями могли считаться способными, вклассе их поведение характеризовалось какправильное, обеспокоенность их состояниемпроявлялась зачастую лишь последлительных пропусков занятий,невозможности аттестовать за четверть,триместр. Нередко первыми обращаливнимание на состояние ребенка родители,озабоченные снижением успеваемости,многочисленными соматическими жалобами,возникавшими без видимой причины(гипертермией, головными болями, болями вживоте, расстройствами стула и пр.),нежеланием ходить в школу. Нозологическаяоценка выявляла различные состояния:формирующиеся шизоидные, тревожныерасстройства личности, шизотипическиерасстройства, дистимии.

ШДсочетанная наблюдалась убольных с ранним началом шизофрении,формированием дефектного состояния,приводящего к когнитивному регрессу,специфическим нарушениям поведения; приэпилепсии с продолжительным к моментуначала обучения анамнезом приступныхсостояний, интеллектуальным снижением,специфическими личностными особенностями,затрудняющими общение (эксплозивность,мстительность, чрезмерная пунктуальность,ригидность и др.); а также у пациентов стяжёлыми резидуально-органическимирасстройствами.

С учётом причин возникновенияШД у обследованных детей можно былоподразделить на:

-ШД, развившуюсявследствие аутохтонной экзацербации,манифестации психического заболевания,усиления его прогредиентности (упациентов с шизофренией, эпилепсией,тяжёлыми органическими расстройствами,аффективными нарушениями);

-ШД вследствиепатологичного личностного развития (упациентов с формирующимися личностнымирасстройствами, акцентуациями характера, укоторых хотя и имелась сопутствующаяпсихопатологическая симптоматика:резидуально- органическая, стрессовая,аффективного круга, не она, а аномальноеличностное развитие способствовалоформированию ШД);

-ШД психогенноспровоцированная. Психогенииспособствовали появлению дезадаптации нетолько потому, что изучаемый контингентбыл объективно менее приспособлен в школев сравнении со своими здоровымисверстниками, но и отягощающейстрессогенной действительностьюсовременного школьного обучения спредъявлением к обучающимся завышенныхтребований, перегруженными программами,несовершенной оценочной методикойпроверки знаний, предельной численностьюобучающихся в классах и др. Механизмыразвития ШД в этих случаях были различны.Наиболее распространёнными из нихявлялись следующие:

а) патологическоеличностное реагирование на повседневныешкольные нагрузки, развивающееся прииндивидуально- значимом психотравмирующемвоздействии на личность пациента;

б) поступление в школу,смена места обучения, приводившие кизменению привычного жизненногостереотипа в силу возникавшейнеобходимости приспосабливаться к новымусловиям обучения, коллективу, учителям иих требованиям;

в) конфликтные ситуациив школьной среде, нередко провоцировавшиереактивные состояния, дезадаптацию сотказом от занятий, требованиями ребёнка опереводе в другую школу, оформлениищадящего обучения.

Для объективизациисуждения о степенивыраженности школьныхпроблем, так и в диагностически -прогностических целях, была специальноразработана «Карта оценки степенивыраженности проявлений школьнойдезадаптации» (см. приложение №2), в которойучитывались наиболее существенныепризнаки школьной адаптации \дезадаптации: успеваемость, поведение,социальная контактность, личностноеотношение к школьному обучению, пропускизанятий. Заключение содержало один извозможных четырёх вариантов: «выраженнаяШД», «наличие ШД», «пациент угрожаем поразвитию ШД», «признаков ШД невыявлено».

Карта заполняласьврачом во время беседы с пациентом. С цельювыяснения динамики состояниянаблюдаемого, она могла заполнятьсяповторно. Результаты повторногозаполнения учитывались в анализеэффективности проведённых лечебно-коррекционных мероприятий, учитывались входе оказания дальнейшей комплекснойпомощи пациентам и использовалось впланировании лечебно- педагогической,социально- средовой коррекцииобследуемых.

ГЛАВА 5.ЛЕЧЕБНО-ПЕДАГОГО-РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ПОМОЩЬПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ,ОБУЧАЮЩИМСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙШКОЛЕ

Вопросы оказанияпомощи дезадаптированным в школе детям\подросткам, в том числе страдающимпсихическими расстройствами, явились впоследние десятилетия активно,заинтересованно и многостороннеобсуждаемыми, т.к. сложившаяся в середине90-х годов кризисная ситуация повлекла засобой увеличение количества «проблемных»детей, работа с которыми стала одним изважных направлений деятельностисоциальной, медицинской, образовательнойсистем. Многочисленные научные труды (М.С.Логинова (1983), Л.А. Пронина (1995), Г.З.Батыгина (1996), Н.К. Сухотина (1999), А.А.Прокопьев (2000), П.В.Безменов (2001), О.З.Хайретдинов с соавт., 2001 и др.), статьи,конференции, конгрессы, симпозиумы(Ташкент-1984 г., Москва-1995, 1996, 1998 г.г.,Томск-2000г., Кострома-2002г., Минск-2003г. идр.,), не только способствовалиформированию внимательного, компетентногоотношения к проблеме, но и стимулировалиразработку конкретных комплексныхпрограмм коррекции этого явления.

Пожалуй, все авторы, внезависимости от специализации, работавшие сдезадаптированными детьми и подростками,подчёркивали, что коррекция школьнойнесостоятельности должна осуществляться сучётом следующих принципов еёоказания:

-мультидисциплинарностидиагностико - терапевтичесого подхода сназначением ответственного специалиста(куратора) каждому конкретномуобследуемому, как правило, этимспециалистом являлся тот, в помощикоторого ребёнок нуждался в первуюочередь;

-преемственности вработе специалистов, их постоянноеконтактирование в процессе осуществлениясовместной работы (проведение медико-психологических консилиумов, медико-педагогических комиссий, неформальногообсуждения и пр.);

-помощь должна включатьвзаимодействие с как можно большим числомлюдей, окружающих ребёнка в повседневнойжизни (семья, коллектив учителей,соучеников, неформальныегруппировки);

-динамичности инепрерывности в осуществлениикоррекции;

-доступности,приближённости помощи к нуждающимся,максимальной содержательности информациио ней;

-по возможности,коррекция должна оказыватьсямногообразными способами, чтобы дляребёнка и его родителей существоваливарианты выбора.

