WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Страницы:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

« Российская Академия Медицинских Наук Научный Центр Психического Здоровья ...»

-- [ Страница 2 ] --

Как можно видеть, впроведённом сплошном исследовании лиц,наблюдаемых участковым детским психиатромрайонного ПНД, их распределение по полу,нозологической принадлежности былосопоставимо с ранее приводимыми влитературе эпидемиологическими данными ораспространённости, болезненности,гендерной представленности психическихрасстройств в детско - подростковойпопуляции (Т.Б. Дмитриева, 1998; В.М.Волошин,Б.А.Казаковцев, Ю.С. Шевченко, А.А. Северный,2001; Л.А.Пронина, 2003), с поправкой на то чтонаиболее злокачественные случаи невключались в исследование (т.к. пациенты немогли обучаться в массовой школе).

У обследованногоконтингента отчётливо превалироваланепсихотическая патология (93,2%), причёмрезидуально- органические расстройствасоставляли чуть менее половины (46%) всехслучаев заболеваний, неврозоподобныерасстройства детского возраста составили10,2%, патология психического развития(задержки развития, лёгкая умственнаяотсталость)- 10%, невротические - 7,6 %,эндогенно- процессуальные расстройства -6,8%.

Соотношение лицмужского и женского полов составилоприблизительно 3:1. Перевес оказался ещёболее значительным среди пациентов срасстройствами поведения (4:1) и достигалмаксимума у наблюдаемых по поводуличностной патологии (4,6:1), что былообусловлено уязвимостью и более раннимначалом психических расстройств умальчиков, их большей обращаемостью кпсихиатру (для решения вопросовпредстоящей военной службы, постановки научёт в милиции, вынесения судебныхрешений). Девочки преобладали вединственной нозологической группе-больных эпилепсией (м : д = 1 :2), поскольку висследование вошли лишь обучавшиеся вмассовых школах пациенты, с относительнодоброкачественными редкоприступнымиформами заболевания, без значительногоинтеллектуального снижения, либо с болеепоздней манифестацией заболевания впрепубертатном возрасте, когдазаболеваемость эпилепсией девочекдостоверно превышает таковую у мальчиков(по данным В.А.Карлова, В.А.,1990г. – м : д = 1 : 2).

Основные показателисоциально- семейногого статусаобследованного контингента приведены втаблице - 3 (в абсолютных цифрах), таблице 4– вотносительных (к численности больных сданной нозологией).

Неблагоприятныесоциальные, семейные, средовые факторырегистрировались у 86% обследованных, в 36%наблюдалось сочетание несколькихперечисленных факторов. Наибольшийпроцент детей-инвалидов оказался средипациентов с шизофренией, эпилепсией:51% и 33%соответственно от общего числа детей иподростков с указанной нозологией.

Примечание к таблицам 3,4. Обозначениянозологических категорий (далее - НК): I-резидуально-органические р-ва, II-неврозоподобные р-ва, начинающиеся вдетском возрасте, III- патологияпсихического развития,IV-невротическиер-ва, V- р-ва поведения, начинающиеся вдетском возрасте, VI- шизофрения ишизотипические р-ва, VII- личностные р-ва, VIII-эпилепсия, IX- аффективные р-ва.

Примечание к таблице№3. Обозначениянозологических категорий (далее - НК): I-резидуально-органические р-ва, II-неврозоподобные р-ва, начинающиеся вдетском возрасте, III- патологияпсихического развития,IV-невротическиер-ва, V- р-ва поведения, начинающиеся вдетском возрасте, VI- шизофрения ишизотипические р-ва, VII- личностные р-ва, VIII-эпилепсия, IX- аффективные р-ва.

Таблица 3

Общее количество Нозологические категории
М. Д. всего I II III IV V VI VII VIII IX
Дети-инвалидывследствие психических заболеваний 22 11 33 11 - 2 - - 15 - 5 -
Состоят научёте в милиции 23 3 26 13 - 1 2 3 1 5 1 -
Имеютсудимость 4 0 4 2 - - - 2 - - - -
Семейно-социальные факторы
Воспитываютсяв неполных семьях 48 21 69 31 2 - 3 11 9 8 4 1
-----многодетных семьях 27 11 38 18 1 8 1 4 1 2 1 2
-----опекунами 8 2 10 4 - 1 2 1 1 1 - -
Усыновлены(удочерены) 2 3 5 2 - - - 1 1 1 - -
Один или обародителя, сибсы наблюдаются в ПНД, страдаютпсихическими р-вами 44 13 57 12 2 12 2 4 19 6 - -
Родителистрадают алкоголизмом, наркоманией 46 11 57 31 2 12 2 6 1 2 1 -
Наличие всемье отчима (мачехи) 9 3 12 5 - - 2 - 4 1 - -

Некоторые показателисоциального статуса обследованных больныхс нозологически разной психическойпатологией (чел.)Таблица3Некоторые показатели социально- семейногостатуса обследованных (абс.)

