WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Страницы:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

« Российская Академия Медицинских Наук Научный Центр Психического Здоровья ...»

-- [ Страница 3 ] --

Почти половина изобщего числа обследованных 43% (186 чел.)– оказалисьдезадаптированными, не справлялись собучением в стандартных условиях, чтосвидетельствовало о значительнойраспространённости школьнойнесостоятельности у детей и подростков, спсихической патологией. В таблице 10, на рис.7 (приложение №1) представленынозологический и гендерный составыподгруппы.

87 пациентов (46,8%) состойкими, выраженными резидуально- органическимирасстройствами (НК-I)различного генеза (перинатального,посттравматического, постинфекционного идр.) обучались щадяще, они составили 44% отвсех наблюдаемых по поводу резидуально-органической патологии. Таблица 9 (стр. 69)демонстрирует, что пациенты сорганическими личностными расстройствами(F 07) в 5 раз чаще обучались щадяще, чемстандартно, т.е. оказались наиболеедезадаптированными в даннойнозологической категории. Нарушенияповедения (конфликтность, эксплозивность,агрессия к окружающим либо чрезмернаятормозимость, вязкость, трудностипереключения внимания), когнитивноеснижение, наличие церебрастеническойсимптоматики (головных болей,головокружений, утомляемости, повышеннойистощаемости) обуславливали необходимостьперевода на льготные формы обучения.

Почти половинанаблюдаемых с когнитивными нарушениями (21чел. из 45) также была отнесена к подгруппе В.В начальной школе основными причинаминеуспешности этих пациентов быликогнитивная недостаточность, дефицитвнимания, сниженная память, истощаемость,невысокая работоспособность. Их поведениеотличалось расторможенностью,неусидчивостью, либо, наоборот, вялостью ипассивностью. При наличии выраженныхорганических расстройств, вышеуказаннаясимптоматика сохранялась длительно,иногда на протяжении всего периодашкольного обучения (с временнымиулучшениями, либо ухудшениями). К 9-12 годамнередко присоединялись неврозоподобныерасстройства (страхи, трихотилломания,тики), в подростковом возрастеусугублялась психопатоподобнаясимптоматика. На фоне нормальноразвивавшихся сверстников, когнитивныйдефицит обследуемых становился заметнее,что обуславливало необходимость переводана ЩО.

В абсолютных цифрах вподгруппе Впреобладали обследуемые с резидуально- органическойсимптоматикой (НК- I) (87 чел.),однако согласно относительнымпоказателям, доля обучавшихся щадящеоказалась наиболее высокой срединаблюдаемых с верифицированным диагнозомшизофрении (83% из них не справлялись,обучаясь в стандартных условиях),формирующхся расстройств личности (57%),эпилепсии (53%), аффективного расстройства(67%).

19 детей и подростков(10,2% от численности подгруппы В) Дезадаптированнымив стандартных условиях обучения частооказывались и пациенты со стойкими,выраженными органическими расстройствамиразличной этиологии – 87 чел. (44% от всех обследованных срезидуально- органической патологией). Вначальной школе основными причинаминеуспешности этих пациентов быликогнитивная недостаточность, дефицитвнимания, сниженная память, истощаемость,невысокая работоспособность. Их поведениеотличалось расторможенностью,неусидчивостью, либо, наоборот, вялостью ипассивностью. При наличии выраженныхорганических расстройств, вышеуказаннаясимптоматика сохранялась длительно,иногда на протяжении всего периодашкольного обучения (с временнымиулучшениями, либо ухудшениями). К 9-12 годамнередко присоединялись неврозоподобныерасстройства (страхи, трихотилломания,тики), в подростковом возрастеусугублялась психопатоподобнаясимптоматика. На фоне нормальноразвивавшихся сверстников, когнитивныйдефицит обследуемых становился заметнее,что обуславливало необходимость ЩО.

Дети и подростки спатологией психическогоразвития (НК- III) (в 44% вданной нозологической категории) случаев(19 чел.) временно либо постояннообучалось щадяще. Необходимость этого былапродиктована более медленным темпомразвития интеллектуальной сферыпациентов, недостаточностью абстрактно-логического мышления, педагогическойзапущенностью, задержками речевогоразвития, что приводило к отставленномуформированию и автоматизации школьныхнавыков. Как правило, выявлениевышеуказанных нарушений с последующимпереводом на ЩО либо решением одублировании пройденного материала, имеломесто в начальной школе (чаще- 1-2 классы).Динамика проявлений школьной дезадаптациипри лёгких задержках психоречевогоразвития носила регредиентный характер.Адекватная учебная нагрузка, психолого-педагогическая и медицинская помощьспособствовали реабилитации пациентов.Высокий процент обучавшихся в специальныхусловиях не столько отражал тяжестьвышеуказанных расстройств, сколькосвидетельствовал о разветвлённости,достаточной эффективности, популярности ибольшей доступности существующей системыЩО для этих пациентов (классыКРОкоррекционно- развивающего обучения,выравнивания, речевые школы и классы, школыдля детей с ЗПР и др.), в сравнении собследуемыми, имевшими прочие психическиезаболевания. Об эффективности щадящегообучения пациентов с ЗПРсвидетельствовало и малое количестводублировавших пройденный материал (из 19чел.- трое были оставлены на повторноеобучение в 1-3 классах, многократного«второгодничества» не было ни у одного изних). В то же время, Ннесколько пациентовс лёгкой умственной отсталостью (8 чел.),отнесённых к подгруппе В,обучавшихсялись в коррекционных школахразличного профиля (речевых, школах длядетей с ЗПР),. Н несмотря на льготныеусловия получения образования,щадящиеусловия обучения, регулярно проводимыекурсы ноотропной терапии, они, какправило, имели низкую успеваемость,зачастую дублировали классы, длительно, доокончания обучения пользовалисьразличными формами психолого-педагогического сопровождения.