Коррекция ШДприменительно к решению конкретныхпоставленных задач: оказание помощидезадаптированным в школе детям иподросткам с психическими расстройствамив условиях амбулаторных учреждений(городских детских поликлиник,подросткового кабинета ПНД),осуществлялась на основе комплексногоподхода, базировавшегося на следующихпринципиальных положениях:

-первым и наиболееважным звеном комплексной помощидезадаптированным школьникам, страдающимпсихическими заболеваниями, являетсялечение и выполнение квалифицированныхпсихиатрических врачебных рекомендаций,предлагаемых в целях нормализациипсихического состояния;

-большинство пациентов,имеющих различные отклонения в состояниипсихического здоровья, находящихся наразличных этапах лечения, не должныограничиваться в возможностях продолженияобучения. Форма ЩО определяется лечащимпсихиатром на основании комплекснойклинической оценки состояния больного,заключений специалистов смежныхспециальностей;





-в терапию наблюдаемых,помимо базовых психотропных препаратов,включаются ноотропные, общеукрепляющие,адаптогенные средства, т.к. ониспособствуют нормализации когнитивныхфункций, состоятельность которыхкрайне важна в период учёбы, и повышаютустойчивость пациентов к нагрузкам истрессовым ситуациям;

-так как психическибольные дети и подростки могут длительнообучаться щадяще (иногда, практическипостоянно), то предпочтительнымиявляются формы ЩО с возможностьюколлективного пребывания, какобеспечивающие большую социализацию,дающие возможность пациентам поддерживатьобщение со сверстниками и взрослыми;

-коррекционная работа спациентами специалистов другихнаправлений (психологов, логопедов,дефектологов) осуществляется на основаниирекомендаций психиатра; преемственность ислаженность в работе группы специалистовдостигается проведением совместныхосмотров и консультаций,консилиумов;

-вследствие нередкохронического течения психическихзаболеваний, регулярные осмотры пациентов,коррекция способов их обучения должныпроводиться не реже раза в год, чтопредоставляет возможности длякатамнестического прослеживания течениязаболевания, оценки динамики школьнойадаптации\ дезадаптации иопределения эффективностипроводимой коррекционной работы.

Таким образом, лечебно-коррекционная работа осуществляласьпоэтапно. При обращении к психиатру, врачпомимо общей клинической беседы и сбораанамнеза, расспрашивал пациента на предметимевшихся проявлений школьнойнесостоятельности и оценивал степень еёвыраженностия, заполняя«Карту оценки степенивыраженности проявлений ШД», котораяпозволяла конкретизировать и ускоритьраспознавание признаков ШД. Взависимости от выявленных отклонений всостоянии здоровья больномурекомендовалась соответствующаятерапия. Параллельно с этим, в случаевыявления признаков учебнойнесостоятельности, либо если жалобыпациента свидетельствовали о наличиишкольных проблем (отмечалась утомляемостьпосле занятий, головные боли, слабость,непереносимость духоты, умственных ифизических нагрузок, несобранность, плохаяпамять, конфликтные отношения содноклассниками, учителями и пр.),проводилось углублённое обследование сцелью выяснения причин дезадаптации,выработки лечебно- педагогического планаеё коррекции. В расширенное обследованиевключались: консультации невролога,логопеда, психолога детских поликлиник,либо ПНД, дополнительная беседа сродителями, после которой, через ихпосредничество и при согласии посылалсязапрос на выдачу характеристики из школы(от классного руководителя, психолога,социального работника школы и др.). Послеполучения всех данных больномурекомендовался тот или иной вид ЩО идополнительные коррекционные занятия соспециалистами смежных направлений-логопедами, психологами, психотерапевтами,сообщалась кратность посещения психиатрадля осуществления контроля за выполнениемрекомендаций.

Когда перед психиатромамбулаторного приёма стояли задачиэкспертного плана: определение профиляобучения при поступлении в школу, перевод вкоррекционную школу, в сложныхдиагностических случаях, при резкомутяжелении состояния пациентарекомендовалось дополнительноеобследование с применениеминструментальных методов в условияхконсультативно- диагностических центровлибо стационарно.

В разработке планалечебно- педагогической помощи учитывалсяпрогностически предполагаемый упациента вариант школьной дезадаптации(см. рис. 3). В рекомендациях по форме ЩО,кратности обращения к психиатру,интенсивности психофармакотерапии, работесо специалистами смежных специальностейпринимались в расчёт не только нозологияпсихического расстройства, клиническаяоценка состояния пациента, но и вариант ШДу ребёнка \ подростка.

При повторномобращении пациента, заполнение «Картыоценки степени выраженности ШД»»позволяло осуществить сравнительныйдинамический анализ учебнойнесостоятельности, оценить эффективностьпроведённых лечебно- педагогическихмероприятий.

Пациенты с резидуально-органическими расстройствами составляли достаточномноговариантную по тяжести состояния истепени выраженности ШД группу. В случаях,когда органическая симптоматикапроявлялась лишь в периоды переутомления(как правило весной- осенью), но быладостаточно выраженной, что, в том числе,сопровождалось преходящей (временной)школьной дезадаптацией, пациентампроводились курсы ноотропной, сосудистой,мочегонной терапии, предоставлялосьосвобождение от некоторых уроков(физкультуры; последних в расписанииуроков), рекомендовался один свободныйдень в учебной неделе. Длительность ЩО, какправило, не превышала нескольких месяцев,после реабилитационного периода пациентприступал к занятиям в обычном режиме.

Органическаясимптоматика, регистрируемая длительно,полностью не купирующаяся лечением(когнитивные расстройства, органическиеличностные расстройства) и нарушающаяадаптацию пациента в условияхстандартного обучения (длительная ШД),служила показанием к его переводу вкоррекционные школы различных направлений(санаторно- лесные, речевые школы, классыКРО и др.), где меньшая учебная нагрузка ибольшее внимание к здоровью учащихся,реабилитационные технологии, даваливозможность продолжать обучение.

В случаях, когдаорганическая симптоматика достигалавыраженной степени, наблюдалась с раннегодетства и, как правило, сочеталась ссопутствующими заболеваниями (нарушениямимоторики, зрения, слуха), что обычно имеломесто вследствие перенесённых родовыхтравм, тяжёлых заболеваний младенчества(многие из этих пациентов имелиинвалидность); больным помимо регулярногоподдерживающего лечения, проводимого неменее двух раз в год (весна, осень),рекомендовалось с 1-го класса приступить кобучению в щадящих условиях. Повозможности для них подбиралиськоррекционные школы, но не всегда этипациенты могли справиться с учёбой в даженебольшом коллективе сверстников, в этихслучаях оформлялось индивидуальное,надомное, по согласию родителей, семейноеобучение, экстернат.