Таблица 4

Показатели семейно-социального статуса пациентов каждойнозологической категории, относительнообщего числа обследованных с указаннойнозологией (%)


Нозологические категории
I II III IV V VI VII VIII IX
Дети-инвалиды вследствие психич.заболеваний 5,6 - 4,7 - - 51,7 - 33,3 -
Состоят научёте в милиции 6,6 - 2,3 6 9,4 3,4 17,9 6,6 -
Имеютсудимость 1 - - - 6,3 - - - -
Семейно- социальные факторы
Воспитываются в неполныхсемьях 15,7 4,5 - 9 34,4 31 28,6 26,6 11,1
-----многодетных семьях 9 2,3 18,6 3 12,5 3,4 7,1 6,6 22,2
-----опекунами 2 - 2,3 6 3,1 3,4 3,6 - -
Усыновлены(удочерены) 1 - - - 3,1 3,4 3,6 - -
Один или обародителя, сибсы наблюдаются в ПНД, страдают психическимир-вами 6 4,5 27,9 6 12,5 65,5 21,4 - -
Родителистрадают алко-голизмом, наркоманией 15,7 4,5 27,9 6 18,8 3,4 7,1 6,6 -
Наличие всемье отчима (мачехи) 2,5 - - 6 - 13,8 3,6 - -
Общее количество Нозологическое распределениеобследованных (чел.)
М. Д. всего I II III IV V VI VII VIII IX
Дети-инвалидывследствие психич. заболеваний 22 11 33 11 - 2 - - 15 - 5 -
Состоят научёте в милиции 23 3 26 13 - 1 2 3 1 5 1 -
Имеютсудимость 4 0 4 2 - - - 2 - - - -
Семейно-социальные факторы
Воспитываютсяв неполных семьях 48 21 69 31 2 - 3 11 9 8 4 1
-----многодетных семьях 27 11 38 18 1 8 1 4 1 2 1 2
-----опекунами 8 2 10 4 - 1 2 1 1 1 - -
Усыновлены(удочерены) 2 3 5 2 - - - 1 1 1 - -
Один или обародителя, сибсы наблюдаются в ПНД, страдаютпсихич. р-вами 44 13 57 12 2 12 2 4 19 6 - -
Родителистрадают алко-голизмом, наркоманией 46 11 57 31 2 12 2 6 1 2 1 -
Наличие всемье отчима (мачехи) 9 3 12 5 - - 2 - 4 1 - -

Неблагоприятные социальные, семейные,средовые факторы регистрировались узначительного количества обследованных,чаще, чем в общей популяции, во многихслучаях наблюдалось сочетание несколькихиз них. Наибольший процент детей-инвалидовоказался среди пациентов с шизофренией (51%),эпилепсией (33%). Дети и подростки,наблюдавшиеся по поводу формирующихсяличностных аномалий, расстройствповедения в детском возрасте чаще другихсостояли на учёте в детской комнатемилиции (соответственно в 17,9 % и 9,4%наблюдаемых с указанными нозологиями)., эЭто, как правило, были пациенты снеустойчивыми, возбудимыми чертамихарактера, которые направлялись кпсихиатру с целью решения ряда экспертныхвопросов и для проведения лечения,коррекции состояния. Имели судимость 2 чел.-6,3% из наблюдавшихся с расстройствамиповедения и 2 пациента- 1% - с резидуально-органическими расстройствами.

Наследственнаяотягощённость (наблюдение родителей исибсов в ПНД по поводу шизофрении,умственной отсталости, других заболеваний)чаще регистрировалась у пациентов сэндогенно- процессуальнымигредиентнымирасстройствами - у 19 из 29 чел. (65,56%),патологиями психического развития – 12 из 43 чел. (287,9%),формирующимися расстройствамиличности –6 из 28 чел.(21,4% (%- относительно общего числалиц с указанной нозологией)).

Имелиалкоголизировавшихся \наркотизировавшихся родителей 27,9%Ообследованныех, страдавшиехпатологией психического развития,; 18,8%детей и подростков с расстройствамиповедения в детском возрасте,; 15,7%имевшиех последствия органическогопоражения ЦНС, чаще прочих воспитывались внеполных семьях, имелиалкоголизировавшихся \наркотизировавшихся родителей, чтоявлялось не только неблагоприятнымсоциальным фоном для развития психическойпатологииого расстройства, но и моглобытьстать её его непосредственнойойпричинойой.

Госпитализировались поповоду заболеваний в психиатрическиестационары (ДПБ №6, ПБ №15, клиники НЦПЗРАМН) всего 83 чел. (19,2%), м.-63, д.-20 чел.); из нихстационировались дважды- 20 чел. (4,6%), более3-х раз- лишь 16 чел.(3,7%). Невысокие показателигоспитализаций, тем более повторных,свидетельствовали о преобладании уобследованных сого контингентанетяжёлыхми психопатологическихмирасстройствами, поддававшимисякоррекцииигировавшихся в условияхамбулаторного лечения.

Основными методамиисследования явились:клинический, клинико- катамнестический,патопсихологический, клинико-эпидемиологический с использованиемстатистических методов обработки ианализа полученных данных.