Пациенты с расстройствами поведения,специфичными для детского возраста (НК-V), отнесённые к подгруппе В - 16 чел.; м.-12, д.-4; м.:д.=3: 1,дезадаптировались в стандартных условияхобучения вследствие ряда причин. Категорияне была нозологически однородной: у 8 чел.(половины)- регистрировались смешанныерасстройства поведения и эмоций, у 6-социализированные расстройстваповедения. У трети пациентов младшегошкольного возраста выявленные нарушенияможно было трактовать в рамках инициальныхпроявлений личностных акцентуаций ианомалий характера. Социальнообусловленные нарушения поведения такженаблюдались приблизительно у третибольных, у которых неблагополучноесемейно- средовое окружение (алкоголизацияродителей, воспитание в неполных семьях,безнадзорность, влияние асоциальныхсверстников и т.д.), имело определяющую рольв формировании и закреплении расстройствповедения. ЩО оформлялось пациентам свыраженными протестными реакциями в формеагрессии, непослушания либо пассивногопротеста с пропусками занятий, частойсменой школ. В наиболее выраженных случаяхобследуемые госпитализировались в ПБ,психоневрологические санатории, нестолько с целью лечения, скольковследствие необходимости вывести их изнеблагополучного микросоциальногоокружения.

Другой многочисленнойгруппой изНаибольший процентобучавшихся щадяще (83%-24 чел.- 12,9% отподгруппы В и 83%в пределах своей нозологической категории)являлисьнаблюдался среди пациентыов сшизофренией, шизотипическимирасстройствами, ранним детским аутизмомпроцессуального генеза (НК-VI). Заболевания эндогенного круга,начинающиеся в раннем детском и школьномвозрастах, имели тенденцию кнепрерывному прогредиентному течению,реже диагносцировались приступообразныеформы, чрезвычайно редко- рекуррентные.Большинство обследованных с диагнозомшизофрении, наблюдались по поводунепрерывнотекущих форм за исключениемдвоих подростков с приступообразно-прогредиентным течением заболевания,манифестировавшим в препубертатномвозрасте. Признаки психическихрасстройств прослеживались у них, какправило, с дошкольного возраста, имеятенденцию к экзацербациям в «кризисные»возрастные периоды либо после психогенныхпровокаций.

В начальной школе ониотличались от сверстников не толькосвоеобразным поведением (замкнутостью,чудаковатостью, погружённостью в свойвнутренний мир, настороженностью, поройагрессивностью к окружающим), но иособенностями мышления в виде аморфности,расплывчатости, разноплановости,амбивалентности шперрунгов, ментизма,затруднявшими усвоение школьнойпрограммы.

В случаях раннего (вдошкольном возрасте) началаэндогенного процесса с непрерывнымпрогредиентным течением, пациентыпостоянно, либо длительно обучались вщадящих условиях, чаще это былииндивидуальные формы полученияобразования. У нескольких обследованных срано начавшейся шизофрениейдиссоциированость, задержанность впсихическом развитии достигала степениолигофреноподобного дефекта. Однако, вотличие от наблюдаемых с лёгкойумственной отсталостью, они сравнительноуспешно осваивали программу, обучаясьиндивидуально, пользуясь помощьюродителей, нередко проявляя избирательнуюзаинтересованность и высокую успеваемостьв изучении отдельных предметов. При этомстепень прогредиентности эндогенногозаболевания во многом лимитировалауспешность обследуемых в учёбе, ихреабилитационный потенциал. Так, двапациента с непрерывнотекущими формамизаболевания, начавшегося в дошкольномвозрасте, закончили лишь 7 классов,после чего находились дома, вследствиенарастания апато- абулическойсимптоматики, отсутствия побуждений кпродолжению учёбы. Неблагоприятныесемейно- социальные условия, отсутствиезаинтересованности родителей пациентов впродолжении их обучения (оба воспитывалисьв неполных семьях, отец одногообследуемого страдал шизофренией, второйнаблюдаемый рос в многодетной семье,воспитывался матерью-одиночкой)способствовали и поддерживали социальнуюизоляцию подростков.

При более позднейманифестации заболевания и меньшейпрогредиентности, более позднейманифестации заболевания обследуемые всёже с трудом, но удерживались вколлективе. Обучаясь индивидуально, онизаканчивали среднюю школу, после чего,порой длительно не могли получитьпрофессионального образования, найтиработу, по нескольку лет пребывали дома наиждивении близких, не имея возможностиприменить, расширить полученные в школезнания. Наиболее прогностическиблагоприятными в плане школьногофункционирования были формы шизофрении,манифестировавшие в пубертатном возрасте,т.к. в этих случаях сформированностьшкольных навыков, привычность учебныхнагрузок, выработанные стереотипыпреодоления трудностей в обучении,препятствовали возникновению выраженной идлительной школьной дезадаптации, хотятяжесть психопатологических нарушениймогла быть значительной.

Пациенты сшизотипическими расстройствами, несмотряна свойственную им малообщительность,чудаковатость, особенности мышления,декомпенсировались в условияхстандартного школьного обучения в болеестаршем возрасте, когда появляласьнеобходимость налаживания широкихсоциальных связей в среде сверстников,утверждения собственной позиции взначимой подростковой группе. Как правило,проявления школьной дезадаптацииманифестировали обострениеммежперсональных взаимоотношений,избегающими формами поведения, страхамиразнообразного содержания (полученияплохой отметки, ответов у доски, страхомподвергнуться осуждению со стороныодноклассников). В подростковом возрастестремление к группированию у пациентовлибо отсутствовало, либо имело вычурныеформы вовлечённости в маргинальныеэкзотические, виртуальные (общение вкомпьютерных чатах) сообщества. Трудностиобучения возникали вторично, вследствиедлительных пропусков занятий. Кальтернативным способам полученияобразования такие пациенты чащеобращались в средней и старшей школе (7-11классы).

Катамнестическоепрослеживание показало, что пациенты сшизотипическими личностнымирасстройствами (в сравнении с пациентами,страдавшими шизофренией) успешнееоканчивали среднюю школу, чаще поступали всредние, либо высшие учебные заведения.Наличие сверхценных интересов,определявших выбор профессии,способствовавших занятию приемлемой дляличности социальной ниши, предрасполагалои к более высокому уровню социальнойадаптации (в случае, если эти интересы небыли антисоциальными).