Неврозоподобныерасстройства детского возраста (тики,заикание, энурез) относительно редко становилисьпричиной длительной, выраженной ШД. Хотятрудности в усвоении школьного материалаотмечались у каждого пациента,своевременно проводимое лечениеспособствовало тому, что эти детиудерживались в стандартных условияхобучения, справлялись с постояннымишкольными нагрузками. В нескольких случаях(тяжёлое тоно- клоническое заикание,психогенный энкопрез, рецидивирующие тики)пациенты переводились на ЩО- имоформлялось индивидуальное обучение, одиниз пациентов (после госпитализации) былпереведён в школу при ДПБ, два пациента свыраженным заиканием- в речевую школу.Наблюдение за ними велось регулярно,проводилась курсовая терапия ноотропными,сосудистыми, седативными препаратами,психотерапия. Необходимость помощи специалистовсмежных специальностей отчётливоосознавалась и родителями и самими детьми,поэтому они охотно посещали занятия слогопедами, психологами.

Дети с патологией психическогоразвития нуждались вкомплексной медико- педагогическойдиагностике при поступлении в школу.Проводимая регулярно терапия (ноотропная,сосудистая, витаминными препаратами, попоказаниям- дегидратирующая,рассасывающая и др.) и предыдущаяпсихолого- педагогическая, логопедическаякоррекции (например, при посещенииребёнком логопедического детского сада,группы ЗПР, групп развития на базесоциально- психологических центров)значительно повышали интеллектуальныевозможности пациентов. Рекомендации повыбору наиболее подходящей пациенту школывыносились комиссионно, с учётом мненийвсех специалистов (при необходимостипроводилась медико- педагогическаякомиссия). Предшкольное обследование былотакже необходимо вследствие достаточнопредставительного выбора учебныхзаведений, принимающих детей с патологиейпсихического развития (классы КРО,выравнивания, речевые школы и классы, школысанаторно- лесные, ЗПР). Родителейнеобходимо было сориентировать вотношении специализации школ,соответствия их требований возможностямребёнка.

Основное количествонаблюдаемых с проблемами винтеллектуальном развитии направлялисьлибо переводились после неуспешныхпопыток обучения в районныхобщеобразовательных школах (с признакамидлительной выраженной ШД) в коррекционныешколы и классы, где обучались в дальнейшемдлительно. Показаниями для редких случаевобучения вне детского коллектива(индивидуально) были задержки развития,сочетавшиеся с сопутствующимипсихическими расстройствами(постстрессовыми, неврозоподобными).

Школьная дезадаптациявследствие невротическирасстройств и нарушений адаптации поддавались терапевтическойкоррекции в амбулаторных условиях, вкоторую включались антидепрессанты,транквилизаторы, метаболические препараты(т.к. уобследуемых нередко выявлялись признакирезидуально-органической неполноценностинервной системы). Школьные фобии,невротические реакции, связанные сошкольными стрессами, соматоформные исоматизированные расстройства(транзиторная гипертермия, навязчивыйкашель, боли в животе перед школой и др.)поддавались психотерапевтическойкоррекции (в амбулаторных условияхнаиболее часто осуществляласьрациональная психотерапия, обучениеаутотренингу более старших пациентов, удетей младшего школьного возраста-«психотерапия материнской любовью» пометоду Б.З. Драпкина, семейнаяпсихотерапия).

В единичных случаяхтяжёлых психогенных реакций, приведшихк госпитализации в ПБ, пациенты поокончании лечения некоторое времяобучались щадяще (в школах припсихиатрических больницах),преимущественно с реабилитационной целью,для выхода из ситуации психотравмирующеговоздействия, обеспечения охранительногорежима.

В терапию пациентов срасстройствами поведения вдетском возрасте помимоноотропных (преимущественно седативногодействия- пантогам, глицин, фенибут),витаминных, сосудистых препаратов;включались корректоры поведения (сонапакс,хлорпротиксен, неулептил), финлепсин- какпрепарат нормотимического действия,седативные лекарственные средствапреимущественно из растительного сырья(персен, санасон, новопассит и др.). Внекоторых случаях с детьми проводиласьрациональная психотерапия. Беседы ипсихотерапевтические сеансы с родителямиосуществлялись регулярно, т.к. зачастуюрасстройства поведения у детей былиобусловлены патогенным семейно - средовымвоздействием (жестоким либопотворствующим воспитанием,безнадзорностью, гиперпротекцией,стрессогенными ситуациями в семьях и др.). Вработу вовлекались и другие специалисты, впервую очередь психологи поликлиник (либошкол), школьные социальные работники. Внаиболее тяжёлых случаях пациентыгоспитализировались в ПБ не только длялечения, но и с целью социальнойреабилитации (вывода обследуемого изнеблагополучной среды, стрессогеннойситуации). Щадящее обучение осуществлялосьв различных формах. Если нарушенияповедения были преимущественно социальнообусловлены, то пациент переводился вкоррекционную школу (например, для детей сдевиантным поведением), либо послегоспитализации оставался учиться в школепри ПБ. Перевод в другое образовательноеучреждение мог быть рекомендован сцелью вывода из сложившейся асоциальнойкомпании. Медицинская помощь помогалаудерживать ребёнка в школе, поэтому онапроводилась регулярно. Для оказанияквалифицированнойпсихолого-педагогической поддержкипациент нередко направлялся в социально-психологические центры,специализирующиеся на работе сдевиантными подростками, для участия вгрупповых психотерапевтическихпрограммах (проводить которые в условияхдетской поликлиники было сложно), в томчисле программах по профилактикеаддиктивного поведения, нередкоприсоединявшегося к поведенческимнарушениям у детей и подростков.

Расстройства поведенияв форме гипердинамического синдрома,нарушений активности и внимания требовалинесколько иного подхода. Послеуглублённого обследования назначалосьлечение, на фоне которого велосьдальнейшее наблюдение за пациентом. Еслион всё же не справлялся с учёбой в классе,предлагался перевод в классы выравнивания,либо КРО, с облегчённой программой, меньшимколичеством соучеников,индивидуализированным подходом кобучению. Параллельно осуществляласьпсихолого- педагогическая,психотерапевтическая коррекция, что вбольшинстве случаев способствовалонормализации состояния обследуемого,реадаптации в школе.

Лечебно-реабилитационная помощь при эндогенныхпрогредиентных заболеваниях (шизофрении и шизотипическихрасстройствах) проводиласьдлительно с обязательным динамическимпрослеживанием её эффективности. В лечениипациентов с эндогенными расстройствами вамбулаторной практике при проведенииподдерживающей терапии предпочтениеотдавалось «малым» нейролептикам -этаперазину, эглонилу, сонапаксу и пр.- либоатипичным нейролептикам - рисполепту,азалептину. Из антидепрессантовпреимущественно рекомендовалисьпрепараты седативной направленности(амитриптилин в малых дозах),сбалансированного действия (пиразидол,анафранил), также антидепрессанты изгруппы СИОЗС, разрешённые в детскойпрактике (золофт, стимулотон), созданные наоснове гиперицина (деприм, негрустин), атакже нормотимики (тегретол, финлепсин). Изгруппы транквилизаторов подбиралисьсредства, обладающие хорошейпереносимостью (рудотель, мезапам и пр.). Втерапию включались ноотропы, сосудистыесредства и общеукрепляющие препараты(витамины, аминокислоты). Этопредпринималось с целью воздействия насопутствующую церебрастеническую,резидуально- неврологическуюсимптоматику. При синдроме школьнойнесостоятельности эндогенного генеза (спроявлениями растерянности,несобранности, инициальных нарушениймышления с расплывчатостью, аморфностью,разноплановостью) наиболее действеннымиявлялись малые дозы нейролептиков.