На каждоготематического пациента составляласьистория болезни, заполнялась «Карта оценкистепени выраженности школьнойдезадаптации» (см. Приложение №1),проводилось патопсихологическоеобследование (в которое включалисьметодики по исследованию интеллекта (поD.Wechsler в модификации А.Ю. Панасюка), личности(СМИЛ), проективные- по выбору психолога; вконце формулировалось комплексноепсихологическое заключение), большинствопациентов было осмотрено логопедом,невропатологом. Помимо этого,анализировались школьные характеристикилибо заключения психологов, социальныхработников и других специалистов учебныхзаведений (воспитателей групп продлённогодня, логопедов, дефектологов школ, еслитаковые занимались с детьми).

Длительностькатамнестического наблюдения составила от2,5 до 3,5 лет, что позволило проследитьдинамику развития школьной дезадаптации упациентов с психическими заболеваниями,оценить наиболее приемлемые формы еёкоррекции.

Все обследованные былиподелены на две подгруппы: А и В. Подгруппа А- дети и подростки спсихическими заболеваниями, успешнообучавшиеся в стандартных условиях;подгруппа В- несправлявшиеся с обучением в стандартныхусловиях (постоянно либо временнообучавшиеся щадяще, часто менявшиешколы по причине конфликтных отношений содноклассниками, неоднократнодублировавшие классы). На их примерерассматривалось явление школьнойнесостоятельности изучаемогоконтингента.

Сравнение различныхформ обучения обследованного контингентадетей и подростков проводилосься наосновании нижеприведённой градации.

Все пациенты обучалисьв стандартных, либо «щадящих» условиях(в дальнейшем - ЩО- щадящее обучение). Под«стандартными» условиями обученияпонимались такие, которые предоставлялисьучащимся в большинствеобщеобразовательных школ, т.е.коллективные занятия вместе сосверстниками, ежедневная, стандартнаяпредметная нагрузка,обязательноенеобходимость выполнениеядомашних заданий и пр. Под «щадящими»формами подразумевались те из них, которыеобеспечивали индивидуальный подход,помощь специалистов (психиатров,психологов, дефектологов, логопедов),снижение, либо более удобное для пациентаперераспределение предметно-почасовойучебной нагрузки, обучение в маломколлективе (5-15 чел.), прикреплённость школык специализированным медицинскимучреждениям, гарантировавшим постоянное,квалифицированное медицинское наблюдение,лечение (школы при психиатрическихбольницах, санаторно- лесные школы ипр.).

Основные формыщадящего обучения (далее- ЩО), которыеприменялись в обучении детей и подростковс психическими расстройствами,перечислены ниже. Их условно можно былоподразделить на две подгруппы: с обучениемпациента в детском коллективе (1) и вне его(2). ЩО в коллективе сверстников являлосьболее социализирующим (в особенности придлительном, либо постоянном обучении вщадящих условиях). В процессе общения сосверстниками пациент развивал необходимыекоммуникативные навыки, получал опытвзаимовыгодного сотрудничества, успешногоколлективного взаимодействия, решения \избегания межличностных конфликтов.

А1. Формы ЩО с пребыванием обучающегосяв детском коллективе:

1.-Предоставлениеодного свободного дня в неделе, либоосвобождение от некоторых уроков.

2.-Обучение вспециализированных коррекционных школах:школах при психиатрических больницах(далее в тексте - «школы при ПБ»), речевых,санаторно-лесных школах ипсихоневрологических санаториях, школахдля детей с задержками психическогоразвитияЗПР, интеграционных, школах,входящих в структуру социально-психологических центров и пр.

3.-Обучение в частныхшколах с индивидуальным подходом кобучению и малой наполняемостьюклассов.

4.-Обучение в классахкоррекционно- развивающего обучения (КРО)районных средних школ.

В2.Формы ЩО, осуществлявшиеся, какправило, вне детского коллектива:

1.-Индивидуальноеобучение.

2.-Надомноеобучение.

3.-Экстернат.

4.-Семейное обучение.

Основным критерием,избранным для разграничения случаевшкольной дезадаптации от адекватногореагирования на повседневно испытываемыеи преодолеваемые трудности в занятиях, вданной работе был избран критерий обученияв щадящих условиях, дублированияклассов, частой смены образовательныхучреждений (более 2 раз) по причинамнеуспешности, либо школьных конфликтов.Такой подход представлялсяцелесообразным, поскольку всеБольшинствообследованныхе пациентов испытывали теили иные затруднения в ходеобразовательного процесса (связанные скогнитивными, поведенческими нарушениями,личностными особенностями, повышеннойутомляемостью, сложностями вмежличностных контактах со сверстниками иучителями и др.).. В При этом, в некоторыхслучаях, вышеперечисленные проблемыуспешно преодолевались пациентами, либо ихреагирование на школьную ситуацию не имелозначительных отличий по интенсивности,продолжительности и проявлениям отреагирования здоровых сверстников, чемуспособствовало регулярно проводимоелечение и другие методы коррекции.Поэтому,

основными критериями,избранными для разграничения случаевшкольной дезадаптации от адекватногореагирования на повседневно испытываемыеи преодолеваемые трудности в обучении, былизбран критерий обучения в щадящихусловиях, дублирования классов, частойсмены образовательных учреждений (более 2раз) по причинам неуспешности, либошкольных конфликтов.