Школьнаянесостоятельность эндогенногогенеза имела некоторыеособенности, помогавшие отличитьпациентов с инициальными шизотипическимирасстройствами от прочих больных,обращавшихся с жалобами на школьныепроблемы. Как правило, родители пациентовобращали внимание на их «рассеянность»,«погруженность в себя»,«невнимательность», неровную успеваемость(«2»- «5»), избирательную память («то, чтоинтересует- помнит очень хорошо»). Прикажущейся отрешённости, пациент во времязанятий мог верно отвечать на поставленныевопросы. Его контакты с соучениками имелиоттенок поверхностности и формальности(«больше любит общаться по телефону»,«общается в Интернете»), в беседах с«друзьями» обследуемые не затрагивали тем,касавшихся личных переживаний,эмоционально- значимых моментов,конфликтов, не рассказывали о своихдушевных страданиях, сокровенных планах.Трудности во взаимоотношениях сосверстниками нередко переходили вконфликтные ситуации, причём обследуемыечаще становились жертвами (избиений, краж,насмешек и пр.).

Если пациентпредъявлял жалобы на соматическоенеблагополучие: головные боли, боли вживоте, сердце и др., служившие оправданиемчастых пропусков школьных занятий, тоболее подробный анализ выявлял трудности ввербализации и описании этих состояний(«жжение», «булькание», «переливание»,«ощущение пустоты»), оттенок вычурности,нелогичности трактовок их причин.Детальный клинический осмотрконстатировал наличие инициальныхнарушений мышления в виде его аморфности,расплывчатости, ассоциаций на основелатентных признаков, резонёрства, что витоге затрудняло полноценное усвоениепрограммного материала. Нередкодиагностировались сопутствующие лёгкиеаффективные расстройства- субдепрессии сапатическим, ангедоническим компонентами,преходящие деперсонализационно-дереализационные состояния, протекавшиефазно. Наконец, школьнаянесостоятельность, несобранность,«проблемы с памятью» в таких случаяххорошо поддавались терапиинейролептиками, что служило одним издифференциально- диагностическихкритериев.

Пациенты с расстройствами личности (НК- VII), дезадаптировавшиеся вусловиях стандартного обучения, составилигруппу из 16 чел. (8,657% от подгруппы В и 57% в пределахуказанной нозологии) (м.-13, д-3; м: д = 4,3 : 1). Изних 7- с формирующимися шизоидными,5- с эмоционально- неустойчивыми, 3- сосмешанными личностными расстройствами, 1пациент с дисгармоничныминфантилизмом.

Обследуемые сформирующимися шизоидными чертамиличности обучались щадяще, в основномнаходясь на индивидуальном обучении, вслучаях, когда черты интравертированности,малой потребности в общении, сочетались смалой заинтересованностью окружающиммиром, несформированностью кругаинтересов, пассивностью, гипотимией.Коморбидные расстройства и сопутствующиепсихопатологические феномены встречалисьв подгруппе Вчаще, чем в подгруппе А (в том числе: аффективно- тревожная,неврозоподобная симптоматики, когнитивнаянедостаточность, органические знаки).Напряжённость межперсональныхвзаимоотношений со сверстниками достигаларезкой степени выраженности, вплоть докатегоричного отказа от посещения занятийиз-за боязни осмеяния, избиения и т.д. Пикпроявлений школьной дезадаптацииприходился, как правило, на возраст раннегопубертата (12-14 лет), когда пациенты,вследствие конфликтных отношений содноклассниками, начинали менять учебныеколлективы, но ни в одном из них не моглиудержаться. Частые пропуски занятийприводили к снижению успеваемости. Такихпациентов нередко оставляли на второй год.При этом, в отличие от наблюдаемых спатологией психического развитиядублировались классы старшей и средней(чаще- 6 - 8), а не начальной школы. Перевод ихна ЩО обеспечивал возможность адаптации насниженном, но доступном уровне (см.приложение №2, историю болезни -2).

Практически всеобследованные (5 из 6) с формирующимисяэмоционально-неустойчивыми(возбудимыми) личностнымирасстройствами дезадаптировались,находясь в стандартных условиях обучения.Возбудимость, эмоциональнаянеадекватность, вспыльчивость,невозможность подчинения дисциплине,агрессивные поступки, разрушительныедействия, совершаемые в стенах школы,неминуемо приводили к тому, что пациентпопадал в разряд «сложных учеников»,которые выводились из коллективов наиндивидуальное \ надомное обучение,переводились в специализированные школы (2пациента из 5 обучались с 7-8 классов вшколах при психиатрических больницах, 2- вчастных школах с индивидуальным подходом кобучению, через год один из них былпереведён в школу для детей с девиантнымповедением).

Динамика проявленийшкольной дезадаптации свидетельствовала,что начальные проявления формирующихсявозбудимых черт личности(невнимательность на уроках, «кривляние» и«клоунничание», болтливость,расторможенность, отсутствиепознавательной мотивации) в начальнойшколе поддавались коррекции со стороныпедагогов и родителей, многие из поступковснисходительно трактовались как«шалости». Однако, при переходе в среднююшколу, жалобы на неуживчивость вколлективе, неуправляемость,агрессивность, протестность, пропускизанятий нарастали. Педагогическаязапущенность, как следствие пропусковзанятий, осложняла ситуацию. Никому изобследованных не предлагалосьдублирование пройденного материала,вследствие сохранных интеллектуальныхвозможностей, а также по причине трудноконтролируемого, неадекватногоповедения, за которое коллектив учителейхотел как можно быстрее снять с себяответственность. Перевод наальтернативные способы обученияпроисходил, как правило, в препубертатном,пубертатном возрастах (11-14 лет), чтосоотносится с описанной клиническойдинамикой развития патологическогоформирования личности.