Социально-педагогическая помощь пациентам сшизофренией и шизотипическимирасстройствами осуществлялась постоянно втечение всего периода обучения. Длительнаяшкольная дезадаптация сочетанногохарактера (с поведенческими,когнитивными расстройствами, нарушениямив сфере социальных контактов), как правило,имела малоблагоприятный прогноз.Адаптировать пациентов к обучениювозможно было лишь в щадящих условиях- чащеим оформлялось индивидуальное обучение,несколько детей обучались в коррекционныхшколах (при ПБ, два пациента обучались вречевой школе). Наблюдая за динамикойпсихического состояния обследуемого,динамикой ШД, требовалось постояннокорректировать меры помощи вновьпоявлявшихся, либо видоизменявшихсянарушений. Регулярно проводилась работа сродителями пациентов, семейнаяпсихотерапия, имевшая цельюминимизировать проявления внутрисемейныхконфликтов, рациональная психотерапия-с объяснением необходимости продолженияпациентами учёбы, получения профессии.

Прогноз адаптации, втом числе и школьной, был болееблагоприятным у пациентов сшизотипическими расстройствами. Помимотщательного подбора психотропноголечения, которое назначалось на длительныйпериод, им рекомендовалась групповаяпсихотерапия (в поликлинике она непроводилась, пациенты направлялись всоциально- психологические центры),щадящее обучение оформлялось чаще только встарших классах, в период пубертатного«кризиса», когда симптоматика становиласьболее острой, появлялись неврозоподобные,психопатоподобные нарушения, усугублялисьтрудности во взаимоотношениях сосверстниками. Обычно все пациенты сшизотипическими расстройствамиоканчивали среднюю школу.

Лечебно-педагогическая коррекция наблюдаемых поповоду расстройствличности определяласьнозологией, степенью выраженностиимевшихся отклонений. Медикаментознаятерапия корректорами поведения(сонапаксом, неулептилом, хлорпротиксеном)применялась лишь в «кризисные» периоды.Для коррекции сопутствующихцеребрастенических, неврозоподобных,аффективных и др. расстройстврекомендовались соответствующиепрепараты (ноотропы, сосудистые,мочегонные, нормотимические,антидепрессанты). Медикаментозной терапиив коррекции личностных аномалийобязательно сопутствовалипсихотерапевтическая, педагогическая,социальная формы помощи (без нихмедикаментозное лечение не былоэффективным). Проводилась работа ссемьёй пациента (семейная психотерапия,посещения на дому), поскольку социальноенеблагополучие, наследственнаяпсихопатологическая отягощённостьрегистрировались у обследуемых оченьчасто.

Коррекция школьнойдезадаптации зависела также от формыличностного расстройства. Если пациентам сформирующимися шизоидными чертамихарактера в периоды ухудшения состояния среакциями отказа, пропусками занятий,депрессивными фазами чаще рекомендовалосьиндивидуальное обучение с последующимвозвратом в школьный коллектив; топодросткам с эмоционально неустойчивымичертами, дисгармоническим инфантилизмом -перевод в учреждения с болеерегламентированным режимом и щадящимобучением (школы при ПБ, для детей снарушениями поведения).

Пациентам с эпилепсией, вошедшим висследование, обучавшимся по программесреднеобразовательной школы проводиласьпротивосудорожная терапия и ежемесячныемедицинские осмотры. Метаболическая,ноотропная, сосудистая и витаминотерапияосуществлялись не менее 2-х раз в год (весна-осень). Не только кратность приступов, но иличностные изменения, когнитивныенарушения, сопутствующаяцеребрастеническая и резидуально-органическая симптоматика, семейно-средовые факторы влияли на выбор формыщадящего обучения (от предоставленияосвобождения от уроков физкультуры дообучения в экстернате, надомного обучения).Отрицательная динамика заболевания(постепенное интеллектуальное снижение иусугубление личностных изменений припродолжении приступов) приводила кнеобходимости пересмотра терапии и формыобучения пациентов, вплоть до вывода их вовспомогательную школу.

Аффективноерасстройство, отмечавшеесяпреимущественно в формах субдепрессивныхи лёгких депрессивных нарушений,поддавалось амбулаторному лечениюпрепаратами на основе растительного сырья(деприм, негрустин, гелариум), мягкимиантидепрессантами четырёхциклическойструктуры (пиразидол, лудиамил), малымидозами классических седативныхантидепрессантов (амитриптиллин,анафранил), разрешёнными в детскойпрактике СИОЗС (золофт, стимулотон).Препараты стимулирующего действия (прозак,профлузак) применялись значительно режеиз-за опасности инверсии аффективногосостояния, появления тревоги. Режимдозирования зависел от состояния пациента,но при стёртой, малодифференцированнойсимптоматике, препарат рекомендовалосьпринимать вечером, т.к. утром пациентдолжен был присутствовать на занятиях вшколе, состояние седации могло помешатьему усваивать учебный материал. Наутренний прием назначались препаратыноотропного действия (когитум, глицин,пантогам и др.).

Тяжёлые исреднетяжёлые депрессивные эпизодырекомендовалось лечить в условияхстационара, из-за опасности суицидальныхпопыток. Затяжные депрессивные состояния,дистимии нередко осложнялись нарушениямиповедения (проявлениями агрессии, уходамииз дома, пропусками занятий в школе),неврозоподобными расстройствами(трихотилломанией, энурезом, энкопрезом ипр.), псевдокогнитивными симптомами(пациенты жаловались на снижение памяти,невнимательность, плохую успеваемость). Впериоды обострений рекомендовалоськурсовое стационарное лечение.