Все обследованные былиподелены на две подгруппы: А и В. Подгруппа А- дети и подростки спсихическими заболеваниями, справлявшиесяс обучением в стандартных условиях,условно адаптированные; подгруппа В- не справлявшиеся собучением в стандартных условиях,дезадаптированные (постоянно либовременно обучавшиеся в щадящих условиях,часто менявшие школы по причинеконфликтных отношений с одноклассниками,неоднократно дублировавшие классы). На ихпримере рассматривалось явление школьнойнесостоятельности у изучаемогоконтингента.

Статистическаяобработка данных, полученныхв ходе исследования, осуществлялась наперсональном компьютере методамиодномерной статистики. Использовалисьстатистические функции программы EXEL,результаты обработки выводились в видетаблиц, гистограмм, графиков.

ГЛАВА 3.СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОДГРУПППАЦИЕНТОВ, ОБУЧАВШИХСЯ В СТАНДАРТНЫХ ИЩАДЯЩИХ УСЛОВИЯХ

В контингентеобследованных преобладалипациентыПодгруппа А преобладала по численности-количество пациентов, обучавшихеся встандартных условиях (подгруппа А)-, составило 245 (57%)детей и подростковчеловек, из них: м.- 185, д.-60 (соотношение м : д = 3 : 1). ЧисленностьпПодгруппыу В - составили 186 (43%) человек, из них: м.-145, д.- 41 (м : д = 3,5 : 1 ), т.е. чуть менее половиныобследованных обучалось в щадящихусловиях, причём мальчики, наблюдаемыепсихиатром, чаще не справлялись с учёбой встандартных условиях, чем девочки(соотношение полов в подгруппе В преобладает в пользумальчиков более, чем в подгруппе А).

В таблице 45 и нарис. 14, 25 приведены данные онозологической представленностиомраспределении пациентов обеих подгрупп вабсолютных цифрах (рис.14) и процентахотносительно общего количества больных вкаждой нозологической категории (%)процентных (рис.25) соотношениях.

Из приведённых данныхследует, что чаще щадяще обучались дети изчисла наблюдаемых по поводу шизофрении (83%),личностных расстройств (57%), эпилепсии (53%),аффективных нарушений (67%) чаще обучалисьщадяще, в противоположность пациентам спатологией психического развития (щадящеобучались 44% из них), резидуально – органической (44%),неврозоподобной (16%), невротическойсимптоматикой (9%), которые в основномсправлялись с обучением в стандартныхусловиях.

Примечание к рис. 1, 2- Обозначениянозологических категорий (НК): I-резидуально-органические р-ва, II-неврозоподобные р-ва, начинающиеся вдетском возрасте, III- патологияпсихического развития,IV-невротическиер-ва, V- р-ва поведения, начинающиеся вдетском возрасте, VI- шизофрения ишизотипические р-ва, VII- личностные р-ва, VIII-эпилепсия, IX- аффективные р-ва.

Таблица 45

Нозологическоераспределение больных в в подгруппахах А иВ (общее число пациентовкаждой нозологической категории принятоза 100%)


Нозологическиекатегории

Шифр по МКБ10Ш
Число больных
ВсегоВсего Подгр. А Подгр.АПодгр В. Подгр. В
Абс. % Абс. % Абс. %
I.Резидуально- органические р-ва F0 198 100 111 56 87 44
II.Неврозоподобные р-ва детскоговозраста ((тики,заикание,энурез, Ппр.) F98,F95,F93 44 100 37 84 7 16
III.Патология психического развития(задержки развития, лёгкаяумственная отсталость) F70,F8 43 100 24 56 19 44
IV.Невротические р-ва, в т.ч. нервнаяанорексия F4,F5 33 100 30 91 3 9
V.Р-ваповедения, специфичные для детскоговозраста F90-F92 32 100 16 50 16 50
VI.Шизофренические и шизотипическиер-ва F2 29 100 5 17 24 83
VII.Формирующиеся расстройстваличности F6 28 100 12 43 16 57
VIII.Эпилепсия F06.822 F07.82 15 100 7 47 8 53
IX.Аффективные расстройства F3 9 100 3 33 6 67
Всего - 431 - 245 57 186 43

Сложностьунифицированной оценки степени тяжестипсихических расстройств, имевшихся уобследованных, обучавшихся различнымиспособами, была обусловлена объективнымклиническим разнообразием нарушений.Однако, по некоторым данным (количеству вподгруппах инвалидов детства,госпитализировавшихся пациентов,длительности наблюдения и лечения детей иподростков и др.) можно было заключить, чтощадяще обучались обследованные с болеевыраженными, длительно текущимирасстройствами (см. табл. 7 в приложении №1).