На долю больных эпилепсией (НК-VIII) вподгруппе Вприходилось лишь 4,3% (8 чел.), что, однако,составляло 53%) в данной нозологическойкатегории. Обучение в щадящих условияхбыло связано с опасностью повторноговозникновения приступов в моментпребывания в школе (вследствие повышенныхинтеллектуальных нагрузок, использованияопределённых обучающих пособий -телевизоров, маятников, мигающих аппаратови пр.), а также из- за имевшихся когнитивныхнарушений (брадифрении, склонности кизлишней детализации, персевераций,медленной переключаемости). Личностныеособенности в форме эгоцентричности,грубости \ угодливости, полярности аффекта,эксплозивности, повышенной сексуальностиимели место в нескольких наиболее тяжёлыхслучаях (одна из пациенток в состояниидепрессивного аффекта совершиласуицидальную попытку - разрезала себе кожуживота, вторая в пубертатном возрастенеоднократно госпитализировалась в ПБ попричине бродяжничества, сексуальнойраспущенности; у обеих пациентоксохранялись эпи- приступы, несмотря напроводимую терапию). Упомянутые личностныерасстройства обнаруживались не сразу, а помере развития заболевания; они неявлялись непосредственной причинойперевода на ЩО (перевод на альтернативныеспособы обучения происходил, как правило,ранее), а скорее свидетельствовали онеобходимости коррекции формы обучения илечения.

Клинический анализтечения заболеваний этиху пациентов,вошедших в подгруппу В,выявил большую тяжестьрегистрируемых расстройств в сравнении спациентами подгруппы А. Заболеванияманифестировали в более ранних- отмладенческого до дошкольного (0-7 лет)возрастах, у 6 пациентов из 8 не наблюдалосьтерапевтической ремиссии. Тяжестьприступов была значительнее- помимоабсансов, отмечались генерализованные,миоклонические, психомоторные пароксизмыи их сочетание. До поступления в школу умногих диагносцировалась задержкапсихоречевого развития, обучениеначиналось в классах КРО, речевых школах иречевых классах, школах для детей с ЗПР. Вдальнейшем когнитивные проблемысохранялись, в случае повторяющихсяприступов - усугублялись, что вызывалонеобходимость постоянного наблюдения икоррекции форм обучения пациентов.

Немногочисленностьнаблюдений пациентов с аффективными нарушениями (НК- IX) (6чел. из 9 находились на ЩО), не позволилаяетпровести полноценный анализ. Можно, однако,упомянуть, что двое обследуемыхе подгруппыВ наблюдалисьпо поводу депрессивных расстройствсредней, один- либо тяжёлой степенивыраженности, одиндвое – с рекуррентнымдепрессивным, один- с биполярнымаффективным расстройствами, один- сдистимией. Перевод на ЩО осуществлялсячаще в старшей школе (9-11 классы), чтокоррелировало с появлением отчётливых,длительных аффективных расстройств.Дезадаптация в школе чаще носила характервременной, наблюдалась только в периодобострений аффективнойсимптоматикивыраженныхдепрессивных фаз, по окончаниифазкоторых подросток мог продолжитьучёбу, освоить пропущенный материал. Утроих пациентов с затяжными,рецидивирующими депрессивными эпизодами,неоднократно госпитализировавшихся в ПБ,испытывавших значительные трудности входе учёбы из-за пропусков занятий, частыхсмен учебных заведений, присоединившихсяпсихопатоподобных нарушений, проблем суспеваемостью, дезадаптация носиладлительный характер длительной.

Пациенты с расстройствами поведения,специфичными для детского возраста (НК-V), отнесённые к подгруппе В (17 чел.; м.-13, д.-4;м.:д.=3,25:1),дезадаптировались в стандартных условияхобучения вследствие ряда причин. Категорияне была нозологически однородной: у 8 чел.(половины)- регистрировались смешанныерасстройства поведения и эмоций, у 6-социализированные расстройстваповедения. У трети пациентов младшегошкольного возраста выявленные нарушенияможно было трактовать в рамках инициальныхпроявлений личностных акцентуаций ианомалий характера. Социальнообусловленные нарушения поведения такженаблюдались приблизительно у третибольных, у которых неблагополучноесемейно- средовое окружение (алкоголизацияродителей, воспитание в неполных семьях,безнадзорность, влияние антисоциальныхсверстников и т.д.), имело определяющую рольв формировании и закреплении расстройствповедения. ЩО оформлялось пациентам свыраженными протестными реакциями в формеагрессии, непослушания либо пассивногопротеста с пропусками занятий, частойсменой школ. В наиболее выраженных случаяхобследуемые госпитализировались в ПБ,психоневрологические санатории, нестолько с целью лечения, скольковследствие необходимости вывести их изнеблагополучного микросоциальногоокружения.

Реже всего кальтернативным способам обученияприбегали пациенты с неврозоподобными расстройствамидетского возраста (НК-II) (7 чел.-3,8% вподгруппе В и 16%в указанной нозологической категории) иневротическимирасстройствами (НК- IV) (3 чел.- соответственно 91,6% и 9%) иневрозоподобнымирасстройствами детского возраста (НК- II) (7чел.-16%). Предпосылкой к оформлению ЩОстановились либо выраженные реактивныесостояния, приводившиеедшие кнеобходимости госпитализации в ПБ, либостойкаяие неврозоподобная симптоматикаыев виде заиканияе, энуреза, тикови совторичными психогенными осложнениями-страхами речи, ответов у доски,невротическим личностным развитием.

Таким образом, вабсолютных цифрах в подгруппе В преобладалиобследуемые с резидуально- органическойсимптоматикой, однако согласноотносительным показателям, доляобучавшихся щадяще оказалась наиболеевысокой среди наблюдаемых сверифицированным диагнозом шизофрении (83%из них не справлялись, обучаясь встандартных условиях), формирующихсярасстройств личности (57%), эпилепсии (53%),аффективных расстройств(67%).

3.2.1 Формы и длительностьщадящего обучения

Рассмотрение форм ЩОдетей и подростков с психическимирасстройствами, позволило выявитьнаиболее востребованные его виды, провестиих сравнительный анализ, оценитьпреимущества и недостатки каждой изальтернативных форм обучения, чтопредставлялось необходимым для разработкирекомендаций и предложений пореабилитации, медико-педагогическомусопровождению пациентов.