Школьная дезадаптацияв этих случаях чаще носила характервременной, прогноз её был благоприятным, повыходе из болезненного состояния щадящееобучение оформлялось в течение несколькихмесяцев, чтобы пациент смог проработатьупущенный материал и продолжить учёбу. Приналичии затяжных депрессивных состояний,дистимических нарушений, прогнозадаптации значительно ухудшался.Сопутствующие (резидуально- органические)и присоединявшиеся коморбидные(неврозоподобные, психопатоподобные,псевдокогнитивные) симптомы утяжелялисостояние пациента, способствовалиуглублению его дезадаптации. Толькодлительная терапия, оформление щадящегообучения (индивидуального, в школах при ПБ),наблюдение за больными способствовалиположительной динамике в ихсостоянии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Школьнаянесостоятельность детей и подростков спсихическими расстройствами являетсяважным аспектом социальнойдезадаптации изучаемого контингента.Проблемы, пути оказания действенной помощиучащимся, дезадаптированным в школе,обсуждаются в последние десятилетияактивно, заинтересованно и многостороннеспециалистами различных направлений -психиатрами, невропатологами, психологами,дефектологами (В.В. Ковалёв, 1973; Г.К. Ушаков,1973; М.Ш. Вроно, 1984; В.Е. Каган, 1984; Э.М.Александровская, 1988; С.М. Громбах, 1988; R.Lempp,1967; H.R. Myklebust, 1968; S. Farnham- Diggory, 1978; P.J. Accardo,1980) и, несомненно, будут привлекатьвнимание учёных и практических врачей вдальнейшем.

Образовательная среда,помимо собственно обучающего значения,представляется важным компонентомсоциального окружения детей и подростков спсихическими расстройствами. Ихпребывание в школьных коллективахобеспечивает не только приобретениенеобходимого в последующей взрослой жизниуровня знаний и умений, но и формируетнавыки межличностных коммуникаций,прививает определённые нормы социальногососуществования, предотвращающие излишнююизолированность современных детей другот друга. Школа способствует неформальнойинтеграции совместно обучающихся (вкружки, общества по интересам), стимулируетналаживание между ними дружественныхсвязей, препятствуя до некоторой степенивключению подростков в социальнонеодобряемые, асоциальные группировки (Х.Ремшмидт, 1994).

Многообразие причин,способствующих появлению школьнойдезадаптации было предметом обсуждения вомногих предшествующих научных работах (М.В.Вроно, 1984, В.В. Ковалёв, 1984, АлександровскаяЭ.М., 1988, В.Е. Каган, 1995, Н.М. Иовчук, 1995,М.М. Безруких, 1998, Ж.М. Глозман, А.Ю. Потанина,2001, П.В. Безменов, 2001, А.Н. Голик, 2002, R. Lempp, 1976;S. Farnham- Diggory, 1978; E.V. Berger, 1980; M. H. Friedrich, 1980; F.Mattejat, 1981). Среди факторов,способствующих возникновению школьнойнесостоятельности указывались не толькосоциально- психологические, но и клинико-психопатологические феномены, которые, помнению Н.И. Иовчук (2003), являютсянаиболее существенными, без их присутствия«все остальные факторы теряют своюактуальность». Исследования школьнойдезадаптации при различных психическихрасстройствах, были проведены Н.Е.Мироновым (1991), М.Н. Разенковой (1994), Г.З.Батыгиной (1996), В.В. Глущенко (2002), Л.С.Рычковой (2003). Вместе с тем, этих работпо-прежнему остаётся немного.

Несмотря на обилиепубликаций и научных трудов, они в основномпосвящены детям и подросткам, страдающимпограничными нервно- психическиминарушениями (М. С. Логинова, 1983; А.А.Кашникова, И.Н. Татарова, 1992; Л.А. Пронина, 1995;С.А. Кулаков, 1998; Т. Б. Дмитриева, 1999; Н.К.Сухотина, 1999; А.В. Берсенев, 2003; В.И. Лабун, 2004;И.А. Пальянова, 2004; Christianopulos K., Ikonomou E., Voytira V.,1999; R. Donfrancesco, N.Noccioli, 1999). Малоразработаннымиостаются вопросы адаптации кобучению наиболее «проблемных»детей и подростков, страдающих тяжёлымипсихическими заболеваниями (шизофренией,эпилепсией, личностными аномалиями,тяжёлыми органическими нарушениями),которые могут получать среднееобразование только в специально созданныхдля этого условиях. Недостаточно освещенав литературе, научной периодике коррекцияшкольной несостоятельности детей иподростков с психическими нарушениями впервичном звене амбулаторно-поликлинической психиатрической помощи,хотя врачи- психиатры подростковыхкабинетов ПНД, детские психиатрыполиклиник, социально- психологическихцентров располагают преимущественнымивозможностями по раннему выявлениюшкольной дезадаптации у наблюдаемыхпациентов, предотвращению и профилактикеданного феномена.

Настоящее исследованиебыло посвящено разработке клинико- психолого- педагогическогоописания феномена школьнойнесостоятельности у детей и подростков спсихической патологией, обучавшихся попрограмме общеобразовательной школы;обоснованию принципов комплексной медико-психолого- педагогической ипрофилактической помощи этому контингентубольных в условиях амбулаторно-поликлинического звена психиатрическойпомощи.

В рамках вышеназваннойцели были решены следующие задачи: полученыданных о распространенности феноменашкольной несостоятельности у детей иподростков с психическими расстройствами,обучающихся в среднеобразовательнойшколе, наблюдаемых в амбулаторно-поликлиническом звене психиатрическойпомощи; установлены особенности школьнойдезадаптации у пациентов с различнымипсихическими расстройствами;проанализированы причины, динамика, сроки,механизмы формирования школьнойдезадаптации и выделены её наиболеетипичные варианты; выявлены факторыадаптации пациентов в условияхстандартного обучения; разработаныподходы к оптимизациилечебно-реабилитационной,социально-психологической помощиобследованному контингенту больных.

Исследованиевыполнялось в отделе по изучению проблемподростковой психиатрии НЦПЗ РАМН(руководитель отдела – доктор медицинскихнаук, профессор Н.А. Мазаева), всоответствии с планом научныхисследований НЦПЗ РАМН. Оно былоосуществлено на базе кабинетов детского иподросткового психиатровпсихоневрологического диспансера № 21 г.Москвы (главный врач - И.Я.Сапожникова) впериод с ноября 1999 по декабрь 2003 г.г.Вошедшие в обследуемую группу пациентынабирались из контингентов городскихдетских поликлиник №№ 18, 108, 25,обслуживающих детское населениенескольких административных округов г.Москвы.

Критериямивключения в исследованиеявлялись: дебют психического расстройствав дошкольном, школьном периодах развития;возраст от 7 до 17 лет на момент началаисследования; обучение пациентов вобщеобразовательных (массовых) школах;наличие родственников, давших согласие наобследование ребёнка/ подростка,предоставивших полные анамнестическиесведения о его развитии, обучении, динамикепроявлений заболевания; длительностькатамнеза не менее 2,5 лет.

Исключались пациенты: с тяжёлой сомато -неврологической патологией, созлокачественными формами теченияпсихических заболеваний,ослабоумливающими процессами, умеренной итяжёлой умственной отсталостью (JQ <50); обучавшиесяв школах VIII- вида по вспомогательнойпрограмме.