Сравнительный анализданных психологического обследованияпоказал, что пациенты подгруппы В имели также болеенизкий уровень когнитивного развития,определяемый по методике Д.Векслера(ОИП ср. в подгруппе А: 102,7 + 16,3балла; в подгруппе В: 87,4 + 12,5балла); меньший объём кратковременной идолгосрочной памяти (например, в подгруппеА:кратковременная память (средняя + ср. квадратичноеотклонение): 8,7 + 1,2 слова; в подгруппе В: 7,4 + 2,7 слова) (см. табл.6 приложения №1).

3.1 Клиническаяхарактеристика подгруппы обучавшихся встандартных условиях (А)

Пациенты подгруппыА справлялисьсо школьной нагрузкой, но имели различныетрудности, связанные с когнитивнымипроблемами, повышенной истощаемостью,утомляемостью, сложностями вмежличностных контактах со сверстниками иучителями. Вышеуказанные явленияудавалось корригировать с помощьюактивной психофармакотерапии,значительных временных затрат наподготовку домашних заданий, занятий срепетиторами, посещением дополнительныхуроков. У большинства из них отмечалосьснижение успеваемости в период обострениясимптомов психических расстройств.Уровень адаптации этой группы больныхрасценивался как пограничный. В таблице 8,на рис. 6 (приложение №1) представленынозологический и гендерный составыподгруппы.

Таблица 8

Нозологическое игендерное распределение пациентов,обучавшихся в стандартных условиях(абс.)

Нозологические категории Шифр поМКБ 10 Всего (абс.) Всего% Из них
М.(абс.) Д.(абс.)
I.Резидуально- орг. р-ва F0 111 45,3 95 16
II.Неврозоподобные р-ва детскоговозраста (тики,заикание,энурез,пр.) F98,F95,F93 37 15,1 27 10
III.Патологияпсихического развития (задержки развития, лёгкаяумственная отсталость) F70, F8 24 9,8 15 9
IV.Невротические р-ва, в т.ч. нервнаяанорексия F4, F5 30 12,3 16 14
V.Р-ваповедения, специфичные для детскоговозраста F 90-F92 16 6,5 14 2
VI.Шизофренические и шизотипическиер-ва F2 5 2,0 4 1
VII.Формирующиеся расстройстваличности F 6 12 4,9 10 2
VIII.Эпилепсия F06.822 F07.82 7 2,9 2 5
IX.Аффективные расстройства F3 3 1,2 2 1
Всего - 245 100 185 60

В подгруппе А пациенты с резидуально- органическимирасстройствами (НК-I)составляли- 111 чел. (45,3%). В даннойнозологической категории на их долюприходилось более половинынаблюдаемых- 56%. Это оказался не толькомногочисленный, но и разнородный поклиническим проявлениям контингент. Онвключал пациентов с неглубокимипсихопатологическими расстройствами:неврозоподобными, лёгкими когнитивными иневыраженными психопатоподобныминарушениями вследствие резидуальнойпатологии. Отсутствие сочетанныхнарушений и отягощающих расстройств,проводимая поддерживающая терапияпозволяли им получать образование вколлективе сверстников без примененияспециализированных подходов, помогающих,щадящих способов обучения. Пациенты сневрозоподобными (F06.8) в 3 раза чащесправлялись с обучением в стандартныхусловиях, чем в щадящих, с астеническими(F06.6)- в 1,7 раз чаще (табл. 9). Пациенты слёгкими когнитивными нарушениями (F06.7)приблизительно в равных долях обучались«стандартно» и «щадяще» (А: В = 1,1 : 1). Лишь 7пациентов с органическими расстройствамиличности (F07) вошли в подгруппу А. Ими оказалисьнаблюдаемые по поводу психоорганическихзаболеваний, без грубых интеллектуальных ипсихопатоподобных расстройств, регулярнополучавшие лечение ноотропными,сосудистыми и общеукрепляющимипрепаратами.

Таблица 9

Распределениепациентов с резидуально- органическимирасстройствами по типам обучения(абс.)

Диагнозы Всего(абс.) Подгр.А(абс.) Подгр.В(абс.) А : В
Астенические рез.- орг. р-ва(F06.6) 19 12 7 1,7: 1
Лёгкоекогнитивное р-во (F06.7) 45 24 21 1,1:1
Неврозоподобные р-ва (F06.8) 7 68 24 3: 1
Р-валичности всл. рез.-орг. р-в (F07) 42 7 35 1: 5
Всего 198 111 87 1,3: 1

Большинство пациентовс неврозоподобными расстройствамидетского возраста (НК- II) (37чел.- 15,1 %) и невротическими расстройствами (НК- IV)(30 чел.-12,3%) и неврозоподобными (НК-II) расстройствами детского возрастаобучались без применения щадящих,альтернативных методов полученияобразования: соответственно-84% и 91% и 84 %из всех лиц, отнесённых к даннымнозологическим категориям. Как правило,поводом для обращения являлись «системныеневрозы» (по В.В. Ковалёву)- тики, заикание,энурез, энкопрез и др.,, жалобыневрастенического планасодержания(утомляемость, головные боли, снижениеуспеваемости, раздражительность)., либоповодом для обращения являлись «системныеневрозы» (по В.В. Ковалёву)- тики, заикание,энурез, энкопрез и пр. Симптомы заболеванийудовлетворительно поддавалисьмедикаментозно- психотерапевтическойкоррекции, либо их проявления (например:ночного энуреза) не оказывалисущественного влияния на школьнуюсоциализацию пациентов.