Основные способы ЩО ичастота их использования пациентами с тойили иной нозологией, представленыо втаблицах 511, 12 (рисунок 9 в приложении№1)6.Анализ ситуации охватывал весь периоднаблюдения за детьми и подростками,вошедшими в исследование. Формы ЩО могличередоваться в ходе учёбы, поэтомуобщее количество использованных больнымивариантов ЩО (n – 262) превосходит численностьподгруппы В (n– 186).

Примечание к табл. 5, 6:В ходе учёбы, формы ЩО могличередоваться, поэтому общееколичество наблюдений (n- 262) в таблицахпревышает число обучавшихся щадяще (n-186). Аббревиатурные обозначения форм ЩОв таблице 6 совпадают с указанными в первомстолбце таблицы 5.

Таблица 511

Формы щадящегообучения пациентов группы В

Формыщадящего обучения Количествопациентов (челабс.)
ЩО спребыванием учащегося в детскомколлективе
Предоставление 1 свободного дня вучебной неделе (1св) 11
Обучение вшколах при психиатрических больницах(пб) 38
- - - - - --коррекционных разнопрофильных школах(кш) 68
- - - - - - -частных школах (чш) 14
- - - - - - -классах КРО районных школ (кро) 17
ЩО,осуществляемое, как правило, вне детскогоколлектива
Индивидуальное обучение (ио) 103
Надомноеобучение (но) 5
Семейноеобучение (со) 4
Экстернат(э) 3
Итого 263

Как можно видеть, уобследованных детей и подростков наиболеечасто применялись: индивидуальноеобучение, обучение в специализированныхкоррекционных учебных заведениях, школахпри ПБ, классах выравнивания, коррекционно-развивающего обучения (КРО)(выравнивания).

Таблица 612

Распределениепациентов группы В по формам щадящегообучения (челабс.)

Нозологические категории 1св пб кш чш кро ио но э со Все-го
Резид.-орган. р-ва 5 13 35 6 7 55 3 1 1 126
Неврозоподобные р-ва детскоговозраста 2 1 2 - - 3 - - - 8
Патология психич. развития - 1 15 - 67 4 - - - 267
Невротические р-ва 1 2 - - - - - - - 3
Р-ваповедения в дет. возрасте - 3 4 1 2 11 - 1 - 22
Шизофрения и шизотипич.р-ва 1 8 6 4 - 12 - - 1 32
Формирующиеся р-ва личности - 5 4 3 - 11 1 1 1 26
Эпилепсия 1 - 2 - 2 4 1 1 - 11
Аффективные р-ва 1 5 - - - 2 - - - 8
Итого 11 38 68 14 178 102 5 4 3 2623

Примечание к таблице 12:Аббревиатурные обозначенияформ ЩО в таблице 12 совпадают с указаннымив первом столбце таблицы 11.

В школахпри ПБ получали образованиенаходившиеся на лечении, либо остававшиесяучиться в них после госпитализациибольные. Как правило, это были дети свыраженными психическими расстройствами,иногда доходившими до психотическогоуровня, психопатоподобным либо девиантнымповедением, стойкой социальнойдезадаптацией, состояние которыхтребовало ежедневного врачебногонаблюдения, приёма психотропныхпрепаратов.

В специализированных коррекционныхшколах (в исследовании этобыли: речевые школы, школы индивидуальногообучения, для детей с ЗПР, с девиантнымповедением, интеграционные, санаторно-лесные школы, санатории, учебные заведения,входящие в структуру социально-психологических центров) осваивалишкольную программу наблюдаемые по поводухронических психических заболеваний, состойким, но неглубоким снижением уровняшкольной адаптации. В этих учебныхзаведениях контингент учащихся оказывалсяболее однородным, в некоторых- подбиралсяпо признаку ведущего расстройства, хотянозологически мог быть представленразличными заболеваниями (например,пациент с ранней детской шизофренией,протекавшей по типу неврозоподобной,вялотекущей, однако, обнаруживавшийвыраженные специфические личностныеизменения- аутизм, эмоциональнуюизменённость, некоторую задержку психо-речевого развития вследствие раннегоначала процесса, удерживался в детскомколлективе речевой школы, справлялся скоррекционной программой).

Безусловно,положительными сторонами таких формобучения являлись: наличие специальныхпедагогических программ,подготовленность учительского состава:информированность о характере психическихрасстройств у лиц данной возрастнойгруппы, вариантах психологической помощи,учитывающих специфику обучаемогоконтингента. Многие учебные заведениярасполагали оборудованными мастерскимидля получения первичных трудовых навыков,пациенты большее время проводили вколлективе сверстников, чтоспособствовало их социализации.

В классах коррекционно- развивающего обучения(КРО) (выравнивания), коррекционно- развивающего обучения(КРО) массовыхобщеобразовательных школ преимущественнозанимались пациенты с нетяжёлымипсихическими расстройствами, в т.ч.:задержками интеллектуального развития,тиками, лёгкой резидуально- органическойпатологией. Для них эта форма ЩО оказаласьпредпочтительной, поскольку наряду судобством (учёба осуществлялась в одной изблизлежащих районных школ) позволялаудерживать детей с психическимирасстройствами в привычной школьнойсреде.

Одним свободным днём вучебной неделе (освобождением от некоторыхуроков) чаще другихпользовались дети с лёгкой резидуально-органической патологией (а такжеэпилепсией с редкими приступами, безвыраженных личностных изменений),проявлявшейся повышенной утомляемостью,истощаемостью, головными болями, плохойпереносимостью шума, духоты. ЩО позволялонемного снизить учебную нагрузку,предупредить развитие декомпенсациисостояния (например, наблюдаемого моглиотпускать с последних уроков, в случаеэпилепсии- пациентка освобождалась отуроков физкультуры).