В обследуемую группувошли всенаблюдаемые участковым детским психиатромдети и подростки школьного возраста впериод начала работы – ноябрь 1999 г. Вгруппу наблюдения вошло 431 человека в возрастеот 7 до 18 лет, средний возраст – 12,6 +/– 2,69 лет; из нихмальчиков- 330 (76,6%), девочек- 101 (23,4%).

Нозологическоераспределение обследованных пациентовбыло следующим: резидуально- органическиер-ва- 198 чел. (46%); неврозоподобные р-вадетского возраста (тики, заикание, энурез,пр.)- 44чел. (10,2%); патология психическогоразвития (задержки развития, легкаяумственная отсталость)- 43чел. (10,0%);невротические, соматоформные р-ва, в т.ч.нервная анорексия- 33чел. (7,6%); расстройстваповедения, специфичные для детскоговозраста- 32чел. (7,4%); шизофренические ишизотипические р-ва (в т.ч. ранний детскийаутизм процессуального генеза)- 29 чел. (6,8 %);формирующиеся расстройства личности- 28чел.(6,5%); эпилепсия-15 чел. (3,5%); аффективные р-ва- 9чел. (2%).

Неблагоприятныесоциальные, семейные, средовые факторы(наличие инвалидности по психическомузаболеванию, судимости, воспитание внеполных, многодетных семьях, опекунами,воспитание алкоголизирующимися,наркотизирующимися, наблюдающимися в ПНДродителями) регистрировались узначительного количества обследованных,чаще, чем в общей популяции, во многихслучаях наблюдалось сочетание несколькихфакторов.

В основу научной работыбыли положены следующие методы исследования: клинический, клинико-катамнестический, патопсихологический,клинико- эпидемиологический сиспользованием статистических методовобработки и анализа полученных данных(применялась компьютерная программаEXEL).

На каждоготематического пациента составляласьистория болезни, заполнялась «Карта оценкистепени выраженности проявлений школьнойдезадаптации», проводилосьпатопсихологическое обследование (вкоторое включались методики поисследованию интеллекта (по D.Wechsler вмодификации А.Ю. Панасюка), личности (СМИЛ),проективные- по выбору психолога),большинство пациентов было осмотренологопедом, невропатологом. Такжеанализировались школьные характеристикилибо заключения психологов, социальныхработников, воспитателей групппродлённого дня, логопедов, дефектологовшкол.

Длительностькатамнестического наблюдения составила 2,5-3,5 г.

В ходе работы, всеобследованные были поделены на двеподгруппы: А -дети и подростки с психическимизаболеваниями, справлявшиеся с обучением встандартных условиях, условноадаптированные; подгруппа В- не справлявшиеся собучением в стандартных условиях,дезадаптированные (обучавшиеся в щадящихусловиях, часто менявшие школы по причинеконфликтных отношений с одноклассниками,неоднократно дублировавшие классы).

Под «стандартными»условиями обучения понимались такие,которые предоставлялись учащимся вбольшинстве общеобразовательных школ, т.е.коллективные занятия со сверстниками,ежедневная, стандартная предметнаянагрузка, необходимость выполнениядомашних заданий и пр. Под «щадящими»- те изних, которые обеспечивали индивидуальныйподход, помощь специалистов различногопрофиля, снижение, либо более удобное дляпациента перераспределениепредметно-почасовой учебной нагрузки,обучение в малом коллективе,приближённость школы к специализированныммедицинским учреждениям, гарантировавшимпостоянное, квалифицированное медицинскоенаблюдение, лечение.

Анализ подгрупппоказал, что количество пациентовобучавшихся в стандартных условияхсоставило 245 (57%) человек, из них: м.- 185 чел.,д.- 60 чел. (м : д = 3 : 1). Численностьобучавшихся щадяще- 186 (43%) человек, из них: м.- 145 чел., д.- 41чел. (м : д = 3,5 : 1 ). Т.е. чуть менее половиныобследованных обучалось в щадящихусловиях, что свидетельствовало означительной распространённости явленияшкольной несостоятельности у пациентов,страдающих психическими расстройствами.Мальчики, наблюдаемые психиатром, чаще несправлялись с учёбой в стандартныхусловиях, чем девочки.

Пациенты подгруппыА справлялисьсо школьной нагрузкой, но имели различныетрудности, связанные с когнитивнымипроблемами, повышенной истощаемостью,утомляемостью, сложностями вмежличностных контактах со сверстниками иучителями. У большинства обследованныхотмечалось снижение успеваемости в периодобострения симптомов психическогорасстройства. Уровень адаптации этойгруппы больных расценивался какпограничный. Подгруппа А была представленапациентами с менее глубоким регистромпсихических расстройств.

Анализ клиническихнаблюдений пациентов подгруппы А выявил условия, способствовавшиеуспешному преодолению школьных нагрузокпри обучении пациентов спсихическими расстройствами внеоблегчённых (стандартных)условиях.Таковыми условиями являлись: лёгкаястепень психопатологических нарушений,имевшихся у пациентов; отсутствие, либоминимальное количество сопутствующихосложнений, коморбидных, грубыхпсихопатоподобных, когнитивныхрасстройств; более поздняя манифестацияпсихических заболеваний (в препубертатном,пубертатном возрастах), когда учебныйстереотип уже сформировался;систематическое, непрерывное,регулярное, аккуратное выполнениепациентом терапевтических рекомендацийпсихиатра; использование им помощиспециалистов смежныхспециальностей (педагогов, психологов, логопедов,психотерапевтов, невропатологов,социальных работников); помогающая,гиперпротективная позиция родителей поотношению к процессу обучения больногоребёнка; наличие у пациента устойчивыхпознавательных интересов, сверхценныхувлечений какой-либо отраслью знаний;отсутствие сложившихся антисоциальныхвариантов личностного реагирования нашкольные проблемы (проявлений насилия,агрессивности, неадекватности в поступкахпо отношению к соученикам, учителям).

Изучение подгруппыВ позволилоклинически охарактеризовать явлениешкольной несостоятельности при различныхпсихических заболеваниях. Чаще другихдезадаптировались в условиях стандартногообучения пациенты с шизофренией,аффективными нарушениями, формирующимисярасстройствами личности, эпилепсией.

У обследованных детейи подростков, наиболее используемымиоказались следующие формы щадящегообучения: индивидуальное, обучение вспециализированных коррекционных учебныхзаведениях, школах при ПБ, классахвыравнивания, коррекционно- развивающегообучения (КРО).

Показано, что выборформы ЩО определялся рядом условий,основными из которых являлись: имевшиеся упациента медицинские показания копределению того или иного вида ЩО; наличиекоррекционных школ в районе проживаниянаблюдаемого; согласие родителей наобучение в конкретной школе, поопределённой программе; а также зависел отфинансовых возможностей семьи (приобучении в частных школах), обеспеченностишкол квалифицированными педагогическимикадрами и специалистами смежных профессий(врачами- психиатрами, логопедами,дефектологами, психологами и др.),материальной оснащённости учебнымипособиями, наличия мастерских дляпреподавания основ трудовых навыков;удобства расположения учебногозаведения.