Основной контингентобследованных подгруппы Абыл представлен пациентами срезидуально- органическимирасстройствами (НК-I), онипреобладали и в абсолютных цифрах. Однако,анализ относительных показателей (%относительно общей численности пациентовс данным расстройством) выявил, чтонаиболее часто справлялись с обучением встандартных условиях пациенты сневротическими расстройствами - 91%обследованных, неврозоподобнымирасстройствами детского возраста - 86%.

Пациенты с резидуально–органическими расстройствами оказалисьсамой разнородной и многочисленнойгруппой. Более половины из них справлялосьсо школьной нагрузкой, обучаясь встандартных условиях - 56% (111чел).Подгруппа Авключала пациентов с лёгкимипсихопатологическими расстройствами,отсутствием выраженныхпсихопатоподобных и когнитивныхнарушений, что позволяло им получатьобразование в коллективе сверстников, безприменения специализированных подходов,помогающих, щадящих способов обучения.

То же соотношениенаблюдалось уИз общего числа пациентов спатологией психическогоразвития (НК- III). В в подгруппу А из них вошло 24 чел.(9,8%). Речь шла об(56%), в основном это былиучащихеся с задержками речевого развития (F80)-8 чел.; около половины обследованных сзадержками интеллектуального развития(F84.8)- 11 чел.;. и Ддетяхи с верифицированнымдиагнозом лёгкой умственной отсталости- (5чел.всего в исследовании участвовало 11чел.), Обучение последних пообщеобразовательной программе, даже безвединичных случаях (3 чел.), обучаясь помассовой программе, даже не прибегали кформальногому переводау на егоальтернативные способы,свидетельствовало, с одной стороны оналичии негрубого интеллектуальногонедоразвития, с другой - этоНо былообусловленосвязано это было отнюдь не с ихшкольной успешностью, а с категоричнымотказом родителей от перевода ребёнка вкоррекционную школу, боязнью продолжениянаблюдения психиатром вочтобыизбежаниеть в дальнейшихем«негативных» социальных последствий,ограничений в выборе профессии. Такихпациентов к подгруппе Аудавалось отнести лишь поформальным признакам. Объективноуспеваемость их была крайне низкой идостигалась постоянными дополнительнымизанятиями с родителями и педагогами, вклассе они удерживались приснисходительном, «особом» к ним отношении.К препубертатному, подростковому возрасаму большинства регистрировалисьневрозоподобные, психопатоподобныерасстройства, явившиеся следствиемдлительной психотравмирующей ситуациишкольной неуспешности с хроническимощущением собственнойнесостоятельности.

Разнородную,клинически малодифференцированную группупациентов с поведенческимирасстройствами, специфичными для детскоговозраста (НК- V)составило 16 чел. (6,5% вподгруппе А)-половина (50%) в своей нозологическойкатегории. Мальчики значительнопреобладали над девочками: м.- 14, д.- 2; м:д= 8: 1. Это были обследуемые с относительнонетяжёлыми расстройствами, в частности,гиперкинетическими нарушениями, синдромомдефицита внимания, преходящими, зачастуюситуационно обусловленныминарушениями поведения. В школьныххарактеристиках педагоги отмечаличрезмерную подвижность, неусидчивостьдетей, их повышенную отвлекаемость напосторонние раздражители. Поведенческиенарушения могли быть представлены ималоконтактностью, замкнутостью,повышенной агрессивностью кодноклассникам. Однако, корригируемость,непостоянство, ситуативностью расстройствповедения, позволяли удерживатьобследуемых в условиях коллективногообучения. Двое из наблюдаемых по поводугиперкинетических нарушений справлялись собучением в специализированных языковыхшколах с повышенным уровнем требований,благодаря относительно высокомуинтеллектуальному развитию, способностямко второстепенным школьным и внешкольнымзанятиям (спорт, хореография).