Индивидуальноеобучение, как формавременной либо пролонгированной помощи вобучении, требовалось детям, для которыхпребывание в коллективе сверстников, всилу имевшихся психических нарушений,личностных и поведенческих девиаций,становилось нагрузочным, стрессогенным,провоцировавшим обострение симптоматики.Представленность в рамках индивидуальногообучения различных режимов: посещениеучеником преподавателей во внеурочноевремя; присутствие на уроках совместно склассом, при гарантированныхдополнительных, индивидуальных занятиях;формирование групп по 2-3 человека из детей,находившихся на индивидуальном обучении;позволяло оптимизировать данную форму ЩО взависимости от психического состоянияребенка. Вариативность индивидуальногообучения, отсутствие полного отрыва отшкольной среды (как это имело место принадомном, семейном обучении),территориальная приближённость(индивидуальное обучение осуществлялосьлюбой близлежащей районной школой),объясняло частое использование именноэтого варианта ЩО.

На надомное, семейное обучение, вэкстернат переводилисьсамые тяжёлые, либо трудные в поведениипациенты, страдавшие выраженнымиорганическими расстройствами, в том числеэпилепсией (с частыми, терапевтическирезистентными приступами),психопатоподобными нарушениями,личностными аномалиями, шизофренией(например, на семейной форме обучениянаходился пациент с детской вялотекущейшизофренией, выраженными личностнымиизменениями, психопатоподобными,гебоидными расстройствами, который доэтого неоднократно стационировался в ПБиз-за случаев избиения одноклассников).Перевод на ЩО дополнительно обговаривалсяс родителями, т.к. большая нагрузка поконтролю за детьми в этих случаяхперекладывалась на близких. Обучениеосуществлялось вне детского коллектива,соответственно степень социальнойдезадаптации пациентов оказываласьзначительнее, однако, индивидуальныйподход, некоторое снижение требований,предупреждало полный отказ от окончанияшколы, вывод из школы.

В зависимости отдинамики психическогоих состоянияформа обучения детей и подростков могламеняться. При усуглублении тяжестисимптомов психических расстройств(нарастании апато- абулических,интеллектуальных, личностных изменений)она заменялась либо наобеспечивающую большую изоляцию пациента(надомное, семейное обучение, экстернат),либо гарантирующую приближённость кпсихиатрической помощи (обучение в школахпри ПБ). Наоборот, в случаях положительнойдинамики состояния, пациент переводился наобучение в коллективе сверстников, котороеявлялось более социализирующим,адаптивным.

Частая смена форм имест обучения свидетельствовала одекомпенсации психического состояния,снижении адаптационных возможностейпациента, либо неадекватной позицииродителей, своеобразно оценивающихсостояние ребёнка.

Таким образом, выборформы ЩО определялся несколькимипозициями: 1.имевшимися у пациентамедицинскими показаниями к определениютого или иного вида ЩО (содержанием,степенью тяжести, динамикой психическихрасстройств, личностными особенностями);2.фактическим наличием коррекционных школв районе проживания наблюдаемого;3.согласием родителей на обучение вконкретной школе, по определённойпрограмме; 4.финансовыми возможностямисемьи (при обучении в частных школах);5.обеспеченностью школыквалифицированными педагогическимикадрами и специалистами смежных профессий(врачами- психиатрами, логопедами,дефектологами, психологами и др.),материальной оснащённостью учебнымипособиями, наличием мастерских дляпреподавания основ трудовых навыков; 6.удобством расположения учебного заведенияи др.

Таблица 713

Распределениепациентов подгруппы ВПродолжительность (вгодах) щадящего обучения у пациентовс различными заболеваниями попродолжительности ЩО (абс.количествочеловек)

Нозологическиекатегории 0,5- 1год Более 1года Постоянно Всего
Резидуально-органические р-ва 29 50 8 87
Неврозоподобныер-ва детского возраста (тики,заикание,энурез,пр) 4 3 0 7
Патологияпсихического развития (задержки развития, лёгкаяумственная отсталость) 3 6 10 19
Невротические р-ва, в т.ч. нервнаяанорексия 2 1 0 3
Р-ва поведения,специфичные для детского возраста 6 9 1 16
Шизофренические и шизотипическиер-ва 2 12 10 24
Формирующиеся расстройстваличности 4 11 1 16
Эпилепсия - 6 2 8
Аффективныерасстройства 4 2 0 6
Всего 54 100 32 186

Была проанализированаДдлительностьь периодова, в течениекоторыхого пациенты обучалисяь щадяще (смтабл. 13 и рис. 8 приложение №1). Несмотря наих значительное разнообразие (еварьировала от полугода до 10- 11 лет- ( т.е.наблюдаемыйе почти весь школьный периодобучались с применением льготных формполучения образованиярактически всё времянаходился на ЩО), представилось возможнымсгруппировать их следующим образом:постоянное ЩО (10-11 лет), ЩО длительностьюболее 1 года, кратковременное ЩО (полгода-год). Продолжительность ЩО зависела отзакономерностей течения и тяжестипсихическихого расстройства,прогредиентности либо регредиентности егозаболевания, аккуратности пациента ввыполнении рекомендаций по лечению,регулярности его проведения, особенностейличностной динамики обследованного исопутствующих социальных факторов.

Большинство изобследованных пользовалисьальтернативными способами обучения непостоянно, но достаточно длительно (более 1года). Это свидетельствовало о том, чтоосновное количество наблюдаемых необнаруживало тяжёлых психическихрасстройств, получив необходимую лечебно-педагогическую помощь, через некотороевремя они возвращались к стандартномуобучению; в то же время, поскольку школьнаянесостоятельность пациентов спсихическими заболеваниями не имелатенденции к быстрому регрессу, требовалисьдлительное наблюдение и коррекция.

Лишь детям с длительнымдошкольным анамнезом заболевания, щадящееобучение могло рекомендоваться сразу припоступлении в 1-й класс, например,наблюдаемым с ранней детской шизофрениейбез значительного интеллектуальногоснижения, но выраженными эмоционально-личностными изменениями, неадекватнымповедением; с тяжёлыми резидуально-органическими (в том числе эпилепсией)расстройствами. Наблюдаемые с патологиейпсихического развития с 1-го классанаправлялись на обучение в коррекционныешколы (ЗПР, речевые и пр.).