Продолжительностьпериода, в течение которого пациентобучался щадяще варьировала от полугода до10-11 лет (практически непрерывное ЩО) изависела от особенностей течения и тяжестипсихического расстройства,прогредиентности либо регредиентности егодинамики, сопутствующих социальныхфакторов. Большинство из обследованныхпользовались альтернативными способамиобучения достаточно длительно (более 1года), но не постоянно. Этосвидетельствовало, во- первых, о том, чтоосновное количество наблюдаемых не имелотяжёлых психических расстройств, получивнеобходимую лечебно- педагогическуюпомощь, через некоторое время онивозвращались к стандартному обучению;во-вторых, школьная несостоятельностьпациентов с психическими заболеваниями неимела тенденции к быстрому регрессу,требовала длительного наблюдения икоррекции.

Рассматривая явлениешкольной несостоятельности удалосьвыявить несколько периодов, вкоторые она регистрировалась наиболеечасто: начало обучения вшколе (1-й класс); переход из младшейшколы в среднюю (5-й класс); окончаниесредней школы (7-й – 8-й классы).

В ходе анализаизучаемого контингента было выявлено, чтов «кризисные» периоды развитиязначительно увеличивалось количествообследованных, которые не справлялись собразовательной нагрузкой, переводилисьна ЩО, дублировали классы, меняли учебныезаведения. Воздействие фактора«кризисного возраста», по-видимому, неограничивалось появлявшимисяпсихологическими проблемами,способствовавшими возникновениютрудностей в обучении, возраст оказывалвлияние и на течение психическогорасстройства, облегчая экзацербацию\манифестацию заболевания, что такжеснижало адаптационный потенциалнаблюдаемых.

Были выделены варианты ШД, исходя изтаких основных её характеристик, как:тяжесть, продолжительность, преобладающиеклинические проявления, причиныформирования. По продолжительности ШДподразделялась на преходящую(временную)- длительностью до 6 мес. идлительную (стойкую) - более 6 мес. По причинам развития- наШД, возникшую вследствие манифестации\экзацербации психического заболевания,вследствие патологичного личностногоразвития и развившуюся по психогенныммеханизмам. По сферепреобладающих нарушенийдифференцировались: «когнитивные»,«поведенческие», вследствие нарушенийсоциальных контактов, сочетанные виды ШД.По степени тяжести ШД определялась как «выраженная»,«наличие ШД», «угроза возникновенияШД».

Проведённыйклинический анализ школьнойнесостоятельности, позволил предложитьряд рекомендаций по лечебно- педагого -реабилитационной тактике помощи пациентамс психическими расстройствами,обучающимся в массовой школе.

С учётом общихпринципов коррекции дезадаптированных вшколе детей и подростков(мультидисциплинарности, комплексности,преемственности в работе специалистов,динамичности, непрерывности, доступности,многовариантности), были выработанырекомендации для амбулаторно – поликлиническогозвена психиатрической помощи.Принципиальные положения заключались вследующем:

-первым и наиболееважным звеном комплексной помощидезадаптированным школьникам, страдающимпсихическими заболеваниями, являетсялечение и выполнение квалифицированныхпсихиатрических врачебных рекомендаций;

-пациенты сотклонениями в состоянии психическогоздоровья, находящиеся на различных этапахлечения, должны по- возможности продолжатьобучение. Форма ЩО определялась лечащимпсихиатром на основании комплекснойклинической оценки состояния больного,заключений специалистов смежныхспециальностей;

-в терапию пациентов-школьников, помимо базовых психотропныхпрепаратов, необходимо включатьноотропные, общеукрепляющие, адаптогенныесредства, т.к. они способствуютнормализации когнитивных функций,чрезвычайно важных в период учёбы;

-при длительном ЩОпредпочтительными являются те егоформы, которые предполагают возможностьколлективного обучения и большейсоциализации;

-коррекционная работа спациентами специалистов другихнаправлений (психологов, логопедов,дефектологов) должна осуществляться наосновании рекомендаций психиатров;

-регулярные осмотрыпациентов, обучающихся в щадящих условияхследует проводить не реже раза в год(оптимально- 2 раза в год).

ВЫВОДЫ

1.Выявлена значительнаяраспространённость школьнойнесостоятельности у пациентовамбулаторно- поликлинического звенапсихиатрической помощи, страдающихпсихическими расстройствами. 43% из нихобучалось в щадящих условиях. Пациенты,справлявшиеся с обучением в стандартныхусловиях (57%), также испытывалиопределённые трудности в преодоленииобразовательных нагрузок, вовзаимоотношениях с окружающими, которыеподдавались коррекции при примененииактивной психофармакотерапии и психолого-педагогической помощи.

2.Определеныпредпосылки, способствующие успешномупреодолению школьных нагрузок у пациентовс психическими расстройствами приобучении в стандартных условиях, к нимотносились: лёгкая степень выявляемыхпсихопатологических нарушений;относительно более поздняя манифестациязаболевания (в препубертатном, пубертатномвозрастах); выполнение пациентомтерапевтических рекомендаций психиатра ииспользование им помощи специалистовсмежных специальностей;гиперпротективная, заинтересованнаяпозиция родителей по отношению к обучению;наличие у ребёнка или подростка устойчивыхпознавательных интересов, сверхценныхувлечений какой-либо отраслью знаний;отсутствие сложившихся стереотиповантисоциального личностногореагирования.

3.Среди пациентовдетско- подросткового возраста чаще прочихне справляются с обучением в стандартныхусловиях наблюдаемые по поводу шизофрении(обучались щадяще 83% из них), аффективныхнарушений (67% из них обучалось щадяще),расстройств личности (57%), эпилепсии(53%).

4.Определены периодыобучения, в которые школьная дезадаптациярегистрируется наиболее часто: началообучения в школе (1-й класс); переход измладшей школы в среднюю (5-й класс);окончание средней школы (7-й – 9-й классы).

5.Временные границывозрастных «кризисов» сопоставимы сдвумя периодами обучения (1-й класс и 7-8классы), в которые преимущественнонаблюдается школьнаянесостоятельность, а увеличениеколичества не справившихся с обучением в 5классе обусловлено, по-видимому, не столькоонтогенетически- кризисными, сколькопсихогенными («смена жизненногостереотипа») и прочими причинами(клиническими, личностными).