Реже других обучались встандартных условиях пациенты с шизофренией и шизотипическимирасстройствами (НК- VI) (17%- 5чел.овек- 2% подгруппы А). В своей нозологической категорииони составили меньшинство- 17%. Какправило, их школьная успеваемость быланевысокой, хотя некоторые могли проявлятьгораздо большие способности в изученииотдельных предметов в сравнении сосверстниками. Выполнение домашних заданийтребовало регулярной помощи и контроляродителей, начальные качественныеизменения мышления- аморфность, неумениевыделять главное, обобщать пр.- затруднялиусвоение учебного материала. Поведение,отличавшееся аутистическими тенденциями,вычурностью, неадекватностью, всё же недостигало той степени диссоциальности,когда обучение в коллективе становитсяневозможным. Несмотря на выявляемыесверхценные увлечения, элементысамоуничижения, аутоагрессию и малуюзаинтересованностью окружающими,фобические расстройства, пациенты даннойподгруппы не были агрессивны, импульсивны,не представляли опасности для окружающих.Почти все они систематически наблюдалисьпсихиатром и получали поддерживающеепсихотропное лечение, что способствовалостабилизации психического состояния иявлялось залогом продолжения учёбы. Лишькомплексный подход к терапии, психолого -педагогическая помощь способствовалиудержанию их в условиях необлегчённогообучения. Из 5 человек (м.-4, д.-1), двухпациентов с диагнозом шизофрении (троеостальных наблюдались по поводушизотипического расстройства) лишь сбольшой долей условности можно былоотнести к подгруппе А- официально щадящие формы обученияими не использовались из-за отказародителей, однако они настоятельнорекомендовалоись психиатром, учителямишколы. Индивидуальные занятия с педагогамиосуществлялись фактически регулярно вовнеурочное время, матери пациентов неработали, уделяя большую часть времениобучению (оба пациента были единственнымидетьми в семье).

Из пациентов с формирующимися расстройствами личности (НК- VII) в подгруппу А былоотнесено 12 чел.(4,93% из общей численности подгруппы), что вданной нозологической категории составило- т.е. менее половины- 43% обследованных.Мальчики значительно преобладали наддевочками,: м.-10, д.-2 (м.: д.= 5: 1). Из нихбБольшинство (7 чел.) были пациентами- сформирующимся шизоидным радикалом, 2 чел.-со мозаичными смешанными личностнымирасстройствами, причём преобладание чертинтравертированности регистрировалось уобоих; 2 чел. с дисгармоничныминфантилизмом; 1 пациентка с формирующейсяэмоционально неустойчивой психопатией.

Таким образом, изпациентов с расстройствами личности встандартных

условиях чаще другихобучались наблюдаемые по поводупациенты сформирующихсямися шизоидныхмирадикалов,чертами личности, синтравертированностью. Успеваемость этихобследованных зачастую была даже болеевысокой, чем у сверстников,заинтересованность определённымипредметами могла носить сверхценныйхарактер. Нередко они либо начиналиобучение, либо в дальнейшемпереводились в профильныеспециализированные школы с повышеннымуровнем требований, где адаптировалисьуспешнее, чем в районных школах (3 человекаиз 7 –обучались в специализированных школах).Углубление имевших место личностныхрасстройств со временем приводило кПоводом для обращения к психиатру являлисьсложностями во взаимоотношениях сосверстниками, учителями, неумениюе инежеланиею поддерживать неформальныедлительные контактыотношения сокружающими, что порой, перерастало вполную изолированность от сверстников,способствовало положениею «изгоя» ислужило поводом для перевода в другойколлектив,. обращения к психиатру.

В нескольких случаях,пациенты в сопровождении родителейобращались за психиатрической помощью сжалобами на «рассеянность»,«погруженность в себя на уроках». Педагогисообщали, что обследуемый «малоактивен,«витает в облаках», смотрит в окно, «носпросишь - всё отвечает». Их успеваемость вцелом была невысокой,характеризовалась отсутствиемстабильности («2» - «5»). В психическомстатусе, помимо черт шизоидности,регистрировалась гипотимия, апатичность,аффективные колебания с затяжными, нонеглубокими депрессивными фазами (см.приложение №23, историю болезни -1).

ИзРазнородная,нозологически малодифференцированнаягруппа пациентов с поведенческими расстройствами,специфичными для детского возраста (НК- V) состояла из 32 пациентов, созначительным преобладанием мальчиков (м : д= 6: 1,4). Чуть менее половины пациентов (15 чел.;м.-13, д-2; м.:д.= 6,5:1) обучалось в стандартныхусловиях. Это были обследуемые сотносительно нетяжёлыми расстройствами, вчастности, гиперкинетическиминарушениями, синдромом дефицита внимания,преходящими, зачастую ситуационнообусловленными нарушениямиповедения.

В группе пациентов сэпилепсией (НК-VIII) в стандартных условиях обучалось менееполовины (7 чел. (2,9 47%)% подгруппы А), из них м.-2, д.-5, что вданной нозологической категории составиломенее половины наблюдаемых (47%). Речь шла опациентах с редкоприступным течениемзаболевания, начало которого можно былоотнести к препубертатному (11-13 лет), реже-раннему школьному (7-8 лет) возрастам исудорожными состояниями преимущественно вформе абсансов. Всеобследуемые находились на поддерживающейпротивосудорожной терапии, в стадиитерапевтической ремиссии. УУ них невыявлялось значительных когнитивныхнарушений и личностных изменений.Характерные для пациентов аккуратность,пунктуальность, исполнительностьспособствовали успешной учёбе(уравновешивая свойственную больныммедлительность, инертность, тенденциюфиксироваться на отрицательныхпереживаниях). Все обследуемыенаходились на поддерживающейпротивосудорожной терапии в стадиитерапевтической ремиссии.