3.2.2 ВзаимосвязьПериодыобучения с наиболее частымвозникновением школьнойнесостоятельности с периодами обученияупациентов, наблюдаемых психиатром

Рассматривая явлениешкольной несостоятельности детей иподростков, наблюдаемых психиатром,удалось выделить несколько периодовобучения, в которые она регистрироваласьнаиболее часто: началообучения в школе (1-йкласс); переход из младшейшколы в среднюю (5-й класс);окончание среднейшколы (7-й – 89-й классы).

В таблице 14 приводятсяданные о возрастном распределениипациентов, впервые прибегнувших к ЩО,периодах более частого выявления школьнойнесостоятельности. Рисунок 10демонстрирует численность прибегнувших кЩО и дублировавших пройденный материал поотношению к количеству достигших данноговозраста детей и подростков (в %).

Таблица 14

Распределениеобследованных по возрастам, в которыеначиналось ЩО, дублировались классы либопроисходила многократная смена школ(абс.)

Возраст (лет) 6-7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Всего
ЩО(абс.) 52 16 12 7 22 16 29 18 9 3 2 186
Дублирование (абс.) 12 4 4 1 4 2 7 5 - - - 39
Многократная (более 2 раз) смена школ(абс.) 9 13 1 23

Пациентов,дезадаптировавшихся в начале школьногообучения, можно было подразделить на:

-ранее наблюдавшихсяпсихиатром по поводу психическихрасстройств, степень выраженности которыхне позволяла получать образование встандартных условиях (с диагнозомшизофрении, манифестировавшей вдошкольном возрасте- 6 чел., эпилепсии- 3чел., выраженных органических – 8 чел. иформирующихся личностных эмоционально-неустойчивых расстройств- 2 чел.). Всепациенты с 1-го класса обучалисьоблегчённо, либо переводились на ЩО в 1-м -2-м классах.

-начало обучениякоторых, усугубляло имевшиеся ранеепограничные отклонения в состояниипсихического здоровья либо способствовалоих выявлению. Это были пациенты срезидуально- органическими расстройствами(15 чел.), задержками психо - речевогоразвития (11 чел.), нарушениями поведения вдетском возрасте (5 чел.).

Таким образом,дезадаптация, приуроченная к началуобучения, была обусловлена либо имевшимисядо школы выраженными психическимиотклонениями, либо усугубившимися внагрузочной для пациентов ситуации,пограничными нарушениями в состояниипсихического здоровья. Чаще это былилёгкие когнитивные, церебрастенические,поведенческие расстройства,гипердинамический синдром, а такжеличностная незрелость, проявленияинфантилизма, неспособности длительноосуществлять целенаправленную учебнуюдеятельность. Пациентам с инфантилизмомпредлагалось отсрочить обучение и начатьего на следующий год.

Появление дезадаптациив 3-м – 4-мклассах наблюдалось реже, т.к. ситуацияобучения являлась знакомой для пациентов,они привыкали к педагогам и их требованиям,учебный коллектив оставался относительнопостоянным, стабильным,сформированным.

Учащение обращаемостив связи с появившимися\ возобновившимисяшкольными проблемами отмечалось в 5 классе.У подавляющего большинстварегистрировалась резидуально-органическая патология (21 чел.), четверонаблюдались по поводу шизотипическихрасстройств, два пациента - формирующегосяшизоидного расстройства личности.

Таким образом, чащевсего причинами школьнойнесостоятельности пациентов данноговозраста являлись симптомы резидуально-органических расстройств. Обследованныепредъявляли жалобы на повышеннуюутомляемость, головные боли,головокружения, сонливость, трудностиконцентрации внимания. Когнитивнаянедостаточность реже, чем в младшемшкольном возрасте, становилась причинойдезадаптации. Декомпенсация в психическомсостоянии происходила вследствиенекоторых объективных причин. Переход всреднюю школу сопровождался не толькоувеличением учебных нагрузок, большейинтенсивностью обучающего процесса, но иизменением состава педагогов, сменойколлектива соучеников из-за ихперераспределения в классах. Для пациентовс шизотипическими и формирующимисяшизоидными личностными расстройствамиименно последнее (психогенное воздействиепо механизму «смены учебного стереотипа»)становилось нагрузочным и приводило кневозможности продолжать обучение вколлективе из-за участившихся конфликтов содноклассниками, отсутствия друзей,трудностей интеграции в новыйколлектив.

Нозологически, больные,дезадаптировавшиеся в период окончаниясредней школы (7-8 классы), были представленыследующим образом: резидуально-органические расстройства наблюдались у 18чел., формирующиеся личностные - у 10 чел.,шизотипические расстройства - у 2 чел.,аффективные нарушения - у 4 чел. Еслизначительное количество пациентов срезидуально- органическими расстройствамибыло обусловлено их общим преобладанием висследовании, то относительно более частаядезадаптация пациентов с личностнымианомалиями, аффективными нарушениями,объяснялась особенностями пубертатногопериода. Свойственные подросткамстремление к неформальномумежличностному общению, потребность вконтактах и группировании со сверстниками,восприятие себя членом референтнойобщности, ориентировка на неё, были несвойственны либо неадекватны унаблюдаемых с формирующимисярасстройствами личности, они плохоинтегрировались в любом коллективе. Впрепубертатном и пубертатном возрастахчаще регистрировались отчётливые,длительные нарушения настроения, поэтомуаффективная патология также служила однойиз причин школьной дезадаптации.

Учащиеся старшихклассов (10 –11-й) относительно реже, чем в более младшихвозрастах, обращались к психиатруотносительно проблем адаптации и обученияв школе, возможно, это было связано с тем,что наиболее «проблемные» дети и подросткизаканчивали её после 9 – го класса.Большинство обучавшихся щадяще в старшихклассах являлись пациентами, которые иранее длительно наблюдались психиатром,были переведены на альтернативноеобучение в предыдущих классах, чтопозволило удержать их в школе. Впервыевыявляемая в этот период школьнаянесостоятельность в основномобуславливалась декомпенсациейформирующихся личностных, шизотипическихрасстройств, аффективной патологией(депрессиями, биполярными расстройствами,дистимиями), а также реактивнымисостояниями.