6.Из щадящих формшкольного обучения чаще другихиспользовались: индивидуальное, обучение вспециализированных коррекционных учебныхзаведениях, школах при ПБ, классахвыравнивания, коррекционно- развивающегообучения (КРО). Более востребованнымиоказываются «щадящие» формы,обеспечивающие индивидуальный подход,большую вариативность, динамичностьспособов получения образования взависимости от изменений в психическомсостоянии ребёнка, способствующиесоциализации и предоставляющиевозможность приобретения начальныхтрудовых навыков.

7.Исходя из следующиххарактеристик школьной дезадаптации-тяжесть, продолжительность, преобладающиеклинические проявления, причины развития,выделены транснозологические её варианты.По продолжительности ШД подразделялась на преходящую(временную)- длительностью до 6 мес. идлительную (стойкую) - более 6 мес. По причинам развития- наШД, возникшую вследствие манифестации\экзацербации психического заболевания,вследствие патологичного личностногоразвития и развившуюся по психогенныммеханизмам. По сферепреобладающих нарушенийдифференцировались: «когнитивные»,«поведенческие», «с нарушением социальнойконтактности», «сочетанные» виды ШД, постепени выраженности ШД - «выраженная», «наличие ШД»,«угроза возникновения ШД».

8.Школьнаянесостоятельность у пациентов сразличными психическими расстройствами,характеризуется феноменологическимиособенностями которые необходимоучитывать в разработке мер по комплексноймедико- психолого- педагогическойкоррекции детей и подростков. Такжеследует принимать во внимание, что учебнаядезадаптация у пациентов с выраженнымипсихическими расстройствами не имееттенденции к быстрому регрессу, требуетдлительного наблюдения.

9.Комплексная помощьдетям и подросткам школьного возраста спсихическими расстройствами, помимотерапевтической (психотропного,психотерапевтического и других видовлечения), должна включать коррекцию формобучения, среди которых необходимопреимущественно рекомендоватьколлективные его способы, какобеспечивающие большую социализациюбольных. В терапию базовыми психотропнымипрепаратами, необходимо включатьноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные,витаминные средства. Помощь специалистовдругих направлений (психологов, логопедов,дефектологов) должна осуществляться сучётом рекомендаций психиатров.

1.Выявлена значительнаяраспространённость школьнойнесостоятельности у пациентов, страдающихпсихическими расстройствами. Чуть менееполовины (186 чел.- 43%) из них обучалось вщадящих условиях.

2.Уровень адаптациисправлявшихся с обучением пациентов (245чел.- 57%), являлся пограничным: онииспытывали определённые трудности вшколе как в отношении образовательныхнагрузок, так и во взаимоотношениях сокружающими, но вышеперечисленноеудавалось корригировать, применяяактивную психофармакотерапию, используяпсихолого- педагогическую помощь.

3.Были определеныпредпосылки, способствующие успешномупреодолению школьных нагрузок приобучении пациентов с психическимирасстройствами в стандартных условиях, кним относились: лёгкая степень выявляемыхпсихопатологических нарушений;относительно более поздняя манифестациязаболевания (в препубертатном, пубертатномвозрастах); выполнение пациентомтерапевтических рекомендаций психиатра ииспользование им помощи специалистовсмежных специальностей; заинтересованная,помогающая, гиперпротективная позицияродителей по отношению к обучению; наличиеу ребёнка или подростка устойчивыхпознавательных интересов, сверхценныхувлечений какой-либо отраслью знаний;отсутствие сложившихся стереотиповантисоциального личностногореагирования.

4.Среди пациентовдетско- подросткового возраста чаще прочихне справляются с обучением в стандартныхусловиях наблюдаемые по поводу шизофрении(обучались щадяще 83% из них), аффективныхнарушений (67% из них обучалось щадяще),расстройств личности (57%), эпилепсии(53%).

5.Определены периодыобучения, в которые школьная дезадаптациярегистрируется наиболее часто: началообучения в школе (1-й класс); переход измладшей школы в среднюю (5-й класс);окончание средней школы (7-й – 8-й классы).

6.Временные границывозрастных «кризисов» сопоставимы сдвумя периодами обучения (1-й класс и 7-8классы), в которые преимущественнонаблюдается школьнаянесостоятельность, а увеличениеколичества не справившихся с обучением в 5классе обусловлено, по-видимому, не столькоонтогенетически- кризисными, сколькопсихогенными («смена жизненногостереотипа») и прочими причинами:клиническими (прогредиентностью,динамикой течения психическогорасстройства и др.), личностными.

7.Из щадящих формшкольного обучения чаще другихиспользовались: индивидуальное, обучение вспециализированных коррекционных учебныхзаведениях, школах при ПБ, классахвыравнивания, коррекционно- развивающегообучения (КРО). Более востребованнымиоказываются «щадящие» формы,обеспечивающие индивидуальный подход,большую вариативность, динамичностьспособов получения образования взависимости от изменений в психическомсостоянии ребёнка, способствующиесоциализации и предоставляющиевозможность приобретения начальныхтрудовых навыков.

8.Исходя из следующиххарактеристик школьной дезадаптации-тяжесть, продолжительность, преобладающиеклинические проявления, причины развития,выделены транснозологические её варианты.По продолжительности ШД подразделялась на преходящую(временную)- длительностью до 6 мес. идлительную (стойкую) - более 6 мес. По причинам развития- наШД, возникшую вследствие манифестации\экзацербации психического заболевания,вследствие патологичного личностногоразвития и развившуюся по психогенныммеханизмам. По сферепреобладающих нарушенийдифференцировались: «когнитивные»,«поведенческие», вследствие нарушенийсоциальной контактности, сочетанные видыШД. По степенивыраженности ШДопределялась как «выраженная», «наличиеШД», «угроза возникновения ШД».

9.Помимотранснозологических вариантов, школьнаянесостоятельность обладаетфеноменологическими особенностями упациентов с различными психическимирасстройствами, которые необходимоучитывать в разработке мер по комплексноймедико- психолого- педагогическойкоррекции детей и подростков. Такжеследует принимать во внимание, что учебнаядезадаптация у пациентов с выраженнымипсихическими расстройствами не имееттенденции к быстрому регрессу, требуетдлительного наблюдения.

10.В ходе осуществлениякомплексной помощи детям и подросткамшкольного возраста с психическимирасстройствами, помимо собственно ихлечения (психотропного,психотерапевтического и других видов),необходимо проводить коррекцию формобучения, среди которых, преимущественнодолжны рекомендоваться предполагающиевозможность пребывания в коллективесверстников и большей социализациибольных. В терапию базовыми психотропнымипрепаратами, необходимо включатьноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные,витаминные средства. Помощь специалистовдругих направлений (психологов, логопедов,дефектологов) должна осуществляться сучётом рекомендаций психиатров.Наблюдение за пациентами необходимоосуществлять регулярно (не реже 1-2 раз вгод), длительно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |
 





<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.