Пациенты с аффективными расстройствами (НК- IX) оказались самымималочисленными в подгруппе А- ( всего 93 чел.) Тем неменее, они составили 33% в своейнозологической категории. Малаяпредставленность аффективной патологии висследовании Оотчасти это объяснялаосьтем, что отчётливо верифицируемые,длительно существующие аффективныесостояния (что соотносится с ранееприводимыми в литературе данными,например: Г.З. Батыгина, 1996; А.В.Горюнов, 2002)чаще регистрировались чаще у пациентовподросткового возраста (15 лет и старше),реже- в пубертате (13-15), единичные случаи- впрепубертате (10-13 лет) (что соотносится сранее приводимыми в литературе данными-Г.З. Батыгина, 1996; А.В.Горюнов, 2002); тогда какосновной контингент обследованныхсоставили дети младшего и среднегошкольного возрастов (средний возраст: 12,6+/– 2,69 года).

Лишь третьсСправлявшиесялись с обучением встандартных условиях, все онинаблюдались психиатром по поводу лёгкихдепрессивных эпизодов без отягощающихсимптомов, получали амбулаторное лечениеантидепрессантами. Трудности в обученииотмечались кратковременно ихарактеризовались потерей интереса кзанятиям, ранее охотно выполняемым,незначительным снижением успеваемости,повышенной тревожностью передконтрольными работами, плаксивостью и др.На фоне лечения вышеуказанные симптомыкупировались быстро, не приводя к школьнойдезадаптации.

3.1.1 Предпосылкиуспешного преодоления школьных нагрузокпациентами с психическимирасстройствами

Анализ клиническихнаблюдений пациентов подгруппы А позволил выявитьл рядпредпосылок к продолжению их успешногообучения в необлегчённых (стандартных)условиях. Таковыми явились:

- Лёгкаястепень имевшихся психопатологическихнарушений.,

- оОтсутствие, либоминимальная представленностьсопутствующих коморбидных, грубыхпсихопатоподобных, когнитивныхрасстройств, побочных эффектовлекарственной терапии.

- Относительноболее поздний дебютзаболевания. Появлениепатологических симптомов впрепубертатном, пубертатном возрастах нафоне успешно сформировавшегося учебногостереотипа, предполагало минимальнуюстепень выраженности проявлений школьнойдезадаптации (в частности при эпилепсии сначалом в препубертатном возрасте).

- Систематическое,непрерывное, регулярное лечение и наблюдение психиатром, аккуратное выполнениепациентом терапевтических рекомендаций.

- Помощьспециалистов смежных специальностей(педагогов, психологов,логопедов, психотерапевтов,невропатологов, социальных работников)оказываемая комплексно, с соблюдениемпринципа преемственности.

- Заинтересованная, помогающая,гиперпротективная позиция родителей поотношению к процессу обучения больногоребёнка.

- Наличиеу пациентов устойчивых познавательныхинтересов, зачастую имевшиххарактер сверхценных увлечений какими-либо отраслями знаний, что не толькослужило стимулом к преодолениютрудностей обучения, но и помогалообследуемым зарекомендовать себя вколлективе сверстников, занять в нёмопределённое положение.

- Отсутствие сложившихсяантисоциальных стереотипов личностногореагирования на школьныепроблемы с проявлениями насилия,агрессивности, неадекватности в поступкахпо отношению к соученикам, учителям.

3.2 Клиническаяхарактеристика подгруппы обучавшихся вщадящих условиях (В)

В подгруппу В включались пациенты,которые постоянно, либо в течениепродолжительного (6 мес. и более) периодавремени обучались в щадящих условиях;часто (более 2-х раз) меняли школьныеколлективы по причине неудачноскладывавшихся отношений содноклассниками (в том числе из-законфликтов), неуспеваемости по программешколы; дублировали классы вследствиенеаттестованности по основным изучаемымпредметам. Почти половина из общего числаобследованных 43% (186 чел.) – оказалисьдезадаптированными, не справлялись собучением в стандартных условиях, чтосвидетельствовало о значительнойраспространённости школьнойнесостоятельности у детей и подростков, спсихической патологией.

Таблица 10

Нозологическое игендерное распределение пациентов,обучавшихся в щадящих условиях (абс.)

Нозологические категории Шифр Всего(абс) Всего (%) Из них
м.(абс.)д.(абс.)
I.Резидуально- орг. р-ва F0 87 46,8 70 17
II.Неврозоподобные р-ва детскоговозраста (тики,заикание,энурез,пр.) F98,F95,F93 7 3,8 7 0
III.Патологияпсихического развития (задержки развития, лёгкаяумственная отсталость) F70, F8 19 10,2 16 3
IV.Невротические р-ва, в т.ч. нервнаяанорексия F4, F5 3 1,6 2 1
V.Р-ваповедения, специфичные для детскоговозраста F 90-F92 16 8,6 12 4
VI.Шизофренические и шизотипическиер-ва F2 24 12,9 18 6
VII.Формирующиеся расстройстваличности F 6 16 8,6 13 3
VIII.Эпилепсия F06.822 F07.82 8 4,3 3 5
IX.Аффективные расстройства F3 6 3,2 4 2
Всего - 186 100 145 41


Страницы:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 

















 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.