3.2.3 Школьнаядезадаптация и детско - подростковыевозрастные кризисы

Из возрастных кризисов,содержание и временные рамки которых былиописаны во многих классических работах какотечественных, так и зарубежных психологови психиатров (Л.С. Выготский, 1934; Г.Е.Сухарева, 1955; Д.Б.Эльконин, 1960; Ж.Пиаже,1967; Л.И. Божович, 1968; Э.Эриксон, 1968; В.В.Ковалёв,1969,1973; Г.К. Ушаков, 1973; А.В.Петровский, 1984; Г.Е. Сухарева, 1955; Г.К. Ушаков,1973; В.В. Ковалёв,1969,1973; Kulenkampff C.,1964) на периодшкольного обучения приходятся, по меньшеймере, два: кризис 7 лет и 13 лет (по Л.С.Выготскому); в работах Г.Е. Сухаревойприводятся несколько более широкиеграницы «критических» периодов: 7-8лет, 12-15 лет.

В ходе проведённогоанализа данных было выявлено, что в«кризисные» периоды развития значительноувеличивалось количество обследованных,которые не справлялись с образовательнойнагрузкой, переводились на ЩО, дублироваликлассы, меняли учебные заведения, будучидезадаптированными в школе. Означенные впредыдущем разделе периоды обучения снаиболее часто регистрируемойшкольной несостоятельностью(1-й; 5-й классы; 7-8 классы), оказалисьсопоставимы с «критическими» периодами,т.к. максимальное количестводезадаптированных было зарегистрировано вдвух возрастных группах: 7-и и 13-и лет, что убольшинства совпадало с периодамиобучения в 1-м и 7-м классах.

Относительноеувеличение количества не справлявшихся собучением в 5 классе было, по-видимому, вбольшей мере обусловлено провоцирующимипсихогенными воздействиями (по типустресса «смены жизненного стереотипа»)и прочими причинами (например,прогредиентностью, динамикой теченияпсихического расстройства), т.к.патогенетическая роль возрастного кризисав данный период исключалась.

Воздействиефактора «кризисного возраста» неограничивалось появлявшимися уобследованных психологическимипроблемами, способствовавшимивозникновению трудностей в обучении,возраст оказывал влияние и на течениепсихического расстройства (Е.А. Сахаров,1997), облегчая экзацербацию\ манифестациюзаболевания, что также снижалоадаптационный потенциал наблюдаемых.

Психологическоесодержание каждого возрастного кризисасказывалось на проявлениях школьнойдезадаптации, личностной оценке причинсобственной учебной несостоятельности,например: пациенты младшего школьноговозраста (1-2- классы) редко высказывалимысли о собственной неполноценности, идеисамообвинения, которые, наоборот, частоотмечались у подростков. Как правило,первоклассники положительно отзывались ошколе, учителях, любили и с охотой посещализанятия, даже при каждодневно испытываемыхтрудностях. Неуспешные в школе пациентыподросткового возраста, нередко негативнооценивали педагогов, пропускали занятия,признавались, что «ненавидят» учёбу. Если вначальных классах дети невольностремились к соревновательным отношениямв коллективе, искренне и некритичновысоко оценивали свои возможности, желаливыделиться, проявить себя, заслужитьпохвалу, то неуспевающие подросткинередко поступали по принципу «чем хуже -тем лучше», конфликтовали содноклассниками, учителями; из протестныхсоображений отказывались от выполнениязаданий, вызовов к доске, даже еслиправильный ответ был им заранее известен.

Адекватный подход кобучению пациентов, своевременнаямедицинская коррекция психическихрасстройств помогали сгладить игармонизировать патологическипротекавшие периоды развития, о чёмподробнее будет сказано в 5-й главе.

ГЛАВА 4.ВАРИАНТЫ ШКОЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ

Следующим аспектомисследования явилась дифференцировка наосновании имевшихся данных, вариантовшкольной дезадаптации (далее - ШД),регистрируемой у пациентов с психическиминарушениями. Несмотря на имеющуюсяобширную литературу ряд вопросов остаётсядалёким от разрешения, поскольку даннаяпроблема многогранна, участие в еёизучении принимают специалисты различныхнаправлений. Типологии ШД не отличаютсяединством подхода и предназначаютсядля решения конкретных профессиональных(медицинских, педагогических,психологических и пр.) задач в работе сдезадаптированными детьми.

Нижеизложенноеподразделение вариантов ШД построено сучётом клинического аспекта изучаемогоявления, с опорой на приводимые ранее влитературе типологии ШД (Н.М. Иовчук, 1994, 2003;Е.Б. Беззубова, 1995; Н.В. Вострокнутов, 1995; Л.Ю.Данилова, 1995; Г.З. Батыгина, 1996 и др.) и данныхсобственного исследования. На основаниирезультатов клинического наблюдения, быливыделены следующие варианты ШД,учитывающие такие основные еёхарактеристики как: продолжительность,преобладающие клинические проявления,причины развития, тяжесть (см. рис. 11).

В зависимости отпродолжительности ШДподразделялась на преходящую (временную) идлительную (стойкую).

ШД
Продолжительность Сферапреобладающих нарушений Причиныразвития Степеньтяжести (выраженности) школьныхпроблем
1.Преходящая (временная) ШД (до 6мес.) 2.Длительная (стойкая) ШД (более 6 мес.) 1.Когнитивная 2.Поведенческая 3.Снарушениями социальных контактов 4.Сочетанная 1.Манифестация\ экзацербацияпсихического заболевания 2.Патологичное личностноеразвитие 3.Психогенные механизмыформирования ШД (в т.ч. стрессогенноевлияние школьной среды) 1.Угрожаем по развитию ШД 2.НаличиеШД 3.ШД выраженная, требующаясрочной медико- педагогическойкоррекции


Страницы:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 

















 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.